從循證醫(yī)學(xué)證看關(guān)注外周血管疾病的重要性

1、從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)看關(guān)注外周動從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)看關(guān)注外周動脈疾病的重要性脈疾病的重要性同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心同濟(jì)大學(xué)心肺血管中心 李李 覺覺 外周動脈疾病是包括一系列由供應(yīng)腦部、外周動脈疾病是包括一系列由供應(yīng)腦部、內(nèi)臟器官和肢體動脈的結(jié)構(gòu)和功能改變導(dǎo)內(nèi)臟器官和肢體動脈的結(jié)構(gòu)和功能改變導(dǎo)致的非冠狀動脈系統(tǒng)的綜合征。致的非冠狀動脈系統(tǒng)的綜合征。 由于動脈粥樣硬化及血栓形成是累及這些由于動脈粥樣硬化及血栓形成是累及這些動脈的主要原因，因此外周動脈疾病一般動脈的主要原因，因此外周動脈疾病一般多指外周動脈粥樣硬化。多指外周動脈粥樣硬化。adapted from: drouet l. cerebrovasc di

2、s 2002; 13(suppl 1): 16.tia心絞痛心絞痛腦卒中腦卒中心肌梗死心肌梗死外周動脈疾病外周動脈疾病: : 間歇跛行間歇跛行 疼痛疼痛 壞疽壞疽 壞死壞死腎動脈狹窄腎動脈狹窄 ross r. n engl j med. 1999;340:115-126.斑塊不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定和血栓形成和血栓形成氧化氧化炎癥炎癥內(nèi)皮功能受損內(nèi)皮功能受損斑塊破裂斑塊破裂氧化氧化 ldl-cldl-cadapted from libby p. circulation 2001; 104:365-372. 病在腿上，險在心腦病在腿上，險在心腦 下肢動脈粥樣硬化患者，隨訪十年，下肢動脈粥樣硬化患者，隨訪

3、十年，存活率小于存活率小于60 ，75因心肌梗死死因心肌梗死死亡，因下肢血栓截肢的不到亡，因下肢血栓截肢的不到3 下肢動脈粥樣硬化患者，男性下肢動脈粥樣硬化患者，男性60和和女性女性40首發(fā)是心?；蜮朗装l(fā)是心?；蜮?. adult treatment panel ii. circulation 1994; 89:133363. 2. kannel wb. j cardiovasc risk 1994; 1: 3339. 3. wilterdink ji, easton jd. arch neurol1992; 49: 85763. 4. criqui mh et al. n engl j

4、med 1992; 326: 3816. *sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (chd)includes only fatal mi and other chd death; does not include non-fatal mi與普通人群相比增加的風(fēng)險與普通人群相比增加的風(fēng)險 (%)(%)第一次事件第一次事件心肌梗死心肌梗死腦卒中腦卒中心肌梗死心肌梗死腦卒中腦卒中外周動脈疾病外周動脈疾病風(fēng)險增加風(fēng)險增加5-75-7倍倍1 1(包括死

5、亡)風(fēng)險增加風(fēng)險增加3434倍倍2 2(包括tia)風(fēng)險增加風(fēng)險增加2323倍倍2 2(包括心絞痛和死亡）風(fēng)險增加風(fēng)險增加9 9倍倍3 3風(fēng)險增加風(fēng)險增加4 4倍倍4 4(僅含致死性mi和心臟死亡)風(fēng)險增加風(fēng)險增加23233 3(包括tia)第二次血管事件的風(fēng)險第二次血管事件的風(fēng)險pad患者的患者的80以上沒有癥狀以上沒有癥狀只有只有10的的pad患者有典患者有典型的間歇性跛行癥狀型的間歇性跛行癥狀65歲以上的人群中有歲以上的人群中有20的患有的患有pad diehm c et al. atherosclerosis 2004; 172; 95-105.1.000.750.500.250.00

6、024681012存活率存活率年年criqui mh. vasc med 2001; 6(suppl 1): 37. kaplan-meier survival curves based on mortality from all-causes death沒有癥狀，風(fēng)險依然存在沒有癥狀，風(fēng)險依然存在正常人正常人無癥狀無癥狀 pad有癥狀有癥狀 pad嚴(yán)重癥狀嚴(yán)重癥狀pad中國外周動脈疾病系列研究中國外周動脈疾病系列研究一、高危人群外周動脈疾病的現(xiàn)況研究一、高危人群外周動脈疾病的現(xiàn)況研究二、高危人群外周動脈疾病前瞻性隊列研究二、高危人群外周動脈疾病前瞻性隊列研究 1.1.動脈粥樣硬化危險因素人群

