copd臨床評(píng)估與治療的熱點(diǎn)問(wèn)題pt課件

1、skl respir discopdcopd臨床評(píng)估與診治臨床評(píng)估與診治熱點(diǎn)問(wèn)題熱點(diǎn)問(wèn)題呼吸疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廣州呼吸疾病研究所廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院陳榮昌skl respir disgold 2013u定義與概述 u診斷與評(píng)估u治療的選擇u穩(wěn)定期copd的治療u急性加重的治療ucopd與共患病updated 2013skl respir discopd是一種可預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾是一種可預(yù)防和治療的常見(jiàn)疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥

2、反應(yīng)的增加。應(yīng)的增加。急性加重急性加重和和伴發(fā)病伴發(fā)病影響患者整體疾病影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。的嚴(yán)重程度。gold 2013skl respir dis copdcopd是全球主要的疾病和死亡原因是全球主要的疾病和死亡原因 由于持續(xù)的暴露于發(fā)表的危險(xiǎn)因素和老年化，由于持續(xù)的暴露于發(fā)表的危險(xiǎn)因素和老年化，copdcopd的負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)在未來(lái)數(shù)十年將會(huì)不斷增加的負(fù)擔(dān)預(yù)計(jì)在未來(lái)數(shù)十年將會(huì)不斷增加. . copdcopd導(dǎo)致顯著的經(jīng)濟(jì)導(dǎo)致顯著的經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)負(fù)擔(dān)skl respir dis調(diào)查人口（40歲以上） : 20,000copd總患病率 8.2%, 男性：12.4% ，女性 5.1% skl re

3、spir dis中國(guó)中國(guó)copd 死亡率死亡率 （2000年年: 近近128萬(wàn)萬(wàn)）2008年年城市城市居民主要疾病居民主要疾病死亡構(gòu)成死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)占總死亡數(shù)(%)農(nóng)村農(nóng)村居民主要疾病居民主要疾病死亡構(gòu)成死亡構(gòu)成占總死亡數(shù)占總死亡數(shù)(%)1惡性腫瘤27.12惡性腫瘤25.392腦血管病19.65腦血管病21.733心臟病19.62呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病16.884呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病11.82心臟病14.115損傷和中毒外部原因5.08損傷和中毒外部原因8.596消化系統(tǒng)疾病3.43消化系統(tǒng)疾病2.657內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝問(wèn)題2.86其他疾病2.048其他疾病2.11內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代

4、謝問(wèn)題1.799泌尿、生殖系統(tǒng)疾病1.13泌尿、生殖系統(tǒng)疾病0.9210神經(jīng)系統(tǒng)疾病1.03神經(jīng)系統(tǒng)疾病0.71中國(guó)慢性病報(bào)告. 中國(guó)疾病預(yù)防控制中心. 2006. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2009. 在中國(guó)，在中國(guó)，copd被嚴(yán)重診斷不足被嚴(yán)重診斷不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占copd患者百分比曾被確診為copd無(wú)癥狀經(jīng)肺功能測(cè)試診斷在調(diào)查中，所有被診斷為copd的患者中，僅有35.1%的患者以往曾被確診為copd，提示copd被嚴(yán)重診斷不足。zhong et al. ajrccm 2007;176:753-7608相當(dāng)多數(shù)的相當(dāng)多數(shù)的copd患

5、者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知不足患者對(duì)病情嚴(yán)重度認(rèn)知不足rennard s, et al. eur respir j 2002; 20:799805認(rèn)為病情輕中度的患者比例75.2% 60.3% 35.8%客觀反映呼吸困難程度：輕重認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為輕度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為中度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例認(rèn)為病情為重度的患者比例主觀感知病情嚴(yán)重度：輕重mrc評(píng)分嚴(yán)重度%9中國(guó)中國(guó)copd患者治療不足：用藥依從性差患者治療不足：用藥依從性差約半數(shù)患者自行減量或停藥約半數(shù)患者自行減量或停藥何權(quán)瀛等何權(quán)瀛等. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志 2009;29(4)

6、:354-357.自行減量自行減量（51%）q34：您會(huì)經(jīng)常不經(jīng)醫(yī)生擅自減少用藥劑量或次數(shù)嗎？否否自行停藥自行停藥（47%）q35：如果您感覺(jué)好和認(rèn)為不需要時(shí)，您會(huì)停止藥物治療嗎？否否10skl respir dis臨床表型和生物標(biāo)記物-個(gè)體化治療治療的反應(yīng)與患者的期望支氣管舒張劑的選擇支氣管舒張劑與聯(lián)合治療的比較抗炎治療的探索多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用早期干預(yù)aecopd的異質(zhì)性與個(gè)體化治療共患病的處理康復(fù)治療skl respir dis（1）慢阻肺-支氣管哮喘重疊綜合征：ics+長(zhǎng)效支氣管舒張劑；（2）非頻繁加重表型：長(zhǎng)效支氣管舒張劑和/或茶堿；（3）以慢支炎為主頻繁加重表型:長(zhǎng)效支氣管舒張劑+i

