體外循環(huán)管理

1、體外循環(huán)管理體外循環(huán)管理 體外循環(huán)中：體外循環(huán)前期（前并行）體外循環(huán)中：體外循環(huán)前期（前并行） 體外循環(huán)中期體外循環(huán)中期 體外循環(huán)后期（后并行）體外循環(huán)后期（后并行）體外循環(huán)前體外循環(huán)前體外循環(huán)中體外循環(huán)中體外循環(huán)后體外循環(huán)后1. 1. 體外循環(huán)前的準備體外循環(huán)前的準備 術(shù)前病情評估術(shù)前病情評估 適當?shù)男g(shù)前處理適當?shù)男g(shù)前處理 準確的術(shù)前診斷準確的術(shù)前診斷 手術(shù)適應證的選擇手術(shù)適應證的選擇1.11.1術(shù)前訪視術(shù)前訪視1.1.11.1.1術(shù)前訪視目的：術(shù)前訪視目的： 了解病情了解病情 制定計劃制定計劃 防止意外防止意外1.1.21.1.2術(shù)前訪視的內(nèi)容：術(shù)前訪視的內(nèi)容： 患者患者 一般情況：一般情

2、況： 身高身高 體重體重 發(fā)育發(fā)育 營養(yǎng)營養(yǎng) 精神狀態(tài)精神狀態(tài) 查體查體病病 史：史： 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 既往史既往史 個人史個人史 家族史家族史 過敏史過敏史 實驗室檢：實驗室檢： 一般檢查一般檢查 肝功能肝功能 腎功能腎功能 凝血機制凝血機制 血氣血氣 電解質(zhì)電解質(zhì) 傳染病傳染病 其它其它 器械檢查：器械檢查： 心電圖心電圖 x x線線 超聲超聲 心導管心導管 核磁共振核磁共振 ctct1.1.3病情評估病情評估 危險因素危險因素 左室功能不全：左室射血分數(shù)左室功能不全：左室射血分數(shù)0.3,18 18mmhgmmhg 不穩(wěn)定性心絞痛或不穩(wěn)定性心絞痛或6 6個月內(nèi)發(fā)生過心梗個月內(nèi)發(fā)生過心梗 心功

3、能衰竭心功能衰竭 年齡年齡6565歲歲 急癥手術(shù)者急癥手術(shù)者 二次手術(shù)二次手術(shù) 肺動脈高壓、嚴重的心律失常、臟器功能不全、肺動脈高壓、嚴重的心律失常、臟器功能不全、 惡液質(zhì)等惡液質(zhì)等 嚴重心臟畸形，如完全性大動脈轉(zhuǎn)位、單心室等嚴重心臟畸形，如完全性大動脈轉(zhuǎn)位、單心室等危險分類危險分類: : 正常危險正常危險 指有指有0 0種危險因素。種危險因素。 危險性增加危險性增加 指有指有1 1種危險因素。種危險因素。 較大危險較大危險 指有指有2 2種危險因素。種危險因素。 高度危險高度危險 指有指有3 3以上種危險因素以上種危險因素1.1.4術(shù)前討論術(shù)前討論 進一步討論明確診斷進一步討論明確診斷 了解

4、麻醉和手術(shù)方案了解麻醉和手術(shù)方案 確定與手術(shù)方案相適應的體外循環(huán)方法確定與手術(shù)方案相適應的體外循環(huán)方法1.21.2制定體外循環(huán)計劃制定體外循環(huán)計劃1.2.11.2.1確定體外循環(huán)方案確定體外循環(huán)方案 據(jù)患者病情特征；手術(shù)復雜程度；手術(shù)時間長據(jù)患者病情特征；手術(shù)復雜程度；手術(shù)時間長 短擇不同的灌注方法、溫度以及插管方式。短擇不同的灌注方法、溫度以及插管方式。 如復雜手術(shù)或嬰幼兒手術(shù)操作不易者可選擇深如復雜手術(shù)或嬰幼兒手術(shù)操作不易者可選擇深 低溫停循環(huán)灌注法；低溫停循環(huán)灌注法； 主動脈或某些大血管手術(shù)可選用左心轉(zhuǎn)流、半主動脈或某些大血管手術(shù)可選用左心轉(zhuǎn)流、半 身或局部灌注法；身或局部灌注法； 簡單

5、手術(shù)可選用淺低溫或常溫灌注簡單手術(shù)可選用淺低溫或常溫灌注1.2.1.2.2 2物品選擇物品選擇 根據(jù)病情、體重、手術(shù)難易程度及患者經(jīng)濟狀況等，綜合考慮選擇用品。 如病情重、手術(shù)復雜或灌注時間長者可考慮使用膜肺 心功能差術(shù)后可能需要輔助循環(huán)者考慮選擇離心泵作為主泵 對升、降主動脈瘤或某些急癥患者，備股動靜脈插管 需要右外側(cè)切口，可備用彎頭靜脈插管 嬰幼兒、腎功能不良或稀釋度過大者備用超濾1.2.3 特殊手術(shù)的物品準備特殊手術(shù)的物品準備 再次或多次手術(shù)再次或多次手術(shù) 股動靜脈、氣囊靜脈引流管、血液股動靜脈、氣囊靜脈引流管、血液 回收等回收等 大心臟手術(shù)大心臟手術(shù) 大血管手術(shù)大血管手術(shù)1.2.1.2

6、.3 3制定預充和用藥計劃制定預充和用藥計劃 預充：根據(jù)患者的年齡、體重、病種、氧合預充：根據(jù)患者的年齡、體重、病種、氧合 器、體外循環(huán)管道、血色素等因素決器、體外循環(huán)管道、血色素等因素決 定預充液種類和用量。定預充液種類和用量。 舉例舉例-法樂四聯(lián)癥法樂四聯(lián)癥 用藥：根據(jù)患者病種、體外循環(huán)方式選擇用藥用藥：根據(jù)患者病種、體外循環(huán)方式選擇用藥 舉例舉例-深低溫低流量深低溫低流量1.31.3體外循環(huán)前的準備體外循環(huán)前的準備1.3.11.3.1管道的安裝管道的安裝 體外循環(huán)物品打開前應注意包裝是否完好，是否過期體外循環(huán)物品打開前應注意包裝是否完好，是否過期 在無菌條件下按要求連接和安裝管道在無菌條

7、件下按要求連接和安裝管道 連接管道時注意各接頭應光滑牢靠連接管道時注意各接頭應光滑牢靠 注意保持上臺物品無菌，避免污染。注意保持上臺物品無菌，避免污染。 整個循環(huán)管路安置在體外循環(huán)機適當位置，勿扭曲整個循環(huán)管路安置在體外循環(huán)機適當位置，勿扭曲 泵管裝入泵槽時、特別注意泵的旋轉(zhuǎn)方向，勿裝反泵管泵管裝入泵槽時、特別注意泵的旋轉(zhuǎn)方向，勿裝反泵管 1.3.21.3.2預充排氣預充排氣 預充排氣前進行水循環(huán)，檢查有否滲漏預充排氣前進行水循環(huán)，檢查有否滲漏 預充前可充入二氧化碳，以利排氣預充前可充入二氧化碳，以利排氣 預充后加大流量排凈氣體，必要時反復敲打預充后加大流量排凈氣體，必要時反復敲打 循環(huán)回路循

