中東呼吸綜合征ME防治方案

1、11/9/20211中東呼吸綜合征中東呼吸綜合征middle middle east respiratory east respiratory syndrome( syndrome( 廣州市第八人民醫(yī)院廣州市第八人民醫(yī)院 鄧西龍鄧西龍 2015-6-4內(nèi)容內(nèi)容umers發(fā)現(xiàn)經(jīng)過u流行病學(xué)umers病例診療方案（2014年版）umers病例診斷程序umers醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2014年版） 2012年年6月月13日日，沙特阿拉伯的一，沙特阿拉伯的一名名60歲男子被送歲男子被送入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。入院治療時(shí)他已經(jīng)持續(xù)治療時(shí)他已經(jīng)持續(xù)了了7天的發(fā)燒、咳天的發(fā)燒、咳嗽、濃痰和氣短。嗽

2、、濃痰和氣短。在醫(yī)院治療在醫(yī)院治療11天天后，病人因呼吸衰后，病人因呼吸衰竭和腎功能衰竭而竭和腎功能衰竭而死亡。死亡。全世界首例全世界首例mers病例病例入院第一天入院第一天入院二天后入院二天后全世界首例全世界首例mers病例影像表現(xiàn)病例影像表現(xiàn)全世界首例全世界首例mers病例影像表現(xiàn)病例影像表現(xiàn)曾經(jīng)報(bào)道過的曾經(jīng)報(bào)道過的mers病例病例首例之后又報(bào)告了多起聚集病例，表明它具備一定的人傳人能力，尤其是密切接觸者，如家人、同住一個(gè)房間的病人、沒有良好個(gè)人防護(hù)的醫(yī)務(wù)人員等。疫情信息和流行病學(xué)特點(diǎn)疫情信息和流行病學(xué)特點(diǎn)u截止2015年5月25日，據(jù)世界衛(wèi)生組織（who）公布數(shù)據(jù)顯示，全球累計(jì)實(shí)驗(yàn)室確診

3、的感染mers-cov病例（簡稱mers）共1139例，其中431例死亡（病死率37.8%）。這些病例來自24個(gè)國家和地區(qū)，病例最多國家為沙特阿拉，其中90%以上的病例發(fā)生在中東u部分國家出現(xiàn)聚集性疫情和醫(yī)務(wù)人員感染u根據(jù)目前已知的病毒學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備有限有限的人傳人能力u無證據(jù)表明該病毒具有持續(xù)人傳人的能力？u傳播方式：呼吸道傳播（飛沫和空氣）為主、部分為接觸（次要）u病例確切的感染來源不明，駱駝為可能感染來源。流行病學(xué)流行病學(xué)20多個(gè)國家有病例報(bào)告，但均和中東有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)。地理分布地理分布韓國韓國mersmers最新疫情最新疫情 韓國官員表示，因?yàn)橐咔?/p>

4、被隔離的人員在一天內(nèi)增加了573人，達(dá)到1312人。其中，有52人后來被解除了隔離。韓聯(lián)社稱，韓國的中東呼吸綜合征(mers)患者中，有三人“準(zhǔn)備出院”，另有三人“狀態(tài)不穩(wěn)”。疑似患者達(dá)398人，其中有99人正在接受檢查。 韓國保健福祉部3日通報(bào)稱，韓國新增5例中東呼吸綜合征確診病例，其中包括1例第二代人傳人病例。至此，韓國中東呼吸綜合征確診患者增至30例，第二代人傳人病例增至3例。 根據(jù)調(diào)查，隨著中東呼吸綜合征疫情在韓迅速擴(kuò)散，韓國國內(nèi)209所學(xué)校已經(jīng)停課或休課。u 5月29日，我國出現(xiàn)首例輸入性中東呼吸綜合征（mers）確診病例。據(jù)了解，韓國男子金某于5月26日進(jìn)入廣東省惠州市，來華前已出