7、cs和pde-4抑制劑（羅氟司特）等；（4）以肺氣腫為主的頻繁加重表型：長(zhǎng)效支氣管舒張劑(+ics); (5) 局部肺氣腫特別明顯：肺減容術(shù)miravitlles m, et al. treatment of copd by clinical phenotypes: putting old evidence into clinical practice. eur respir j 2013, 41: 1252-1256.初步的研究探索結(jié)果，多數(shù)個(gè)體難以明確分到某一表型skl respir dis二、治療的期望與評(píng)估二、治療的期望與評(píng)估skl respir discopd治療后肺功能變化（與哮喘

8、比較）skl respir disskl respir disskl respir dis男性，男性，72歲歲反復(fù)咳嗽、咳痰反復(fù)咳嗽、咳痰30多年，多年，勞力性氣促勞力性氣促8年年治療前步行治療前步行100m，生活，生活可以自理可以自理治療前治療前/后后fev1: 0.78l0.77lskl respir dis臨床指標(biāo)：臨床指標(biāo)： 癥狀、運(yùn)動(dòng)耐受能力、生活質(zhì)量（短時(shí)，輕微）癥狀、運(yùn)動(dòng)耐受能力、生活質(zhì)量（短時(shí)，輕微） 急性發(fā)作、病死率等（長(zhǎng)期規(guī)范治療）急性發(fā)作、病死率等（長(zhǎng)期規(guī)范治療）生理學(xué)指標(biāo)：生理學(xué)指標(biāo)：v fev1：改善輕微：改善輕微v 肺容量變化（功能殘氣量和動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣）：改變比肺容

9、量變化（功能殘氣量和動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣）：改變比f(wàn)ev1更明顯，與呼更明顯，與呼吸困難和運(yùn)動(dòng)耐受能力改善有更好的相關(guān)吸困難和運(yùn)動(dòng)耐受能力改善有更好的相關(guān)v 呼吸動(dòng)力學(xué)變化：呼吸肌肉力量、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)呼吸動(dòng)力學(xué)變化：呼吸肌肉力量、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)新的評(píng)價(jià)指標(biāo)：新的評(píng)價(jià)指標(biāo)： hrct，炎癥介質(zhì)譜等，炎癥介質(zhì)譜等skl respir dis死亡死亡率率生活質(zhì)量氣氣道炎癥道炎癥 肺功能加快下降肺功能加快下降反復(fù)反復(fù)急性急性加重加重copd急性加重與疾病進(jìn)展急性加重與疾病進(jìn)展wedzkha ja, et al. lancet 2007;370:786-796skl respir dis23 copd的治療目標(biāo)的

10、治療目標(biāo) 最佳最佳copd控制控制停止吸煙獲得獲得當(dāng)前最佳控制當(dāng)前最佳控制預(yù)測(cè)因子預(yù)測(cè)因子 未來(lái)疾病風(fēng)險(xiǎn)未來(lái)疾病風(fēng)險(xiǎn)減少減少通過(guò)以下因素評(píng)估通過(guò)以下因素評(píng)估通過(guò)以下因素評(píng)估通過(guò)以下因素評(píng)估癥狀急性加重健康狀態(tài)喪失急性加重藥物治療肺功能/結(jié)構(gòu)喪失死亡率未來(lái)共病情況達(dá)到降低預(yù)測(cè)肺功能/結(jié)構(gòu)共病每日活動(dòng)健康狀態(tài)緩解藥物的使用presented from ers2009skl respir dis三、支氣管舒張劑的選擇三、支氣管舒張劑的選擇 短效短效 2 短效抗膽堿能藥物（異丙托品）短效抗膽堿能藥物（異丙托品） 長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（噻托溴胺）長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（噻托溴胺） 長(zhǎng)效長(zhǎng)效 2 甲基黃嘌呤（茶堿）

11、甲基黃嘌呤（茶堿） 新的長(zhǎng)效支氣管舒張劑新的長(zhǎng)效支氣管舒張劑（indacaterol，每天，每天1次用藥）次用藥） 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥skl respir disindacaterol provides 24-hour bronchodilation in copd: a placebo-controlled blinded comparison with tiotropiumclaus vogelmeier, respiratory research 2010, 11:135skl respir dis茚達(dá)特羅（茚達(dá)特羅（indacaterol ）是作用維持）是作用維持24小時(shí)，每天小時(shí)，每天

