高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪課件

1、高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物治療的合理應(yīng)用袁 洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪 英國最近報(bào)告英國最近報(bào)告, ,在過去十年里在過去十年里, , 由于由于ADRADR而致死的人數(shù)而致死的人數(shù), ,由由19901990年的年的210210例增至例增至20002000年的年的11001100多例多例, ,即增加了即增加了5 5倍倍多。初步統(tǒng)計(jì)多。初步統(tǒng)計(jì), ,在住院患者中在住院患者中,11%,11%的人曾有一次不良反應(yīng)的人曾有一次不良反應(yīng)事件事件, ,為此平均延長住院為此平均延長住院8.58

2、.5天天, ,每年因每年因ADRADR而多花費(fèi)而多花費(fèi)1111億英鎊億英鎊(15(15億美元億美元) ) B M J 2002;324:6 高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪 SBP 130-139或或DBP 85-89mmHg SBP 140-179 或或 DBP 90-109mmHg SBP 180 或或 DBP 110mmHg 低低 危危 中中 危危 低低 危危 中中 危危 高高 危危 極高危極高危 不需治療不需治療 密切監(jiān)測(cè)密切監(jiān)測(cè) BP 140/90 BP14

3、0/90藥物治療藥物治療 繼續(xù)監(jiān)測(cè)繼續(xù)監(jiān)測(cè)SBP 140-159DBP 90-99考慮藥物治療考慮藥物治療高正常血壓高正常血壓IIIIII級(jí)高血壓級(jí)高血壓 I I、IIII級(jí)高血壓級(jí)高血壓何時(shí)開始藥物治療？何時(shí)開始藥物治療？立即藥物治療立即藥物治療BP140/90繼續(xù)監(jiān)測(cè)繼續(xù)監(jiān)測(cè)高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南20052005高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪抗高血壓藥作用部位及機(jī)制抗高血壓藥作用部位及機(jī)制中樞性降壓藥中樞性降壓藥受體阻斷藥受體阻斷藥減少交感神經(jīng)放電活動(dòng)減少交感神經(jīng)放電活動(dòng)（減少心排出量、

4、降低（減少心排出量、降低外周阻力）外周阻力）去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢阻滯藥阻滯藥受體阻斷藥受體阻斷藥減慢心率和減弱收縮力減慢心率和減弱收縮力（減少心排出量）（減少心排出量）受體阻斷藥受體阻斷藥鈣拮抗藥鈣拮抗藥血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥RASRAS抑制藥抑制藥鉀通道開放藥鉀通道開放藥舒張血管平滑肌舒張血管平滑?。ń档屯庵茏枇Γń档屯庵茏枇Γ├蛩幚蛩嶳ASRAS抑制藥抑制藥受體阻斷藥受體阻斷藥 降低血容量降低血容量（減少心排出量）減少心排出量）高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪理想抗高血壓藥物的條件理想抗高血壓藥物的條件l 科學(xué)的理

5、論基礎(chǔ)及選擇性的作用機(jī)理科學(xué)的理論基礎(chǔ)及選擇性的作用機(jī)理l 簡(jiǎn)單的藥代動(dòng)力學(xué)簡(jiǎn)單的藥代動(dòng)力學(xué)l 持續(xù)的降壓效果持續(xù)的降壓效果l 突出的安全性和耐受性突出的安全性和耐受性l 優(yōu)于目前其他降壓藥物治療優(yōu)于目前其他降壓藥物治療l 易于特殊人群的使用易于特殊人群的使用l 降壓外的其他有利作用降壓外的其他有利作用高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪青年青年 ( (如如550.05 among groups高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪控制控制% % 140/90 mm Hg140/90 mm Hg高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪導(dǎo)致降壓療效個(gè)體差異的影響因素導(dǎo)致降壓療效個(gè)體差異的影

