顱腦損傷的手術(shù)治療ppt課件

1、顱腦損傷的手術(shù)治療省人民醫(yī)院 王堅(jiān) 一.頭皮撕脫傷： 1利用撕脫皮植皮 2供皮區(qū)皮植皮 3. 顱骨鉆孔長(zhǎng)肉芽后植皮 二.閉合性凹陷性骨折： 一手術(shù)指征： 1.有顱內(nèi)壓增高或/和神經(jīng)系統(tǒng)定位征者 2.深度與部位 3.年齡 4.有游離骨片嵌入腦組織 二 手術(shù)方法：1.復(fù)位1撬起復(fù)位 2鋸下整復(fù)后復(fù)位 3鋸下翻轉(zhuǎn)復(fù)位2.咬除用代用品修補(bǔ) 三.顱內(nèi)血腫： 幕上血腫量30ml顳葉血腫量20ml，血腫厚度10mm，中線移位5mm，基底池受壓有明顯顱內(nèi)壓增高，幕下血腫量10ml，應(yīng)急診手術(shù)。血腫開(kāi)展快的，手術(shù)應(yīng)分秒必爭(zhēng)，應(yīng)在腦疝發(fā)生前或腦疝早期去除血腫。經(jīng)過(guò)CT檢查可鑒別腦腫脹、腦水腫還是血腫引起顱內(nèi)壓增高

2、。對(duì)于多發(fā)傷需手術(shù)的應(yīng)以輕重緩急處置。 一 硬膜外血腫：1.手術(shù)步驟：1肌骨皮瓣要有足夠血供，便于暴露棘孔 2去除血腫和徹底止血 3骨邊緣懸吊 4常規(guī)關(guān)顱，看情況能否去骨瓣 2.術(shù)中留意點(diǎn)： 1宏大血腫、中線偏位多者，開(kāi)顱要快，去除血腫不能太快。 2與腦膜緊粘的薄層血腫，不勉強(qiáng)剝離。 3血腫去除后腦壓仍高，應(yīng)排除遠(yuǎn)隔部位能否有血腫。 4如腦不回復(fù)，可腰穿注氣、輕抬顳葉生理鹽水沖洗或切開(kāi)小腦幕游離緣。 二急性硬膜下血腫：多為腦挫傷并發(fā)1.手術(shù)步驟：少數(shù)鉆孔引流，多數(shù)開(kāi)顱1) 肌骨皮瓣 2去除血腫及無(wú)活力腦組織 3看情況行顳肌下減壓或內(nèi)外減壓，如伴有腦干網(wǎng)狀構(gòu)造、蘭斑血管運(yùn)動(dòng)中樞及下丘腦植物性神經(jīng)

3、中樞損傷引起急性腦腫脹，除內(nèi)外減壓外可試行靜脈竇放血。4常規(guī)關(guān)顱 2.術(shù)中留意點(diǎn)：1做好袋狀減張縫合預(yù)備 2防止腦組織從切口膨出嵌頓 3袋狀縫合要迅速嚴(yán)密 三慢性硬膜下血腫： 機(jī)理系包膜外層內(nèi)微血管不斷破裂和過(guò)度纖維蛋白溶解促進(jìn)出血。所以需生理鹽水反復(fù)沖洗除掉纖溶物質(zhì)和纖維蛋白降解產(chǎn)物。 1開(kāi)顱血腫去除術(shù)：現(xiàn)已不太做，除非血凝塊較多或纖維分隔多。2鉆孔沖洗引流術(shù)，有雙孔與單孔沖洗引流。3術(shù)中留意點(diǎn)：1導(dǎo)管不宜過(guò)硬，手法要輕柔 2防止空氣逸入，可用三通管或生理鹽水填充殘腔4. 術(shù)后：1靜滴生理鹽水 2每天記流量及顏色，普通34天拔管。如顏色鮮紅，那么有新出血，應(yīng)及時(shí)處置。 一 腦內(nèi)血腫：分淺部與

