臨床養(yǎng)的應(yīng)用

1、intralipid -1臨床營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用臨床營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用intralipid -2臨床營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展史現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)的研究和應(yīng)用有30余年19701971年，aio臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。 1972年，solassol等人首次報(bào)道全合一(aio)安全應(yīng)用于臨床。1988年，aspen，將aio定名為全營(yíng)養(yǎng)混合液(total nutrient admixture, tna)。1994年，90的歐洲及美國(guó)tpn是aio，并且逐漸在亞洲及非洲普及。intralipid -3臨床營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展史臨床營(yíng)養(yǎng)的價(jià)值被充分重視和接受維持和糾正營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)抗病能力提高治愈率、縮短住院時(shí)間挽救生命、提高生活質(zhì)量intralipid

2、 -4臨床營(yíng)養(yǎng)的目的保持機(jī)體蛋白不被消耗使已消耗的組織蛋白得到補(bǔ)充過(guò)度到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)要達(dá)到以上目的，臨床營(yíng)養(yǎng)必須提供足夠的外源性氮源并補(bǔ)充足量的非氮白熱卡，才能使負(fù)氮平衡逐步過(guò)渡到氮平衡或正氮平衡intralipid -5熱卡和氮的生理需要量熱卡和氮的生理需要量 熱卡：熱卡：13001800kcal/天天 氮：氮：911克克/天天intralipid -6食物（淀粉、雙糖）糊精、麥芽糖淀粉酶遠(yuǎn)端空腸低聚糖酶絨毛膜內(nèi)單糖吸收肝臟門靜脈合成肝糖元肝靜脈組織細(xì)胞碳水化合物的代謝碳水化合物的代謝合成糖原、供能轉(zhuǎn)變成脂肪、合成氨基酸 占人體干重占人體干重2，是體內(nèi)主要供能物質(zhì)，是體內(nèi)主要供能物質(zhì)intral

3、ipid -7糖原的合成與轉(zhuǎn)化糖原的合成與轉(zhuǎn)化 體內(nèi)主要的儲(chǔ)能形式體內(nèi)主要的儲(chǔ)能形式 肝糖原肝糖原100g 饑餓時(shí)調(diào)節(jié)血糖饑餓時(shí)調(diào)節(jié)血糖 肌糖原肌糖原150400g 肌肉活動(dòng)時(shí)直接利用肌肉活動(dòng)時(shí)直接利用 過(guò)量攝入葡萄糖，轉(zhuǎn)變成脂肪存積于組過(guò)量攝入葡萄糖，轉(zhuǎn)變成脂肪存積于組織器官中織器官中intralipid -8糖的分解代謝糖的分解代謝 有氧氧化機(jī)體的主要獲能方式有氧氧化機(jī)體的主要獲能方式 糖酵解缺氧和肌肉運(yùn)動(dòng)局部血流不糖酵解缺氧和肌肉運(yùn)動(dòng)局部血流不暢也是糖、脂肪、氨基酸代謝的初暢也是糖、脂肪、氨基酸代謝的初步途徑步途徑葡萄糖二氧化碳、水36或38atp葡萄糖丙酮酸2atpintralipid

4、 -9糖代謝的調(diào)節(jié)糖代謝的調(diào)節(jié)正常血糖正常血糖 4.55.5mmol/l激素調(diào)節(jié)激素調(diào)節(jié) 胰島素和胰高血糖素胰島素和胰高血糖素兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)素在應(yīng)兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)素在應(yīng)激時(shí)發(fā)揮作用激時(shí)發(fā)揮作用糖的利用率糖的利用率 56mg/kg*minintralipid -10病態(tài)時(shí)糖代謝的變化病態(tài)時(shí)糖代謝的變化血糖下降糖異生維持血糖穩(wěn)定適應(yīng)性代謝反應(yīng)代謝率下降中樞神經(jīng)利用酮體饑餓或禁食饑餓或禁食24小時(shí)，體內(nèi)糖原全部耗盡小時(shí)，體內(nèi)糖原全部耗盡感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)受感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激下，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)受到刺激引起糖代謝紊亂的表現(xiàn)主要是：高到刺激引起糖代謝紊亂的表現(xiàn)主要是：高

5、血糖、糖利用率降低、糖耐量下降、糖異血糖、糖利用率降低、糖耐量下降、糖異生作用增強(qiáng)生作用增強(qiáng)intralipid -11葡萄糖的特點(diǎn)葡萄糖的特點(diǎn) 廉價(jià)易得廉價(jià)易得 絕大多數(shù)組織細(xì)胞可以利用葡萄糖絕大多數(shù)組織細(xì)胞可以利用葡萄糖 熱卡少熱卡少 呼吸商大呼吸商大 大量使用有副作用大量使用有副作用intralipid -12碳水化合物碳水化合物主要功能：供能、供給生物合成的碳原子主要功能：供能、供給生物合成的碳原子供能供能4kcal/g高濃度制劑應(yīng)中心靜脈輸注高濃度制劑應(yīng)中心靜脈輸注過(guò)多輸入糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于臟器過(guò)多輸入糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于臟器(如肝臟如肝臟)intralipid -13碳水化合物碳

6、水化合物機(jī)體利用葡萄糖的能力：機(jī)體利用葡萄糖的能力：56g/kg*min，最大，最大利用率利用率750g/d，實(shí)際，實(shí)際300400g/d，過(guò)多輸入會(huì)引起高血糖、高滲性非酮性昏迷過(guò)多輸入會(huì)引起高血糖、高滲性非酮性昏迷大量輸入葡萄糖時(shí)需補(bǔ)充胰島素，大量輸入葡萄糖時(shí)需補(bǔ)充胰島素，810g/1u目前臨床上用葡萄糖和脂肪乳來(lái)供能：雙能目前臨床上用葡萄糖和脂肪乳來(lái)供能：雙能源系統(tǒng)源系統(tǒng)intralipid -14蛋白質(zhì)的特點(diǎn)蛋白質(zhì)的特點(diǎn) 任何蛋白質(zhì)都有功能任何蛋白質(zhì)都有功能 大多數(shù)蛋白質(zhì)在肝臟合成大多數(shù)蛋白質(zhì)在肝臟合成intralipid -15蛋白質(zhì)和氨基酸代謝蛋白質(zhì)和氨基酸代謝食物蛋白多肽小分子肽、

7、氨基酸吸收胃蛋白酶、胰酶、蛋白酶寡太酶占機(jī)體的占機(jī)體的45， 每日最低生理需要量每日最低生理需要量3540g氨基酸是蛋白質(zhì)的基本組成單位氨基酸是蛋白質(zhì)的基本組成單位intralipid -16氨基酸的代謝氨基酸的代謝機(jī)體通過(guò)中心法則合成蛋白質(zhì)機(jī)體通過(guò)中心法則合成蛋白質(zhì)分解：轉(zhuǎn)氨、脫氨、生酮、生分解：轉(zhuǎn)氨、脫氨、生酮、生 糖、糖、 經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化經(jīng)三羧酸循環(huán)氧化轉(zhuǎn)變：非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)轉(zhuǎn)變：非蛋白質(zhì)含氮物質(zhì)intralipid -17氨基酸的脫氨基作用氨基酸的脫氨基作用氧化脫氨基作用氧化脫氨基作用 肝、腦、腎肝、腦、腎 l谷氨酸脫氫酶作用谷氨酸脫氫酶作用 轉(zhuǎn)氨基作用轉(zhuǎn)氨基作用 轉(zhuǎn)氨酶的作用轉(zhuǎn)氨酶