6、響因素 高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪獲得性因素對(duì)降壓療效個(gè)體差異的影響獲得性因素對(duì)降壓療效個(gè)體差異的影響 高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪傳統(tǒng)診斷導(dǎo)向治療診斷常規(guī)劑量安全/有效無效/毒性調(diào)整劑量/改藥安全/有效基因?qū)蛐粤矿w裁衣治療診斷依基因型選藥/確定劑量安全、有效確定基因型高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪藥物效應(yīng)差異藥物效應(yīng)差

7、異 代謝酶功能差異代謝酶功能差異受體功能差異受體功能差異臨床療效差異臨床療效差異 不良反應(yīng)差異不良反應(yīng)差異基因基因多態(tài)性多態(tài)性酶蛋白差異酶蛋白差異受體蛋白差異受體蛋白差異高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪median maximum plasma concentrations （microg/L)exercise heart rate reduction（-beat/min)最大血藥濃度最大血藥濃度運(yùn)動(dòng)心率下降幅度運(yùn)動(dòng)心率下降幅度-Kirchheiner J, Heesch C, Bauer S,et al. Clin Pharmacol Ther. 2004 Oct;76(4):302

8、-12.-Kirchheiner J, Heesch C, Bauer S,et al. Clin Pharmacol Ther. 2004 Oct;76(4):302-12.P 0.01 among groupsP 0.01 among groups高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪Arg389ArgGly389ArgGly389GlyArg389ArgArg389ArgGly389ArgGly389ArgGly389GlyGly389Gly-Liu J, Liu ZQ, Yu BN, et al. Clin Pharmacol Ther. 2006 Jul;80(1):23-32-L

9、iu J, Liu ZQ, Yu BN, et al. Clin Pharmacol Ther. 2006 Jul;80(1):23-32 P 0.001 among groups高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪Zhao XEZhao XE，Ye TP. Clinical MedcineYe TP. Clinical Medcine，20062006，2626（6 6）：）：7171總有效率（）總有效率（）高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪引自引自營養(yǎng)與食品衛(wèi)生營養(yǎng)與食品衛(wèi)生、中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南20052005等等高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪 Xia

10、o Q, Zang TH, Xu XP. Chin J Dis Pre，2005，9（2）：）：134-136高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪Morris J. Brown, Alain Castaigne, et al. Hypertension.2000;35:1038-1042Reduction in systolic BP (-mmHg)Reduction in Diastolic BP (-mmHg)高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪Materson BJ, Reda D, Freis ED. Arch Intern Med. 1988 ;148(10):2116-9高

11、血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪Reduction in systolic BP (-mmHg)Reduction in Diastolic BP (-mmHg)-Peng SJ, Jin YT, Li D, et al. Wei Sheng Yan Jiu. 2005 Nov;34(6):698-700高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪龍菊華，龍菊華， 周秋紅周秋紅. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（10）：）：1540-1541Reduction in BP (-mmHg)Reduction in BP (-mmHg)高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪

12、熊偉熊偉, 姚昌偉姚昌偉, 黃桂鳳黃桂鳳. 中國臨床康復(fù)，中國臨床康復(fù)，2003, 7(3): 4092-4093高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪Xiong W, Yao CW, Huang GF. Chinese Journal of Clinical Rehabilitation，2003, 7(3): 4092-4093高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪 精神因素：如安慰劑效應(yīng)精神因素：如安慰劑效應(yīng) (Placebo Effects)(Placebo Effects)藥理藥理效應(yīng)效應(yīng)安慰劑安慰劑絕對(duì)效絕對(duì)效應(yīng)應(yīng)非特異性非特異性藥物作用藥物作用非特異性非特異性療效療效自然恢復(fù)

13、自然恢復(fù)無治療無治療總效應(yīng)總效應(yīng)安慰劑安慰劑心理治療有效率心理治療有效率可達(dá)可達(dá)30%30%以上（疼痛、咳嗽、焦慮、緊張、感以上（疼痛、咳嗽、焦慮、緊張、感冒等）。心絞痛和心衰的控制也有效。冒等）。心絞痛和心衰的控制也有效。不良反應(yīng)暗示率不良反應(yīng)暗示率達(dá)到達(dá)到30%30%（嗜睡、頭暈、乏力、注意力分散、（嗜睡、頭暈、乏力、注意力分散、惡心、口干，腹痛、腹瀉、白細(xì)胞惡心、口干，腹痛、腹瀉、白細(xì)胞 等）。等）。高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪藥物藥物相互作用相互作用的臨床結(jié)果的臨床結(jié)果根據(jù)根據(jù)Hanston, Science & Medicine,1998;5:16-25.Hans