7、動脈粥樣硬化危險因素人群 4.4.糖尿病人群糖尿病人群 2.2.冠心病等危及極高危人群冠心病等危及極高危人群 5.5.高血壓人群高血壓人群 3.3.代謝綜合癥人群代謝綜合癥人群三、外周動脈疾病診斷性研究外周動脈疾病診斷性研究 1.1.踝臂指數(shù)診斷外周動脈疾病特異度與靈敏度研究踝臂指數(shù)診斷外周動脈疾病特異度與靈敏度研究 2.2.大動脈順應(yīng)性與踝臂指數(shù)相關(guān)性研究大動脈順應(yīng)性與踝臂指數(shù)相關(guān)性研究四、我國自然人群外周動脈疾病的現(xiàn)況研究四、我國自然人群外周動脈疾病的現(xiàn)況研究五、外周動脈疾病的干預(yù)研究五、外周動脈疾病的干預(yù)研究 1.1.治療性生活方式改變治療性生活方式改變 2.2.隨機(jī)臨床對照試驗隨機(jī)臨床

8、對照試驗中國心血管疾病高危人群中下肢中國心血管疾病高危人群中下肢動脈疾?。▌用}疾?。╝bi異常）的發(fā)生率異常）的發(fā)生率 正常正常74.6%pad25.4%入選標(biāo)準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡年齡50歲歲 危險因素：危險因素： 肥胖肥胖 吸煙吸煙 糖尿病糖尿病 高血壓高血壓 血脂紊亂血脂紊亂 冠心病冠心病/腦卒中腦卒中n=5646 任何一側(cè)肢體的任何一側(cè)肢體的abi 0.9診斷為診斷為padhasimu b, li j, dayi hu,et al. hypertens res 29:23-28,2006中國下肢動脈疾病患者間歇性跛行中國下肢動脈疾病患者間歇性跛行發(fā)生率發(fā)生率hasimu b, li j, d

9、ayi hu,et al. hypertens res 29:23-28,2006中國心血管疾病高危人群中國心血管疾病高危人群pad危險因素危險因素危險降低危險降低危險增加危險增加女性女性年齡年齡吸煙吸煙糖尿病糖尿病tchdl-c高血壓高血壓尿酸水平尿酸水平0.75 1 2 3 4 56orhasimu b, li j, dayi hu,et al. hypertens res 29:23-28,2006吸煙是吸煙是pad重要危險因素重要危險因素羅盈怡羅盈怡 李覺李覺 胡大一胡大一 等等 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 85;3071-3074, 2005共共 患患 率率hasimu b, li j

10、, dayi hu,et al. hypertens res 29:23-28,20061年隨訪全因及年隨訪全因及cvd死亡率比較死亡率比較 全因死亡率全因死亡率(%) cvd死亡率死亡率(%) 高危人群高危人群 13.4 6.1pad組組 代謝綜合癥代謝綜合癥 11.5 5.7 糖尿病糖尿病 12.4 5.5 高血壓高血壓 13.8 6.1 高危人群高危人群 6.5 2.3 非非pad組組 代謝綜合癥代謝綜合癥 5.2 2.0 糖尿病糖尿病 5.9 1.6 高血壓高血壓 6.2 2.21. li j, luoyy, hu dy,ed al. circulation j. 71:377-381

11、, 2007 2. luoyy , li j, hu dy,ed al. jhh. 21:461-466, 2007 3. xuyx, li j, hu dy,ed al. hypertens res. 30:613-619, 2007 各組人群有比無各組人群有比無生存時間下降生存時間下降20. 0015. 0010. 005. 000. 00生存時間（月）生存時間（月）1. 00. 80. 60. 40. 20. 0c um s urvi valc um s urvi valabi =0. 91. 4-censoredabi 0. 9-censoredabi =0. 91. 4abi 90%