5、現(xiàn)發(fā)燒癥狀，目前，已經(jīng)被隔離治療u 廣東省衛(wèi)生計(jì)生委2015年5月31日通報(bào)5月29日發(fā)布的中東呼吸綜合征確診病例、韓國人金某目前病情加重。其密切接觸者已追蹤至64人，但仍有13人“失聯(lián)”我國出現(xiàn)首例輸入性中東呼吸綜合征（mers）確診病例下面的研究顯示，mers病毒可以在肺內(nèi)、尿和便中存在，而且存在時(shí)間很長。發(fā)病機(jī)制和病理umers的發(fā)病機(jī)制可能與sars有相似之處，可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。u冠狀病毒入侵首先通過表面的s蛋白和（或）he蛋白與宿主細(xì)胞的表面受體dpp4相結(jié)合u病理主要表現(xiàn)為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結(jié)節(jié)和間質(zhì)性肺炎。從目前中東呼吸綜合征

6、病例的發(fā)展進(jìn)程來看，可能存在過度炎癥反應(yīng)。以下是以下是mers和和sars的區(qū)別：的區(qū)別：中東呼吸綜合征病例診療方案（2014版）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u潛伏期：據(jù)潛伏期：據(jù)who報(bào)道，該病的潛伏期為報(bào)道，該病的潛伏期為2-14天天u主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒/寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和肌痛。其寒戰(zhàn)、干咳、氣短、頭痛和肌痛。其他癥狀包括咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和他癥狀包括咽痛、鼻塞、惡心、嘔吐、頭暈、咯痰、腹瀉和腹痛。腹痛。u重癥患者往往開始表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道癥狀，但是在一周重癥患者往往開始表現(xiàn)為發(fā)熱伴上呼吸道癥狀，但是在一周內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、

7、急性腎功能內(nèi)快速進(jìn)展為重癥肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙和血小板減少衰竭、凝血功能障礙和血小板減少u 根據(jù)根據(jù)who公布的病例信息，公布的病例信息，28.6%的病例無臨床癥狀或僅表的病例無臨床癥狀或僅表現(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎?，F(xiàn)為輕微的呼吸道癥狀，無發(fā)熱、腹瀉和肺炎。 影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) u發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)發(fā)生肺炎者影像學(xué)檢查根據(jù)病情的不同階段可表現(xiàn)為單側(cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變?yōu)閱蝹?cè)至雙側(cè)的肺部影像學(xué)改變u主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，主要特點(diǎn)為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現(xiàn)實(shí)變影。可出現(xiàn)實(shí)變影。

8、影像學(xué)表現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn) 2014年ajlan am等總結(jié)mers住院患者最常見的 ct 表現(xiàn)是：以雙側(cè)胸膜下和基底部肺組織受累為主的廣泛磨玻璃樣密度影，而實(shí)變影相對少見。病變好發(fā)于胸膜下及支氣管血管周圍區(qū)域，提示此類肺炎傾向于機(jī)化性肺炎的表現(xiàn)模式。而對于生活在疫區(qū)或從疫區(qū)旅行歸來的急重癥患者而言，認(rèn)識到這一表現(xiàn)模式或?qū)⒂兄?mers的早期診斷實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 u血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)一般不高，可伴有淋巴細(xì)胞減少u血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高u病原學(xué)相關(guān)檢查。 主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。 病毒分離為實(shí)驗(yàn)室檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”；病毒

9、核酸檢測可以用于早期診斷。及時(shí)留取多種標(biāo)本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進(jìn)行檢測，其中以下呼吸道標(biāo)本陽性檢出率更高。臨床診斷臨床診斷 u疑似病例疑似病例 患者符合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)，但尚無實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)依據(jù)1.流行病學(xué)史。發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。2.臨床表現(xiàn)。難以用其他病原感染解釋的發(fā)熱（體溫38）伴呼吸道癥狀。u臨床診斷病例臨床診斷病例 1.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，僅有實(shí)驗(yàn)室陽性篩查結(jié)果（如僅呈單靶標(biāo)pcr或單份血清抗體陽性）的患者。2.滿足疑似病例標(biāo)準(zhǔn)，因僅有單份采集或處理不當(dāng)?shù)臉?biāo)本而導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果陰性或

