兇險型前置胎盤的診治策略

1、兇險型前置胎盤的診治策略兇險型前置胎盤的診治策略四川大學(xué)華西第二醫(yī)院四川大學(xué)華西第二醫(yī)院劉興會劉興會 內(nèi)容概要內(nèi)容概要兇險型前置胎盤的流行病學(xué)兇險型前置胎盤的流行病學(xué)兇險型前置胎盤的診斷要點兇險型前置胎盤的診斷要點兇險型前置胎盤的處理決策兇險型前置胎盤的處理決策兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入前置胎盤伴胎盤植入兇險型前置胎盤兇險型前置胎盤* chattopadhyay sk, et al. placenta prev

2、ia and accreta after previous cesarean section. eur j obstet gynecol reprod biol, 1993, 52:151-156.前置胎盤伴胎盤植入示意圖前置胎盤伴胎盤植入示意圖胎盤植入的產(chǎn)后診斷胎盤植入的產(chǎn)后診斷 n 病理檢查病理檢查兇險型前置胎盤發(fā)生率？兇險型前置胎盤發(fā)生率？胎盤植入胎盤植入acogacog估計發(fā)生率為估計發(fā)生率為1:2500 1:2500 （20022002年）年）美國最新報道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀(jì)八十美國最新報道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀(jì)八十年代的年代的0.8/10000.8/1000次分娩上升到了

3、近十年的約次分娩上升到了近十年的約3/10003/1000次分娩。次分娩。一、流行病學(xué)一、流行病學(xué)american college of obstetricians and gynecologists. acog committee opinion no. 266.placenta accretaj. obstet gynecol, 2002, 99:16970.publications committee sfm-fm, belfort ma. placenta accreta. american journal of obstetrics & gynecology 2010, 20

4、3:430-439. 二、前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷二、前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史剖宮產(chǎn)或子宮手術(shù)史 前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤表現(xiàn)前置胎盤伴植入前置胎盤伴植入（一）病史：（一）病史：（二）輔助檢查：（二）輔助檢查： 生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點）生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點）生物化學(xué)方法生物化學(xué)方法1 1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷1黑白超聲黑白超聲2彩色多普彩色多普勒超聲勒超聲 3三維彩色三維彩色多普勒超聲多普勒超聲 4磁共振成像磁共振成像(mri) 胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清致膀胱漿膜面界限不清胎盤內(nèi)異常胎

5、盤內(nèi)異常靜脈血流靜脈血流子宮下段輪廓凸出子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入提示前置胎盤及胎盤植入 可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系 評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲評價子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲 能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連 反映植入性胎盤子宮外侵犯情況反映植入性胎盤子宮外侵犯情況孕孕2020周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置周時常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高孕孕2020周時胎盤位置不正常應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪周時胎盤位置不正常應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪對于前置胎盤患者應(yīng)注意識別胎盤植入征象對于前置胎盤患者應(yīng)注意

6、識別胎盤植入征象rcog guideline no. 27（2005） placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. eb/ol .uk/files/rcog-corp/uploaded-files/gt27placentapreviaaccreta2005.pdf,2005-10.影像學(xué)診斷時機（影像學(xué)診斷時機（rcogrcog）：）：前置胎盤伴植入的前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議影像學(xué)診斷建議推薦聯(lián)合運用黑白超聲結(jié)合彩色多普勒超推薦聯(lián)合運用黑白超聲結(jié)合彩色

7、多普勒超聲用于常規(guī)診斷；聲用于常規(guī)診斷；尚無確切證據(jù)表明尚無確切證據(jù)表明mrimri優(yōu)于超聲檢查，并優(yōu)于超聲檢查，并且且mrimri檢查費用昂貴、大多數(shù)醫(yī)院無此設(shè)檢查費用昂貴、大多數(shù)醫(yī)院無此設(shè)備，因此其臨床應(yīng)用受到了較大限制。備，因此其臨床應(yīng)用受到了較大限制。 2 2、胎盤植入的輔助檢查、胎盤植入的輔助檢查甲胎蛋白甲胎蛋白-afp-afp：e優(yōu)點：簡便無創(chuàng)優(yōu)點：簡便無創(chuàng)e缺點：特異性差缺點：特異性差19931993年年kupferminckupferminc等復(fù)習(xí)了等復(fù)習(xí)了4444名施行了圍生期名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%45%（9/209/20）胎