12、 n=1狹窄程度abi值1. guo xm, li j, hu dy,ed al. circulation j. 2007,(press)1年隨訪藥物對全因死亡率和心腦血年隨訪藥物對全因死亡率和心腦血管事件死亡率的影響管事件死亡率的影響xiankai li, li j, hu dy,ed al. j.health.sic.53:226-33, 2007 易患下肢動脈疾病的高危人群易患下肢動脈疾病的高危人群u 年齡年齡50歲，有糖尿病和歲，有糖尿病和1項其他動脈粥項其他動脈粥樣硬化危險因素樣硬化危險因素u 年齡在年齡在5069歲之間，有吸煙史或糖尿病歲之間，有吸煙史或糖尿病史史u 勞累相關(guān)的腿部

13、不適（跛行前期）或缺血勞累相關(guān)的腿部不適（跛行前期）或缺血性靜息痛性靜息痛u 下肢血管脈搏檢查異常下肢血管脈搏檢查異常u 被診斷為粥樣硬化性冠狀動脈、腦血管或被診斷為粥樣硬化性冠狀動脈、腦血管或腎動脈疾病腎動脈疾病 2002年中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀年中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀 （衛(wèi)生部、科技部、國家統(tǒng)計局）18.6%1.6億億5.5%0.4億億18.8%1.6億億22.8%2億億億人億人3.5億億無創(chuàng)檢測下肢外周動脈疾病的主要方法無創(chuàng)檢測下肢外周動脈疾病的主要方法 踝臂指數(shù)（踝臂指數(shù)（根據(jù)根據(jù)abi診斷下肢動脈疾病是準(zhǔn)診斷下肢動脈疾病是準(zhǔn)確的）確的） 趾臂指數(shù)趾臂指數(shù) 節(jié)段壓力測量節(jié)段壓力測量 脈

14、搏容積記錄脈搏容積記錄 雙功超聲成像雙功超聲成像 多普勒波形分析多普勒波形分析 運動試驗運動試驗 pad的診斷指南的診斷指南步驟步驟 1評估患者的危險因素評估患者的危險因素 吸煙吸煙 糖尿病糖尿病 男性年齡大于男性年齡大于55歲或女性年齡大于歲或女性年齡大于65歲歲 高血壓高血壓 高脂血癥高脂血癥 既往心血管病史既往心血管病史評估患者的下肢癥狀評估患者的下肢癥狀 間歇性跛行間歇性跛行 嚴(yán)重肢體缺血嚴(yán)重肢體缺血工具工具: 填寫調(diào)查問卷表。填寫調(diào)查問卷表。步驟步驟2如果懷疑有如果懷疑有pad行踝臂指數(shù)（行踝臂指數(shù)（abi）診斷）診斷工具工具:多普勒超聲檢查、動脈硬化早期診斷儀（示波法）多普勒超聲檢

15、查、動脈硬化早期診斷儀（示波法） 病史：病史：59歲患者，訴活動后左下肢痛歲患者，訴活動后左下肢痛 行走行走200米后開始痛疼米后開始痛疼 停止行走并站立停止行走并站立30-60秒后癥狀緩解秒后癥狀緩解 危險因素評估：危險因素評估：1.既往有吸煙史既往有吸煙史 20支支/天天2.無糖尿病無糖尿病3.bmi = 23（身高：身高：1.83m,體重：體重：78kg ）4.高血壓高血壓血壓血壓: 158/92 mm hg應(yīng)用雙克和阿替洛爾治療應(yīng)用雙克和阿替洛爾治療5.高脂血癥高脂血癥-未治療未治療tc: 6.2mmol/l / 240mg/dlhdl: 1.5mmol/l / 60mg/dlldl: 4.1mmol/l / 159mg/dltg: 1.8mmol/l / 160mg/dl病例分析病例分析體檢體檢 上臂收縮壓上臂收縮壓 右側(cè)右側(cè): 156/88 mm hg 左側(cè)左側(cè): 160/92 mm hg abi 計算計算 去較高的上臂收縮壓去較高的上臂收縮壓 右右: 160/160 = 1.00 左左: 100/160 = 0.63156 mm hg160 mm hg160 mm hg右側(cè)右側(cè)左側(cè)左側(cè)診斷診斷: 左下肢中度左下肢中度padabi 測量測量病例分析病例分析小結(jié)小結(jié) pad在高危人群中患病率很高在高危人群中患病率很高應(yīng)引起我