8、環(huán)回路 氣體排凈后，鉗閉動靜脈回路，調(diào)整泵頭松氣體排凈后，鉗閉動靜脈回路，調(diào)整泵頭松 緊緊 預充排氣后，應注意鉗閉側(cè)枝循環(huán)，以免進預充排氣后，應注意鉗閉側(cè)枝循環(huán)，以免進 氣氣 循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)纖維滲漏，應及時更換循環(huán)排氣如發(fā)現(xiàn)纖維滲漏，應及時更換 保持出氣口呈開放狀態(tài)保持出氣口呈開放狀態(tài)2.2. 體外循環(huán)預充和血液稀釋體外循環(huán)預充和血液稀釋2.12.1基礎知識基礎知識2.1.12.1.1血容量概念血容量概念人體的體液體重（人體的體液體重（kgkg）6060 細胞內(nèi)液細胞內(nèi)液占占2/3 2/3 細胞外液細胞外液占占1/31/3細胞外液細胞外液 組織間液（即血管外液組織間液（即血管外液）占占4/54

9、/5 血漿血漿（血管內(nèi)液血管內(nèi)液）占）占1/51/5構(gòu)成構(gòu)成血漿與血細胞共同構(gòu)成血液，其總量即為血容量血漿與血細胞共同構(gòu)成血液，其總量即為血容量 成人血容量約占體重的成人血容量約占體重的6 68 8，每公斤體重的血容量為，每公斤體重的血容量為60608080mlml，小兒和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少小兒和消瘦者稍多，而老年人和肥胖者稍少2.1.22.1.2預充預充 預充預充和和預充量預充量 預充預充指指體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，所有管道、氧合器、動脈體外循環(huán)轉(zhuǎn)流前，所有管道、氧合器、動脈濾器等充盈液體以排除其內(nèi)的氣體濾器等充盈液體以排除其內(nèi)的氣體的的過程，所需液體的量過程，所需液體的量稱為預充量稱

10、為預充量。靜態(tài)預充量靜態(tài)預充量和和動態(tài)預充量動態(tài)預充量 在轉(zhuǎn)流前，儲血室內(nèi)液面靜止于最低點時的預充在轉(zhuǎn)流前，儲血室內(nèi)液面靜止于最低點時的預充 量稱為靜態(tài)預充量量稱為靜態(tài)預充量 轉(zhuǎn)流中不同流量時，儲血室內(nèi)液面維持動態(tài)平衡轉(zhuǎn)流中不同流量時，儲血室內(nèi)液面維持動態(tài)平衡 于最低點時的預充量稱為動態(tài)預充量于最低點時的預充量稱為動態(tài)預充量2.1.3血液稀釋血液稀釋: :指由于外源性無血液體輸入血管內(nèi)，指由于外源性無血液體輸入血管內(nèi)，或因組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血容量增加、血液或因組織間液向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血容量增加、血液中細胞濃度下降的狀態(tài)中細胞濃度下降的狀態(tài)。血液稀釋分類 *外源性血液稀釋: :如大量輸液、

11、體外循環(huán)中大如大量輸液、體外循環(huán)中大量無血預充液進入血管內(nèi)量無血預充液進入血管內(nèi) *內(nèi)源性血液稀釋: :如失血性休克時大量組織間如失血性休克時大量組織間液進入血管內(nèi)的液進入血管內(nèi)的“自身輸液自身輸液”過程過程血液稀釋對全血粘度的影響血液稀釋對全血粘度的影響 血液粘度血液粘度影響影響因素：因素：hcthct、血漿粘度（血漿中白蛋白血漿粘度（血漿中白蛋白濃度）和紅細胞的變形能力（膜流動性、內(nèi)剛性）；生理濃度）和紅細胞的變形能力（膜流動性、內(nèi)剛性）；生理狀態(tài)下全血粘度為狀態(tài)下全血粘度為4 45 5，血漿粘度為，血漿粘度為1.61.62.42.4。 hcthct：25-25-3030時時 ，血液粘度降

12、至最低點，血液粘度降至最低點 cpbcpb中，降低全血粘度可因增加血液流速和減少微循中，降低全血粘度可因增加血液流速和減少微循環(huán)前阻力而改善微循環(huán)環(huán)前阻力而改善微循環(huán)血液稀釋對血液攜氧能力影響血液稀釋對血液攜氧能力影響 hcthct在在3030時，血液攜氧能力最強；時，血液攜氧能力最強；hcthct在在2020時與時與4545時攜氧能力相近，時攜氧能力相近，但但全血粘度僅為全血粘度僅為4545的一半左右的一半左右。 全血粘度在全血粘度在hct20hct20以下將不再下降，以下將不再下降，而而攜氧能力攜氧能力卻卻會會急劇下降，故使血液稀釋時應維持急劇下降，故使血液稀釋時應維持hct18hct18

13、* *血液稀釋對機體的影響血液稀釋對機體的影響： 血漿蛋白：輕中度：重度血漿蛋白：輕中度：重度 凝血功能凝血功能 ：血液中各凝血因子和血小板濃度下降血液中各凝血因子和血小板濃度下降， 血液凝固性降低血液凝固性降低。 心臟心臟：在在hcthct2020時，一般無心肌缺血表現(xiàn)。時，一般無心肌缺血表現(xiàn)。 腦腦： 血液稀釋會增加腦血管對血液稀釋會增加腦血管對pco2pco2的反應，血流速的反應，血流速度加快度加快 肺：肺： 血漿血漿膠體滲透壓低于膠體滲透壓低于1515，肺毛細血管壓高于，肺毛細血管壓高于1313，可能肺水腫可能肺水腫 腎腎：長時間重度或極度血液稀釋則可能導致腎小管長時間重度或極度血液稀

14、釋則可能導致腎小管 發(fā)生缺血性損傷發(fā)生缺血性損傷。* *血液稀釋應用于體外循環(huán)的優(yōu)點血液稀釋應用于體外循環(huán)的優(yōu)點 減少庫血用量減少庫血用量，緩解血源緊張，減少血源性緩解血源緊張，減少血源性 傳染病及大量輸血所致的并發(fā)癥傳染病及大量輸血所致的并發(fā)癥 減少體外循環(huán)對紅細胞的機械性破壞和術(shù)中減少體外循環(huán)對紅細胞的機械性破壞和術(shù)中 血液丟失血液丟失。 減少血液細胞和凝血因子的激活和消耗減少血液細胞和凝血因子的激活和消耗 降低全血粘度，改善血液流變學性質(zhì)降低全血粘度，改善血液流變學性質(zhì)，進進而而 改善組織微循環(huán)改善組織微循環(huán) 降低血紅蛋白與氧的親和力降低血紅蛋白與氧的親和力血液稀釋程度 用用紅細胞壓積（

