《機(jī)械通氣治療》ppt課件

1、 機(jī)械通氣治療定義： 機(jī)械通氣即用人工方法或機(jī)械安裝的通氣以替代、控制或輔助病人呼吸，以到達(dá)添加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸功耗費(fèi)、維持呼吸功能等為目的的一切措施。 一根本功能：1、產(chǎn)生呼吸驅(qū)動(dòng)力；2、調(diào)理吸氣時(shí)間和吸入氣量；3、完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；4、呼氣時(shí)間、氣流和壓力的調(diào)理；5、完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化。二次級(jí)功能：1、調(diào)理吸氧濃度；2、加溫、加濕；3、壓力平安閥。三通氣方式的調(diào)理和實(shí)施四附屬功能：報(bào)警、監(jiān)測(cè)、記錄。通氣機(jī)的功能組成機(jī)械通氣的歷史1926年 Drinker 發(fā)明鐵肺療效差、氣道管理困難。1958年 正壓通氣運(yùn)用于臨床。1981年 Servo 900C, engstrom

2、的呼吸機(jī)開發(fā)出PSV。1989年 美國(guó)偉康公司研制出雙程度正壓通氣 BiPAP)。1992年 Zapol 提出“容積損傷 ，呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷稱為“氣壓容積傷，故提出小潮氣量通氣，即 PHC ventilation90年代以來(lái)，由于智能化和電子制造技術(shù)的開展，許多新的通氣方式運(yùn)用于臨床，如PAV、TGI負(fù)壓通氣的安裝和實(shí)施鐵肺iron lung/箱式通氣機(jī)tank ventilator負(fù)壓通氣的安裝和實(shí)施雨披式通氣機(jī)poncho ventilator臨床常用的呼吸機(jī)系列Drager 系列呼吸機(jī)Siemens Servo系列呼吸機(jī)Puritan-Bennett系列呼吸機(jī)Bear 系列呼吸機(jī)New

3、port 系列呼吸機(jī)Hamilton 系列呼吸機(jī)Bird 系列呼吸機(jī)Engstrom 系列呼吸機(jī)常用呼吸機(jī)類型一 Drager 系列：EV-A、 Evita-、Drager Evita-DragerEvita-4Drager-evita-4常用呼吸機(jī)類型二 SIMENS Servo 900C / 300ASIMENS Servo-900C SIMENS Servo-300ASimensServo iSimens servo i常用呼吸機(jī)類型(三)7200 1983年740 760 840 1998年 Puritant-Bennet系列Puritant-Bennet: 7200PB-740PB-

4、740PB-760PB-760PB-840監(jiān)測(cè)窗調(diào)理窗報(bào)警顯示窗常用呼吸機(jī)類型( 四) BEAR1000-、 Bear1000- 常用呼吸機(jī)類型 五Newport 150/ 200/300Newport 150常用呼吸機(jī)類型 六 Bird 系列：70年代中期，bird 7000 和 bird70021988年，推出bird 6400ST 和 bird8400sti1991年研制出 VIP bird 呼吸機(jī)1993年研制出 AVIAN bird 呼吸機(jī)BIRD-8400BIRD-8400常用呼吸機(jī)類型七Hamilton seriesGalineo 、 Mozart 、GalineoRaphalH

5、amilton series常用呼吸機(jī)類型(八)v無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)：偉康BiPAP CPAPv有創(chuàng)呼吸機(jī)：espritespritesprit 機(jī)械通氣機(jī)的切換方式：v壓力切換v容積切換v時(shí)間切換v流速切換新型呼吸機(jī)均為以上兩種或以上切換方式的結(jié)合。 Volume Controlled Ventilation Pressure Controlled VentilationpausePIPPIPplateauplateauPIPplateau=pauseVolume VentilationPressure Ventilationpauseflowpressure正壓通氣對(duì)機(jī)體的影響v呼吸系統(tǒng)的影響：添

6、加通氣量、改善氣體交換、減少呼吸功。但對(duì)呼吸的壓力、流速、容積曲線、氣道阻力和呼吸中樞均有不良影響。v循環(huán)系統(tǒng)的影響：回心血量減少、心肌收縮力下降，導(dǎo)致心輸出量下降、低血壓。v消化功能的影響：胃腸道黏膜上皮損傷、瘀血，腹脹。v肝腎功能的影響。機(jī)械通氣的指征 機(jī)械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對(duì)值為主要思索，而以 PaCO2和PaO2上升和下降的速度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志妨礙時(shí)，需立刻上機(jī)治療。 原那么：早上機(jī)、早脫機(jī)、防止呼吸機(jī)依賴。機(jī)械通氣的順應(yīng)癥v各種緣由所致的慢性呼吸衰竭加重；v重癥哮喘、ARDS、嚴(yán)重肺水腫的呼吸支持；v上氣道阻塞OSAS、神經(jīng)肌肉疾患、安息藥中毒所致呼吸衰竭；v呼

