廉哲勛左主干 ppt課件

1、左主干病變介入治療的策略、左主干病變介入治療的策略、技巧及器械選擇技巧及器械選擇青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 廉哲勛廉哲勛本部本部西海岸院區(qū)西海岸院區(qū)東院區(qū)東院區(qū)內(nèi) 容 左主干病變的概念和分類左主干病變的概念和分類 左主干病變介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥左主干病變介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變治療的臨床策略對(duì)無(wú)保護(hù)左主干病變治療的臨床策略 左主干病變介入治療的技巧及器械選擇左主干病變介入治療的技巧及器械選擇左主干（左主干（lm)病變的概念病變的概念 是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，通常由動(dòng)是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，通常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)性大動(dòng)脈炎、縱膈放療脈粥樣硬化、多發(fā)

2、性大動(dòng)脈炎、縱膈放療或醫(yī)源性或醫(yī)源性lm病變的分類病變的分類n 按病變累及部位分按病變累及部位分開口部病變開口部病變體部病變體部病變遠(yuǎn)端分叉病變遠(yuǎn)端分叉病變n 按左主干的血液供應(yīng)區(qū)域是否具有其它血管（如按左主干的血液供應(yīng)區(qū)域是否具有其它血管（如對(duì)側(cè)側(cè)枝循環(huán)，橋血管）提供血液供應(yīng)分對(duì)側(cè)側(cè)枝循環(huán)，橋血管）提供血液供應(yīng)分無(wú)保護(hù)左主干病變（無(wú)保護(hù)左主干病變（unprotected left main disease,uplm)有保護(hù)左主干病變有保護(hù)左主干病變開口部病變體部病變遠(yuǎn)端分叉病變分類分類-按部位按部位分類分類-按側(cè)枝按側(cè)枝橋血管橋血管 有保護(hù)左主干病變有保護(hù)左主干病變 無(wú)保護(hù)左主干病變無(wú)保護(hù)左

3、主干病變側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝循環(huán)左主干病變介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥有保護(hù)左主干病變有保護(hù)左主干病變 有保護(hù)左主干病變由于存在橋血管或側(cè)有保護(hù)左主干病變由于存在橋血管或側(cè)枝循環(huán)的存在，其介入治療適應(yīng)癥和禁忌枝循環(huán)的存在，其介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥等同于其它非左主干病變癥等同于其它非左主干病變無(wú)保護(hù)左主干病變無(wú)保護(hù)左主干病變20122012中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南對(duì)無(wú)保護(hù)左主干（對(duì)無(wú)保護(hù)左主干（uplm）病變治療的臨床策略病變治療的臨床策略對(duì)對(duì)uplm病變治療的臨床策略病變治療的臨床策略1病變的復(fù)雜程度（syntax積分的高低） syntax積分屬低、中度者積分屬低、中度者(

4、32分分)，可，可 考慮支架置入考慮支架置入 syntax積分積分33分，應(yīng)首選分，應(yīng)首選cabg對(duì)對(duì)uplm病變治療的臨床策略病變治療的臨床策略對(duì)冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型患者，如果完全閉塞的右冠對(duì)冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)型患者，如果完全閉塞的右冠狀動(dòng)脈有重要的功能意義（非梗死相關(guān)血管），狀動(dòng)脈有重要的功能意義（非梗死相關(guān)血管），而而pci不能再通者，應(yīng)選擇不能再通者，應(yīng)選擇cabg對(duì)左優(yōu)勢(shì)型的對(duì)左優(yōu)勢(shì)型的uplm病變進(jìn)行介入治療也需十分病變進(jìn)行介入治療也需十分慎重慎重二. 對(duì)uplm病變合并多支病變者，是否能達(dá)到完全血運(yùn)重建對(duì)對(duì)uplm病變治療的臨床策略病變治療的臨床策略左室左室ef低低(40%)合并多支病變

5、者，應(yīng)首先考慮合并多支病變者，應(yīng)首先考慮cabg若考慮支架置入應(yīng)預(yù)先置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵反搏若考慮支架置入應(yīng)預(yù)先置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵反搏(iabp)予以保護(hù)予以保護(hù)三三. . 患者左心功能如何患者左心功能如何對(duì)對(duì)uplm病變治療的臨床策略病變治療的臨床策略 如患者有進(jìn)展性慢阻肺如患者有進(jìn)展性慢阻肺(copd)而不能耐受外科手術(shù)或外而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高?；颊?，對(duì)病變適宜者可考慮行科手術(shù)高?；颊?，對(duì)病變適宜者可考慮行pci四四. 患者是否有合并疾患而不適宜患者是否有合并疾患而不適宜cabg對(duì)對(duì)uplm病變治療的臨床策略病變治療的臨床策略五五. 患者是否能耐受患者是否能耐受1年的雙重抗血小板治