15、紅細胞壓積（hcthct）或或血紅蛋白（血紅蛋白（hbhb）濃度表示濃度表示（hb1g/dlhb1g/dlhct3hct33.53.5） 輕度血液稀釋輕度血液稀釋hct30hct30 中度中度hct25hct253030 深度深度hct21hct212525 重度重度hct10hct102020 極度極度hct10hct480act480秒方可轉(zhuǎn)機秒方可轉(zhuǎn)機3.1.23.1.2體外循環(huán)管道的檢查體外循環(huán)管道的檢查 觀察動靜脈管路的預充情況，是否存在氣栓，一觀察動靜脈管路的預充情況，是否存在氣栓，一 旦動脈管路見到氣體，必須立即排凈；靜脈管路少旦動脈管路見到氣體，必須立即排凈；靜脈管路少 量氣體

16、可不處理，若大量氣體則需排除量氣體可不處理，若大量氣體則需排除 注意各泵管的正確方向和位置，特別是主泵和左心吸注意各泵管的正確方向和位置，特別是主泵和左心吸 引泵引泵 檢查不同型號管道的流量校正情況以及泵管的壓緊程檢查不同型號管道的流量校正情況以及泵管的壓緊程 度度 檢查管路的連接是否緊密，高壓部位要用扎帶固定；檢查管路的連接是否緊密，高壓部位要用扎帶固定； 微栓濾器有無滲漏；預充血液應注意預充液有無凝微栓濾器有無滲漏；預充血液應注意預充液有無凝 血現(xiàn)象血現(xiàn)象 轉(zhuǎn)流前均應關(guān)閉所有側(cè)路轉(zhuǎn)流前均應關(guān)閉所有側(cè)路3.1.33.1.3電源的檢查電源的檢查 確保各電源接頭牢固，開啟開關(guān)后各指示燈顯示正常，

17、確保各電源接頭牢固，開啟開關(guān)后各指示燈顯示正常， 不報警；離心泵應觀察其內(nèi)部電池組的充電狀態(tài)；一定不報警；離心泵應觀察其內(nèi)部電池組的充電狀態(tài)；一定 要備好緊急搖把，以防停電要備好緊急搖把，以防停電3.1.43.1.4氣源的檢查和氧合器的觀察氣源的檢查和氧合器的觀察 注意氣源性質(zhì)，檢查氣體管道與氧合器及氣體流量表的注意氣源性質(zhì)，檢查氣體管道與氧合器及氣體流量表的 連接是否正確、氣體輸入管路上有無梗阻連接是否正確、氣體輸入管路上有無梗阻 氣體混合器持續(xù)報警或氣壓不平衡時不報警均不正常。氣體混合器持續(xù)報警或氣壓不平衡時不報警均不正常。 氧合器如為鼓泡肺，觀察其發(fā)泡祛泡情況；如為膜肺，要氧合器如為鼓泡

18、肺，觀察其發(fā)泡祛泡情況；如為膜肺，要 使出氣口開放，且不可過早通氣使出氣口開放，且不可過早通氣3.1.53.1.5泵的檢查泵的檢查 滾壓泵需了解其工作狀態(tài)，運轉(zhuǎn)方向滾壓泵需了解其工作狀態(tài)，運轉(zhuǎn)方向 離心泵在泵后動脈管路上一定要夾鉗子防止血液倒流離心泵在泵后動脈管路上一定要夾鉗子防止血液倒流3.1.63.1.6變溫水箱的檢查變溫水箱的檢查 變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動水泵，檢變溫水管和氧合器變溫管正確連接后，啟動水泵，檢 查有無漏水及其工作狀態(tài)查有無漏水及其工作狀態(tài) 自動制冷的水箱根據(jù)手術(shù)需要將溫度設置在一定范圍自動制冷的水箱根據(jù)手術(shù)需要將溫度設置在一定范圍 3.1.3.1.7 7 準

19、備好血管活性藥物準備好血管活性藥物 3.1.8 3.1.8 監(jiān)測儀器零點校正監(jiān)測儀器零點校正3.23.2體外循環(huán)初期的管理體外循環(huán)初期的管理3.2.13.2.1體外循環(huán)初期（前并行）體外循環(huán)初期（前并行） 概 念：指心肺轉(zhuǎn)流開始到冠脈循環(huán)阻斷前這一段指心肺轉(zhuǎn)流開始到冠脈循環(huán)阻斷前這一段 時間時間 特 點：此時心臟繼續(xù)作功，由患者心肺和人工心此時心臟繼續(xù)作功，由患者心肺和人工心肺機共同維持循環(huán)，是實現(xiàn)患者呼吸循環(huán)完全由人工心肺機共同維持循環(huán)，是實現(xiàn)患者呼吸循環(huán)完全由人工心肺機支持的過渡階段。肺機支持的過渡階段。 要 點：這一過程盡量維持血流動力學穩(wěn)定，使之這一過程盡量維持血流動力學穩(wěn)定，使之平穩(wěn)

20、過渡平穩(wěn)過渡 重重 點：安全監(jiān)測：泵壓和氧合點：安全監(jiān)測：泵壓和氧合3.2.13.2.1體外循環(huán)初期（前并行）體外循環(huán)初期（前并行）過 程： 與外科醫(yī)生核對管道后，轉(zhuǎn)流即可開始，先緩慢與外科醫(yī)生核對管道后，轉(zhuǎn)流即可開始，先緩慢 啟動動脈泵，觀察泵壓，再逐漸松靜脈鉗，據(jù)動啟動動脈泵，觀察泵壓，再逐漸松靜脈鉗，據(jù)動 靜脈壓、儲血器內(nèi)液面情況及心臟充盈度，調(diào)整靜脈壓、儲血器內(nèi)液面情況及心臟充盈度，調(diào)整 合適的流量，維持出入量平衡。如無異常，根據(jù)合適的流量，維持出入量平衡。如無異常，根據(jù) 手術(shù)情況開始血液降溫，之后阻斷上下腔靜脈和手術(shù)情況開始血液降溫，之后阻斷上下腔靜脈和 升主動脈。阻斷升主動脈時降低

21、灌注流量，使心升主動脈。阻斷升主動脈時降低灌注流量，使心 臟在低負荷狀態(tài)下停博，進入完全心肺轉(zhuǎn)流臟在低負荷狀態(tài)下停博，進入完全心肺轉(zhuǎn)流 動脈插管頂端插在主動脈內(nèi)膜和中層之間動脈插管頂端插在主動脈內(nèi)膜和中層之間 *臨床表現(xiàn)：泵壓驟然升高，主動脈根部膨脹，臨床表現(xiàn)：泵壓驟然升高，主動脈根部膨脹， 色發(fā)藍，低血壓，面色蒼白色發(fā)藍，低血壓，面色蒼白 *處理：處理： 轉(zhuǎn)前先試輸少量液體，觀察泵壓及插管轉(zhuǎn)前先試輸少量液體，觀察泵壓及插管 部位部位3.2.13.2.1體外循環(huán)初期（前并行）體外循環(huán)初期（前并行） 血壓要求：維持心腦灌注血壓要求：維持心腦灌注 血壓降低的原因：血壓降低的原因： 1.搏動灌注搏動