7、吸停頓和全麻恢復(fù)期的呼吸支持。機(jī)械通氣的相對(duì)忌諱癥 張力性氣胸和縱隔氣腫、肺大泡； 大咯血、食管氣管瘺、嚴(yán)重誤吸； 急性心肌堵塞合并急性呼吸衰竭；活動(dòng)性肺結(jié)核、大量胸腔積液。聯(lián)接方式面罩或鼻罩：方便迅速、無(wú)創(chuàng)傷；漏氣、死腔大、胃腸脹氣?？诒敲嬲志o急時(shí)運(yùn)用，損傷小，可留管2周左右；吸痰不方便，長(zhǎng)期運(yùn)用可致聲帶損傷和喉狹窄。2、氣管插管：v經(jīng)鼻氣管插管v經(jīng)口氣管插管 經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管插管比較高容量、低壓力硅膠管型號(hào) 7.0 7.5 8.0 8.5氣 管 插 管氣 管 插 管lKeep pressure 35 cm H2O (25 mm Hg)lMinimal seal techniquelMinim

8、al leak techniquelPrevents aspiration and ventilation leakl v 死腔小、吸痰容易、患者可進(jìn)食、可長(zhǎng)期運(yùn)用；3、氣管切開：v 感染、氣管狹窄、說(shuō)話困難、損傷周圍組織。氣管切開 COPD、氣管切開患者 常用通氣方式選擇一v控制呼吸：容積控制、壓力控制v 輔助呼吸：同步間隙指令通氣SIMVv 壓力支持通氣PSVv 呼氣末正壓通氣PEEPv 繼續(xù)氣道正壓通氣CPAPv 高頻通氣HFVPressure VentilationVolume delivery varies Inspiratory pressure constantInspirato

9、ry flow variesInspiratory time set by clinicianttttttavvovolume VentilationVolume delivery constant Inspiratory pressure varies Inspiratory flow constantInspiratory time by set flow and Vt nspiratory time determined by set flow and VtVolume ventilation常用通氣方式選擇二v成比例輔助通氣PAVv氣管內(nèi)吹氣技術(shù)TGIv液體通氣和部分液體通氣PLVv俯

10、臥位通氣v反比通氣IRVv無(wú)創(chuàng)通氣NIPPV呼吸參數(shù)的調(diào)理一 需根據(jù)不同病情、不同的病理生理形狀，治療后病人的反響調(diào)整通氣方式和參數(shù)，掌握各種通氣方式和參數(shù)的生理效應(yīng)和特點(diǎn)，盡量減少副作用。呼吸參數(shù)的調(diào)理二1、潮氣量： 5-7ml/kg, 分鐘通氣量6-8升/分；2、呼吸頻率：16-20次/分； 3、呼吸比：1.5-2.5/1；4 、吸氣壓力：20-30cmH2O；5、吸氣流速和波型選擇；6、吸氧濃度：盡量60%7、PEEP的調(diào)理：6-8cmH2O起步8、報(bào)警限的設(shè)置：普通小于40cmH2O9、自主呼吸和呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)。呼吸參數(shù)的調(diào)理三機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)一臨床察看：神志、自主呼吸、胸廓運(yùn)動(dòng)、心率

11、、血 壓、口唇和甲床紫紺、球結(jié)膜水腫、兩 肺呼 吸音。通氣功能監(jiān)測(cè)：潮氣量、分鐘通氣量、VD/VT、氣道床旁肺功能阻力、胸肺順應(yīng)性、呼吸功、最大吸 氣壓。 機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)二氣體交換功能監(jiān)測(cè)： PaO2 SaO2 CaO2 PA-aO2 PaCO2 潮氣末CO2分壓 (PetCO2和濃度 氧合指數(shù)PaO2/FiO2血?dú)夥治觯簞偵蠙C(jī)時(shí)，需2-4小時(shí)測(cè)一次，以后每天 測(cè)1-2次。上機(jī)的目的只求PH到達(dá)正常，PaCO2 PaO2維持在60-70mmHg即可。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓CVP 0-10cmH2O右房壓RAP -1-8mmHg右室壓RVP 15-18/0-8mmHg平均肺動(dòng)脈壓PAP 1

12、0-18mmHg肺毛細(xì)血管楔壓PCWP 2-12mmHg心輸出量CO 4-8L/min混合靜脈血?dú)夥治龇蝺?nèi)分流量的計(jì)算QS/QT每天監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)；機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)四生化 、電解質(zhì)；監(jiān)測(cè)便潛血、胃內(nèi)引流物潛血。機(jī)械通氣機(jī)的撤離一1、神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)情況改善、感染控制。2、自主呼吸加強(qiáng)、出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、咳嗽有力。3、血?dú)庠谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定。4、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正。5、各重要臟器功能的維持和改善。6、向病人講明撤機(jī)的目的和要求，病人可以予以配 合。呼吸機(jī)撤離指征：機(jī)械通氣機(jī)的撤離二v T型管撤機(jī)技術(shù)v CPAPv SIMVv PSVv SIMV+PSVv MMV呼吸機(jī)撤離方法：機(jī)械

