臨床化學(xué)檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證

1、臨床化學(xué)檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證延海深(黑龍江省綏濱農(nóng)場職工醫(yī)院檢驗(yàn)科156203)【中圖分類號(hào)】r446.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085(2010)24-0350-02【關(guān)鍵詞】 臨床化學(xué)檢驗(yàn) 質(zhì)量保證檢驗(yàn)科臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理包括三個(gè)階段：分析前的質(zhì)量管理、分析中的 質(zhì)量管理、分析后的質(zhì)量管理。經(jīng)過檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作者和管理人員的不懈努力，分 析中的質(zhì)量管理己取得了不凡的成績。但分析前的質(zhì)量管理還未引起廣大檢驗(yàn)工 作者的足夠重視。木文主要探討影響臨床化學(xué)檢驗(yàn)分析前質(zhì)量的因素，旨在重新 認(rèn)識(shí)分析前質(zhì)量控制的重要性，切實(shí)加強(qiáng)分析前的質(zhì)量管理。分析前的質(zhì)量管理是檢驗(yàn)質(zhì)量保證的前提，分析前的質(zhì)量

2、沒有保證，不 論分析中的質(zhì)量多好，仍然得不到準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果。近年來，自動(dòng)生化分析 儀的普遍應(yīng)用，大大提高了臨床?；治龅木芏?，由于方法學(xué)的改進(jìn)和標(biāo)準(zhǔn)品 質(zhì)量的提高，測(cè)定的準(zhǔn)確度往往不是來自分析過程木身，而是來自分析過程之外。 文獻(xiàn)報(bào)道表明，分析前過程占整個(gè)檢測(cè)周期的57.3%，臨床對(duì)檢測(cè)結(jié)果不滿意原 因70%80%可追溯到分析前過程。分析前質(zhì)量保證階段是指從醫(yī)牛選擇檢驗(yàn) 項(xiàng)目，提出中請(qǐng)開始直至將檢測(cè)標(biāo)木送到實(shí)驗(yàn)室這一階段而言，它包括了醫(yī)生如 何選擇試驗(yàn)、開檢驗(yàn)中請(qǐng)單、患者的準(zhǔn)備、護(hù)士對(duì)標(biāo)本的采集和運(yùn)送、實(shí)驗(yàn)室對(duì) 標(biāo)木的接收等幾個(gè)方面。1醫(yī)牛正確選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目在實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)中，每組檢驗(yàn)都具有不同

3、的臨床意義，而且不同的疾病、疾 病的不同發(fā)展階段，應(yīng)選擇的項(xiàng)目也有所不同。選擇試驗(yàn)時(shí)首先要明確進(jìn)行檢驗(yàn) 的目的和要解決的問題，例如是為了明確疾病的診斷、是判斷器官功能損傷程度、 還是觀察藥物療效或判斷預(yù)后等，要有的放矢，選擇恰當(dāng)?shù)臋z驗(yàn)項(xiàng)目。雖然選擇 試驗(yàn)這個(gè)工作主要由臨床醫(yī)牛執(zhí)行，但是檢驗(yàn)醫(yī)師也要發(fā)揮應(yīng)有的作用。檢驗(yàn)人 員應(yīng)多與醫(yī)護(hù)人員交流，介紹檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床價(jià)值，介紹其診斷性試驗(yàn)的特異性、 敏感度，為了篩查的目的應(yīng)選擇敏感度高的試驗(yàn)，以減少假陰性結(jié)果；而為了確 診就應(yīng)該選擇特異性高的試驗(yàn)，以減少假陽性結(jié)果。此外，選擇試驗(yàn)對(duì)還應(yīng)該考 慮結(jié)果冋?qǐng)?bào)到臨床的時(shí)間，出報(bào)告時(shí)間太長會(huì)延誤診治。2規(guī)范填寫

4、檢驗(yàn)申請(qǐng)單生化檢驗(yàn)申請(qǐng)單是實(shí)驗(yàn)室工作的論據(jù)，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)認(rèn)真、仔細(xì)填寫, 為實(shí)驗(yàn)室提供完整的病人信息，為數(shù)據(jù)管理和檢測(cè)后質(zhì)量分析建立良好的基礎(chǔ)。 無論是手工填寫中請(qǐng)單，還是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)條碼標(biāo)簽的打印，均應(yīng)清晰準(zhǔn)確 注明患者資料（姓名、年齡、性別、病床號(hào)、病案號(hào)、診斷、特殊情況等），醫(yī)生 姓名、申請(qǐng)日期、標(biāo)本采集吋間、標(biāo)本類型、測(cè)定項(xiàng)目等，以避免做錯(cuò)項(xiàng)目、張 冠李戴、無法投遞等不良后果。3患者在受檢前的準(zhǔn)備患者的被檢查的個(gè)體，標(biāo)本來自患者，所以患者要盡量做好準(zhǔn)備，減少 各種非疾病因素對(duì)試驗(yàn)結(jié)果的影響。若患者準(zhǔn)備不當(dāng)，對(duì)標(biāo)本分析結(jié)果有很大影 響，造成結(jié)果對(duì)臨床毫無價(jià)值，其至引起臨床的混亂。因此