4、深部1.手術(shù)步驟：1肌骨皮瓣，盡量避開(kāi)功能區(qū)2如多發(fā)型應(yīng)先除硬膜外后除腦內(nèi)3深部血腫，在非功能區(qū)切開(kāi)2 3cm逐漸分進(jìn)，去除血腫4去除無(wú)活力腦組織5常規(guī)關(guān)顱，看情況能否放回骨瓣 2.術(shù)中留意點(diǎn)：1切口不宜過(guò)大，以免加重功能區(qū)損傷2近正常腦組織時(shí)防止強(qiáng)力吸除，與正常腦組織粘連較緊的少量血腫不勉強(qiáng)去除 四.腦挫裂傷： 分三個(gè)區(qū)域壞死區(qū)(部分缺血)、過(guò)渡區(qū)(血流減少)、境界區(qū)(血流增多) 1.手術(shù)指征： 1正規(guī)脫水等綜合治療無(wú)效，顱內(nèi)壓進(jìn)展性增高 2水腫嚴(yán)重，占位效應(yīng)明顯，中線偏位仍0.5cm 2.手術(shù)步驟：1開(kāi)顱 2去除無(wú)活力腦組織，生理鹽水沖洗，如有腦腫脹，不要向顱底注水沖洗 3關(guān)顱，看情況能否

5、去骨瓣內(nèi)外減壓 近年來(lái)國(guó)外多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)幕上嚴(yán)重腦挫裂傷腦水腫采用規(guī)范外傷大骨瓣減壓1214cm，證明比傳統(tǒng)去骨瓣減壓效果好。但也存在些并發(fā)癥， 早期:1間質(zhì)腦水腫 2腦在顱腔內(nèi)不穩(wěn)定，引起再損傷 3切口裂開(kāi) 后期:1癲癇 2顱內(nèi)感染 3腦軟化腦穿通畸形 4腦積水 術(shù)中人工硬膜、顳肌筋膜減張縫合硬膜或帶幕筋膜瓣修補(bǔ)硬膜可減少上述并發(fā)癥。 附： 靜脈竇破裂出血處置：破裂常見(jiàn)上矢狀竇，其次橫竇，上矢狀竇前1/3可結(jié)扎，小破口用肌肉片或肉醬壓迫止血，線形裂口用5個(gè)0縫線縫合，大破口用骨膜或筋膜片修補(bǔ)。 五.硬膜下積液： 急性包膜未構(gòu)成用鉆孔引流，如不好開(kāi)顱積液去除，腦池打通。慢性需開(kāi)顱囊壁切除，

6、腦池打通，打通口要大些，否那么易復(fù)發(fā)。如今多主張采用內(nèi)分流術(shù)治療。 六.開(kāi)放性顱腦損傷： 手術(shù)目的 1徹底止血 2去除異物 3去除無(wú)活力腦組織 4變開(kāi)放傷為閉合傷 清創(chuàng)越早越好，爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)最好，深部彈片如無(wú)功能影響可以不處置。術(shù)后按腦挫傷處置，如有副鼻竇破裂，運(yùn)用筋膜修補(bǔ)、生物膠粘合，以防腦脊液漏。 七.顱神經(jīng)損傷： 多數(shù)保守治療痊愈，僅少數(shù)需手術(shù)治療 一視神經(jīng)損傷：視神經(jīng)管或其附近骨折致傷，爭(zhēng)取710天內(nèi)行視神經(jīng)管減壓，最遲不超越2周。有報(bào)道神經(jīng)已部分萎縮只需未完全失明，3個(gè)月仍可試行減壓術(shù)，經(jīng)額硬膜內(nèi)抬起額葉，磨除視神經(jīng)管上壁減壓，如視神經(jīng)腫脹明顯，應(yīng)切開(kāi)視神經(jīng)鞘。也可經(jīng)鼻竇或蝶竇行視神經(jīng)減壓。 二面神經(jīng)損傷：如傷后即全癱，CT示巖骨骨折致面神經(jīng)管明顯不延續(xù)，應(yīng)盡早面神經(jīng)管磨開(kāi)減壓，完全面癱時(shí)間3個(gè)月以上可行面副神經(jīng)或面舌下神經(jīng)吻合術(shù)。 八.外傷性腦脊液漏： 多數(shù)經(jīng)保守治療痊愈，腦脊液鼻漏8085%可望在1周內(nèi)自