By Zig子宮內(nèi)膜癌

1、 病例：56歲，絕經(jīng)4年后水樣白帶半年，陰道不規(guī)則出血半個(gè)月；檢查宮頸光滑，宮體稍大。問(wèn)題：什么疾病可能性大，應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？子宮內(nèi)膜癌Carcinoma of endometrium子宮內(nèi)膜癌是指原發(fā)于子宮內(nèi)膜的上皮性惡性腫瘤，為女性生殖道常見三大惡性腫瘤之一。在過(guò)去的20年里，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率呈直線上升，已成為世界性趨勢(shì)，它可能成為未來(lái)非常多見的婦科癌瘤。內(nèi)膜癌和宮頸癌發(fā)病比例已由50年代的1:510變?yōu)?:3或1:1，甚至有發(fā)生1.5:1的“倒置”現(xiàn)象。為什么出現(xiàn)此種倒置現(xiàn)象呢？ 子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率上升主要有以下幾個(gè)因素： 1. 由于經(jīng)濟(jì)生活的改善與發(fā)展，人的壽命明顯 延長(zhǎng)，更多的婦

2、女到了內(nèi)膜癌的發(fā)病的危險(xiǎn)年齡2. 更多的醫(yī)療保健、醫(yī)療檢查，使患者得到發(fā) 現(xiàn)和確認(rèn)。 3. 內(nèi)外環(huán)境因素，最突出的是外源性雌激素的 應(yīng)用。 在美國(guó)，從1960年至1975年，5054歲婦女，子宮內(nèi)膜癌增加了91%，被認(rèn)為與應(yīng)用各種雌激素有關(guān)。但并不意味著所有應(yīng)用雌激素的人都將患內(nèi)膜癌，這和應(yīng)用的劑量和方法是否合理，以及胞漿受體的不同接受能力有關(guān)。病 因 Etiology 子宮內(nèi)膜癌的確切病因仍不清楚，可能與下列因素有關(guān)： 1.Estrogens與雌激素的關(guān)系：長(zhǎng)期刺激關(guān)系。 1).Endogenous Estrogens內(nèi)源性激素Ovaries卵巢、 Adrenal glands腎上腺。 為什

3、么說(shuō)來(lái)自卵巢：內(nèi)膜癌常與無(wú)排卵性功血，pcos（無(wú)排卵）功能性卵巢瘤（分泌雌激素）等合并存在。內(nèi)膜長(zhǎng)期受雌激素刺激而無(wú)孕激素拮抗，可能導(dǎo)致癌的發(fā)生。 病 因腎上腺：當(dāng)卵巢功能衰退，體內(nèi)無(wú)E2，但腎上腺分泌的雄烯二酮經(jīng)芳香化而產(chǎn)生雌酮，雌酮水平增高對(duì)內(nèi)膜作用易導(dǎo)致內(nèi)膜癌。2）.Exogenous Estrogens 外源性激素HRT 主要指激素替代方法時(shí)使用雌激素。隨著使用雌激素劑量的增加和使用時(shí)間延長(zhǎng),危險(xiǎn)性逐漸增加612倍。 病 因2. Endometrial Hyperplasia子宮內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng) 由于長(zhǎng)期不排卵及雌激素持續(xù)作用于子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜發(fā)生一系列不同程度的子宮內(nèi)膜增生性病變，分

4、為腺囊型、腺瘤型及不典型增生過(guò)長(zhǎng)。經(jīng)研究證實(shí)腺囊型增生過(guò)長(zhǎng)與內(nèi)膜癌關(guān)系不大，而腺瘤型及不典型增生與內(nèi)膜癌發(fā)生有關(guān)，尤其是不典型增生與內(nèi)膜癌關(guān)系更密切。病 因3. Constitutional Fa0ctors 相關(guān)因素： 體質(zhì)因素：內(nèi)膜癌易發(fā)生在肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、少孕或患有功能性卵巢瘤的婦女，認(rèn)為這些因素是內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)因素，稱為“宮體癌綜合征（Corpus Cancer Syndrone）”。 絕經(jīng)后延與晚絕經(jīng)：危險(xiǎn)性增加4倍。 遺傳因素：約20%內(nèi)膜癌患者有一定家族史。雌激素和內(nèi)膜癌的發(fā)生有密切關(guān)系 Pcos時(shí)卵巢酶系統(tǒng)異常，芳香化酶缺乏不能形成雌酮及雌二醇，體內(nèi)雄烯二酮水平增高，

5、肝腎、脂肪內(nèi)轉(zhuǎn)化為雌酮，使雌激素水平增高。另外肥胖者明顯增加內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性，當(dāng)體重超過(guò)正常15%時(shí)，其危險(xiǎn)增加3倍（盡早減肥是有益的）。外源性應(yīng)用雌激素是當(dāng)前子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的最值得重視的問(wèn)題。其危險(xiǎn)性增加612倍，當(dāng)然其發(fā)生與用藥劑量大小、時(shí)間長(zhǎng)短、是否合并用孕激素、是否中間停藥以及病人特點(diǎn)有關(guān)。其原則是用量盡可能要小，或合并孕激素，并注意絕經(jīng)后出血癥狀，這樣既可得替代療法之益，又可避免引起內(nèi)膜癌之弊。Adenomatous Hyperplasia 伴dysplasia 及Endometrinal Carcinonma in situ。子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變、內(nèi)膜癌前病變。不典型增生：dysp