5、，醫(yī)護(hù)人員要充分掌 握這方面的知識(shí)，要和患者講清起，以保證患者做好試驗(yàn)前準(zhǔn)備。影響試驗(yàn)結(jié)果的生理因素有飲食、運(yùn)動(dòng)、生理節(jié)奏、應(yīng)激、體位、藥物 等等。3.1飲食因素進(jìn)食對(duì)血液成分的影響較復(fù)雜。進(jìn)食不是單純地使血 液中某些成分增加，還能引起一系列相應(yīng)的變化，如進(jìn)食后血中葡萄糖濃度上升, 隨之引起胰島素分泌，月夷島素使鉀和磷進(jìn)入細(xì)胞，而導(dǎo)致血鉀和轎磷下降等連續(xù) 的變化。另外餐后食物中的色素、脂類、維生素等會(huì)對(duì)檢測(cè)產(chǎn)生直接干擾。因此， 生化檢查要求空腹采血，但空腹吋間太長，會(huì)使白蛋白、血糖等含量下降，而空 腹時(shí)間不足，又會(huì)使膽固醇、甘油三酯結(jié)果偏高。所以禁食時(shí)間一般控制在8 12h最佳，同時(shí)還要求檢查

6、前一天的晚飯不宜吃高脂肪食物。另有一些檢查項(xiàng)目要求患者做特殊的準(zhǔn)備，醫(yī)護(hù)人員要詳細(xì)告知患者有 關(guān)事宜，爭取患者的配合，使檢驗(yàn)結(jié)果如實(shí)地反映患者體內(nèi)的實(shí)際情況。如對(duì)高 脂血癥患者檢查血脂時(shí)，為了準(zhǔn)確測(cè)定血脂，要做到連續(xù)3天素食后或保持1 周普通飲食后采集標(biāo)本；對(duì)于糖尿病餐后2h血糖檢測(cè)，要嚴(yán)格遵守標(biāo)本采集吋 間(從進(jìn)食開始記錄時(shí)間，2h整采血)和用餐的質(zhì)量。3.2運(yùn)動(dòng)因素運(yùn)動(dòng)也可引起一系列生理變化而影響試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)加 以注意。有規(guī)律的長時(shí)間運(yùn)動(dòng)，如上下樓梯、跑步等，肌肉中的酶，如天門冬氨 酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ast)、乳酸脫氫酶(ldh)、肌酸激酶(ck)等容易逸出而使血清酶升高, 由于某些酶也存在于

7、肝臟、心臟等其他器官，所以運(yùn)動(dòng)后酶含量的上升容易和肝 臟、心臟疾病相混、需加以鑒別。劇烈運(yùn)動(dòng)后，腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素、生長激素及轉(zhuǎn)氨酶、肌酸激酶活力 將升高，胰島素和血糖等降低，并可在一定程度上產(chǎn)生血管內(nèi)溶血。因此，采樣 前要求患者處于良好的休息狀態(tài)，不宜熬夜或過度疲勞。3.3生理節(jié)奏 人體內(nèi)物質(zhì)由于每月、每日中都會(huì)有周期性變化，因 此要知道其變化規(guī)律，才能在合適的吋間采集標(biāo)本，盡量避免由于采集標(biāo)本時(shí)間 不同麗造成測(cè)定值的波動(dòng)，以保證各次測(cè)定值之間的可比性。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解并 在解釋其臨床意義時(shí)予以注意。3.4藥物因素 藥物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響是一個(gè)極其復(fù)雜的問題。為觀 察治療效果，某些藥物引

8、起試驗(yàn)結(jié)果的變化屬于預(yù)期范圍內(nèi)的變化，是臨床需要 的信息，如降糖、降脂藥物引起血糖、血脂的降低，以此觀察療效和調(diào)整劑量。 某些藥物具有毒副作用，治療中觀察某些指標(biāo)來調(diào)整用藥劑量或考慮是否停藥, 如治療腫瘤的化聞藥物引起白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)的減少、alt的增高等。除 了對(duì)體內(nèi)變化的影響外，藥物也會(huì)直接影響到測(cè)定方法，可以促進(jìn)或抑制化學(xué)反 應(yīng)，造成結(jié)果的假性升高或降低，如葡萄糖測(cè)定是利用葡萄氧化酶將葡萄氧化的 原理，維生素c因其具有還原性，可以使葡萄糖沒定結(jié)果假性降低。為此，應(yīng)盡 可能停藥2天或在用藥前采樣。若用藥治療中確需檢查，應(yīng)在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上注明 用藥種類和劑量，方便目后冋顧或參考。4標(biāo)本的