6、療年的雙重抗血小板治療六六. 術(shù)者的技術(shù)水平術(shù)者的技術(shù)水平七七. 在合理的情況下尊重患者意愿和選擇在合理的情況下尊重患者意愿和選擇左主干病變介入治療的技巧左主干病變介入治療的技巧及器械選擇及器械選擇n high degree of elastic recoil stent n high restenosis rate drug eluting stent n inability to engage the guide and maintain positionn various take-off angles from the aorta - conventional fluoro image

7、s makes precise placement difficult special techniques n stenting: - may fail to cover the ostium restenosis - may have excessive hang-out difficult re-cannulation lm開口部病變（開口部病變（iia適應(yīng)癥）適應(yīng)癥）病變特點(diǎn)病變特點(diǎn)lm開口部病變（開口部病變（iia適應(yīng)癥）適應(yīng)癥）n 路徑的選擇路徑的選擇 橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈均可選擇橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈均可選擇n 投照體位：投照體位： lm開口部病變是最危險(xiǎn)的病變，也是最容開口部病變是最危險(xiǎn)的病

8、變，也是最容易被忽視的病變。通常在易被忽視的病變。通常在頭位頭位顯示最清楚，根據(jù)在左冠竇顯示最清楚，根據(jù)在左冠竇內(nèi)開口位置選擇左右前斜和正位投照，尤其是短內(nèi)開口位置選擇左右前斜和正位投照，尤其是短lmn 導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇：導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇：不影響冠脈灌注、避免損傷血管為不影響冠脈灌注、避免損傷血管為原則原則可選擇可選擇6f、7f，jl4.0、3.5或短頭帶側(cè)孔導(dǎo)管，不要或短頭帶側(cè)孔導(dǎo)管，不要使用易深插的使用易深插的amplatz左導(dǎo)引導(dǎo)管左導(dǎo)引導(dǎo)管n 導(dǎo)絲：導(dǎo)絲：選擇軟導(dǎo)絲，如選擇軟導(dǎo)絲，如bmwlm開口部病變（開口部病變（iia適應(yīng)癥）適應(yīng)癥）n 球囊導(dǎo)管的選擇球囊導(dǎo)管的選擇選用小一規(guī)格的球囊充

9、分預(yù)擴(kuò)張選用小一規(guī)格的球囊充分預(yù)擴(kuò)張預(yù)擴(kuò)張不滿意可選切割球囊預(yù)擴(kuò)張不滿意可選切割球囊n 操作技術(shù)要點(diǎn)：操作技術(shù)要點(diǎn)：導(dǎo)引導(dǎo)管輕柔操作，自然到位，使導(dǎo)絲無(wú)任何阻力的導(dǎo)引導(dǎo)管輕柔操作，自然到位，使導(dǎo)絲無(wú)任何阻力的情況下通過(guò)狹窄病變情況下通過(guò)狹窄病變對(duì)開口部嚴(yán)重狹窄的病變，可采取導(dǎo)絲通過(guò)病變前，對(duì)開口部嚴(yán)重狹窄的病變，可采取導(dǎo)絲通過(guò)病變前，把預(yù)擴(kuò)球囊負(fù)載于導(dǎo)絲上，一旦導(dǎo)絲通過(guò)病變，用球把預(yù)擴(kuò)球囊負(fù)載于導(dǎo)絲上，一旦導(dǎo)絲通過(guò)病變，用球囊迅速對(duì)病變進(jìn)行有效預(yù)擴(kuò)張囊迅速對(duì)病變進(jìn)行有效預(yù)擴(kuò)張lm開口部病變（開口部病變（iia適應(yīng)癥）適應(yīng)癥）n 支架定位支架定位選擇好最佳的投照體位選擇好最佳的投照體位選擇好支架

10、近端位置的參照點(diǎn)選擇好支架近端位置的參照點(diǎn)左主干開口下緣左主干開口下緣支架需突出主動(dòng)脈支架需突出主動(dòng)脈1-2mm，保證病變完全覆蓋，保證病變完全覆蓋n 支架的選擇支架的選擇支架大小的選擇支架大小的選擇血管內(nèi)超聲檢查血管內(nèi)超聲檢查支架種類的選擇支架種類的選擇支撐力好的支架支撐力好的支架(閉環(huán)結(jié)構(gòu)、新一代閉環(huán)結(jié)構(gòu)、新一代合金平臺(tái)支架等）合金平臺(tái)支架等）chan ck et al. j invasive cardiol 2011;23(5):211-2. lm體部病變（體部病變（iia適應(yīng)癥）適應(yīng)癥）n 相對(duì)簡(jiǎn)單，器械選擇和操作技巧與開口部病變相似相對(duì)簡(jiǎn)單，器械選擇和操作技巧與開口部病變相似n 支架