6、lasia：mild atypical hyperplasia middle atypical hyperplasia srvere atypical hyperplasia 子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)瘤樣病變3級(jí)： grade I：adenomatous hyperplasia and mild grade II： adenomatous + middle grade III： adenomatous + severe是否EIN一定發(fā)生成為內(nèi)膜癌呢？不一定，如果引起內(nèi)膜癌的因素消除了，大部分可（輕、中度）逆轉(zhuǎn)為正常內(nèi)膜。病 理 Pathology1.Gross Appearance 病變多見于宮底部，尤

7、其兩角更多見，其次是子宮后壁，根據(jù)病變形態(tài)及范圍分兩種。彌漫型：子宮內(nèi)膜大部或全部為癌組織侵犯，病變區(qū)域增厚，呈不規(guī)則菜花狀突出于宮腔，如晚期侵犯肌壁或累及宮頸管一旦阻塞宮頸管將導(dǎo)致宮腔積膿。局灶型：癌灶局限于宮腔小部分，多見宮底部，腫瘤局部的斑塊、息肉、結(jié)節(jié)呈小菜花狀，局灶型易侵犯肌層，有時(shí)病灶很小，但肌層已受了。病 理2.鏡下特點(diǎn)（MicroscopicAppearance）： Adenocacinoma 80%90% Adenocanthoma Adeno-squomous Carcimoma clear cell carcimoma 病 理病理分級(jí)：為了進(jìn)一步判斷其惡性程度以利臨床預(yù)后

8、判斷及選擇合理的治療方案。 3 級(jí)：I 級(jí)高分化癌。 II 級(jí)中度分化，有腺體，部分為實(shí)性。 III 級(jí)低分化或未分化，無(wú)腺體實(shí)性癌 塊為主。 轉(zhuǎn)移途徑 Tumour Spread內(nèi)膜癌生長(zhǎng)較緩慢，局限于內(nèi)膜的時(shí)間較長(zhǎng)，但也有發(fā)生較快，途徑有三種： 1.Direct extension 癌灶可沿子宮內(nèi)膜蔓延，向下至宮頸管及陰道，向上經(jīng)宮角至輸卵管，也可侵犯肌層至漿膜，并廣泛種植在盆腔、腹腔。 2.Lymphatic metastasis 淋巴轉(zhuǎn)移為內(nèi)膜癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，它與癌灶生長(zhǎng)的部位有關(guān)：轉(zhuǎn)移途徑宮底部 闊韌帶、骨盆漏斗韌帶 卵巢，向上至腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。宮角 圓韌帶 腹股溝淋巴結(jié)。子宮下

9、段、宮頸 主韌帶宮旁、髂內(nèi)、外、總淋巴結(jié)。3.Blood vessel metastasis ：少見，主要為晚期經(jīng)血行轉(zhuǎn)移。臨床分期 Clinscal Classification對(duì)于子宮內(nèi)膜癌的臨床分期多年來(lái)眾說(shuō)紛紜，各執(zhí)己見，以1968年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)和1970年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟的兩種分期法應(yīng)用較為普遍，且有不少相似之處，也各有其長(zhǎng)短。臨床表現(xiàn) Clinical Finding內(nèi)膜癌雖可發(fā)生于任何年齡，但基本上是一種老年婦女的腫瘤，一般認(rèn)為，內(nèi)膜癌好發(fā)年齡比子宮頸癌推遲10年。也就是絕經(jīng)后婦女多見，平均年齡在55歲上下，（福州婦幼保健院5060歲，18%，北京協(xié)和5064歲，58%）。那么早期

10、無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)則表現(xiàn)為： 臨床表現(xiàn) （一）陰道流血：特點(diǎn)是絕經(jīng)后出血，至于尚未絕經(jīng)者則表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，量一般不多，有的僅表現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)。 （二）陰道排液：陰道分泌物多，早期漿液性水樣，有時(shí)有味，但遠(yuǎn)不及宮頸癌臭，或血性白帶。分泌物異常為瘤體滲出或繼發(fā)感染之結(jié)果。臨床表現(xiàn)（三）疼痛：疼痛在內(nèi)膜癌病人并不多見。少數(shù)病人有一種下腹疼痛感覺，可能和病變較大突入宮腔引起宮腔痙攣有關(guān)。病變?cè)谧訉m下段和侵及頸管時(shí)，可能因引流不暢，形成宮腔積血或積膿，發(fā)生疼痛、壓痛及感染癥狀。因腫瘤壓迫神經(jīng)叢，而引起持續(xù)下腹、腰骶部或腿痛，則為病變進(jìn)入晚期之表現(xiàn)。 （四）全身癥狀：貧血、消瘦、惡病質(zhì)、發(fā)熱及全身衰竭等。