12、使用使用1此的長(zhǎng)效此的長(zhǎng)效 2激動(dòng)劑，激動(dòng)劑，其支氣管舒張作用大于福莫特羅和沙米特羅，與噻其支氣管舒張作用大于福莫特羅和沙米特羅，與噻托溴銨相似（托溴銨相似（a級(jí)）級(jí)）茚達(dá)特羅可以顯著改善氣促、健康狀況和急性發(fā)作茚達(dá)特羅可以顯著改善氣促、健康狀況和急性發(fā)作（b級(jí)）級(jí)）其安全性與安慰劑相似，除了部分病人吸入藥物時(shí)其安全性與安慰劑相似，除了部分病人吸入藥物時(shí)咳嗽咳嗽 (24 % vs 7 %) 。kornmann o, dahl r, centanni s, et al. eur respir j 2011;37:273-9.dahl r, chung kf, buhl r, et al; tho

13、rax 2010;65:473-9.buhl r, dunn lj, disdier c, et al, eur respir j 2011;38:797-803.chapman kr, rennard si, dogra a, et al, chest 2011;140:68-75.tttttt長(zhǎng)效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)長(zhǎng)效支氣管舒張劑聯(lián)合應(yīng)用對(duì)fev1的作用的作用van noord ja, et al. eur respir j. 2005;26:214-222.11* p0.03 vs formoterol, * p0.02 vs tiotropium, * p0.02 vs formo

14、terol, * p0.1aaron et al. ann int med. 2007; 146:545 skl respir dischange in fev1 (ml)4362052time (weeks)01801209060300150tiotropium+ placebotiotropium+ salmeteroltiotropium + sfcp=0.049aaron et al. ann int med. 2007; 146:545 skl respir dis0-2-4-6-10-84362052change insgrq totalscoretime (weeks)tiotr

15、opium+ placebotiotropium+ sfcaaron et al. ann int med. 2007; 146:545 0tiotropium+ salmeterolp=0.02p=0.01skl respir disskl respir dis0204060806947euroscopuplift stage ii4947isolde (ii-iii)5955uplift iiiuplift iv3823stage istage ii or ii&iiistage ivstage iiifev1 (ml/yr)下降下降broncus (75% gs ii)torch

16、 (ii:35%) (iii-iv: 65%)lhsiiskl respir disexacerbations per year 2 1 0mmrc 0-1cat 2cat 10 gold 3 gold 2 gold 1 sama prnor saba prnlaba or lamaics + labaor lamaabdcics + labaand/or lama 2013 global initiative for chronic obstructive lung disease包括包括ics的聯(lián)合治療是否適合與中度的聯(lián)合治療是否適合與中度copd（torch研究的亞組分析）研究的亞組分析

17、）受試者百分比（受試者百分比（%）過(guò)去過(guò)去1年中已報(bào)道的急性加重的次數(shù)年中已報(bào)道的急性加重的次數(shù)05101520253035404550012345+40% 患者在研究前患者在研究前1年并無(wú)急性加重年并無(wú)急性加重01020305060嚴(yán)重嚴(yán)重 50%30% 50%非常嚴(yán)重非常嚴(yán)重30%的中度的中度copd患者患者40calverley et al.ajrccm 2008; 178: 332-338 srd-2009-ss-01-0320即使對(duì)既往無(wú)急性加重史的即使對(duì)既往無(wú)急性加重史的copd患者，舒利迭患者，舒利迭 也能預(yù)防急性加重也能預(yù)防急性加重05101520253035012與安慰劑組相

18、比下降的百分比與安慰劑組相比下降的百分比過(guò)去一年中急性加重次數(shù)過(guò)去一年中急性加重次數(shù)舒利迭氟替卡松沙美特羅jenkins cr, calverley p, anderson j, et al. ers 2007srd-2009-ss-01-03200-10-20-30-40-50-60-70安慰劑 舒利迭fev1 下降 (ml/年)患者數(shù) 535 562對(duì)對(duì)fev150%的的copd患者及早使用舒利迭患者及早使用舒利迭 能延緩疾病進(jìn)展能延緩疾病進(jìn)展torch data, presented from apsr2008srd-2009-ss-01-0320對(duì)對(duì)fev150%的的copd患者及早使