10、無法判斷結(jié)果的患者。臨床診斷臨床診斷u確診病例。確診病例。 疑似和臨床診斷病例具備下述4項(xiàng)之一，可確診為中東呼吸綜合征實(shí)驗(yàn)室確診病例：1.至少雙靶標(biāo)pcr檢測陽性。2.單個(gè)靶標(biāo)pcr陽性產(chǎn)物，經(jīng)基因測序確認(rèn)。3.從呼吸道標(biāo)本中分離出中東呼吸綜合征冠狀病毒。4.恢復(fù)期血清中東呼吸綜合征冠狀病毒抗體較急性期血清抗體水平陽轉(zhuǎn)或呈4倍以上升高。 u無癥狀感染者無癥狀感染者 無臨床癥狀，但具備實(shí)驗(yàn)室確診依據(jù)4項(xiàng)之一者鑒別診斷鑒別診斷 u流感病毒流感病毒usars冠狀病毒等呼吸道病毒冠狀病毒等呼吸道病毒u細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎治療治療 u 根據(jù)病情嚴(yán)重程度評估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)根據(jù)病情

11、嚴(yán)重程度評估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應(yīng)在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應(yīng)盡早入在具備有效隔離和防護(hù)條件的醫(yī)院隔離治療；危重病例應(yīng)盡早入icu治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施治療。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中嚴(yán)格采取隔離防護(hù)措施u 一般治療與密切監(jiān)測。一般治療與密切監(jiān)測。 （1）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。）臥床休息，維持水、電解質(zhì)平衡，密切監(jiān)測病情變化。 （2）定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化及胸部影像。）定期?fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、血?dú)夥治?、血生化及胸部影像?（3）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩）根據(jù)氧飽和度的變化，及時(shí)給

12、予有效氧療措施，包括鼻導(dǎo)管、面罩 給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施給氧，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行無創(chuàng)或有創(chuàng)通氣等措施u 抗病毒治療。目前尚無明確有效的抗抗病毒治療。目前尚無明確有效的抗mers冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)冠狀病毒藥物。體外試驗(yàn)表明，干擾素表明，干擾素-和利巴韋林具有一定抗病毒作用和利巴韋林具有一定抗病毒作用。 u 抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物，加強(qiáng)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。出現(xiàn)繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)應(yīng)用抗菌藥物。 u 中醫(yī)中藥治療。依據(jù)中醫(yī)學(xué)中醫(yī)中藥治療。依據(jù)中醫(yī)學(xué)“溫病、外感熱病、風(fēng)溫肺熱病溫病、外感熱病

13、、風(fēng)溫肺熱病”等病證等病證辨證論治辨證論治干擾素聯(lián)合利巴韋林治療mers的小樣本研究兩組患者兩組患者14天和天和28天生存率比較天生存率比較經(jīng)鼻導(dǎo)管進(jìn)行高流量氧療在過去10年間，已經(jīng)成為無創(chuàng)通氣或經(jīng)面罩氧療的替代方法這種氧療方式能夠經(jīng)鼻導(dǎo)管給予加溫加濕的高濃度氧，流量40-60升/分，并產(chǎn)生低水平的呼氣末正壓。與其他氧療方式相比，經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量氧療更加舒適，可能降低呼吸功；能夠促進(jìn)co2清除?；葜莶±壳坝杏迷撗b置治療，能明顯改善缺氧和 呼吸窘迫重癥病例的治療建議重癥病例的治療建議 u在對癥治療的基礎(chǔ)上，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持。u實(shí)施有效的呼吸支持（包括氧療、無創(chuàng)有創(chuàng)機(jī)械通氣）、