11、臨床表現(xiàn)體征：內(nèi)膜癌陽(yáng)性體征不多，約半數(shù)以上有子宮增大，但這種增大多屬輕度，宮體一百稍軟而均勻。如盆腔檢查發(fā)現(xiàn)子宮特殊增大或表面有異常突起，則往往是并發(fā)肌瘤和肌腺瘤表現(xiàn)，但也必須考慮癌組織突出漿膜，在子宮表面形成腫瘤之可能。診 斷 diagnosis除了臨床表現(xiàn)及病史外，最后確診須根據(jù)分段診刮病理結(jié)果。（一）子宮內(nèi)膜檢查： 內(nèi)膜的組織學(xué)檢查為診斷的最后依據(jù)。一般為了弄清病變是否累及頸管，刮宮時(shí)應(yīng)分別從頸管和宮腔獲得組織，即所謂的分段診刮分段診刮 Fractional Curettage 這是確診內(nèi)膜癌最常用的刮取內(nèi)膜組織的方法。 診 斷操作要點(diǎn)：小刮匙先刮宮頸管，然后再探宮腔，最后進(jìn)行宮底以及

12、宮體的刮宮。刮出組織應(yīng)注明部位。注意的問(wèn)題：如刮出豆渣樣組織，高度懷疑癌時(shí)，不要再勉強(qiáng)刮，以足夠送病理為宜，防穿孔及出血。注意宮角。（二）宮腔鏡檢查（Hysteroscopy） 可直視宮腔，若見病灶生長(zhǎng)，能直接觀察大小、部位、形態(tài)，并取活檢，臨床 常見。診 斷（三）B超 Pelvic Ultrasound 、 彩超： 早期：雖然子宮大小正常，但宮腔線紊亂中斷。 典型：宮腔內(nèi)見實(shí)質(zhì)不均的回升區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，宮腔線消失,有時(shí)見肌層不 規(guī)則回聲紊亂區(qū)，說(shuō)明浸潤(rùn)肌層。診 斷（四）細(xì)胞學(xué)檢查（Cytology）： 從穹隆處及宮口處取材，涂片尋找瘤細(xì)胞陽(yáng)性率不高。用吸管或?qū)m腔刷放入宮腔吸取分泌物涂片陽(yáng)性率

13、可達(dá)90。最后確珍仍須根據(jù)病理結(jié)果。（五）CT、MRI： 主要用于觀察宮腔、頸部病變，特別是肌層的浸潤(rùn)的深度，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，但小于2cm直徑的淋巴結(jié)難以確認(rèn)。鑒別診斷 Differential diagnosis1. 更年期功能失調(diào)性子宮出血 Premenopausal dysfunctional bleeding 尤其是與未絕經(jīng)者相鑒別，不規(guī)則流血，分段診刮。2. 老年性陰道炎Senile Veginstis 血性白帶，前者陰道壁充血，粘膜下散在出血點(diǎn)，后者陰道壁正常，二者并存。3. 粘膜下肌瘤、內(nèi)膜息肉 Submucous myoma or endometrial Rolyop 月經(jīng)過(guò)

14、多、經(jīng)期長(zhǎng)、診刮、宮腔鏡、B超。鑒別診斷4. 原發(fā)性輸卵管癌 Primary cancer of oviducts 陰道排液、流血及下腹痛，診刮陰性，B超鑒別。5.老年性子宮內(nèi)膜炎合并宮腔積膿 Senile endometritis Complicated with pyometra 排液多，漿液性、膿性、或膿血性，刮宮后診刮即可診斷。6.宮頸管癌及子宮肉瘤 Cervial Carcinoma Sarcoma of uterus 不規(guī)則流血及排液。頸管癌位于管內(nèi)，活檢，肉瘤診刮，B超。治 療 Treatment原則：應(yīng)根據(jù)其子宮大小、肌層是否被癌浸潤(rùn)、宮頸管是否累及、癌細(xì)胞分化程度及患者全身情

15、況而定，以手術(shù)、放療、藥物治療，首選的治療方法為手術(shù)。1. Surgery I 期：擴(kuò)大子宮全切及雙側(cè)附件。 II期：子宮根治術(shù)及雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。2. Surger + Radiation Ia Ib II IV3. Radiation 腺癌雖不敏感，老年人有合并癥不能勝任手術(shù)者。治 療4. 激素療法 Hormone therapyProgesferone 對(duì)晚期、發(fā)展癌不能手術(shù)，或年輕者需保留生育功能者，也應(yīng)用此療法。機(jī)理：直接作用于癌細(xì)胞，延緩DNA和RNA復(fù)制，從而抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。 治 療5. 抗雌激素療法及抗腫瘤化療方法： Antiestrogen therapy or Anfitumor chemotheray