8、的作用 alt、ast最重要最重要聯(lián)合脫氨基作用聯(lián)合脫氨基作用非氧化脫氨基作用非氧化脫氨基作用intralipid -18酮酸代謝酮酸代謝經(jīng)氨基化生成非必需氨基酸經(jīng)氨基化生成非必需氨基酸在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成糖和脂類在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成糖和脂類氧化供能氧化供能intralipid -19必需氨基酸必需氨基酸 亮亮 異異 亮亮 蛋蛋 苯丙苯丙 蘇蘇 賴賴 色色 纈纈 半必需氨基酸：蛋氨酸半必需氨基酸：蛋氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 嬰幼兒：組氨酸嬰幼兒：組氨酸 條件必需氨基酸：精氨酸條件必需氨基酸：精氨酸intralipid -20特殊氨基酸特殊氨基酸 芳香族氨基酸：色氨酸芳香族氨基酸：色氨酸 苯丙氨酸苯丙氨酸 酪氨酸

9、酪氨酸 支鏈氨基酸：亮氨酸支鏈氨基酸：亮氨酸 異亮氨酸異亮氨酸 纈氨酸纈氨酸 intralipid -21氨基酸的一般代謝氨基酸尿素 谷氨酰胺酸nh3a酮酸酮酸葡萄糖酮體或脂肪co2h2o能量能量必需的含氮化合物必需的含氮化合物非必需氨基酸非必需氨基酸氨的代謝intralipid -22三羧酸循環(huán)三羧酸循環(huán) 完整的代謝體系完整的代謝體系糖糖脂肪脂肪氨基酸氨基酸三羧酸循環(huán)intralipid -23血氨的來(lái)源血氨的來(lái)源血氨的三個(gè)來(lái)源：血氨的三個(gè)來(lái)源：組織器官中氨基酸和胺分解產(chǎn)生的氨組織器官中氨基酸和胺分解產(chǎn)生的氨腸道吸收的氨腸道吸收的氨腎小管上皮細(xì)胞分泌的氨腎小管上皮細(xì)胞分泌的氨intralip

10、id -24氨的去路氨的去路 氨的三個(gè)去路：氨的三個(gè)去路： 肝臟內(nèi)合成尿素肝臟內(nèi)合成尿素 谷氨酰胺的合成谷氨酰胺的合成 是氨的解毒產(chǎn)物是氨的解毒產(chǎn)物 氨的氨的儲(chǔ)存及運(yùn)輸形式儲(chǔ)存及運(yùn)輸形式 合成非必需氨基酸、嘌呤堿、嘧啶堿合成非必需氨基酸、嘌呤堿、嘧啶堿intralipid -25尿素的形成尿素的形成氨、co2氨基甲酰磷鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素、鳥氨酸atp、h2onh3在肝臟線粒體內(nèi)合成在肝臟線粒體內(nèi)合成intralipid -26病態(tài)時(shí)蛋白質(zhì)和氨基酸的代謝病態(tài)時(shí)蛋白質(zhì)和氨基酸的代謝饑餓初期分解加快合成減少饑餓初期分解加快合成減少蛋白質(zhì)分解是最終階段，只能持續(xù)幾天蛋白質(zhì)分解是最終階段，只能持續(xù)幾

11、天分解利用的順序：消化食物的蛋白分解利用的順序：消化食物的蛋白 肌肉肌肉蛋白蛋白 臟器蛋白臟器蛋白應(yīng)激狀態(tài)下，分解增強(qiáng)尿氮排出增多，一周應(yīng)激狀態(tài)下，分解增強(qiáng)尿氮排出增多，一周左右達(dá)負(fù)氮平衡左右達(dá)負(fù)氮平衡重度應(yīng)激時(shí)，營(yíng)養(yǎng)攝入減少，肝臟利用氨基重度應(yīng)激時(shí)，營(yíng)養(yǎng)攝入減少，肝臟利用氨基酸能力下降酸能力下降intralipid -27氨基酸氨基酸 生理需要量生理需要量1000毫升毫升/天（天（911克氮）克氮） 合理的氨基酸配方：復(fù)方氨基酸是理想的氮源合理的氨基酸配方：復(fù)方氨基酸是理想的氮源 直接輸入白蛋白、血漿、全血的缺點(diǎn)直接輸入白蛋白、血漿、全血的缺點(diǎn): (1)不經(jīng)濟(jì)不經(jīng)濟(jì) (2)不符合生理特點(diǎn)不符

12、合生理特點(diǎn) (3)半衰期長(zhǎng)半衰期長(zhǎng) (4)利用緩慢而不充分利用緩慢而不充分 (5)可能誘發(fā)一些疾病可能誘發(fā)一些疾病intralipid -28復(fù)方氨基酸液復(fù)方氨基酸液 三種模式：雞蛋白模式、人乳模式、三種模式：雞蛋白模式、人乳模式、who/fao提供的人乳全蛋白模式提供的人乳全蛋白模式 應(yīng)含有多種應(yīng)含有多種eaa和和neaa eaa和和neaa的比值的比值1:13為宜為宜 含氨量低，可預(yù)防高氨血癥含氨量低，可預(yù)防高氨血癥 常用制劑常用制劑:樂(lè)凡命（含氮量高）樂(lè)凡命（含氮量高）intralipid -29樂(lè)凡命 -優(yōu)質(zhì)平衡型18種氨基酸注射液每每1000毫升含毫升含量量樂(lè)凡命樂(lè)凡命 5%樂(lè)凡命樂(lè)

13、凡命 8.5%樂(lè)凡命樂(lè)凡命 11.4%含氮量（克）含氮量（克）7.91418氨基酸含量（氨基酸含量（克）克）5085114eaa(%)44.444.844.8e/t2.82.82.8bcaa(%)18.218.318.3總能量總能量210kcal(0.88mj)350kcal(1.4mj)460kcal(1.9mj)ph值值約約5.6約約5.6約約5.6滲透壓滲透壓(mosm/kgh2o)約約450約約810約約1130intralipid -30樂(lè)凡命配方科學(xué)合理： 必需氨基酸含量45，適合最佳蛋白合成需要 e/t比值2.8，與人體蛋白極其相似，生物利用度高intralipid -31樂(lè)凡命

14、配方科學(xué)合理：甘氨酸含量低：避免了高氨血癥的危險(xiǎn)谷氨酸、天門冬氨酸含量低：減少了臨床輸注過(guò)程中惡心，嘔吐的不良反應(yīng)的發(fā)生intralipid -32特殊復(fù)方氨基酸制劑特殊復(fù)方氨基酸制劑 肝病用氨基酸制劑：肝病用氨基酸制劑：15氨基酸注射液氨基酸注射液-800 腎病用氨基酸制劑：氨復(fù)命腎病用氨基酸制劑：氨復(fù)命15-hbc 谷胺酰胺注射制劑：力肽，丙氨酰谷胺酰胺注射制劑：力肽，丙氨酰-谷氨谷氨酰胺雙肽，具有很高的穩(wěn)定性和水溶性酰胺雙肽，具有很高的穩(wěn)定性和水溶性不伴有任何副反應(yīng)，不伴有任何副反應(yīng)，20g/100ml/支，每支，每日劑量日劑量1.52ml/kgintralipid -33重要氨基酸谷氨