22、灌注-平流灌注平流灌注 2.血液稀釋血液稀釋 3.ca濃度減少濃度減少 4.低溫抑制血管運動中樞，血管擴張低溫抑制血管運動中樞，血管擴張 5. 灌注流量低灌注流量低 6.過敏過敏處理處理 1.適當控制引流，維持一定前負荷，出入平衡適當控制引流，維持一定前負荷，出入平衡 2在引流充分條件下，適當提高流量在引流充分條件下，適當提高流量 3.應用藥物應用藥物 3.2.23.2.2麻醉麻醉 麻醉醫(yī)生需維持通氣，直至心臟不再射血；觀察患麻醉醫(yī)生需維持通氣，直至心臟不再射血；觀察患 者頭面部循環(huán)狀況，通常由于無血預充液的輸入，者頭面部循環(huán)狀況，通常由于無血預充液的輸入， 會出現(xiàn)一過性膚色蒼白，但很快可恢復

23、。當血壓及會出現(xiàn)一過性膚色蒼白，但很快可恢復。當血壓及 混合靜脈血氧飽和度穩(wěn)定后，停止吸入麻醉和肺通混合靜脈血氧飽和度穩(wěn)定后，停止吸入麻醉和肺通 氣，中止靜脈輸液和轉(zhuǎn)流前應用的所有血管活性藥氣，中止靜脈輸液和轉(zhuǎn)流前應用的所有血管活性藥3.2.3.2.3 3靜脈插管的有關(guān)問題靜脈插管的有關(guān)問題 體外循環(huán)中靜脈壓應為零或負值，一般靜脈插管口徑體外循環(huán)中靜脈壓應為零或負值，一般靜脈插管口徑 應保證能充分引流中心靜脈血，阻斷時應注意中心靜應保證能充分引流中心靜脈血，阻斷時應注意中心靜 脈壓脈壓 上腔靜脈插管過深，會影響左側(cè)上肢和腦部靜脈回流上腔靜脈插管過深，會影響左側(cè)上肢和腦部靜脈回流 ，下腔靜脈插管

24、超過肝靜脈可造成腹腔臟器靜脈回流，下腔靜脈插管超過肝靜脈可造成腹腔臟器靜脈回流 受阻。受阻。 靜脈回流不良的后果：靜脈回流不良的后果： * 靜脈血回流受阻使靜脈壓增高：靜脈血回流受阻使靜脈壓增高： * 毛細血管內(nèi)液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)組織水腫毛細血管內(nèi)液體向組織間隙轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)組織水腫 * 單根房管引流時，右房壓升高可引起冠狀靜脈竇單根房管引流時，右房壓升高可引起冠狀靜脈竇 的逆行灌注，不利心肌保護的逆行灌注，不利心肌保護 * 儲血器內(nèi)液面下降，影響灌注流量，間接造成過度儲血器內(nèi)液面下降，影響灌注流量，間接造成過度 稀釋稀釋 * 外周阻力隨靜脈壓升高而增加，會致血流動力學不外周阻力隨靜脈壓升高

25、而增加，會致血流動力學不 穩(wěn)定穩(wěn)定 * 靜脈回流不良時循環(huán)血量減少，變溫效率低靜脈回流不良時循環(huán)血量減少，變溫效率低腔靜脈引流不暢的原因：腔靜脈引流不暢的原因： 插管或接頭口徑應能保證充分引流插管或接頭口徑應能保證充分引流 調(diào)整阻斷帶的松緊度和插管位置、深度調(diào)整阻斷帶的松緊度和插管位置、深度 右房與氧合器腔靜脈入血口落差右房與氧合器腔靜脈入血口落差4040厘米較好厘米較好 腔靜脈進氣腔靜脈進氣 血管擴張血容量不足時靜脈壓可不高血管擴張血容量不足時靜脈壓可不高 氧合器濾網(wǎng)堵塞非常罕見，需更換氧合器氧合器濾網(wǎng)堵塞非常罕見，需更換氧合器通氣情況通氣情況 膜式氧合器：膜式氧合器： 鼓泡氧合器：鼓泡氧合

26、器： 呼吸功能不全患者：不易過度通氣呼吸功能不全患者：不易過度通氣3.2.3.2.5 5氧合狀況氧合狀況 體外循環(huán)開始時應嚴密監(jiān)測氧合器的氧合性能。如為體外循環(huán)開始時應嚴密監(jiān)測氧合器的氧合性能。如為 氧合器質(zhì)量問題，一般此階段即出現(xiàn)氧合不佳。氧合器質(zhì)量問題，一般此階段即出現(xiàn)氧合不佳。 氧合不良的確認：氧合不良的確認： * 首先要排除氣源和氣體通路的錯誤，保證氣流通暢首先要排除氣源和氣體通路的錯誤，保證氣流通暢 * 若應用合適型號的氧合器，且氣血比值已達該氧合若應用合適型號的氧合器，且氣血比值已達該氧合 器的高限而氧合仍不滿意，確認為氧合器質(zhì)量不良器的高限而氧合仍不滿意，確認為氧合器質(zhì)量不良 ，

27、需及時更換。，需及時更換。 氧合不良的處理：氧合不良的處理： * 如心臟跳動，停止降溫，逐漸還血停機，及時處理如心臟跳動，停止降溫，逐漸還血停機，及時處理 * 如心臟已停跳，病情較重，則迅速降溫更換氧合器如心臟已停跳，病情較重，則迅速降溫更換氧合器 * 對腦缺氧者采取大劑量皮質(zhì)激素、脫水利尿、頭部對腦缺氧者采取大劑量皮質(zhì)激素、脫水利尿、頭部 冰帽等腦保護措施冰帽等腦保護措施 3.2.3.2.6 6中心靜脈壓中心靜脈壓 上下腔靜脈插管上下腔靜脈插管cvpcvp可監(jiān)測上腔靜脈壓，無法監(jiān)測下可監(jiān)測上腔靜脈壓，無法監(jiān)測下 腔靜脈壓。腔靜脈壓。cvpcvp正常表示上腔靜脈引流通暢，否則正常表示上腔靜脈引

28、流通暢，否則 需尋找原因予以糾正。需尋找原因予以糾正。3.2.3.2.7 7溫度控制溫度控制 不要急于降溫，根據(jù)情況決定降溫時機和程度 成人成人3030以下，小兒以下，小兒2828以下，往往導致室顫以下，往往導致室顫 降溫階段混合靜脈氧飽和度較高降溫階段混合靜脈氧飽和度較高 降溫速度不宜過快，避免水溫過低，縮小機體溫差降溫速度不宜過快，避免水溫過低，縮小機體溫差 ，實現(xiàn)降溫均勻。，實現(xiàn)降溫均勻。 一些手術(shù)體外循環(huán)初期需長時間維持心臟跳動，應一些手術(shù)體外循環(huán)初期需長時間維持心臟跳動，應 保持灌注血液的溫度。保持灌注血液的溫度。3.33.3體外循環(huán)中期的管理體外循環(huán)中期的管理 3.3.13.3.1

29、流量流量 判斷流量適宜的標準：判斷流量適宜的標準：phph值正常，值正常， 尿量充足尿量充足 混合靜脈血氧飽和度大于混合靜脈血氧飽和度大于6060 常常 溫：溫： 成人流量維持成人流量維持2.22.22.82.8l/ml/m2 2/min/min 嬰幼兒維持嬰幼兒維持2.62.63.23.2l/ml/m2 2/min/min或或100100150150ml/kgml/kg 中淺低溫：中淺低溫： 成人成人1.61.62.2.4l/m4l/m2 2/min/min 嬰幼兒嬰幼兒2.02.02.2.6l/m6l/m2 2/min/min 鼻咽溫鼻咽溫20 20 1.21.2l/ml/m2 2/min