11、規(guī)格的選擇支架規(guī)格的選擇血管內(nèi)超聲檢查血管內(nèi)超聲檢查lm遠(yuǎn)端分叉病變（遠(yuǎn)端分叉病變（iib適應(yīng)癥）適應(yīng)癥）-病變特點(diǎn)病變特點(diǎn)-n 血管內(nèi)徑粗，斑塊負(fù)荷重，支架擠壓時(shí)易移位血管內(nèi)徑粗，斑塊負(fù)荷重，支架擠壓時(shí)易移位n 左主干內(nèi)徑與分支內(nèi)徑差別大，選擇支架復(fù)雜化左主干內(nèi)徑與分支內(nèi)徑差別大，選擇支架復(fù)雜化n 左主干遠(yuǎn)端分叉多數(shù)是兩分叉，三分叉和四分叉左主干遠(yuǎn)端分叉多數(shù)是兩分叉，三分叉和四分叉并不少見(jiàn)，使手術(shù)更加復(fù)雜化并不少見(jiàn)，使手術(shù)更加復(fù)雜化n 左主干分支血管內(nèi)徑均較大，一旦受損可能會(huì)出左主干分支血管內(nèi)徑均較大，一旦受損可能會(huì)出現(xiàn)災(zāi)難性后果現(xiàn)災(zāi)難性后果lm遠(yuǎn)端分叉病變（遠(yuǎn)端分叉病變（iib適應(yīng)癥）適應(yīng)

12、癥）-策略選擇的依據(jù)策略選擇的依據(jù)-n lad和和lcx開口是否受累開口是否受累n lm、 lad和和lcx血管直徑血管直徑n lad和和lcx之間夾角之間夾角lm遠(yuǎn)端分叉病變（遠(yuǎn)端分叉病變（iib適應(yīng)癥）適應(yīng)癥）n 導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇：導(dǎo)引導(dǎo)管的選擇：管腔足夠大，同軸性、支撐力好管腔足夠大，同軸性、支撐力好可選擇可選擇6f、7f甚至甚至8f導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)引導(dǎo)管，ebu、xb、xb-lad、amplatzn 導(dǎo)絲：導(dǎo)絲：一般選軟導(dǎo)絲一般選軟導(dǎo)絲避免超滑導(dǎo)絲和機(jī)械強(qiáng)度弱的導(dǎo)絲做保護(hù)導(dǎo)絲避免超滑導(dǎo)絲和機(jī)械強(qiáng)度弱的導(dǎo)絲做保護(hù)導(dǎo)絲n 球囊：球囊：不要太短，以免擴(kuò)張時(shí)前后滑動(dòng)不要太短，以免擴(kuò)張時(shí)前后滑動(dòng)lm遠(yuǎn)

13、端分叉病變（遠(yuǎn)端分叉病變（iib適應(yīng)癥）適應(yīng)癥）-支架技術(shù)支架技術(shù)-n 單支架技術(shù)：?jiǎn)沃Ъ芗夹g(shù)：crossoverprovisional stentingn 雙支架技術(shù)：雙支架技術(shù)：t stentingcrush techniqueculotte techniquev stentingsimultaneous kissing stentinglm遠(yuǎn)端分叉病變（遠(yuǎn)端分叉病變（iib適應(yīng)癥）適應(yīng)癥）-支架技術(shù)支架技術(shù)-main vesselmain vessellm遠(yuǎn)端分叉病變（遠(yuǎn)端分叉病變（iib適應(yīng)癥）適應(yīng)癥）-支架技術(shù)支架技術(shù)-“v” or simultaneous kissing sten

14、ting-v型支架或?qū)ξ侵Ъ苄椭Ъ芑驅(qū)ξ侵Ъ?術(shù)前、術(shù)后處理術(shù)前、術(shù)后處理 雙重抗血小板治療至少一年雙重抗血小板治療至少一年 阿司匹林阿司匹林300mg/日（術(shù)前至少一天開始服用），術(shù)后日（術(shù)前至少一天開始服用），術(shù)后維持治療維持治療3月，減量至月，減量至100mg/日，長(zhǎng)期服用日，長(zhǎng)期服用 氯吡格雷首劑氯吡格雷首劑300或或600mg （術(shù)前至少一天開始服（術(shù)前至少一天開始服用），用）， 然后然后150mg /日日7天，以后天，以后75mg /日維持，與日維持，與阿司匹林聯(lián)用至少一年阿司匹林聯(lián)用至少一年 監(jiān)測(cè)血小板聚集率監(jiān)測(cè)血小板聚集率 定期隨訪定期隨訪 6-9個(gè)月復(fù)查造影個(gè)月復(fù)查造影總總 結(jié)結(jié) 對(duì)左主干開口或體部孤立性（或單支）病變未累對(duì)左主干開口或體部孤立性（或單支）病變未累及分叉者，及分叉者，des可作為可作為cabg的替代治療的替代治療 左主干遠(yuǎn)端分叉病變或合并其它血管病變，左主干遠(yuǎn)端分叉病變或合并其它血管病變， synt