14、ton, Science & Medicine,1998;5:16-25.修改修改病人因素病人因素藥物使用藥物使用遺傳遺傳疾病疾病飲食飲食/ /營養(yǎng)營養(yǎng)環(huán)境環(huán)境吸煙吸煙飲酒飲酒劑量劑量持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間使用次數(shù)使用次數(shù)使用頻率使用頻率用藥途徑用藥途徑劑型劑型高度可變性高度可變性高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪Levy RH, Thummel KE, Trager WF, Hansten PD, Eichelbaum M. Metabolic Levy RH, T

15、hummel KE, Trager WF, Hansten PD, Eichelbaum M. Metabolic Drug Interaction, Lippincott Williams & Wilkins,2000.Drug Interaction, Lippincott Williams & Wilkins,2000.高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪(摘自美國門診抑郁診治指南第二版第94頁*）* *Second Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Second

16、 Edition: Outpatient Management of Depression: A Guide for the Primary-Care Practitioner Care Practitioner * * *該抗抑郁藥與經(jīng)此該抗抑郁藥與經(jīng)此CYPCYP酶代謝的藥物合用時(shí)，增加后者血漿濃度水平的百分比酶代謝的藥物合用時(shí)，增加后者血漿濃度水平的百分比 No or minimal effect (150%)*左洛復(fù)左洛復(fù)文拉法辛文拉法辛西酞普蘭西酞普蘭左旋西酞普蘭左旋西酞普蘭帕羅西汀帕羅西汀氟伏沙明氟伏沙明氟西汀氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4+ +高血壓藥物降壓治療

17、的合理應(yīng)用8121袁洪洛伐他汀曲線下面積（洛伐他汀曲線下面積（AUCAUC）200150100 50 0洛伐他汀洛伐他汀 洛伐他汀洛伐他汀+ +葡萄柚汁葡萄柚汁Rogers JD et al, Clin Pharmacol Ther 1999;66:358-366.高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪l 氟西汀氟西汀+氯氮平氯氮平l 美貝地爾美貝地爾+硝

18、苯地平硝苯地平l 氟脲嘧啶氟脲嘧啶+索立夫定索立夫定l 美貝地爾美貝地爾+美托洛爾美托洛爾l 西伐他汀西伐他汀+吉非貝齊吉非貝齊l 特非那定特非那定+多種被多種被CYP3A4代謝藥物代謝藥物l 阿司米唑阿司米唑+多種被多種被CYP3A4代謝藥物代謝藥物美國美國1976197619951995年，因年，因ADRADR死亡死亡447447例，其中例，其中藥物藥物相互作用相互作用高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪A+BA+B開具處方者的知識(shí)開具處方者的知識(shí)計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)計(jì)算機(jī)監(jiān)測(cè)藥劑師的知識(shí)藥劑師的知識(shí)患者風(fēng)險(xiǎn)因素患者風(fēng)險(xiǎn)因素藥物使用藥物使用患者教育患者教育

19、監(jiān)控監(jiān)控Hansten PD, Horn JR. Modified from: James Reason, Human Error, 1990防御防御潛在失敗潛在失敗不良藥物不良藥物反應(yīng)反應(yīng)高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪 2002年共收到年共收到ADR報(bào)告報(bào)告17,000份，是份，是SDA成立成立前前10年年(19881997)報(bào)告總和的報(bào)告總和的10倍。倍。2003年年16月月己達(dá)己達(dá)10,800份份,其中最多的是北京市，其次為解放軍，其中最多的是北京市，其次為解