30、/min 流量過高的缺點：流量過高的缺點：心內(nèi)回血增多心內(nèi)回血增多 臟器出血水腫（如腦水腫）臟器出血水腫（如腦水腫） cpbcpb中調(diào)整適宜的血管張力對確保組織合適的灌注十分重要中調(diào)整適宜的血管張力對確保組織合適的灌注十分重要3.3.23.3.2動靜脈壓動靜脈壓 平均動脈壓： 中淺低溫體合適的平均動脈壓：中淺低溫體合適的平均動脈壓： 成人應大于成人應大于5050mmhgmmhg 嬰幼兒大于嬰幼兒大于3030mmhg mmhg 高血壓、冠心病、糖尿病及高齡患者大于高血壓、冠心病、糖尿病及高齡患者大于6060mmhgmmhg低血壓的原因：低血壓的原因： 血液大量引流至體外，體循環(huán)平均壓不能維持血液

31、大量引流至體外，體循環(huán)平均壓不能維持 血液降溫，血管張力降低血液降溫，血管張力降低 血液稀釋，粘滯度下降血液稀釋，粘滯度下降 平流灌注，動脈壓難以維持平流灌注，動脈壓難以維持 灌注流量不足灌注流量不足 藥物作用，麻醉藥或降壓藥過量藥物作用，麻醉藥或降壓藥過量 低血壓的危害：組織得不到充分灌注造成缺血缺氧性損傷低血壓的危害：組織得不到充分灌注造成缺血缺氧性損傷 低血壓的糾正：提高流量，適當控制靜脈回流，應用藥物提高低血壓的糾正：提高流量，適當控制靜脈回流，應用藥物提高 外周血管阻力。深低溫低流量時，只要外周血管阻力。深低溫低流量時，只要svo2svo2大大 于于6060，低血壓可不處理，低血壓可

32、不處理高血壓原因： 麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜脈麻醉藥被異物吸附麻醉變淺，吸入麻醉藥揮，靜脈麻醉藥被異物吸附 交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加；血管加壓素增加交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加；血管加壓素增加 流量過高流量過高 低溫使血液黏滯度上升低溫使血液黏滯度上升 高血壓所致危害： 微血管收縮使組織灌注不足，發(fā)生缺血缺氧酸中毒微血管收縮使組織灌注不足，發(fā)生缺血缺氧酸中毒 血管緊張度增加，心臟后負荷增加血管緊張度增加，心臟后負荷增加 大量液體滯留體外，機體容量不足大量液體滯留體外，機體容量不足 心率加快，心臟做功增加，氧耗增加心率加快，心臟做功增加，氧耗增加 高血壓的處理： 首先應加深麻醉首先應加

33、深麻醉 血管擴張劑（硝普鈉血管擴張劑（硝普鈉1 15 5ugug/min/min靜滴，硝酸甘油或尼卡靜滴，硝酸甘油或尼卡 地平靜注）地平靜注） 適當降低流量，但適當降低流量，但svo2svo2一定要高于一定要高于6060。 中心靜脈壓：cvpcvp應為零或負值，體現(xiàn)上腔靜脈引流應為零或負值，體現(xiàn)上腔靜脈引流3.3.33.3.3溫度控制溫度控制 降降 溫：溫： 降低代謝，減少氧耗，減少血液破壞，提供無血術(shù)野降低代謝，減少氧耗，減少血液破壞，提供無血術(shù)野 鼻咽溫度間接反應大腦溫度，變化迅速；直腸溫度反鼻咽溫度間接反應大腦溫度，變化迅速；直腸溫度反 應腹腔臟器溫度，變化緩慢應腹腔臟器溫度，變化緩慢

34、降溫水溫應大于降溫水溫應大于44，嬰幼兒水溫應在，嬰幼兒水溫應在1515左右，控制左右，控制 降溫速度，減少組織溫差降溫速度，減少組織溫差 復復 溫：溫： 復溫時監(jiān)測復溫時監(jiān)測svo2svo2變化，如變化，如svo2svo2下降很快、小于下降很快、小于5050， 需控制復溫速度或進一步提高流量需控制復溫速度或進一步提高流量 復溫變溫器水溫與血溫差值應小于復溫變溫器水溫與血溫差值應小于3-53-5，水溫最大，水溫最大 不超過不超過3838 升主動脈開放前鼻咽溫應達升主動脈開放前鼻咽溫應達3030，最好不超過，最好不超過34 34 復溫過早不利心臟局部低溫維持，過晚延長轉(zhuǎn)流時間復溫過早不利心臟局部

35、低溫維持，過晚延長轉(zhuǎn)流時間 復溫時麻醉不要太淺，否則外周血管收縮，延長復溫復溫時麻醉不要太淺，否則外周血管收縮，延長復溫 時間時間3.3.43.3.4抗凝抗凝首次體內(nèi)肝素劑量為首次體內(nèi)肝素劑量為300300400400iu/kgiu/kg，靜注肝素靜注肝素5 51010分鐘后分鐘后抽血標本測抽血標本測actact，大于大于480480秒方可轉(zhuǎn)機，不足時按全量的秒方可轉(zhuǎn)機，不足時按全量的1/3-1/3-1/21/2追加肝素。追加肝素。如果肝素用量達常規(guī)的如果肝素用量達常規(guī)的2 23 3倍，倍，actact仍達不到仍達不到480480秒，應考慮秒，應考慮肝素不敏感、過敏或耐藥：肝素不敏感、過敏或耐

36、藥：atat缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分缺乏所致的肝素不敏感追加肝素后，部分actact能達到能達到480480秒；仍不能充分抗凝者需補充新鮮血漿或用其它的抗凝藥秒；仍不能充分抗凝者需補充新鮮血漿或用其它的抗凝藥肝素過敏或耐藥者，可采用其它類型的肝素抗凝。肝素過敏或耐藥者，可采用其它類型的肝素抗凝。酸性環(huán)境肝素效價低，壞死組織、血小板可產(chǎn)生抗肝素物質(zhì)酸性環(huán)境肝素效價低，壞死組織、血小板可產(chǎn)生抗肝素物質(zhì)肝素主要經(jīng)肝臟滅活，由腎臟排出，肝腎功能不良者慎用肝素主要經(jīng)肝臟滅活，由腎臟排出，肝腎功能不良者慎用粘液瘤、感染患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能增強，肝素滅活快粘液瘤、感染患者網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)吞噬功能

37、增強，肝素滅活快肝素在低溫下代謝慢，復溫后滅活加快肝素在低溫下代謝慢，復溫后滅活加快肝素可經(jīng)超濾和腎臟排出肝素可經(jīng)超濾和腎臟排出3.3.53.3.5心肌保護心肌保護 停停 搏搏 液的作用：液的作用： *使心臟在舒張期迅速完全停跳使心臟在舒張期迅速完全停跳 *最大限度降低耗氧量最大限度降低耗氧量 *提供有利心肌保護的成分提供有利心肌保護的成分 停停 搏搏 液液 分分 類：類： *晶體停搏液晶體停搏液 *含血停搏液血停搏液 停搏液灌注方法：停搏液灌注方法： *升主動脈根部灌注升主動脈根部灌注 *冠狀動脈直接灌注冠狀動脈直接灌注 *冠狀靜脈逆行灌注冠狀靜脈逆行灌注 *經(jīng)血管橋灌注經(jīng)血管橋灌注 *持續(xù)