15、酰胺重要氨基酸谷氨酰胺體內(nèi)最豐富的氨基酸細(xì)胞外液中占體內(nèi)最豐富的氨基酸細(xì)胞外液中占25%骨骨骼肌中占骼肌中占60%（體內(nèi)游離氨基酸庫(kù)）（體內(nèi)游離氨基酸庫(kù)）是蛋白質(zhì)合成的前體，代謝途徑的中介物是蛋白質(zhì)合成的前體，代謝途徑的中介物體內(nèi)各組織中轉(zhuǎn)運(yùn)氮源體內(nèi)各組織中轉(zhuǎn)運(yùn)氮源腸道細(xì)胞的重要代謝原料，防止細(xì)菌移位腸道細(xì)胞的重要代謝原料，防止細(xì)菌移位是免疫細(xì)胞的能量來(lái)源是免疫細(xì)胞的能量來(lái)源intralipid -34力力 肽肽 的的 組組 成成20%的高濃度輸液的高濃度輸液100ml含：含：20g n- -(2) - -l- -丙氨酰丙氨酰- -谷氨酰胺谷氨酰胺 = 8.2g 丙氨酸丙氨酸 13.46g 谷

16、氨酰胺谷氨酰胺滲透壓滲透壓 921 mosmol/l ph 5.4 - - 6.0滴定酸度滴定酸度 90-105 mmol naoh/lintralipid -35 維持氮平衡和細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺濃度維持氮平衡和細(xì)胞內(nèi)谷氨酰胺濃度 促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成力肽力肽 /谷氨酰胺與機(jī)體蛋白合成谷氨酰胺與機(jī)體蛋白合成intralipid -36 谷氨酰胺是腸道重要的能量來(lái)源谷氨酰胺是腸道重要的能量來(lái)源 分解代謝時(shí)腸道對(duì)谷氨酰胺的需求增加分解代謝時(shí)腸道對(duì)谷氨酰胺的需求增加 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺/力肽力肽 能保持或修復(fù)能保持或修復(fù)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu)腸道的形態(tài)結(jié)構(gòu) 維持腸道的功能維持腸

17、道的功能 維持腸道正常的通透性，防止細(xì)菌移位維持腸道正常的通透性，防止細(xì)菌移位 對(duì)于腸道損傷的治療是有效并且經(jīng)濟(jì)的對(duì)于腸道損傷的治療是有效并且經(jīng)濟(jì)的力肽力肽/谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用intralipid -37 谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的能量谷氨酰胺是維持免疫細(xì)胞增殖和功能的能量來(lái)源來(lái)源 生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持生理水平的谷氨酰胺是免疫細(xì)胞增殖和保持正常免正常免疫功能的前提疫功能的前提 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺/力肽力肽 能提高免疫功能，能提高免疫功能，從而從而有利于改善病人的預(yù)后有利于改善病人的預(yù)后力肽力肽/谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用intralipi

18、d -38力肽力肽/谷氨酰胺的作用谷氨酰胺的作用 谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來(lái)源谷氨酰胺是分解代謝狀態(tài)下氮的來(lái)源 分解代謝時(shí)肌肉谷氨酰胺庫(kù)顯著減少分解代謝時(shí)肌肉谷氨酰胺庫(kù)顯著減少 補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺對(duì)于維持肌肉谷補(bǔ)充足夠的谷氨酰胺對(duì)于維持肌肉谷 氨酰胺庫(kù)和改善氮平衡是必要的氨酰胺庫(kù)和改善氮平衡是必要的 補(bǔ)充力肽補(bǔ)充力肽 使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加使肌肉蛋白質(zhì)的合成增加2倍倍intralipid -39力肽力肽 /谷氨酰胺谷氨酰胺 的臨床益處的臨床益處 維持或恢復(fù)骨骼肌細(xì)胞中的谷氨酰胺水平維持或恢復(fù)骨骼肌細(xì)胞中的谷氨酰胺水平 改善創(chuàng)傷后病人的氮平衡，提高蛋白質(zhì)合成率改善創(chuàng)傷后病人的氮平衡，提高蛋白

19、質(zhì)合成率 維持危重病人的腸道功能維持危重病人的腸道功能 維持機(jī)體正常的免疫功能維持機(jī)體正常的免疫功能 減少手術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)減少手術(shù)后并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 縮短病人的住院時(shí)間縮短病人的住院時(shí)間 intralipid -40應(yīng)接受力肽應(yīng)接受力肽 /谷氨酰胺的病人谷氨酰胺的病人嚴(yán)重的分解代謝狀況；嚴(yán)重的分解代謝狀況； 如：燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急慢性感染、骨如：燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)、急慢性感染、骨髓移植髓移植腸道功能損害；腸道功能損害； 如：炎性腸道病、感染性腸炎、短腸綜合征、如：炎性腸道病、感染性腸炎、短腸綜合征、 放療和化療時(shí)的腸粘膜損害放療和化療時(shí)的腸粘膜損害免疫缺陷綜合征；免疫缺陷綜合

20、征； 如：危重病時(shí)的免疫功能障礙如：危重病時(shí)的免疫功能障礙進(jìn)展期腫瘤病人；進(jìn)展期腫瘤病人； 如：在癌癥惡病質(zhì)時(shí)有谷氨酰胺水平下降如：在癌癥惡病質(zhì)時(shí)有谷氨酰胺水平下降( ziegler, 1993 )intralipid -41脂肪的吸收和合成脂肪的吸收和合成食物中的脂肪脂肪微粒游離膽固醇、脂肪酸膽汁酸鹽消化酶 小腸內(nèi)消化小腸內(nèi)消化 十二指腸下段、空腸上段吸收十二指腸下段、空腸上段吸收 脂肪酸和甘油經(jīng)門靜脈入血，長(zhǎng)鏈脂肪脂肪酸和甘油經(jīng)門靜脈入血，長(zhǎng)鏈脂肪酸和甘油一酯經(jīng)淋巴管入血酸和甘油一酯經(jīng)淋巴管入血intralipid -42脂肪的吸收和合成脂肪的吸收和合成肝臟、脂肪組織、小腸是合成甘油三酯肝

21、臟、脂肪組織、小腸是合成甘油三酯的主要場(chǎng)所的主要場(chǎng)所intralipid -43脂肪和脂肪酸的分解代謝脂肪和脂肪酸的分解代謝脂肪的動(dòng)員脂肪的動(dòng)員脂肪酸的脂肪酸的氧化氧化酮體的生成和利用酮體的生成和利用intralipid -44脂肪的動(dòng)員脂肪的動(dòng)員饑餓、進(jìn)食、交感神經(jīng)興奮激活camp蛋白激酶甘油三酯脂肪酶磷酸化分解脂肪甘油二酯、游離脂肪酸兒茶酚胺胰高血糖素兒茶酚胺胰高血糖素血液intralipid -45脂肪酸脂肪酸脂酰輔酶aatp、coa、mg+肉毒堿氧化多酶體線粒體反復(fù)脫氫、加水、再脫氫、硫解co2h2oatp1分子軟脂酸徹底氧化可生成129分子atp脂肪酸的脂肪酸的氧化氧化intrali

