TTH首次調(diào)查表

1、緊張性失痛首次調(diào)査表n期：_年_月_門姓名： 性別：口1.男口2.女年齡：_歲民族：聯(lián)系電話：今身髙：cm；體重：kg；< 文化程度：® 1不識(shí)字；®2略識(shí)字；口3小學(xué)未畢業(yè)；口4小學(xué)；口5初中；口6高中或中專； 7大專：口8大學(xué)及以上；今職.業(yè)狀態(tài)：口1.全職（教師會(huì)計(jì)口律師口公務(wù)員口企.業(yè)管理其他）； 口2.零工； 3.失業(yè)；口4.退休：口5.學(xué)生；口6.全職做家務(wù)；口7.務(wù)農(nóng) 婚姻狀況：口1.未婚：口2.已婚；口3.離異；口 4.喪偶今生活習(xí)慣：抽煙史：_支/天，_年，已戒_年）；飲酒史：_兩/天，_年，已戒_年） 既往史：口1.高血壓口2.糖敁病口3.高血脂口

2、4. 慣性打妍口5.哮喘口6.甲減口7.過敏癥8.身體其他部位的疼痛（如關(guān)節(jié)炎）9.其他基礎(chǔ)疾病的長(zhǎng)期用藥情況（藥名、川法、服藥爾限） 過去一年因?yàn)轭^痛的就診次數(shù)：次 過i-1年因?yàn)轭^痛曾進(jìn)行過的檢査：腦電圖 otcd 頭顱ct 頭顱mri冇無異常發(fā)現(xiàn)過去一年您的久-痛花費(fèi)（元）口1.<20002. 200-500 03. 500-1000 4. 1000-3000 c5. 3000-50006. 5000-10000 d7. 10000-20000 e18. >20000，約 頭痛病程：年/月/日 第一次頭痛的原因可能為： 1無 口2月經(jīng)初潮 口3生小孩后 口4史年期 口5頭顱外

3、傷 口6煙，酒后 7次明顯的應(yīng)激事件（如外傷，重人家庭事件，社會(huì)事件） 第一次被診斷為緊張性頭痛（tth）的年齡：歲0 頭痛發(fā)生于下列哪些部位？（可復(fù)選） 1.前額口2.尖頂口3.后枕口4.右側(cè)顳部口5.左側(cè)顳部口6.雙側(cè)顳部 7.游走不閩定口8.鬧定于局部范闈口9.全頭部口10.難以描述 0 頭痛屬于下列哪種性質(zhì)？ 1.跳癇；口2.緊箍感；口3.壓迫感；04.脹癇；口5.爆裂樣癇； 6.針刺樣：口7.昏痛：口8.牽扯痛；口9.其他 每次的頭痛（不服止痛藥情況下）一般持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間？ 30分鐘之內(nèi)口30分鐘4小吋口472小時(shí)03天以上 0大多數(shù)情況下頭痛程度力幾分（具體到分值）-01-23456

4、78910不癇 輕度屮度重度0進(jìn)行日?；顒?dòng)（如上、下樓梯或走路）時(shí)，頭痛癥狀有何變化？加重 不變好轉(zhuǎn)0 頭痛開始后有以下癥狀嗎？ 1.無口2.輕度惡心感口3.嘔吐 口4.對(duì)聲音感覺不適口5.對(duì)光線感覺不適口6.畏嗅（香水 味、油漆味、煙味、汽油味、異味等）口7.皮膚觸摸痛口8.義& 口9.眩暈口10.眼晴發(fā)紅、流 淚或額面部出汗口11.視覺癥狀口12.耳鳴0 顱周肌肉壓痛（見后圖） 最近3個(gè)月平均每月有多少天頭痛？ 1 02 03 04 05 06 07 08 d9 dio oil d12 013 d14 d15 d16 d17 18 d19 d20 c21 d22 d23 d24 0

5、25 d26 d27 d28 c29 d300最近1個(gè)月頭痛天數(shù)？ 1 02 03 04 05 06 07 08 d9 dio oil d12 c13 d14 d15 d16 d17 18 d19 d20 c21 d22 d23 d24 025 d26 d27 d28 c29 d300 最近1月頭痛總持續(xù)時(shí)間：小時(shí)（&平均每天頭痛時(shí)間*頭痛天數(shù)） 每月頭痛天數(shù)彡15天的病程：年/月0 過去您曾服用過哪些急性止痛藥物？（可多選）1. 復(fù)合止痛藥：頭痛粉：感冒藥；散利痛；去痛片；真他2. 中.純止痛藥：布洛芬或芬必得；口萘普生；雙氯芬酸（英太青或扶他林等）；其他3. 阿片類：?jiǎn)岱龋环姨幔?/p>