38、溫血順行及逆行灌注持續(xù)溫血順行及逆行灌注 心肌保護心肌保護 降低心肌溫度減少氧耗，增加缺血耐受性，降低心肌溫度減少氧耗，增加缺血耐受性，心臟降 溫至至1515心肌保護效果最佳心肌保護效果最佳 預防缺血再灌注損傷，盡量縮短阻斷時間，復跳之預防缺血再灌注損傷，盡量縮短阻斷時間，復跳之 前維持較低的鈣濃度前維持較低的鈣濃度 開放升主動脈前，鼻咽溫大于開放升主動脈前，鼻咽溫大于3030，動脈壓于，動脈壓于 60 60mmhgmmhg，調(diào)整血氣電解質(zhì)在正常范圍調(diào)整血氣電解質(zhì)在正常范圍 并行階段維持充分的冠狀動脈灌注，復蘇后控制好并行階段維持充分的冠狀動脈灌注，復蘇后控制好 輔助循環(huán)，使心臟充分的休息和償

39、還氧債，并逐漸輔助循環(huán)，使心臟充分的休息和償還氧債，并逐漸 恢復功能恢復功能 做好左心減壓和引流，防止心臟過脹。做好左心減壓和引流，防止心臟過脹。3.3.63.3.6心內(nèi)回血心內(nèi)回血心內(nèi)吸引作用：減壓、排氣及提供無血術(shù)野心內(nèi)吸引作用：減壓、排氣及提供無血術(shù)野回血過多的缺點：影響手術(shù)操作，還加重了血液破壞回血過多的缺點：影響手術(shù)操作，還加重了血液破壞回血過多的處理：回血過多的處理： *側(cè)枝循側(cè)枝循 環(huán)環(huán) 豐富：豐富：低溫、低流量、靜態(tài)膨肺處理 *主動脈阻斷不全：主動脈阻斷不全：需重新阻斷 *腔靜脈阻斷不全：腔靜脈阻斷不全：重新阻斷腔靜脈 *動動 脈導脈導 管未閉：管未閉：及時閉合pda *左左

40、上上 腔腔 靜靜 脈：脈：間斷阻斷插管引流僅加大心內(nèi)吸引 *主動脈瓣關(guān)閉不全：主動脈瓣關(guān)閉不全：切開主動脈直視下經(jīng)冠狀動脈竇直接 灌注3.3.73.3.7血氣及生化指標的監(jiān)測血氣及生化指標的監(jiān)測電解質(zhì)：電解質(zhì)：*體外循環(huán)中鈣離子濃度維持在體外循環(huán)中鈣離子濃度維持在0.6-1.00.6-1.0mmolmmol/l/l *高鉀：鈣劑、碳酸氫鈉、超濾、胰島素高鉀：鈣劑、碳酸氫鈉、超濾、胰島素 *低鉀：補鉀要小量多次給予低鉀：補鉀要小量多次給予 svo2 svo2 ：正常應大于正常應大于6565 *降溫時動靜脈短路開放，降溫時動靜脈短路開放，svo2svo2往往較高往往較高 *復溫代謝率上升，毛細血管

41、床開放，復溫代謝率上升，毛細血管床開放，svo2svo2下降下降 hcthct體外循環(huán)中體外循環(huán)中hcthct一般維持在一般維持在2 22 22 28 8 尿量體外循環(huán)中尿量應大于尿量體外循環(huán)中尿量應大于1ml/kg.h1ml/kg.h3.43.4體外循環(huán)后期的管理體外循環(huán)后期的管理體外循環(huán)后期:指升主動脈開放心臟復跳至停指升主動脈開放心臟復跳至停 機這一段時間。機這一段時間。體外循環(huán)后期特點：是心臟輔助階段，需為人工是心臟輔助階段，需為人工 心肺機支持心肺機支持循環(huán)和呼吸，過渡過渡 到患者自身心肺支持到患者自身心肺支持循環(huán)和呼 吸，進行系統(tǒng)全面的準備進行系統(tǒng)全面的準備主要任務主要任務 心臟方

42、面的準備心臟方面的準備 肺的準備肺的準備 實驗室數(shù)據(jù)檢查實驗室數(shù)據(jù)檢查 藥物、起搏器等的準備藥物、起搏器等的準備3.4.13.4.1心臟心臟心律失常：室顫，室顫，1 1：細顫：細顫：dada、adr2:adr2:頑固性室顫：頑固性室顫：胺碘酮；胺碘酮；3 3：粗顫：利多卡因或電除顫：粗顫：利多卡因或電除顫心律失常的原因： * 低溫促使心室纖顫低溫促使心室纖顫 * 血鉀大于血鉀大于5.55.5meq/lmeq/l，ecgecg示示t t波高尖，波高尖， * 冠脈問題冠脈問題 ：存在明顯氣栓存在明顯氣栓 冠脈梗阻或嚴重狹窄冠脈梗阻或嚴重狹窄 不慎切斷或縫合冠脈不慎切斷或縫合冠脈 * 氧合不佳使冠脈

43、血液供氧不足氧合不佳使冠脈血液供氧不足 * 動脈壓過低冠脈流量不足動脈壓過低冠脈流量不足 * 換瓣者要檢查瓣膜有否裝反情況換瓣者要檢查瓣膜有否裝反情況 * 度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯 * 大量心得安、異搏定等藥物抑制心臟電活動大量心得安、異搏定等藥物抑制心臟電活動心率： * 適度的心率有助于心輸出量達到最大值，適度的心率有助于心輸出量達到最大值， 一般成人心率維持一般成人心率維持75759595bpmbpm最佳，嬰幼兒最佳，嬰幼兒 125125145 145 bpmbpm * 心動過緩可用起搏方式控制，也使用阿托心動過緩可用起搏方式控制，也使用阿托 品或品或受體激動劑提高心率受體激動劑提高心

44、率 * 停機前心動過速應注意查明原因，對因處理停機前心動過速應注意查明原因，對因處理 后負荷：決定心肌做功和氧耗的最主要因素 * 全身血管阻力全身血管阻力( (svr)svr)是后負荷的決定因素。是后負荷的決定因素。 * cpbcpb后期降低后期降低svrsvr有助于心臟恢復其泵功能有助于心臟恢復其泵功能心肌收縮力： * * 體外循環(huán)后心肌收縮力過低的危險因素：體外循環(huán)后心肌收縮力過低的危險因素： 術(shù)前心功能較差，如低術(shù)前心功能較差，如低efef、高高lvedplvedp者、高齡患者者、高齡患者 體外循環(huán)時間和阻斷時間長體外循環(huán)時間和阻斷時間長 心肌保護不良等。心肌保護不良等。 停機前需以多巴