9、采集和運(yùn)送標(biāo)本是被直接測(cè)定的物質(zhì)，所以保證標(biāo)本的質(zhì)量非常重要。人部分生化 測(cè)定標(biāo)本的采集工作是由臨床護(hù)理人員完成的，而由于他們對(duì)檢驗(yàn)科工作缺乏了 解，容易發(fā)生血液采集、送檢不符合要求等錯(cuò)誤，影響檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此 臨床護(hù)理人員必須嚴(yán)格執(zhí)行正確的標(biāo)本采集技術(shù)和標(biāo)本的處置及運(yùn)送要求。4.1樣本的采集4.1.1采血體位 站立吋將影響體液在血管內(nèi)外的分布，血管內(nèi)的水玲 進(jìn)入血管間隙，血漿總量比臥位時(shí)約減少12%,因血液中直徑>4nm（人分子） 的萬分不能通過血管壁轉(zhuǎn)移至間質(zhì)，使其血漿含量升高5%15%,如蛋白質(zhì)立 位取血要比臥位取血濃度高。立位改為臥位后情況相反，血管外的液體進(jìn)入血管

10、 內(nèi)，血液受到稀釋，有些成分的濃度比立位時(shí)低，如ialt下降7%, ast下降9%o 因此，為了減少體位差異帶來的影響，取血體位應(yīng)當(dāng)固定。除非臥床患者外，一 般采血主張取坐體位。采血前讓病人休息5min以上。4.1.2采集部位 通常習(xí)慣于正中靜脈，但對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)病房中垂?；?者的采血，通常胳膊上有多個(gè)靜脈的輸液裝置，應(yīng)首先考慮的是在靜脈輸液的對(duì) 側(cè)采血，使血液受靜脈輸液稀釋的影響減少，千萬不能貪圖方便，在輸注解管中 吸出血液，血液被稀釋將直接影響檢測(cè)結(jié)果。如正在輸液的病人，若在同側(cè)釆血 可使尿素、肌酹、氯化物、蛋自等明顯降低；輸注胰島素或高滲葡萄糖可使血糖 測(cè)定結(jié)果為“0”或顯著增高；輸入1%

11、 kci,血鉀濃度將大于lommol / l；輸入 脂肪乳后血脂明顯升高。為了使檢驗(yàn)科能夠識(shí)別采樣過程是否規(guī)范，假如能在送 檢單上注明靜滴藥品、采樣部位、采樣人、采樣吋間，檢驗(yàn)科接收簽名，整個(gè)過 程有文字記錄，就可做到查有可循，防止差錯(cuò)，減少糾紛。4.1.3采血器材長期以來醫(yī)院臨床生化采血器械沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使 用存在著不少的問題。如軟質(zhì)塑料試管采血，血流自然背后固析出血甭吋間延長, 影響測(cè)定，放置水浴箱中水浴，水溫控制不嚴(yán)格，可造成生化指標(biāo)不準(zhǔn)確，如水 浴時(shí)間過長、水溫>37°c,可出現(xiàn)葡萄糖醇解，酶活力降低，細(xì)胞中鉀離子外 溢等。近年來，真家采血廣泛應(yīng)用，在很大程度

12、上保證了血液中的原始性狀，同 時(shí)防止了玻璃試管不潔造成的溶血現(xiàn)象，既安全、可靠、防止交叉污染，又保證 了生化標(biāo)本與血常規(guī)等其他標(biāo)本的區(qū)分。4.1.4壓脈帶壓近吋間使用壓脈帶時(shí)間過長，會(huì)導(dǎo)致靜脈血流受阻、 血流量下降，從而改變血液成份。使用壓脈帶壓迫時(shí)間<lmin,血樣的各項(xiàng)檢 查指標(biāo)無明顯改變，如壓脈吋間&gt；lmin,可使局部血含氧量降低，乳酸增加, ph下降；而壓脈吋間>3min,膽紅素、膽固醇、ast均會(huì)增高5%以上。因此， 我們要求樣品采集標(biāo)準(zhǔn)化，不宜將止血帶扎得過緊、吋間過長，不宜用力拍打穿 刺部位，應(yīng)當(dāng)在穿刺入血管后立即放松壓脈帶，穿刺順利，力爭在lmin內(nèi)完成。4.2標(biāo)本的運(yùn)送 標(biāo)本運(yùn)輸環(huán)節(jié)中有很多因素影響標(biāo)本質(zhì)量，如血細(xì) 胞的代謝活動(dòng)、蒸發(fā)、升華、化學(xué)反應(yīng)、微生物降解、滲透、曝光、溫度、氣體 逸散等。血液放置時(shí)間過長，會(huì)導(dǎo)致葡萄糖、