19、用舒利迭患者及早使用舒利迭 能降低所有原因死亡率能降低所有原因死亡率舒利迭安慰劑3年死亡概率（%）患者數(shù) 535 562torch data, presented from apsr2008skl respir disskl respir diswedzicha ja. lancet 2007；370：786-796antonio anzueto. proc am thorac soc 2007；4：554564全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣copdcopd

20、炎癥性氣道炎癥性氣道加劇加劇的氣道炎癥反應(yīng)的氣道炎癥反應(yīng)病毒病毒細(xì)菌細(xì)菌污染污染共同作用效果共同作用效果誘發(fā)因素誘發(fā)因素copdcopd氣道炎癥越嚴(yán)氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變重，病理生理改變?cè)矫黠@，導(dǎo)致癥狀越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被醫(yī)療幫助，通常被診斷為診斷為急性加重急性加重。全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣動(dòng)態(tài)性肺過(guò)度充氣病毒病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重急性炎癥加重copdcopd急性加重機(jī)制急性加重機(jī)

21、制skl respir disaecopd的誘發(fā)因素是什么？的誘發(fā)因素是什么？呼吸系統(tǒng)感染（細(xì)菌、病毒、偶有真菌）氣道痙攣（空氣污染，氣候改變等導(dǎo)致）藥物治療的中斷排痰障礙其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病合類似aecopd的表現(xiàn)：并心功能不全、氣胸、胸腔積液、返流誤吸skl respir disi類患者同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素推薦使用抗生素ii類患者具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰,推薦使用抗生素?zé)o膿性痰無(wú)膿性痰,不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素iii類患者僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn): 1)氣促加重氣促加重 2)咳嗽痰量增加咳嗽痰量增加 3)膿性痰膿性痰5

22、37標(biāo)本的百分比100255075n=121 （痰標(biāo)本數(shù)）pmn 25gram stainculture positive10 cfu/ml膿性(n=87)粘液性 (n=34)stockley ra, et al. chest. 2000;117:1638-1645. permission requested. aecopd的臨床特征的臨床特征膿性痰膿性痰skl respir dis粘液痰粘液痰膿性痰膿性痰p-value分離到病原體分離到病原體33%90%107 cfu/ml19%83%0.001常分離到的病常分離到的病原體原體副流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌腦膜炎奈瑟氏菌副流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌

23、肺炎球菌卡他莫拉na炎癥指標(biāo)增加炎癥指標(biāo)增加noyesnaadapted from gompertz s, et al. eur respir j. 2001;17:1112-1119. 55aecopd時(shí)時(shí)crp的增高的增高 膿性痰與粘液痰的比較膿性痰與粘液痰的比較* p0.05 versus exacerbation, # p0.005 versus exacerbation, * p0.001 versus exacerbation with mucoid sputum*0804020粘液痰60膿性痰crp mgl-1*#第一天 (就診)第56 天(臨床穩(wěn)定狀態(tài))reproduced w

24、ith the permission of european respiratory society journals limited. changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. gompertz s, et al. eur respir j. 2001;17:1112-1119.skl respir dis病毒病毒流感病毒流感病毒1,2副流感病毒副流感病毒1,3呼吸道合胞病毒呼吸道合胞病毒(rsv)1,2人類偏肺病毒人類偏肺病毒 1小核糖核酸病毒小核糖核酸病毒1,3冠

25、狀病毒冠狀病毒3細(xì)菌細(xì)菌常見(jiàn)的常見(jiàn)的1u流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌u卡他莫拉菌卡他莫拉菌u肺炎球菌肺炎球菌u金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌重癥急性加重時(shí)常見(jiàn)的重癥急性加重時(shí)常見(jiàn)的1u銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌ug-桿菌桿菌非典型病原體非典型病原體3u肺炎衣原體肺炎衣原體u肺炎支原體肺炎支原體u軍團(tuán)菌軍團(tuán)菌1. sykes a, et al. proc am thorac soc. 2007;4:642-646. 3. martinez fj. proc am thorac soc. 2007;4:647-658. 2. rohde g, et al. thorax. 2003;58:37-4257a

26、ecopd分離到的常見(jiàn)細(xì)菌分離到的常見(jiàn)細(xì)菌與氣流受限的關(guān)系與氣流受限的關(guān)系p=0.016 for differences in distributionspercent472723233313304063010203040506070stage istage iistage iiis pneumoniae and gram positive coccih influenzae/m catarrhalisenterobacteriaceae/pseudomonas sppeller j, et al. chest. 1998;113:1542-1548. permission requested