8、）胎盤植入患者血清盤植入患者血清afpafp值升高超過兩倍值升高超過兩倍mommom值。值。kupferminc mj, et al. placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. obstet gynecol,1993, 82(2):266-269.最新進(jìn)展：最新進(jìn)展：孕婦外周中游離胎兒孕婦外周中游離胎兒dnadna、胎盤、胎盤mrnamrna、基因芯片?；蛐酒優(yōu)點：診斷率高優(yōu)點：診斷率高e缺點：成本較高缺點：成本較高三、前置胎盤伴植入的處理決策三、前置胎盤伴植入的處理決策優(yōu)

9、化轉(zhuǎn)診流程優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程在什么醫(yī)院治療？在什么醫(yī)院治療？合理期待治療合理期待治療在什么時候終止妊娠？在什么時候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理重視圍術(shù)期處理圍術(shù)期怎么辦？圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救產(chǎn)后出血搶救怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)隊精神？隊精神？（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程前置胎盤伴植入處理頗為棘手前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至在期待過程中及時將患者成功轉(zhuǎn)至 綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊綜合實力強、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊 高水平高水平nicunicu的醫(yī)療中心的醫(yī)療中心（二）合理期待治療（二）合理期待治療 使用宮縮抑制劑抑制宮縮使用宮縮抑制劑抑制宮縮 糖

10、皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟 酌情使用抗生素預(yù)防感染酌情使用抗生素預(yù)防感染 改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血改善患者營養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況關(guān)注胎兒生長發(fā)育狀況 終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）終止妊娠時機（考慮胎兒和母親）（三）重視圍術(shù)期處理（三）重視圍術(shù)期處理醫(yī)患溝通醫(yī)患溝通擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn) “ “不打無準(zhǔn)備的仗不打無準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通術(shù)前醫(yī)患溝通 杜絕醫(yī)療糾紛杜絕醫(yī)療糾紛重視圍術(shù)期處理重視圍術(shù)期處理手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員

11、）麻醉醫(yī)師麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師新生兒醫(yī)師 檢驗科醫(yī)師檢驗科醫(yī)師 介入醫(yī)師、外勤工人等介入醫(yī)師、外勤工人等人員配備人員配備重視圍術(shù)期處理重視圍術(shù)期處理備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時介入）建立恰當(dāng)靜脈通道建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確估計術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血準(zhǔn)確估計術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血 物資準(zhǔn)備物資準(zhǔn)備重視圍術(shù)期處理重視圍術(shù)期處理 腹壁切口選擇腹壁切口選擇 膀胱粘連的處理膀胱粘連的處理 避免輸尿管損傷的方法避免輸尿管損傷的方法 子宮切口選擇子宮切口選擇手術(shù)技巧手術(shù)技巧重視圍術(shù)期處理重視圍術(shù)期處理保留子宮的手術(shù)方法：保留子宮的手術(shù)方法： e b-lynchb-lynch法

12、法e“8”8”字縫扎止血字縫扎止血e 宮腔填塞宮腔填塞e 子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)e 植入部位切除并子宮成形植入部位切除并子宮成形e 介入法（急診、預(yù)防）介入法（急診、預(yù)防）何時啟動圍產(chǎn)期何時啟動圍產(chǎn)期急癥急癥子宮切除術(shù)？子宮切除術(shù)？出血達(dá)到多少應(yīng)該考慮切除子宮？出血達(dá)到多少應(yīng)該考慮切除子宮？有指南嗎？有標(biāo)準(zhǔn)嗎？有指南嗎？有標(biāo)準(zhǔn)嗎？方式？方式？剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：無法控制的產(chǎn)后出血無法控制的產(chǎn)后出血胎盤植入無法分離胎盤植入無法分離無法修補的子宮破裂無法修補的子宮破裂 需手術(shù)治療的宮頸癌需手術(shù)治療的宮頸癌子宮胎盤卒中子宮胎盤卒中嚴(yán)重子宮感染，尤其是