45、胺、多巴酚丁胺、腎上腺素類藥物支持，必要時考慮心室輔助前負荷： * * 體外循環(huán)結(jié)束時的心室充盈壓需參考轉(zhuǎn)流前的數(shù)值體外循環(huán)結(jié)束時的心室充盈壓需參考轉(zhuǎn)流前的數(shù)值 * * 存在肺動脈高壓、嚴重左心功能不全者需置左房管測存在肺動脈高壓、嚴重左心功能不全者需置左房管測 壓，據(jù)左房壓調(diào)整最適前負荷。壓，據(jù)左房壓調(diào)整最適前負荷。 * * 停機前經(jīng)食道超聲可提供準確的容量數(shù)據(jù)、心室收縮停機前經(jīng)食道超聲可提供準確的容量數(shù)據(jù)、心室收縮 幅度和排氣情況幅度和排氣情況3.4.2 3.4.2 肺肺 保證氣道通暢，一旦心臟復跳，恢復肺的呼吸功能保證氣道通暢，一旦心臟復跳，恢復肺的呼吸功能 先直視下手捏氣囊膨肺，之后啟

46、動麻醉機，提供適先直視下手捏氣囊膨肺，之后啟動麻醉機，提供適 宜的潮氣量和氧供宜的潮氣量和氧供 觀察有無局部肺不張，檢查兩側(cè)胸腔有無液體或張觀察有無局部肺不張，檢查兩側(cè)胸腔有無液體或張 力性氣胸力性氣胸 如氣道阻力大，肺順應性降低，術(shù)后可能出現(xiàn)氧合如氣道阻力大，肺順應性降低，術(shù)后可能出現(xiàn)氧合 或通氣障礙或通氣障礙 脈搏及靜脈血氧飽和度監(jiān)測可反映肺的換氣功能和脈搏及靜脈血氧飽和度監(jiān)測可反映肺的換氣功能和 機體代謝情況，呼出氣機體代謝情況，呼出氣co2co2分壓可體現(xiàn)分壓可體現(xiàn)co2co2排出狀況排出狀況 3.4.33.4.3其它方面其它方面 鼻咽溫鼻咽溫3737，直腸溫，直腸溫3 355以上，室

47、溫溫暖以上，室溫溫暖 血氣、酸堿、電解質(zhì)處于正常范圍，血氣、酸堿、電解質(zhì)處于正常范圍，hcthct在理想范在理想范 圍內(nèi)，靜脈血氧飽和度穩(wěn)定圍內(nèi)，靜脈血氧飽和度穩(wěn)定 維持適宜的麻醉和肌松，檢查術(shù)野出血情況維持適宜的麻醉和肌松，檢查術(shù)野出血情況 停機前儲血器內(nèi)的血容量可判斷停機后有多少容停機前儲血器內(nèi)的血容量可判斷停機后有多少容 量用于充盈心肺，達到最適前負荷量用于充盈心肺，達到最適前負荷 據(jù)據(jù)svo2svo2可推測外周組織灌注情況，停機前大于可推測外周組織灌注情況，停機前大于 60 60說明氧供充分，小于說明氧供充分，小于5050提示氧供不佳提示氧供不佳3.53.5脫離體外循環(huán)困難的原因脫離體

48、外循環(huán)困難的原因3.5.13.5.1心肌收縮狀況心肌收縮狀況 全心功能不全說明阻斷期間心肌保護不良，或高鉀全心功能不全說明阻斷期間心肌保護不良，或高鉀 及使用負性肌力藥物及使用負性肌力藥物, ,應予以糾正。應予以糾正。 常溫維持適宜的血壓保證冠狀動脈充分灌注的情況下 ，長時間輔助使心臟得以休息，有助于功能恢復 局部舒縮功能受限，應考慮局部冠脈或移植血管的局部舒縮功能受限，應考慮局部冠脈或移植血管的 痙攣或梗阻痙攣或梗阻, ,teetee超聲心動是診斷病變部位的有效方法超聲心動是診斷病變部位的有效方法 冠脈氣栓是常見原因，提高灌注壓，以100氧通氣 有助于其恢復。3.5.23.5.2心律和心率心

49、律和心率 心室順應性下降時心房收縮對心輸出量的維持有重心室順應性下降時心房收縮對心輸出量的維持有重 要意義要意義, , 應盡量協(xié)調(diào)房室收縮。應盡量協(xié)調(diào)房室收縮。 大多成人患者心率大多成人患者心率75759 95bpm5bpm達到最大心輸出量，達到最大心輸出量， 但依賴繼發(fā)病變及代償機制者但依賴繼發(fā)病變及代償機制者( (主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 經(jīng)換瓣后左室仍然膨脹擴張經(jīng)換瓣后左室仍然膨脹擴張) )、原有病變?nèi)源嬖谡?、原有病變?nèi)源嬖谡? ( 冠狀動脈搭橋術(shù)血管重建不滿意冠狀動脈搭橋術(shù)血管重建不滿意), ), 調(diào)整適宜其具調(diào)整適宜其具 體情況的心率。體情況的心率。3.5.33.5.3血流有

50、無梗阻血流有無梗阻 機械性梗阻: :術(shù)前未診斷的二尖瓣狹窄、二尖瓣瓣環(huán)置換后術(shù)前未診斷的二尖瓣狹窄、二尖瓣瓣環(huán)置換后 瓣膜成形不良、主動脈插管過粗瓣膜成形不良、主動脈插管過粗 動力性梗阻:多為主動脈下漏斗部狹窄多為主動脈下漏斗部狹窄 流出道梗阻表現(xiàn)為心臟收縮有力而動脈壓和心輸出量很低流出道梗阻表現(xiàn)為心臟收縮有力而動脈壓和心輸出量很低, , 在梗阻部位上下測壓即可確診在梗阻部位上下測壓即可確診, ,所有流出道梗阻的情況均需所有流出道梗阻的情況均需 及時解決。及時解決。3.5.4 3.5.4 瓣膜功能不全瓣膜功能不全 術(shù)中損傷瓣膜、瓣膜成形不滿意、較大的瓣周漏、缺血術(shù)中損傷瓣膜、瓣膜成形不滿意、較

51、大的瓣周漏、缺血 引起的乳頭肌功能受損等原因造成的二尖瓣和主動脈瓣引起的乳頭肌功能受損等原因造成的二尖瓣和主動脈瓣 功能不全往往造成嚴重后果功能不全往往造成嚴重后果 肺動脈瓣和三尖瓣機能不全在肺動脈高壓病人易導致右肺動脈瓣和三尖瓣機能不全在肺動脈高壓病人易導致右 心衰心衰 需針對病因進行處理。需針對病因進行處理。3.5.53.5.5前負荷調(diào)整不當前負荷調(diào)整不當 心臟充盈受阻或急性失血造成的前負荷過低。心臟充盈受阻或急性失血造成的前負荷過低。 支氣管痙攣和分泌物堵塞使呼氣時氣體排出不完全常導支氣管痙攣和分泌物堵塞使呼氣時氣體排出不完全常導 致肺過度膨脹影響前負荷致肺過度膨脹影響前負荷 評價前負荷