27、. skl respir dis populationvirusgeneral adulthigh risk copdinpatient copdicu copdrsv4.5-11.6%4.3-12.0%2.6-15.3%6.5%influenza a18.4%3.4%15.6-17.6%13.1%influenza b1.9%nr4.7%5.6%rhinovirus10.5%25.6%11.7-24.7%6.5%coronavirus0.8%8.5%7.8%2.8%parainfluenza1.1%5.1%3.9%10.3%metapneumovirus1.5-3.4%0%0%2.8%ade

28、novirus0.8%0%1.3%nr總數(shù)40-50%nr = not reportedadapted from ramaswamy m, et al. copd. 2009;feb:64-75.59多次分離到多次分離到rsv與與 fev1下降加快相關(guān)下降加快相關(guān)annual decline in fev1 (ml/year)* p=0.01 versus lower rsvadapted from wilkinson tm, et al. am j respir crit care med. 2006;173:871-876. 60急性加重的恢復(fù)急性加重的恢復(fù):病毒與非病毒感染比較病毒與非病

29、毒感染比較non-viral exacerbationviral exacerbation8000100402010203040days from onset of exacerbation5060% exacerbations recovered60p=0.006 for viral versus non-viral infectionsreprinted with permission of the american thoracic society. copyright american thoracic society. seemungal t, et al. 2001. respir

30、atory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. american journal of respiratory and critical care medicine. 164:1618-1623. official journal of the american thoracic society. diane gern, publisher.61病毒與細(xì)菌的復(fù)合感染增加對(duì)肺功能病毒與細(xì)菌的復(fù)合感染增

31、加對(duì)肺功能和癥狀嚴(yán)重程度的影響和癥狀嚴(yán)重程度的影響ppm = potentially pathogenic microorganisms* p0.05 versus cold and bacterial pathogen+,* p0.05 versus correspondingly labeled categoriesno ppm & no coldppm alonecold alonecold & bacterial pathogen*012345exacerbation symptoms countno ppm & no coldppm alonecold alo

32、necold & bacterial pathogen*+* +severity of fall in fev1 (% of baseline)*reproduced with permission of chest, from “effect of interactions between lower airway bacterial and rhinoviral infection in exacerbations of copd”, wilkinson tm, et al, vol 129, copyright 2006; permission conveyed through

33、copyright clearance center, inc. 62aecopd與血漿炎癥標(biāo)志物的增加與血漿炎癥標(biāo)志物的增加markerunitsbaseline median (iqr)exacerbation median (iqr)median (% change)p value (wilcoxon)crpmg/l 4.0 (2.0-12.0)15.6 (4.5-74.0)+1850.001il-6pg/ml1.55 (0.94-3.07)3.25 (1.48-6.12)+660.001mpif-1pg/ml 734 (574-944) 901 (72-1,237)+180.001pa

34、rcpg/ml 1.1 (0.8-1.5) x 105 1.3 (0.9-1.7) x 105+100.002acrp-30pg/ml 1.5 (0.9-2.3) x 107 1.6 (1.1-2.6) x 107+110.001s-icam-1pg/ml 4.8 (3.7-5.9) x 105 5.0 (4.1-6.4) x 105+60.003reprinted with permission of the american thoracic society. copyright american thoracic society. hurst jr, et al. 2006. ameri

35、can journal of respiratory and critical care medicine. 174:867-874. official journal of the american thoracic society. diane gern, publisher.63aecopd時(shí)肺部炎癥與肺功能下降有關(guān)時(shí)肺部炎癥與肺功能下降有關(guān)changes in sputum neutrophilsat exacerbation (106/g)n=64r=0.325p0.001percent decrease fev1 at exacerbation1007550250-50510152

36、0253035papi a, et al. 2006, “infections and airway inflammation in chronic obstructive pulmonary disease severe exacerbations ,” american journal of respiratory and critical care medicine, vol 173:1114-1121. official journal of the american thoracic society american thoracic society, christina sheph

37、erd, managing editor, 12/18/08.64aecopd時(shí)氣道中性粒細(xì)胞增加時(shí)氣道中性粒細(xì)胞增加* p0.01 versus stable disease*3000median neutrophils/mm225020010015050stable diseaseexacerbationsadapted from saetta m, et al. am j respir crit care med. 1994;150:1646-1652. 65不同的誘發(fā)因素都伴有中性粒細(xì)胞的增加不同的誘發(fā)因素都伴有中性粒細(xì)胞的增加* p0.001e=exacerbation requir

38、ing hospitalisationc=stable convalescencesputum neutrophils (106/g)*10000,011001100,1virusesecviruses +bacteriaecbacteriaecnopathogensec*reprinted with permission of the american thoracic society. copyright american thoracic society. papi a, et al. 2006. infections and airway inflammation in chronic