6、杜冷??； 可待因4. 曲洩坦等5. 中草藥或中成藥，如6. 肌松劑：乙哌立松（妙納）；荇扎尼定；其他：7. 無口0 最近1個(gè)月平均有多少天服用鎮(zhèn)痛藥物緩解您的頭痛？無 口1 02 03 04 05 06 07 08 09 cio oil c12 013 014 015 016 017 18 d19 c20 d21 c22 d23 d24 d25 026 d27 028 d29 d30 過度服用藥物（如g合止痛藥如感h藥/頭痛粉等彡10人川、中.純止痛藥彡15測(cè)）時(shí)間_年/月 服用止痛藥物的效果：有效，效澩越來越差；有效，效來無變化：無效 過去有無預(yù)防性治療頭痛？（可多選） 1.無；口2.阿米替

7、林：口3.其他抗抑郁劑：4.中草藥或中成藥，如 5.肌松劑：乙哌立松（妙納）等預(yù)防性藥物服用時(shí)年/月/日： w效無效6.針灸：針灸吋間周/w，緩解% 7.苒他理療：名稱為，理療時(shí)間：周/月，頭痛緩解本次就診前服用預(yù)防性藥物：口足口否如為是，藥物為，用法：，服用吋閬 下列哪些因素會(huì)引起頭痛？（可多選） 1季節(jié)口2天氣變化口3怙緒變化口4睡眠障礙口5勞累口6剛光口7吹風(fēng)口8遇冷 9者熱口10咖啡口11泗稍口12氣味口13噪音口14其他 睡眠障礙：無有，病61年/月/日，主要表現(xiàn)為（入睡困難夜間易醒醒后難入睡多夢(mèng)醒 其他）白天精神狀態(tài)好一般差 絕經(jīng)年齡： ;頭痛與月經(jīng)有無關(guān)系？ 有關(guān)無關(guān)如有關(guān)，2;

8、 -1; 口 1;2; 口3; 口 4; 口5; +1; 口+2 家族史：您的家人處西打義痛？口1無口2父口3母口4兄口5弟口6姐口7妹口8子口9女口10其他家人可能的頭痛類型其他家族史： ; 無 血壓：/mmhg 脈搏：次/分呼吸：次/分心率：次/分 輔助檢查（已行下列檢查，諸人如結(jié)來異常，請(qǐng)?zhí)顚懴鄳?yīng)異常結(jié)栗）口血常規(guī)： :血糖：血脂：膽固醇甘汕三脂商密度脂蛋白低密度脂蛋白口肝腎功：口心電圖：頭顱 ct/mrt： 其他：診斷：頻發(fā)緊張型頭痛（伴顱周肌肉壓痛不伴顱周肌肉壓痛）口慢性緊張型頭癇（伴顱周肌肉壓癇不伴顱周肌肉壓痛）其他：治療方案（劑量*療程）：阿米替林 口養(yǎng)血清腦顆粒阿米替林+養(yǎng)血清

9、腦顆粒其他合并用藥：左側(cè)顧周肌肉壓痛: 肌肉名稱額肌顳肌咬肌胸鎖乳突肌斜方肌評(píng)分夾肌評(píng)分:評(píng)分:評(píng)分:評(píng)分:頭夾肌評(píng)分評(píng)分:0 =表情無異樣，無壓痛1=表情無異樣，但訴冇不適感或輕度痛2 =訴有壓癇，而部流露岀不適的表怙或表情無異樣3 =明w.的痛苦表情或逃避動(dòng)作，訴明痛或疼痛診斷標(biāo)準(zhǔn)符合評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)頻發(fā)性緊張性頭痛（fetth）是否1.頭痛均毎月發(fā)作1-14天，持續(xù)3個(gè)月（或180天/年）；n2.頭痛持續(xù)30分鐘-7天;3.頭痛至少異有卜列兩種特征：a）雙側(cè)b）壓iq感或緊縮感（非搏動(dòng)性）c）輕中度d）u?；顒?dòng)（如行走或上下樓梯）不加重疼痛4.滿足下列兩項(xiàng)：a）無惡心、嘔吐;b）不超過畏光或