22、pid -46酮體的生成和利用酮體的生成和利用 乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮 肝臟產(chǎn)酮，但不利用酮、是輸出能量的肝臟產(chǎn)酮，但不利用酮、是輸出能量的形式形式 是肌肉尤其是腦組織的重要能源是肌肉尤其是腦組織的重要能源 酮體產(chǎn)生過(guò)多酮體產(chǎn)生過(guò)多 會(huì)引起酮癥酸中毒會(huì)引起酮癥酸中毒intralipid -47脂肪乳劑脂肪乳劑 主要功能：供能、生物合成的碳原子、主要功能：供能、生物合成的碳原子、必需脂肪乳必需脂肪乳 主要特點(diǎn)（主要特點(diǎn)（1）含熱量高）含熱量高9.1kcal/g（2）滲透壓小，可外周靜脈輸入（滲透壓小，可外周靜脈輸入（3）提供必）提供必需脂肪酸，預(yù)防必需脂肪乳缺乏癥（需脂肪酸

23、，預(yù)防必需脂肪乳缺乏癥（4）靜脈輸注后利用度高（靜脈輸注后利用度高（5）創(chuàng)傷、手術(shù)等）創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下利用度提高（應(yīng)激狀態(tài)下利用度提高（6）呼吸商低于）呼吸商低于糖和蛋白質(zhì)，糖和蛋白質(zhì)，intralipid -48脂肪乳劑脂肪乳劑 lct：1418碳的長(zhǎng)鏈甘油三酯碳的長(zhǎng)鏈甘油三酯 mct：612碳的中鏈甘油三酯碳的中鏈甘油三酯 英脫利匹特英脫利匹特(intralipid）（）（lct） 力能力能mct（lipovenos lct/mct各各50) 安全、無(wú)毒，可長(zhǎng)期使用安全、無(wú)毒，可長(zhǎng)期使用 注意合理使用，保持脂肪微粒的穩(wěn)定性注意合理使用，保持脂肪微粒的穩(wěn)定性intralipid -49

24、脂肪乳劑脂肪乳劑 mct特點(diǎn)：進(jìn)入線粒體不依賴肉毒堿，血特點(diǎn)：進(jìn)入線粒體不依賴肉毒堿，血清廓清快，氧化利用快，不在器官組織中清廓清快，氧化利用快，不在器官組織中沉積，但可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，且不沉積，但可產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用，且不含必需脂肪酸含必需脂肪酸intralipid -50力能mct/lct的組成成分力能力能mct10% 20%其它其它mct10% 20%大豆油大豆油mct磷脂磷脂 (g/l)甘油甘油 (g/l)膽固醇酯膽固醇酯 (mg/l)微粒直徑微粒直徑 (um)能量能量 (kcal/l)滲透壓滲透壓 (mosm/l)ph 值值保質(zhì)期保質(zhì)期50/10050/1006g/12g25

25、35/700.31030/1908272/2736.5-8.72 年年50/10050/10012g/12g2535/700.31058/1908345/3806.5-8.72 年年intralipid -51mct 的結(jié)構(gòu)和生化特征 612個(gè)碳原子的飽和脂肪酸組成個(gè)碳原子的飽和脂肪酸組成,水溶性較水溶性較lct高高100倍倍,水解快且完全水解快且完全,易從腸腔吸收入門靜脈系統(tǒng)易從腸腔吸收入門靜脈系統(tǒng) 較少與白蛋白結(jié)合較少與白蛋白結(jié)合,血中半衰期短血中半衰期短 腸外給予腸外給予mct時(shí)時(shí),其不在脂肪組織中儲(chǔ)存其不在脂肪組織中儲(chǔ)存,也較少發(fā)生也較少發(fā)生肝臟脂肪浸潤(rùn)肝臟脂肪浸潤(rùn) mct穿過(guò)線粒體膜

26、較少依賴肉毒堿穿過(guò)線粒體膜較少依賴肉毒堿intralipid -52mct 的結(jié)構(gòu)和生化特征 mct在所有組織中較在所有組織中較lct氧化快而完全氧化快而完全 mct的生酮作用要高于的生酮作用要高于lct 中鏈脂肪乳劑對(duì)脂蛋白代謝干擾少中鏈脂肪乳劑對(duì)脂蛋白代謝干擾少 中鏈脂肪乳劑的脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)生少中鏈脂肪乳劑的脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)生少intralipid -53mct 的代謝特點(diǎn)mct/lct水解快速、容易水解快速、容易 lpl的活性依賴載脂蛋白的活性依賴載脂蛋白c-ii和白蛋白和白蛋白 白蛋白缺乏時(shí)，白蛋白缺乏時(shí)，lct水解水解3-5%，mct水解水解40-50% mct的水解不需要載脂蛋白的水解不

27、需要載脂蛋白c-iiintralipid -54mct代謝生成較多的酮體,對(duì)機(jī)體的酸堿平衡影響小生酮作用生酮作用 胰島素水平降低時(shí)，生酮作用加強(qiáng)胰島素水平降低時(shí)，生酮作用加強(qiáng) 由于乙酸鹽（來(lái)源于脂肪酸等）生成增加，生酮作用由于乙酸鹽（來(lái)源于脂肪酸等）生成增加，生酮作用進(jìn)一步加強(qiáng)進(jìn)一步加強(qiáng) 中鏈脂肪酸比長(zhǎng)鏈脂肪酸更容易生成酮體中鏈脂肪酸比長(zhǎng)鏈脂肪酸更容易生成酮體intralipid -55酮體的作用酮體的作用: : 酮體能在肝外的組織細(xì)胞內(nèi)氧化酮體能在肝外的組織細(xì)胞內(nèi)氧化 在饑餓狀態(tài)在饑餓狀態(tài), , 酮體替代葡萄糖供能酮體替代葡萄糖供能 減少蛋白質(zhì)的糖異生減少蛋白質(zhì)的糖異生, ,節(jié)省氮源節(jié)省氮源

28、mct代謝生成較多的酮體,對(duì)機(jī)體的酸堿平衡影響小intralipid -56mct/lct 體內(nèi)代謝小結(jié) mct 在血中的水解速率顯著大于在血中的水解速率顯著大于 lct mcfa 細(xì)胞內(nèi)氧化代謝過(guò)程簡(jiǎn)單細(xì)胞內(nèi)氧化代謝過(guò)程簡(jiǎn)單, 氧化率高氧化率高, 避免產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積避免產(chǎn)生細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積 與與lct相比相比,mct代謝過(guò)程中能產(chǎn)生更多的酮體代謝過(guò)程中能產(chǎn)生更多的酮體,可可為組織利用為組織利用,節(jié)省氮源節(jié)省氮源 mct的代謝對(duì)機(jī)體的酸堿平衡影響小的代謝對(duì)機(jī)體的酸堿平衡影響小intralipid -57mctmct在血中的水解速度顯著大于在血中的水解速度顯著大于lctlct水解速度carpe