39、 obstructive pulmonary disease severe exacerbations. american journal of respiratory and critical care medicine. 173:1114-1121. official journal of the american thoracic society. diane gern, publisher.skl respir dis研究顯示copd患者急性加重期氣道粘膜嗜酸性粒細(xì)胞顯著增加，是copd穩(wěn)定期嗜酸性粒細(xì)胞的30倍saetta m,et al.ajrccm.1994;150:1646-1

40、652.急性加重期嗜酸性粒細(xì)胞中位值穩(wěn)定期嗜酸性粒細(xì)胞中位值嗜酸性粒細(xì)胞eg-2中性粒細(xì)胞細(xì)胞數(shù)/mm267aecopd時(shí)支氣管嗜酸細(xì)胞增加010050*eg-2-positive cells in bronchial biopsies (cells/mm2)stable diseaseexacerbations* p45歲的歲的20,296例個(gè)體的分析例個(gè)體的分析eur respir j. 2008 oct;32(4):962-9. 無(wú)伴發(fā)病無(wú)伴發(fā)病1 1項(xiàng)伴發(fā)病項(xiàng)伴發(fā)病2 2項(xiàng)伴發(fā)病項(xiàng)伴發(fā)病3 3項(xiàng)伴發(fā)病項(xiàng)伴發(fā)病伴發(fā)?。禾悄虿?、心血管疾病、高血壓gold：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通氣

41、功能障礙正常危險(xiǎn)比skl respir disextent of breathlessness and airflow limitation are significantly related there is considerable overlap between gold stage and extent of breathlessnesseclipse baseline data01020304001020304001020304001234mean=1.3mean=1.8mean=2.3mmrc scorestage ii (%)stage iii (%)stage iv (%)to

42、tal populationgold stage02040608001234post-dose fev1 (% pred.)mmrc scorerho=-0.36, p0.001agusti a et al. resp res 2010skl respir dis肺癌肺癌外周肺炎癥外周肺炎癥缺血性心臟缺血性心臟病病心力衰竭心力衰竭骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松糖尿病糖尿病代謝綜合征代謝綜合征正色素性貧正色素性貧血血抑郁抑郁全身炎癥全身炎癥il-6,il-1,tnf-骨骼肌萎縮骨骼肌萎縮惡液質(zhì)惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白急性時(shí)相蛋白:c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白a表面活性蛋白表面活性蛋白d“溢出溢出”

43、barnes pj et al, eur respir j.2009;33:11651185骨骼肌萎縮骨骼肌萎縮惡液質(zhì)惡液質(zhì)急性時(shí)相蛋白急性時(shí)相蛋白: :c c反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白血清淀粉樣蛋白血清淀粉樣蛋白a a表面活性蛋白表面活性蛋白d d全身炎癥全身炎癥il-6,il-1, tnf-缺血缺血性心性心臟病臟病心力心力衰竭衰竭抑郁抑郁骨質(zhì)骨質(zhì)疏松疏松糖尿病糖尿病代謝綜代謝綜合征合征正色正色素性素性貧血貧血il-6：白介素6il-1：白介素1 tnf-：腫瘤抑制因子共同的致病因素共同的致病因素炎癥反應(yīng)和全身的影響炎癥反應(yīng)和全身的影響氣道的損傷和清除能力下降氣道的損傷和清除能力下降疾病間的相互影響？

44、疾病間的相互影響？共同的易感基因？共同的易感基因？skl respir dis伴發(fā)病存在嚴(yán)重影響伴發(fā)病存在嚴(yán)重影響copd疾病進(jìn)展，需要疾病進(jìn)展，需要積極治療積極治療各種伴發(fā)病均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，各種伴發(fā)病均應(yīng)按照各自常規(guī)指南進(jìn)行治療，目前無(wú)依據(jù)表明合并目前無(wú)依據(jù)表明合并copd時(shí)需要改變各種時(shí)需要改變各種伴發(fā)病的治療方案伴發(fā)病的治療方案 gold 2011skl respir discopd患者中患者中ihd發(fā)病率增加，但容易被忽略發(fā)病率增加，但容易被忽略/診斷不足診斷不足一、一、copd患者合并患者合并ihd治療：治療：應(yīng)該按照應(yīng)該按照ihd指南進(jìn)行治療。指南進(jìn)行治療。應(yīng)用應(yīng)用阻