20、放軍，湖南省，上海市。以前有湖南省，上海市。以前有8個(gè)個(gè)0份的省市份的省市現(xiàn)已摘掉帽現(xiàn)已摘掉帽子。但子。但WHO要求要求ADR上報(bào)比例是上報(bào)比例是200400例例/百萬百萬/年年,我國約有我國約有13億人口億人口,每年至少應(yīng)有報(bào)告每年至少應(yīng)有報(bào)告33萬份萬份,可可見差距十分巨大見差距十分巨大高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪發(fā)生率發(fā)生率: 增長很快增長很快,10年增漲了年增漲了3.44倍倍,僅僅2001年發(fā)生率占年發(fā)生率占10年總和的年總和的15.3%類型類型: A型型34%, B型型66%患者患者: 住院住院56%, 門診門診41%, 其他其他3

21、%, 以特殊人群為多以特殊人群為多劑型劑型: 注射劑注射劑66%, 口服口服32%, 其他其他2%報(bào)告來源報(bào)告來源: 企業(yè)為主企業(yè)為主, 其次為其次為15天加急報(bào)告為多天加急報(bào)告為多上市時(shí)間上市時(shí)間: 以以上市兩年內(nèi)上市兩年內(nèi)新藥發(fā)生率最高新藥發(fā)生率最高致死性致死性ADR: 447例例, 占總數(shù)的占總數(shù)的8%, 25%發(fā)生在用藥后頭發(fā)生在用藥后頭2h, 42.3%發(fā)生在發(fā)生在31天內(nèi)，主要是肝膽疾病、心衰、心肺驟停及粒細(xì)胞減少?？隙ㄌ靸?nèi)，主要是肝膽疾病、心衰、心肺驟停及粒細(xì)胞減少。肯定: 10%, 很可很可能能: 46%, 可能可能: 44%致殘性致殘性ADR:永久性致殘永久性致殘227例例(

22、19781997), A型型9%, B型型91%, 肯定肯定23%, 很很可能可能47%, 可能可能40%危及生命的危及生命的ADR:846例例(19771997),肯定肯定7%,很可能很可能63%,可能可能26%,A型型7%,B型型93%藥物相互作用越來越多藥物相互作用越來越多根據(jù)專家分析根據(jù)專家分析, 上述上述ADR67%可以預(yù)防可以預(yù)防,其中其中57%可通過藥師工作預(yù)防可通過藥師工作預(yù)防 Am J Health-Syst Pharm 2001;58:13171412高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪 非住院老人非住院老人ADRADR很普遍很普遍, ,但多數(shù)是可預(yù)防的但多數(shù)是可預(yù)防的

23、, , 尤其是嚴(yán)重反應(yīng)尤其是嚴(yán)重反應(yīng), ,預(yù)防的重點(diǎn)是預(yù)防的重點(diǎn)是處方和用藥監(jiān)護(hù)階處方和用藥監(jiān)護(hù)階段段, ,預(yù)防的重點(diǎn)是教育患者按醫(yī)囑或說明書用藥預(yù)防的重點(diǎn)是教育患者按醫(yī)囑或說明書用藥高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪 美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員從美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究人員從PDR中中, 檢查了檢查了19751999年所有年所有FDA批準(zhǔn)上市的新藥共批準(zhǔn)上市的新藥共548個(gè)，經(jīng)分析顯示個(gè)，經(jīng)分析顯示其中有其中有20%的藥品曾受到警告或撤出的藥品曾受到警告或撤出市場(chǎng)。市場(chǎng)。 JAMA 2002/287:2215高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪 Ann Pharmacothe 200

24、2; 36:288295 (美國美國,1997.112000.3)高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪 澳大利亞報(bào)告（澳大利亞報(bào)告（2002.3） 氯沙坦氯沙坦 28例例 伊貝沙坦伊貝沙坦 63例例 替米沙坦替米沙坦 5例例 依普沙坦依普沙坦 2例例 坎地沙坦坎地沙坦 1例例 纈沙坦纈沙坦 0例例 Pharmacotherapy 2002；22：1760高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪奧帕拉特奧帕拉特(Omapatrilate, Vanlev)是是2000年上市的第一個(gè)血管年上市的第一個(gè)血管肽酶抑制劑（肽酶抑制劑（BMS），其適應(yīng)證為高血壓與