29、ntier, y clin nutrition5(1986) 5440020000 20 40 min脂蛋白脂酶脂肪酸釋放 (nmol/l)mctlct80040000 20 40 min肝脂酶脂肪酸釋放 (nmol/l)abmctlctintralipid -58維生素代謝維生素代謝 機(jī)體維持正常代謝的必需營(yíng)養(yǎng)素機(jī)體維持正常代謝的必需營(yíng)養(yǎng)素 調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝 促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育 維持機(jī)體生理功能維持機(jī)體生理功能intralipid -59維生素維生素 參與物質(zhì)代謝及某些生理、生化功能參與物質(zhì)代謝及某些生理、生化功能 危重病人的每日需要量明顯增加危重病人的每日需要量明顯增加 維他

30、利匹特：含有維他利匹特：含有a、d、e、k 水樂(lè)維他：含有九種水溶性維生素水樂(lè)維他：含有九種水溶性維生素 長(zhǎng)期持續(xù)大量給予脂溶性維生素可致過(guò)長(zhǎng)期持續(xù)大量給予脂溶性維生素可致過(guò)量蓄積中毒量蓄積中毒intralipid -60水溶性維生素代謝水溶性維生素代謝 vb1 vb2 vb4 vb6 vb11 vb12 生物素生物素 vc . 葉酸葉酸intralipid -61脂溶性維生素代謝脂溶性維生素代謝vavdvevkintralipid -62無(wú)機(jī)鹽的代謝無(wú)機(jī)鹽的代謝 鈉鈉 鉀鉀 鈣鈣 磷磷 鎂鎂intralipid -63電解質(zhì)電解質(zhì)維持水鹽代謝和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持水鹽代謝和酸堿平衡，

31、保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定intralipid -64水水人體重要組成部分、占體重的人體重要組成部分、占體重的60成人需水成人需水30ml/kg/day、每天約、每天約 20003000ml供給供給1kcal能量需水能量需水1ml疾病時(shí)根據(jù)病情確定補(bǔ)液量疾病時(shí)根據(jù)病情確定補(bǔ)液量intralipid -65微量元素微量元素 安達(dá)美安達(dá)美 格利福斯格利福斯intralipid -66安達(dá)美的組成：安達(dá)美安達(dá)美(addamel)安達(dá)美 addamel n(10ml/安瓶)鉻cr3+0.2mmol銅cu2+20mmol鐵fe3+20mmol錳mn2+5mmol鉬mco42-0.2mmol硒seo32-0.4mmo

32、l鋅zn2+100mmol氟f-50mmol碘i-1mmol山梨醇3g滲透壓1900mosm/kgh2oph2.2intralipid -67微量元素雖然在數(shù)量上很少，但確是機(jī)體不可缺少的營(yíng)微量元素雖然在數(shù)量上很少，但確是機(jī)體不可缺少的營(yíng)養(yǎng)素。養(yǎng)素。v 微量元素的基本生理作用：微量元素的基本生理作用：酶的催化活性酶的催化活性蛋白質(zhì)的合成及功能的穩(wěn)定蛋白質(zhì)的合成及功能的穩(wěn)定神經(jīng)傳導(dǎo)神經(jīng)傳導(dǎo)肌肉運(yùn)動(dòng)肌肉運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝微量元素為機(jī)體正常代謝及功能活動(dòng)所必需微量元素為機(jī)體正常代謝及功能活動(dòng)所必需安達(dá)美安達(dá)美(addamel)intralipid -68國(guó)內(nèi)唯一的靜脈用磷制劑：國(guó)內(nèi)唯一的靜

33、脈用磷制劑：格利福斯格利福斯( (glycophos) )格利福斯格利福斯intralipid -69v電解質(zhì)：電解質(zhì)： 電解質(zhì)在機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)代謝中起著重要電解質(zhì)在機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)代謝中起著重要作用。作用。 主要功能如下：主要功能如下：維持體液滲透平衡和酸減平衡維持體液滲透平衡和酸減平衡維持神經(jīng)、肌肉和心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與維持神經(jīng)、肌肉和心肌細(xì)胞的靜息電位，并參與動(dòng)作電位的形成動(dòng)作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)格利福斯格利福斯intralipid -70v 磷的生理作用：磷的生理作用： 參與骨質(zhì)的形成；參與骨質(zhì)的形成； 以磷脂形式參與細(xì)胞膜的組

34、成；以磷脂形式參與細(xì)胞膜的組成； 參與機(jī)體能量代謝的核心反應(yīng)：參與機(jī)體能量代謝的核心反應(yīng)：atp adp + pi amp + 2pi 磷是高能磷酸鍵的成份之一，在能量代謝中的作用至關(guān)重磷是高能磷酸鍵的成份之一，在能量代謝中的作用至關(guān)重要，它是機(jī)體一切生命活動(dòng)中能量的源泉；要，它是機(jī)體一切生命活動(dòng)中能量的源泉； 磷與許多代謝中的酶活性有關(guān)，通過(guò)磷與許多代謝中的酶活性有關(guān)，通過(guò)2,3二磷酸甘油酸濃度的變二磷酸甘油酸濃度的變化參與組織的氧交換，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡中起重要作用；化參與組織的氧交換，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡中起重要作用； 凝血：凝血過(guò)程的幾個(gè)重要步驟皆須在磷脂的表面進(jìn)行，血小板凝血：凝血

35、過(guò)程的幾個(gè)重要步驟皆須在磷脂的表面進(jìn)行，血小板因子因子和凝血因子和凝血因子的重要成份即磷脂，它們?yōu)槟^(guò)程提供充的重要成份即磷脂，它們?yōu)槟^(guò)程提供充分的磷脂表面。分的磷脂表面。格利福斯格利福斯intralipid -71臟器功能不全時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持臟器功能不全時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持 肝功能不全肝功能不全 急性腎衰急性腎衰 心功能不全心功能不全intralipid -72肝功能不全時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持肝功能不全時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持苯丙氨酸、蛋氨酸濃度升高苯丙氨酸、蛋氨酸濃度升高異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸等支鏈氨基酸異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸等支鏈氨基酸濃度降低濃度降低血中芳香族氨基酸濃度的異常升高是產(chǎn)生血中芳香族氨基酸濃度的異

36、常升高是產(chǎn)生假性神經(jīng)遞質(zhì)的主要機(jī)制假性神經(jīng)遞質(zhì)的主要機(jī)制intralipid -73肝功能不全時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持肝功能不全時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的有二進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的有二： （1）糾正營(yíng)養(yǎng)糾正營(yíng)養(yǎng)不良不良 （2)糾正支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的糾正支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值治療肝性昏迷比值治療肝性昏迷提供適當(dāng)?shù)臒峥?，?yīng)用脂肪乳劑以補(bǔ)充必需提供適當(dāng)?shù)臒峥?，?yīng)用脂肪乳劑以補(bǔ)充必需脂肪酸脂肪酸intralipid -74急性腎衰急性腎衰 常伴有蛋白質(zhì)、熱卡缺乏性營(yíng)養(yǎng)不常伴有蛋白質(zhì)、熱卡缺乏性營(yíng)養(yǎng)不 支持的目的：保證適量的熱量、重新充支持的目的：保證適量的熱量、重新充實(shí)氨基酸池、維持或增加蛋白質(zhì)的