52、時，遇到心臟飽滿、充盈壓較高而心室內(nèi)容評價前負荷時，遇到心臟飽滿、充盈壓較高而心室內(nèi)容 量不足的情況，多與病人心臟順應性下降有關(guān)，如心室量不足的情況，多與病人心臟順應性下降有關(guān)，如心室 壁肥厚壁肥厚3.5.63.5.6有無明顯的血管收縮或舒張有無明顯的血管收縮或舒張 低血壓往往由于過敏性休克、過敏反應、嚴重貧血、高低血壓往往由于過敏性休克、過敏反應、嚴重貧血、高 溫、血管擴張劑的不當使用和內(nèi)毒素的釋放溫、血管擴張劑的不當使用和內(nèi)毒素的釋放 高血壓多由麻醉淺、血管收縮劑的使用和高血壓病人術(shù)高血壓多由麻醉淺、血管收縮劑的使用和高血壓病人術(shù) 前口服降壓藥不足引起前口服降壓藥不足引起 體外循環(huán)全流量下

53、調(diào)整體肺循環(huán)阻力滿意再考慮停機體外循環(huán)全流量下調(diào)整體肺循環(huán)阻力滿意再考慮停機3.5.73.5.7其它其它 嚴重高鉀和酸中毒、心律失常等也是造成停機困難的常嚴重高鉀和酸中毒、心律失常等也是造成停機困難的常 見原因，應分別處理見原因，應分別處理 維持藥物因通路不暢、滲漏等而不能進入體內(nèi)或劑量不維持藥物因通路不暢、滲漏等而不能進入體內(nèi)或劑量不 足也需考慮足也需考慮5.5.體外循環(huán)后的處理體外循環(huán)后的處理5.15.1停靜脈引流前后的管理停靜脈引流前后的管理5.1.15.1.1停靜脈引流前的操作停靜脈引流前的操作 體外循環(huán)下心內(nèi)手術(shù)步驟操作完畢時，開放腔靜脈阻斷帶 后完全心肺轉(zhuǎn)流即告結(jié)束，心臟自動或經(jīng)除

54、顫復跳，患者 就處于部分轉(zhuǎn)流中，血液以正常方式流經(jīng)心臟和肺循環(huán) 灌注師應逐漸鉗閉靜脈引流管以減少靜脈回流，補足心血灌注師應逐漸鉗閉靜脈引流管以減少靜脈回流，補足心血 管系統(tǒng)的血容量，逐步停機管系統(tǒng)的血容量，逐步停機 停機時先部分控制靜脈回流，使心臟充盈度滿意，接著降 低動脈泵流量，最好在監(jiān)測cvp、lap或paop下進行，同時 注意心臟外觀、svo2變化趨勢、動脈壓情況，還血至維持 滿意的血流動力學指標。當泵流量降于1l/m2/min,血流動 力學指標穩(wěn)定，可完全阻斷靜脈引流，同時停止動脈泵停機 5.1.25.1.2防止心臟過度膨脹防止心臟過度膨脹 復跳初期如前后負荷過重，勢必使心肌纖維過度拉

55、長，復跳初期如前后負荷過重，勢必使心肌纖維過度拉長，能量消耗增加，不利于心肌恢復能量消耗增加，不利于心肌恢復 對于術(shù)前心功能較差或有主動脈反流的病例，應放置左對于術(shù)前心功能較差或有主動脈反流的病例，應放置左心吸引管，以防止術(shù)中心臟過度膨脹心吸引管，以防止術(shù)中心臟過度膨脹5.1.35.1.3防灌注壓過高或過低防灌注壓過高或過低 當心臟復跳以后，要注意保持一個恒定的當心臟復跳以后，要注意保持一個恒定的mapmap 過低的灌注壓會導致心肌特別是心內(nèi)膜下灌注不過低的灌注壓會導致心肌特別是心內(nèi)膜下灌注不 良，尤其對心肌肥厚者，術(shù)后心肌必然有程度不良，尤其對心肌肥厚者，術(shù)后心肌必然有程度不 同的水腫同的水

56、腫 mapmap過高，增加心臟后負荷，增加氧耗，不利于過高，增加心臟后負荷，增加氧耗，不利于 心肌氧債的償還心肌氧債的償還5.1.45.1.4停靜脈引流前必須具備的條件停靜脈引流前必須具備的條件 心電圖基本正常心電圖基本正常 心臟充盈適度，中心靜脈壓心臟充盈適度，中心靜脈壓5 51515cmhcmh2 2o o 心肌收縮有力，平均動脈壓心肌收縮有力，平均動脈壓60608080mmhgmmhg 鼻咽溫鼻咽溫37373838，肛溫，肛溫35353636，末梢溫暖，末梢溫暖 血色素血色素8 8g/dlg/dl左右，紅細胞壓積在左右，紅細胞壓積在24%24%以上以上 心臟復跳以后并行相當于阻斷循環(huán)時間

57、的心臟復跳以后并行相當于阻斷循環(huán)時間的1/41/4 血氣、電解質(zhì)檢查無明顯異常血氣、電解質(zhì)檢查無明顯異常 外科畸形矯正滿意外科畸形矯正滿意5.1.55.1.5估計心臟的泵功能估計心臟的泵功能 流量減少至50%左右時，通?？晒烙嫵鲂呐K的泵功能 泵功能好泵功能好: : * 動脈壓易維持動脈壓易維持 *充盈壓較低充盈壓較低 *左右室射血有力左右室射血有力 泵衰竭泵衰竭: : *停機后動脈壓下降停機后動脈壓下降 *中心靜脈壓（左房壓）上升中心靜脈壓（左房壓）上升 *心臟脹滿，射血少或無力心臟脹滿，射血少或無力 低血容量：低血容量： 當流量減少時血壓下降，中心靜脈壓低，可向當流量減少時血壓下降，中心靜脈

58、壓低，可向 機內(nèi)補足血容量（機內(nèi)補足血容量（2 24 4ml/kgml/kg），），如血壓回升，如血壓回升， 可根據(jù)心房壓或心臟充盈的情況繼續(xù)輸入血液可根據(jù)心房壓或心臟充盈的情況繼續(xù)輸入血液5.1.65.1.6停機操作要點停機操作要點調(diào)整最佳心律和心率調(diào)整最佳心律和心率部分控制靜脈回流，充盈心臟部分控制靜脈回流，充盈心臟適當降低流量，讓心臟作功，觀察動脈壓適當降低流量，讓心臟作功，觀察動脈壓動脈壓上升：動脈壓上升： * 完全阻斷靜脈回流完全阻斷靜脈回流 * 根據(jù)心臟充盈將體外血液回輸根據(jù)心臟充盈將體外血液回輸 動脈壓下降：動脈壓下降： * 維持部分轉(zhuǎn)流維持部分轉(zhuǎn)流 * 仔細調(diào)節(jié)心室容量仔細調(diào)節(jié)心室容量 * 適度使用縮血管藥和正性肌力藥適度使用縮血管藥和正性肌力藥 * 根據(jù)心臟充盈度和血壓調(diào)整流量和藥量根據(jù)心臟充盈度和血壓調(diào)整流量和藥量 * 停體外循環(huán)停體外循環(huán)5.1.75.1.7魚精蛋白中和肝素注意事項魚精蛋白中和肝素注意事項 魚精蛋白可中和肝素，但可擴張周圍血管，引起血壓下降魚精蛋白可中和肝素，但可擴張周圍血管，引起血壓下降 預防魚精蛋白