14、循環(huán)支持、肝臟和腎臟支持等。u有創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫(yī)院可實(shí)施體外膜氧合支持技術(shù)。u維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能，適時(shí)使用微生態(tài)調(diào)節(jié)制劑。對癥支持治療最重要！對癥支持治療最重要！出院標(biāo)準(zhǔn)出院標(biāo)準(zhǔn)u體溫基本正常體溫基本正常u臨床癥狀好轉(zhuǎn)臨床癥狀好轉(zhuǎn)u病原學(xué)檢測連續(xù)兩次陰性病原學(xué)檢測連續(xù)兩次陰性可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病 u 接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴清潔手套，脫手套后洗手u 可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣u 對疑似、臨床診斷或確診

15、患者進(jìn)行氣管插管等有創(chuàng)操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用乳膠手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、穿防滲隔離衣u 外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)更換u 正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，脫去手套或隔離衣后立即洗手或手消毒 個(gè)人防護(hù)措施個(gè)人防護(hù)措施重點(diǎn)是呼吸道的防護(hù)，特別要關(guān)注負(fù)壓病房的負(fù)壓是否重點(diǎn)是呼吸道的防護(hù)，特別要關(guān)注負(fù)壓病房的負(fù)壓是否保證、氣體流向、通風(fēng)系統(tǒng)等問題保證、氣體流向、通風(fēng)系統(tǒng)等問題中東呼吸綜合征病例診斷程序中東呼吸綜合征病例診斷程序一、全國首例二、各省份首例及后續(xù)病例全國首例我國境內(nèi)發(fā)現(xiàn)首例中東呼吸綜合征疑似病例，經(jīng)所在?。▍^(qū)、市）的省級

16、臨床專家組初步判定后，由省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告國家衛(wèi)生計(jì)生委。省級疾控機(jī)構(gòu)對疑似病例標(biāo)本進(jìn)行檢測，至少單靶標(biāo)pcr陽性后，送中國疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行核酸檢測和病毒分離。病毒檢測為陽性結(jié)果時(shí)，國家衛(wèi)生計(jì)生委組織國家級診療專家組，根據(jù)該病例的流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、輔助檢查結(jié)果等，按照國家衛(wèi)生計(jì)生委制定的診療方案進(jìn)行診斷。各省份首例及后續(xù)病例各省份首例及后續(xù)病例各省份首例中東呼吸綜合征病例由發(fā)生地省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門組織省級臨床專家組結(jié)合病例的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、省級疾病預(yù)防控制中心檢測結(jié)果及中國疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室復(fù)核檢測結(jié)果等，按照診療方案進(jìn)行診斷，由省級衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告國家衛(wèi)生

17、計(jì)生委備案。各省份后續(xù)病例的診斷仍按上述程序進(jìn)行，但實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)可不需要中國疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室的復(fù)核檢測結(jié)果。醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)u 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防和額外預(yù)防的原則，根據(jù)其傳播途徑采取飛沫隔離、空氣隔離和接觸隔離u 醫(yī)務(wù)人員使用的防護(hù)用品應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)u 每次接觸患者前后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求，及時(shí)正確進(jìn)行手衛(wèi)生u 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入或離開隔離病房時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的有關(guān)要求，正確穿脫防護(hù)用品u 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)根據(jù)導(dǎo)致感染的風(fēng)險(xiǎn)程度采取相應(yīng)的防護(hù)措施相應(yīng)的防護(hù)措施。u 接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時(shí)應(yīng)當(dāng)戴清潔手套，脫手套后洗手u 可能受到患者血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、穿隔離衣u 對疑似、臨床診斷或確診患者進(jìn)行氣管插管等有創(chuàng)操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴外科口罩或醫(yī)用防護(hù)口罩、醫(yī)用乳膠手套、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、穿防滲隔離衣u 外科口罩、醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、隔離衣等防護(hù)用品被血液、體液、分泌物等污染時(shí)應(yīng)當(dāng)及