37、合成實(shí)氨基酸池、維持或增加蛋白質(zhì)的合成 營(yíng)養(yǎng)需特殊配方：用高滲葡萄糖提供熱營(yíng)養(yǎng)需特殊配方：用高滲葡萄糖提供熱量，八種必需氨基酸或再加少量非必需量，八種必需氨基酸或再加少量非必需氨基酸提供氮源氨基酸提供氮源 必須有組氨酸、精氨酸、酪氨酸必須有組氨酸、精氨酸、酪氨酸intralipid -75心功能不全時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持心功能不全時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持嚴(yán)格限制液體量嚴(yán)格限制液體量葡萄糖耐受性差葡萄糖耐受性差補(bǔ)充足量的胰島素補(bǔ)充足量的胰島素intralipid -76呼吸功能不全時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持呼吸功能不全時(shí)的營(yíng)養(yǎng)支持充足的蛋白質(zhì)充足的蛋白質(zhì)降低葡萄糖用量，以免增加呼吸肌降低葡萄糖用量，以免增加呼吸肌負(fù)荷負(fù)荷使用脂肪乳

38、劑作為能源物質(zhì)使用脂肪乳劑作為能源物質(zhì)intralipid -77腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)是人體所需營(yíng)養(yǎng)素按一定比例和輸注速度是人體所需營(yíng)養(yǎng)素按一定比例和輸注速度以靜脈滴注的方式直接輸入以靜脈滴注的方式直接輸入提供能量、氨基酸、脂肪酸、維生素、電提供能量、氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素解質(zhì)、微量元素維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、增強(qiáng)機(jī)體免疫力渡過(guò)危重病程，加速康復(fù)渡過(guò)危重病程，加速康復(fù)intralipid -78腸外營(yíng)養(yǎng)制劑腸外營(yíng)養(yǎng)制劑水水碳水化合物：葡萄糖碳水化合物：葡萄糖脂肪乳劑脂肪乳劑:10、20、30脂肪乳、力能脂肪乳、力能mct復(fù)方氨基酸

39、：樂(lè)凡命（復(fù)方氨基酸：樂(lè)凡命（8.5、11.4）維生素：水樂(lè)維他、維他利匹特維生素：水樂(lè)維他、維他利匹特微量元素：安達(dá)美、格利福斯：微量元素：安達(dá)美、格利福斯：電解質(zhì)：電解質(zhì)：kcl、nacl等等intralipid -79腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用的分類(classification of en) 要素制劑（要素制劑（elemental diet) 非要素制劑非要素制劑(non-elemental diet) 組件制劑（組件制劑（module diet) 特殊應(yīng)用制劑特殊應(yīng)用制劑intralipid -80腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用的分類(classificatio

40、n of en)要素制劑的組成要素制劑的組成 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)1)標(biāo)準(zhǔn)含氮量（標(biāo)準(zhǔn)含氮量（std：熱量比例：熱量比例82)高含氮量（高含氮量（hn：熱量比例大于：熱量比例大于17 脂肪：紅花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油脂肪：紅花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油1)低脂肪型低脂肪型：熱量比例熱量比例0.9-2%2)高脂肪型高脂肪型：熱量比例熱量比例9-31%3)中鏈甘油三脂（中鏈甘油三脂（medium chain triglyceride,mct)型型 糖類：葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖或糊精糖類：葡萄糖、雙糖、葡萄糖低聚糖或糊精 維生素和礦物質(zhì)：國(guó)產(chǎn)要素制劑除個(gè)別產(chǎn)品外，不含生物維生素和

41、礦物質(zhì)：國(guó)產(chǎn)要素制劑除個(gè)別產(chǎn)品外，不含生物素和膽堿素和膽堿intralipid -81腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用的分類(classification of en) 要素制劑的特點(diǎn)要素制劑的特點(diǎn)1)營(yíng)養(yǎng)全面營(yíng)養(yǎng)全面2)無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收無(wú)需消化即可直接或接近直接吸收3)成分明確成分明確4)不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少不含殘?jiān)驓堅(jiān)鼧O少5)不含乳糖不含乳糖6)適口性差適口性差intralipid -82腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用的分類(classification of en)勻漿制劑采用天然食物經(jīng)搗碎并攪拌后制成勻漿制劑采用天然食物經(jīng)搗碎并攪拌后制成1)商品勻漿制劑商品勻漿制劑2)自制勻漿制劑

42、自制勻漿制劑intralipid -83腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用的分類(classification of en) 勻漿制劑的特點(diǎn)勻漿制劑的特點(diǎn) 適用于腸道功能正常的病人適用于腸道功能正常的病人 殘?jiān)枯^大，不適于便秘及長(zhǎng)期臥床及腸道準(zhǔn)殘?jiān)枯^大，不適于便秘及長(zhǎng)期臥床及腸道準(zhǔn)備病人備病人 營(yíng)養(yǎng)成分不易調(diào)整營(yíng)養(yǎng)成分不易調(diào)整 維生素和礦物質(zhì)的含量不明確維生素和礦物質(zhì)的含量不明確 固體成分易于沉降黏度高，易堵塞固體成分易于沉降黏度高，易堵塞intralipid -84腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用的分類(classification of en) 整蛋白為氮源的非要素制劑（整蛋白為氮源的非要素制劑（intact pr

43、otein-based non-elemental diet)組成組成1.氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其組成氮源：酪蛋白、大豆蛋白及其組成2.脂肪：大豆油、玉米油或脂肪：大豆油、玉米油或mct油等油等3.糖類：玉米糖漿、麥芽糊精等糖類：玉米糖漿、麥芽糊精等4.維生素及礦物質(zhì)：按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)維生素及礦物質(zhì)：按國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)5.滲透壓：接近等滲（滲透壓：接近等滲（300450mosm/l)intralipid -85營(yíng)養(yǎng)支持的方法營(yíng)養(yǎng)支持的方法(method for nutrition)1.臨床營(yíng)養(yǎng)支持clinical nutrition 是通過(guò)消化道以內(nèi)或以外的各種途徑及方式為病人提供全面、充足的機(jī)體所需的各

44、種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到預(yù)防或糾正熱量蛋白質(zhì)缺乏所致的營(yíng)養(yǎng)不良的目的，同時(shí)起到增強(qiáng)病人對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷的耐受力，促進(jìn)病人康復(fù)的作用。2.分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，en）腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，pn）intralipid -86營(yíng)養(yǎng)支持的方法營(yíng)養(yǎng)支持的方法(method for nutrition)3. tpn/ten的定義 (t)pn（total parenteral nutirtion）：（全）腸外營(yíng)養(yǎng)；是指從胃腸道外途徑供給病人每天所需的營(yíng)養(yǎng)成分 (t)en（total enternal nutrition）：（全）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；是指從胃腸道內(nèi)供給病人每