10、畏聲屮的一項(xiàng)（即兩項(xiàng)屮最多一項(xiàng)）；5.不能用ichd-3的其他診斷解釋慢性緊張性尖痛（ctth）1.尖痛平均每月發(fā)作15天，持續(xù)3個(gè)月（或180天/年）；2.頭痛持續(xù)數(shù)小吋到數(shù)天，或持續(xù)不緩解；3.頭痛至少異有下列兩種特征：a）雙側(cè)b）壓迫感或緊縮感（非搏動(dòng)性）c）輕屮度d）u?；顒?dòng)（如行走或上下樓梯）不加重頭痛4.滿足下列兩項(xiàng)：口a）不超過畏光、畏聲或輕微惡心屮的一項(xiàng)（即三項(xiàng)屮最多一項(xiàng)）；b）無中/重度惡心，無嘔吐；5.不能用1chd-3的其他診斷解釋醫(yī)院焦慮抑郁量表（had）指導(dǎo)語：情緒在人多數(shù)疾病屮起著重要作用，如果醫(yī)生了解您的情緒變化，他們就能給您更多的幫助。 請(qǐng)您閱讀以不各個(gè)項(xiàng)目，根

11、據(jù)您上個(gè)月以來的情緒狀態(tài)，選擇最適當(dāng)?shù)拇鸢?。?duì)這些w題的回答不要 做過多的考慮，立即作出的in答會(huì)比考慮后再in答更切合實(shí)際。a1.我感到緊張（或痛苦）d4.我對(duì)自己的儀容（打扮自己）失去興趣3 兒乎所有吋候3 肯定2 人多數(shù)吋候2并不象我應(yīng)該做到的那樣關(guān)心1 有時(shí)1 我可能不是非常關(guān)心0 根木沒冇0 我仍象以往一樣關(guān)心d1.我對(duì)以往感興趣的事情還是有興趣a5.我有點(diǎn)坐立不安，好象感到非要活動(dòng)不可0 肯定一樣3確實(shí)非常多1 不像以前那樣多2 是不少2 只有一點(diǎn)兒1 并不很多3 基本上沒宥了0 根本沒宥a2.我感到有點(diǎn)害怕，好象預(yù)感到有什么可怕d5.我對(duì)一切都是樂觀地向前看事情要發(fā)生0 差不多是

12、這樣做的3 非常肖定和十分嚴(yán)重1 并不完全是這樣做的2 是存，但并不太嚴(yán)重2 很少這樣做1 冇一點(diǎn)，但并不使我苦惱3兒乎從來不這樣做0 根本沒有d2.我能夠哈哈大笑，并看到事物好的一面_a6.我突然發(fā)現(xiàn)恐慌感_0 我經(jīng)常這樣3 確實(shí)很經(jīng)常1 現(xiàn)在己經(jīng)不大這樣了2 吋常2 現(xiàn)在肯定是不太多了1 并非經(jīng)常3 根木沒杏0 根木沒杏a3.我的心中充滿煩惱d6.我好象感到情緒在漸漸低落3 大多數(shù)時(shí)間3幾乎所有的時(shí)間2 常常如此2 很經(jīng)常1 時(shí)時(shí)，但并不經(jīng)常1 冇時(shí)0 偶然如此0 根本沒有d3.我感到愉快_a7.我感到有點(diǎn)害怕，好象某個(gè)內(nèi)臟器官變壞了_3 根本沒有0 根本沒有2 并不經(jīng)常1 柯時(shí)1 宥吋2 很經(jīng)常0 大多數(shù)3 非常經(jīng)常a4.我能夠安閑而輕松地坐著_d7.我能欣賞一本好書或一項(xiàng)好的廣播或電視節(jié)目0 r定0 常常1 經(jīng)常1 有時(shí)2 并不經(jīng)常2 并非經(jīng)常3根本沒有3 很少07分屬無癥狀；810分屬可疑存在；11 一21分屬肯定存在；在評(píng)分吋，以8分為起點(diǎn)，即包括可疑 冇癥狀者均為叫性。頭痛影響測(cè)試問卷（hit-6）1、當(dāng)你頭痛的吋候，頭痛程度經(jīng)常是劇烈的嗎？從未很少宥時(shí)經(jīng)?？偸?、頭痛經(jīng)常會(huì)限制你的h常活動(dòng)（如家務(wù)、工作、上學(xué)、社交活動(dòng)）？從未很少有時(shí)經(jīng)?？偸?、當(dāng)你頭痛的吋