25、心力衰竭），其適應(yīng)證為高血壓與心力衰竭EOCTAV研究（本品與依那普利對(duì)心血管疾病治療的評(píng)價(jià)）研究（本品與依那普利對(duì)心血管疾病治療的評(píng)價(jià)）共觀察共觀察25000例，療程例，療程24周，結(jié)果，本品組血管神經(jīng)性水腫周，結(jié)果，本品組血管神經(jīng)性水腫發(fā)生率發(fā)生率2.17%，依那普利組為，依那普利組為0.68%目前認(rèn)為本品血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率約為目前認(rèn)為本品血管神經(jīng)性水腫的發(fā)生率約為ACEI3倍倍多多主要癥狀是面部和口唇腫脹，多數(shù)無需治療，少數(shù)服用抗組主要癥狀是面部和口唇腫脹，多數(shù)無需治療，少數(shù)服用抗組胺藥即可緩解，個(gè)別病例需插管人工呼吸或死亡胺藥即可緩解，個(gè)別病例需插管人工呼吸或死亡機(jī)制：同時(shí)阻滯機(jī)制

26、：同時(shí)阻滯ACE和血管內(nèi)肽酶，和血管內(nèi)肽酶，抑制緩激肽代謝抑制緩激肽代謝處置：處置：2002年年3月月20日日BMS決定將此藥決定將此藥暫時(shí)撤出市場(chǎng)暫時(shí)撤出市場(chǎng) Reactions 2002; 895:3；Lancet 2000; 356:608609；BMS date 2002.3.20高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪 地高辛的劑量應(yīng)減少地高辛的劑量應(yīng)減少傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：地高辛最佳療效的劑量與中毒劑量應(yīng)有傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為：地高辛最佳療效的劑量與中毒劑量應(yīng)有部分重疊（血藥濃度應(yīng)在部分重疊（血藥濃度應(yīng)在192.2ng/ml）新觀點(diǎn)認(rèn)為：新觀點(diǎn)認(rèn)為：地高辛地高辛并非作為正性肌力藥物，而是通過并非

27、作為正性肌力藥物，而是通過抑制副交感神經(jīng)、降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性抑制副交感神經(jīng)、降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的活性而發(fā)揮作而發(fā)揮作用，故用，故小劑量地高辛（小劑量地高辛（O. 5ng /ml - O. 8 ng/ml ）即有良即有良好的神經(jīng)激素調(diào)整作用，從而得到最佳效應(yīng)。即使增加好的神經(jīng)激素調(diào)整作用，從而得到最佳效應(yīng)。即使增加血藥濃度也不增加療效血藥濃度也不增加療效地高辛的血藥濃度與其轉(zhuǎn)歸并非直接相關(guān)地高辛的血藥濃度與其轉(zhuǎn)歸并非直接相關(guān)地高辛的地高辛的ADR主要見于大劑量時(shí)，但現(xiàn)代治療心力衰竭主要見于大劑量時(shí)，但現(xiàn)代治療心力衰竭并不需要大劑量并不需要大劑量高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8121袁洪地高辛三個(gè)劑量組療效相同時(shí)危險(xiǎn)性比較地高辛三個(gè)劑量組療效相同時(shí)危險(xiǎn)性比較JAMA 2003; 289: 871878注：由表可知低劑量地高辛即可獲顯著療效，平均每日劑量注：由表可知低劑量地高辛即可獲顯著療效，平均每日劑量 0.220.01mg，血藥濃度可達(dá)，血藥濃度可達(dá)0.6ng/ml。（。（最佳濃度范最佳濃度范圍為圍為0.50.8ng/ml ）高血壓藥物降壓治療的合理應(yīng)用8