13、通氣的并發(fā)癥一1、與氣管插管、氣管切開有關(guān)的并發(fā)癥 插管損傷、導(dǎo)管過(guò)深、導(dǎo)管脫出、皮下縱隔氣腫2、機(jī)械通氣直接引起的并發(fā)癥 通氣缺乏或過(guò)度、氣壓容積傷、低血壓休克、胃腸脹氣 肺不張。3、肺內(nèi)感染VAP 吸痰、暴露在空氣中、運(yùn)用H2受體拮抗劑、運(yùn)用類固 醇激素。機(jī)械通氣的并發(fā)癥二機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷VALI Ventilator Associated Lung Injury發(fā)生率4-15%，主要表現(xiàn)為：1、肺泡外氣體：包括肺間質(zhì)、縱隔、皮下氣腫、氣胸、氣腹。2、彌漫性肺本質(zhì)損傷：包括肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷、水腫、出血、肺透明膜構(gòu)成、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肺泡不張。機(jī)械通氣的并發(fā)癥三根據(jù)發(fā)活力制可將VALI

14、分四類：氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷。 文獻(xiàn)以為，氣道壓本身與VALI沒(méi)有關(guān)系，而通氣容量那么是引起VALI的主要緣由。理由是：1、號(hào)手吹號(hào)時(shí)氣道壓高達(dá)150cmH2O而無(wú)肺損傷；2、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中束縛胸腹限制肺膨脹，氣道峰壓添加并不添加肺損傷；3、以負(fù)壓作高容量通氣導(dǎo)致的肺水腫與同等容量的正壓通氣相當(dāng)，甚至更加嚴(yán)重；4、潮氣量VT與VALI之間存在量-效關(guān)系。機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治一肺泡運(yùn)動(dòng)可了解為一種曲線運(yùn)動(dòng)，主要有兩個(gè)力：一個(gè)是使肺泡向外的擴(kuò)張力，另一個(gè)是與擴(kuò)張力方向垂直的切變力shear force。VALI是擴(kuò)張力和切變力相互作用的結(jié)果，如ARDS的肺損傷在低容積時(shí)主要是切變力，在高容

15、積時(shí)主要是擴(kuò)張力。機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治二根據(jù)靜態(tài)P-V曲線，設(shè)置適當(dāng)?shù)腜EEP略高于低拐點(diǎn)，普通在15 cmH2O左右設(shè)置PEEP應(yīng)留意：1、臨床所測(cè)定的P-V曲線為動(dòng)態(tài)的但在充分的肌松情況下，與靜態(tài)P-V曲線有良好相關(guān)性。2、P-V曲線與氣道、肺有關(guān)，還與患者胸腹部的順應(yīng)性有關(guān)，僅根據(jù)P-V曲線確定的PEEP能夠不妥，最好測(cè)患者的食道內(nèi)壓，再求得跨肺壓。機(jī)械通氣的并發(fā)癥的防治三u小潮氣量 5-7ml/kgu氣道壓力釋放通氣APRV靠預(yù)設(shè)的周期性PEEP釋放來(lái)提供部分通氣支持；可降低氣道峰壓和氣壓傷危險(xiǎn)，添加潮氣量和每分通氣量。u成比例輔助通氣PAVu允許性高碳酸血癥PHC機(jī)械通氣患者的營(yíng)養(yǎng)

16、支持q機(jī)械通氣患者處于應(yīng)激形狀，根底代謝添加，脂肪氧化、糖原異生和蛋白質(zhì)分解明顯加強(qiáng)。q營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)患者的危害：呼吸肌疲勞、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)性下降、肺內(nèi)感染、肺水腫、肺外表活性物質(zhì)減少。q評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)不良的目的：q處置：35-42千卡/公斤，先胃腸外，后胃腸內(nèi)。機(jī)械通氣時(shí)常見問(wèn)題及處置1、通氣量缺乏緣由：呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不合理；呼吸機(jī)缺點(diǎn)；病人氣道壓力過(guò)高；輔助呼吸時(shí)，患者呼吸力量缺乏。處置：先人工輔助通氣，再找緣由。2、通氣量過(guò)大v緣由：病人缺氧未糾正或人機(jī)對(duì)抗；潮氣量過(guò)大；頻率過(guò)快；通氣量報(bào)警上限設(shè)置過(guò)低；呼吸機(jī)傳感器缺點(diǎn)。v處置：糾正缺氧和人機(jī)對(duì)抗，合理調(diào)理呼吸方式和參數(shù)。3、氣道壓力過(guò)高氣道阻塞、病人胸肺順應(yīng)性降低、人機(jī)對(duì)抗、氣管插管偏向一側(cè)、潮氣量設(shè)置過(guò)大。4、氣