45、斷劑阻斷劑：如果如果有有1阻斷劑應(yīng)用指征阻斷劑應(yīng)用指征，推薦使用，推薦使用選擇性選擇性1阻斷劑治療阻斷劑治療，其有益的一面高于治療帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，其有益的一面高于治療帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)，即使重癥即使重癥copd患者也如此。患者也如此。 二、二、ihd患者的患者的copd治療：治療：按按copd常規(guī)治療進(jìn)行常規(guī)治療進(jìn)行在合并存在不穩(wěn)定心絞痛時(shí)，應(yīng)該避免使用高劑量的在合并存在不穩(wěn)定心絞痛時(shí)，應(yīng)該避免使用高劑量的2激激動(dòng)劑。動(dòng)劑。（注意個(gè)體化的問(wèn)題）（注意個(gè)體化的問(wèn)題） gold2011skl respir dis常見(jiàn)常見(jiàn)：30%穩(wěn)定期的穩(wěn)定期的copd患者合并一定程度的患者合并一定程度的hf（與與ae

46、copd鑒別鑒別） 大約大約 30%的的hf患者臨床上合并患者臨床上合并copd（住院需求增加）（住院需求增加） hf、copd和哮喘是呼吸困難的常見(jiàn)原因和哮喘是呼吸困難的常見(jiàn)原因（尤其是老年人）（尤其是老年人） 一、一、copd患者合并患者合并hf治療：治療：hf應(yīng)該按照常規(guī)應(yīng)該按照常規(guī)hf的指南進(jìn)行治療的指南進(jìn)行治療 （臨床上常因?yàn)椋ㄅR床上常因?yàn)閏opd使使hf不能獲得充分治療不能獲得充分治療）選擇性選擇性1阻斷劑阻斷劑：改善改善hf的生存率的生存率，而且安全，而且安全 比索洛爾（比索洛爾（bisoprolol ）治）治 療療copd患者合并患者合并hf 時(shí)，時(shí)，fev1有一定程度的降低，

47、有一定程度的降低，但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量的惡化但未出現(xiàn)癥狀和生命質(zhì)量的惡化，臨床臨床獲益獲益明顯高于潛在風(fēng)險(xiǎn)明顯高于潛在風(fēng)險(xiǎn) 二、二、 hf患者的患者的copd治療：治療：copd應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療重癥重癥hf患者吸入患者吸入2 激動(dòng)劑治療需要密切激動(dòng)劑治療需要密切觀察觀察隨診隨診（有個(gè)別（有個(gè)別研究研究報(bào)道報(bào)道hf 患者吸患者吸入入2 激動(dòng)劑治療增加了死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)激動(dòng)劑治療增加了死亡和住院的風(fēng)險(xiǎn)） gold2011skl respir dis高血壓高血壓是是copd最為常見(jiàn)的最為常見(jiàn)的伴發(fā)病伴發(fā)病，對(duì)疾病，對(duì)疾病預(yù)后預(yù)后有有影響。影響。 一、一、copd患者合并高血壓的

48、治療：患者合并高血壓的治療：高血壓應(yīng)該按照高血壓指南進(jìn)行常規(guī)治療高血壓應(yīng)該按照高血壓指南進(jìn)行常規(guī)治療有指征應(yīng)用時(shí)，有指征應(yīng)用時(shí)，應(yīng)該選擇選擇性應(yīng)該選擇選擇性1阻斷劑。阻斷劑。 二、二、高血壓患者的高血壓患者的copd治療：治療：copd應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療應(yīng)該按常規(guī)進(jìn)行治療gold2011skl respir disskl respir dis初長(zhǎng)和形狀的改變初長(zhǎng)和形狀的改變肌肉萎縮肌肉萎縮能量供應(yīng)不足能量供應(yīng)不足負(fù)荷增加負(fù)荷增加能量和體液因素能量和體液因素神經(jīng)反射與行為調(diào)節(jié)神經(jīng)反射與行為調(diào)節(jié)其他其他gold 2013明確提出：所有患者都能夠從康復(fù)治療中獲益copdcopd呼吸康復(fù)治療呼吸康復(fù)治

49、療accp-aacvpr chest.2007;131:4s-42s對(duì)對(duì)有癥狀、日常生活能力下降有癥狀、日常生活能力下降的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采的慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者采 取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施取的多學(xué)科綜合干預(yù)措施在患者個(gè)體化治療中加入綜合性呼吸康復(fù)方案在患者個(gè)體化治療中加入綜合性呼吸康復(fù)方案提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量提高運(yùn)動(dòng)耐力，改善健康相關(guān)生活質(zhì)量減輕呼吸困難癥狀減輕呼吸困難癥狀增加患者參與社會(huì)活動(dòng)的能力增加患者參與社會(huì)活動(dòng)的能力定定 義義目目 的的患者評(píng)估患者評(píng)估 健康教育健康教育運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 （呼吸訓(xùn)練、下肢和上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）（呼吸訓(xùn)練、下肢和上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練）營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持