13、魏氏桿菌感染嚴(yán)重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女多發(fā)子宮肌瘤不要求生育的婦女diaa m.ei-mowafi, unit viii : operative obstetrics ,obstetrics simplified,1997怎么切怎么切 前置胎盤前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異?；蜃訉m下段及宮頸有明顯異常 子宮全切除術(shù)子宮全切除術(shù) 宮縮乏力宮縮乏力子宮次全切除術(shù)子宮次全切除術(shù)圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的注意事項注意事項1.1. 強調(diào)搶救團(tuán)隊，有較好的手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)強調(diào)搶救團(tuán)隊，有較好的手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生協(xié)助。生協(xié)助。2.2.

14、 切除子宮已不可避免時，可不必強行剝切除子宮已不可避免時，可不必強行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單地連離胎盤，子宮切口可用粗絲線簡單地連續(xù)全層縫閉以減少出血。續(xù)全層縫閉以減少出血。3.3. 子宮切除時仍有活動性出血，故需遵循以子宮切除時仍有活動性出血，故需遵循以最快的速度最快的速度“鉗夾、切斷、下移鉗夾、切斷、下移”直至鉗直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)。夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)。 4.4. 對已有對已有dicdic切除子宮后盆腔廣泛出血時，切除子宮后盆腔廣泛出血時，在積極糾正凝血功能障礙的同時可行在積極糾正凝血功能障礙的同時可行盆腔盆腔內(nèi)紗條填塞內(nèi)紗條填塞。plauche

15、wc. caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp plauchewc. caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. clin obstet gynecollications. clin obstet gynecol, 1986, 1986, 29: 318-328 （四）產(chǎn)后出血搶救（四）產(chǎn)后出血搶救繼續(xù)抗休克和病因治療繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療容量治療dicdic的治療的治療使用血管活性藥物使用血管活性藥物糾正酸中毒糾正酸中毒應(yīng)

16、用抗生素應(yīng)用抗生素必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)必要時子宮動脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、（麻醉科、血液科、icuicu等）等）出血量出血量1500ml1500ml三級急救處理三級急救處理 新觀點新觀點標(biāo)準(zhǔn)化整體輸血方案標(biāo)準(zhǔn)化整體輸血方案產(chǎn)后出血的復(fù)蘇在概念上與外傷后復(fù)蘇相類似，現(xiàn)代創(chuàng)傷產(chǎn)后出血的復(fù)蘇在概念上與外傷后復(fù)蘇相類似，現(xiàn)代創(chuàng)傷復(fù)蘇方案主張連續(xù)用藥管理：復(fù)蘇方案主張連續(xù)用藥管理：第一第一, ,開始注入膠體開始注入膠體- -晶體液代替失去的血管容積晶體液代替失去的血管容積( (血容量血容量) )第二

17、第二, ,輸入紅細(xì)胞以恢復(fù)氧氣運送量輸入紅細(xì)胞以恢復(fù)氧氣運送量第三第三, ,輸入凝血成分與血小板以恢復(fù)生理需要量而達(dá)到止血輸入凝血成分與血小板以恢復(fù)生理需要量而達(dá)到止血burtelow m, riley e, druzin m, et al.how we treat:managementburtelow m, riley e, druzin m, et al.how we treat:management of life-threatening of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.transfusion,2007,9(47):1564-1572protocol.transfusion,2007,9(47):1564-1572“血液包血液包”服務(wù)服務(wù) -理論上是最理想的大出血的替代療法理論上是最理想的大出血的替代療法全成分的血液制品可以在不到全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時間里被收分鐘的時間里被收集、分配以及運送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。集、分配以及運送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。被