45、天所需要的營(yíng)養(yǎng)成分intralipid -87臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇(nutrition route selection principle 正確的給予營(yíng)養(yǎng)支持：正確的給予營(yíng)養(yǎng)支持：1.發(fā)現(xiàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)已經(jīng)/將出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的病人將出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的病人2.計(jì)算營(yíng)養(yǎng)不良病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求計(jì)算營(yíng)養(yǎng)不良病人對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求3.選擇合適的臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途選擇合適的臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途4.監(jiān)測(cè)每天的攝入量監(jiān)測(cè)每天的攝入量5.用客觀指標(biāo)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果用客觀指標(biāo)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持的效果6.觀查副反應(yīng)及并發(fā)癥觀查副反應(yīng)及并發(fā)癥7.如需要調(diào)整用量如需要調(diào)整用量/方法方法intralipid -88臨床營(yíng)養(yǎng)支持

46、路途的選擇臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇(nutrition route selection principle) 基本原則基本原則-nutrition therapy should be considered before weight loss occurs 營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開始營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在體重下降前開始 use the simplest and most practical method 用最簡(jiǎn)單用最簡(jiǎn)單/最實(shí)際的方法最實(shí)際的方法 if the gut works, use it first! 只要有胃腸道功能，請(qǐng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)只要有胃腸道功能，請(qǐng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) most appropriat

47、e route will depend on the presenting indication 最適合的方法由病人的情況決定最適合的方法由病人的情況決定intralipid -89營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇營(yíng)養(yǎng)支持途徑的選擇route selection of nutritional support繼續(xù)保持病人的營(yíng)繼續(xù)保持病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，定期檢查養(yǎng)狀態(tài)，定期檢查病人的營(yíng)養(yǎng)情況病人的營(yíng)養(yǎng)情況可以可以不良不良營(yíng)養(yǎng)支持的指征營(yíng)養(yǎng)支持的指征無(wú)無(wú)有有胃腸道是否有功胃腸道是否有功能能無(wú)功能無(wú)功能有功能有功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持（中心靜脈）短期營(yíng)養(yǎng)支持（周圍靜脈）腸外營(yíng)養(yǎng)intralipid -90臨床營(yíng)養(yǎng)支持路

48、途的選擇臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇(nutrition route selection principle)en 路經(jīng)選擇路經(jīng)選擇經(jīng)口經(jīng)口經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻胃經(jīng)鼻十二指腸經(jīng)鼻十二指腸 經(jīng)鼻空腸經(jīng)鼻空腸胃造口胃造口空腸造口空腸造口intralipid -91臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇(nutrition route selection principle)當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠當(dāng)胃腸道有功能但是僅靠enen還不夠滿足對(duì)營(yíng)養(yǎng)還不夠滿足對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，這時(shí)應(yīng)將物質(zhì)的需求，這時(shí)應(yīng)將pnpn與與enen結(jié)合起來(lái)使用結(jié)合起來(lái)使用intralipid -92臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇臨床營(yíng)養(yǎng)支持路途的選擇(nutrition

49、 route selection principle)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)(combined nutrition )-舉例pnen經(jīng)口經(jīng)口能量能量 kcal術(shù)后天數(shù)術(shù)后天數(shù)200015001000500intralipid -93全營(yíng)養(yǎng)混合液的配制全營(yíng)養(yǎng)混合液的配制 全營(yíng)養(yǎng)混合液的優(yōu)點(diǎn)：全營(yíng)養(yǎng)混合液的優(yōu)點(diǎn)： 簡(jiǎn)化了腸外營(yíng)養(yǎng)的步驟，減少了輸注管簡(jiǎn)化了腸外營(yíng)養(yǎng)的步驟，減少了輸注管道，減輕了監(jiān)護(hù)工作道，減輕了監(jiān)護(hù)工作 輸液時(shí)無(wú)空氣進(jìn)入容器，可減少污染，輸液時(shí)無(wú)空氣進(jìn)入容器，可減少污染，避免氣栓發(fā)生避免氣栓發(fā)生 各種營(yíng)養(yǎng)液相互稀釋，減少了并發(fā)癥各種營(yíng)養(yǎng)液相互稀釋，減少了并發(fā)癥 各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)輸入利用率更高各種營(yíng)

50、養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)輸入利用率更高intralipid -94全營(yíng)養(yǎng)混合液的配制全營(yíng)養(yǎng)混合液的配制 按無(wú)菌技術(shù)操作按無(wú)菌技術(shù)操作 在層流臺(tái)上進(jìn)行或在紫外線消毒的潔凈在層流臺(tái)上進(jìn)行或在紫外線消毒的潔凈室內(nèi)進(jìn)行室內(nèi)進(jìn)行 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 配制好的溶液在配制好的溶液在24小時(shí)內(nèi)使用暫不使用小時(shí)內(nèi)使用暫不使用應(yīng)置應(yīng)置4c下保存下保存intralipid -95混合液的配制混合液的配制混合配制推薦程序 recommended admixing procedures1. 將安達(dá)美及無(wú)磷酸鹽的電解質(zhì)加入凡命(樂(lè)凡命)內(nèi)。 2. 將磷酸鹽格利福斯加入葡萄糖溶液。 3. 將上述溶液灌注入塑料袋內(nèi)(如有另外的凡命命或葡萄糖

51、溶液也應(yīng) 在此時(shí)加入袋中。 4. 用維他利匹特溶解水樂(lè)維他 ，然后一起加入英脫利匹特內(nèi)。 5. 將含有復(fù)合維生素的英脫利匹特加入袋中。 6. 用輕搖的方法混勻袋中內(nèi)容物。 注意：所有的操作應(yīng)在嚴(yán)格的無(wú)菌條件下進(jìn)行。intralipid -96混合液的配制標(biāo)準(zhǔn)混合液的配制標(biāo)準(zhǔn) 氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是氨基酸、葡萄糖、脂肪乳的容量比是2:1:1或或2:1:0.6 總?cè)萘看笥诳側(cè)萘看笥?.6升升 混合液中葡萄糖的最終濃度為混合液中葡萄糖的最終濃度為1020%intralipid -97腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)癥 各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足和各種原因引起的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足和/或分解或

52、分解代謝亢進(jìn)導(dǎo)致的負(fù)氮平衡代謝亢進(jìn)導(dǎo)致的負(fù)氮平衡 各種原因引起的禁食各種原因引起的禁食 嚴(yán)重嘔吐嚴(yán)重嘔吐 手術(shù)前后的支持治療手術(shù)前后的支持治療intralipid -98營(yíng)養(yǎng)不良的分類營(yíng)養(yǎng)不良的分類 低蛋白血癥型低蛋白血癥型 成人消瘦型成人消瘦型 混合型混合型intralipid -99短腸綜合征短腸綜合征 預(yù)后與是否營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān)預(yù)后與是否營(yíng)養(yǎng)支持有關(guān) 靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)注意：水、電解質(zhì)平衡靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)注意：水、電解質(zhì)平衡 靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)適當(dāng)飲食，以刺激小腸的代靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)適當(dāng)飲食，以刺激小腸的代償作用償作用intralipid -100腸外瘺腸外瘺 營(yíng)養(yǎng)支持是治療的主要措施之一，其優(yōu)點(diǎn)：營(yíng)養(yǎng)支持是治療的主要