50、社會(huì)心理支持社會(huì)心理支持內(nèi)內(nèi) 容容康復(fù)訓(xùn)練與藥物（噻托溴銨）對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響康復(fù)訓(xùn)練與藥物（噻托溴銨）對(duì)運(yùn)動(dòng)耐量的影響*p0.05康復(fù)期康復(fù)期研究藥物*16%32%42%安慰劑 (n=53)噻托溴銨 (n=55)casaburi et al. chest 2005;127:809-17 康復(fù)的作用踏車康復(fù)鍛煉后踏車康復(fù)鍛煉后運(yùn)動(dòng)耐力改善的生理學(xué)機(jī)制？運(yùn)動(dòng)耐力改善的生理學(xué)機(jī)制？廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研究所陳瑞陳瑞*、陳榮昌等、陳榮昌等*（目前工作單位：中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院）（目前工作單位：中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院）結(jié)果結(jié)果: :運(yùn)動(dòng)耐力的變化運(yùn)動(dòng)耐

51、力的變化 最大運(yùn)動(dòng)耐受量（瓦）最大運(yùn)動(dòng)耐受量（瓦）v實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組 61.009.57 71.607.84v對(duì)照組對(duì)照組 61.338.08 65.0011.36 p0.01恒定功率運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間（分鐘）恒定功率運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間（分鐘）v實(shí)驗(yàn)組實(shí)驗(yàn)組 7.003.40 18.106.54v對(duì)照組對(duì)照組 9.403.36 9.602.19p0.001運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的吸氣流量?jī)?chǔ)備和肺容量變化運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的吸氣流量?jī)?chǔ)備和肺容量變化圖11 鍛煉前后等時(shí)間點(diǎn)最大吸氣流速儲(chǔ)備比較00.511.522.53最大吸氣流速儲(chǔ)備（l/s）康復(fù)前康復(fù)后copdcopd患者康復(fù)后患者康復(fù)后運(yùn)動(dòng)耐力改善的多因素分析運(yùn)動(dòng)耐力改善的多因

52、素分析v多元逐步回歸分析：運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間（多元逐步回歸分析：運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間（tt）增加的相）增加的相關(guān)因素關(guān)因素自變量：自變量：icic、f f、vtvt、flowreserveflowreserve、mipmip、pifpif、ve 7ve 7個(gè)自變量對(duì)個(gè)自變量對(duì)tt的預(yù)測(cè)性。的預(yù)測(cè)性。僅運(yùn)動(dòng)過(guò)程中動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣（僅運(yùn)動(dòng)過(guò)程中動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣（icic）是運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間）是運(yùn)動(dòng)耐受時(shí)間增加（增加（tt）的最主要相關(guān)因素（）的最主要相關(guān)因素（p0.05)p0.05)。 研究結(jié)論研究結(jié)論1 1 踏車康復(fù)訓(xùn)練：改善運(yùn)動(dòng)耐受力踏車康復(fù)訓(xùn)練：改善運(yùn)動(dòng)耐受力2 2 改善的相關(guān)機(jī)制：可能是眾多因素綜合作用，其中有統(tǒng)計(jì)

53、學(xué)改善的相關(guān)機(jī)制：可能是眾多因素綜合作用，其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的指標(biāo)包括有：顯著性意義的指標(biāo)包括有： * * copdcopd患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的通氣需求，減輕運(yùn)動(dòng)過(guò)程中呼患者在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的通氣需求，減輕運(yùn)動(dòng)過(guò)程中呼吸困難的主觀感受，吸困難的主觀感受， * * 改善吸氣肌力和吸氣流速儲(chǔ)備，減少運(yùn)動(dòng)過(guò)程中動(dòng)態(tài)過(guò)度改善吸氣肌力和吸氣流速儲(chǔ)備，減少運(yùn)動(dòng)過(guò)程中動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣。充氣。 * * 但不能改善但不能改善eflefl、常規(guī)肺通氣功能、肺彌散功能、肺容積、常規(guī)肺通氣功能、肺彌散功能、肺容積和呼吸方式。和呼吸方式。 針對(duì)針對(duì)copdcopd呼氣流速受限的呼吸訓(xùn)練方法呼氣流速受限的呼吸訓(xùn)練方法可以改善氣促和運(yùn)動(dòng)耐力嗎？可以改善氣促和運(yùn)動(dòng)耐力嗎？ 研 究 生：顧為麗 導(dǎo) 師：陳榮昌 教授廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院廣州呼吸疾病研