53、措施之一，其優(yōu)點(diǎn)： 經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可減少腸液分泌量，咱助于經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，可減少腸液分泌量，咱助于糾正水、電解質(zhì)紊亂糾正水、電解質(zhì)紊亂 可減少瘺口溢出的腸液量，有助于控制感染，可減少瘺口溢出的腸液量，有助于控制感染，并在營(yíng)養(yǎng)改善的情況下瘺口可自行愈合并在營(yíng)養(yǎng)改善的情況下瘺口可自行愈合 營(yíng)養(yǎng)改善后手術(shù)可提高成功率營(yíng)養(yǎng)改善后手術(shù)可提高成功率intralipid -101炎性腸道疾病炎性腸道疾病(ibd) 治療措施之一是使腸道完全處于靜止?fàn)钪委煷胧┲皇鞘鼓c道完全處于靜止?fàn)顟B(tài)，無(wú)機(jī)械性或化學(xué)性刺激態(tài)，無(wú)機(jī)械性或化學(xué)性刺激 ibd病人常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是重癥患病人常伴有營(yíng)養(yǎng)不良，尤其是重癥患者者

54、tpn可使腸道完全休息，使病變靜止，可使腸道完全休息，使病變靜止，進(jìn)入緩解期，并改善營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)入緩解期，并改善營(yíng)養(yǎng)狀況 因此因此ibd病人的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要病人的營(yíng)養(yǎng)支持尤為重要intralipid -102胰腺疾病胰腺疾病 病程長(zhǎng)、消耗大病程長(zhǎng)、消耗大 使用使用tpn的目的：營(yíng)養(yǎng)支持、減少胰腺的目的：營(yíng)養(yǎng)支持、減少胰腺的分泌量的分泌量intralipid -103肝功能不全肝功能不全 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的有二進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的目的有二： （1）糾正營(yíng)養(yǎng)不良糾正營(yíng)養(yǎng)不良 （2)糾正支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值治療糾正支鏈氨基酸和芳香族氨基酸的比值治療肝性昏迷肝性昏迷 提供適當(dāng)?shù)臒峥?，?yīng)用脂肪乳劑以

55、補(bǔ)充提供適當(dāng)?shù)臒峥ǎ瑧?yīng)用脂肪乳劑以補(bǔ)充必需脂肪酸必需脂肪酸intralipid -104急性腎衰急性腎衰 常伴有蛋白質(zhì)、熱卡缺乏性營(yíng)養(yǎng)不常伴有蛋白質(zhì)、熱卡缺乏性營(yíng)養(yǎng)不 支持的目的：保證適量的熱量、重新充支持的目的：保證適量的熱量、重新充實(shí)氨基酸池、維持或增加蛋白質(zhì)的合成實(shí)氨基酸池、維持或增加蛋白質(zhì)的合成 營(yíng)養(yǎng)需特殊配方：用高滲葡萄糖提供熱營(yíng)養(yǎng)需特殊配方：用高滲葡萄糖提供熱量，八種必需氨基酸或再加少量非必需量，八種必需氨基酸或再加少量非必需氨基酸提供氮源氨基酸提供氮源 須有組氨酸、精氨酸、酪氨酸須有組氨酸、精氨酸、酪氨酸intralipid -105圍手術(shù)期圍手術(shù)期 手術(shù)前后應(yīng)用可糾正負(fù)氮平衡和

56、促進(jìn)組手術(shù)前后應(yīng)用可糾正負(fù)氮平衡和促進(jìn)組織修復(fù)、愈合織修復(fù)、愈合intralipid -106燒傷燒傷 適應(yīng)癥有：適應(yīng)癥有： 頸部燒傷無(wú)法吞咽者頸部燒傷無(wú)法吞咽者 重癥吸入性損傷，氣管切開長(zhǎng)期應(yīng)用人重癥吸入性損傷，氣管切開長(zhǎng)期應(yīng)用人工呼吸機(jī)者工呼吸機(jī)者 燒傷合并意識(shí)障礙者燒傷合并意識(shí)障礙者 其他不能進(jìn)食或拒食者其他不能進(jìn)食或拒食者 燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，消化道出血者燒傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，消化道出血者intralipid -107燒傷燒傷 上消化道化學(xué)燒傷病人上消化道化學(xué)燒傷病人 嚴(yán)重?zé)齻纸獯x亢進(jìn)者嚴(yán)重?zé)齻纸獯x亢進(jìn)者intralipid -108腫瘤腫瘤 早中期腫瘤病人支持治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合手術(shù)早

57、中期腫瘤病人支持治療時(shí)應(yīng)聯(lián)合手術(shù)合化療合化療 晚期病人改善營(yíng)養(yǎng)狀況和減輕病人痛苦晚期病人改善營(yíng)養(yǎng)狀況和減輕病人痛苦intralipid -109營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)amc=ac（mm)-3.14 tsf(mn)ama=ac（mm)-3.14 tsf(mn) 4 3.14正常正常amc 237mm 缺乏缺乏237mm正常正常ama4490mm2 缺乏缺乏 4490mm2 誤差誤差 10%intralipid -110營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) tsf 正常正常 男男11.313.7 女女14.918.1 mm 體重?fù)p失率平時(shí)體重?fù)p失率平時(shí)-實(shí)際實(shí)際/平時(shí)體重平時(shí)體重100% 1個(gè)月個(gè)月5% 3 7.5% 6

58、10% intralipid -111營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 理想體重=身高(cm)2105 不良 輕10% 中20% 重20% 體重指數(shù)（bmi）=體重/身高2 正常值18.523 超重23 肥胖2330 極度肥胖30 消瘦18.5intralipid -112營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 半壽期半壽期 白蛋白白蛋白alb 20d 轉(zhuǎn)鐵蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白tfn 8 d 前白蛋白前白蛋白pa 2 d 纖連蛋白纖連蛋白fn 1520h 視黃醇結(jié)合蛋白視黃醇結(jié)合蛋白rbp 1012hintralipid -113營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià) 肌酐身高指數(shù)肌酐身高指數(shù) 蛋平衡攝入氮蛋平衡攝入氮/d排出氮排出氮/d 排出氮

59、排出氮bun /d4g intralipid -114腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥 靜脈炎靜脈炎 感柒、空氣栓塞感柒、空氣栓塞 脂肪栓塞脂肪栓塞intralipid -115腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持的并發(fā)癥 糖代謝異常糖代謝異常 蛋白質(zhì)代謝異常蛋白質(zhì)代謝異常 脂肪代謝異常脂肪代謝異常 電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏或過(guò)多電解質(zhì)紊亂和微量元素缺乏或過(guò)多 肝臟和膽道并發(fā)癥肝臟和膽道并發(fā)癥 消化液分泌減少消化液分泌減少intralipid -116謝 謝intralipid -117intralipid -118intralipid 的組成的組成每1000毫升含 intralipid

60、10% intralipid 20% intralipid 30%大豆油 100 g 200 g 300 g 卵黃磷脂 12 g 12 g 12 g 甘油 22.5 g 22.5 g 16.7 g 注射用水(加至) 1000 ml 1000 ml 1000 mlph (約) 8.0 8.0 7.5滲透壓mosm/kg.h2o 300 350 310能量 千卡/毫升(千焦/毫升) 1.1(4.5) 2.0(8.4) 3.0(12.6)intralipid -119磷脂磷脂/ /甘油三酯甘油三酯比值比值 天然乳糜微粒 0.03-0.08 intralipid 10% 0.12 intralipid