分泌性中耳炎診治預(yù)防新理念及策略_圖文.

1、分泌性中耳炎診治預(yù)防新理念及策略張全安，張青，高瓊，韋俊榮1. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西西安（7100042. 陜西省第二紡織廠醫(yī)院耳鼻咽喉科，陜西西安（712000E-mail :zhqe 摘要:分泌性中耳炎是臨床常見病，由于當(dāng)今對其病因和病理變化規(guī)律的認(rèn)知水 平有限,在臨床診治理念和方法上也不統(tǒng)一。作者通過分析近年來中耳炎病理研究新進(jìn)展和中耳炎診治經(jīng)驗(yàn)，對當(dāng)今分泌性中耳炎相關(guān)病因、病理和臨床診治理念、 防治方法進(jìn)行分析，提出以抗感染，消炎作為分泌性中耳炎最基本的病因治療，以顳骨 薄層CT 和聽力學(xué)檢查作為診治動(dòng)態(tài)觀察的主要檢測方法，把聽骨鏈區(qū)病變作為中 耳炎診治

2、的重點(diǎn)區(qū)域，把預(yù)防上呼吸道感染的發(fā)生、及時(shí)徹底治療上呼吸道感染作 為防治中耳炎的重要措施。關(guān)鍵詞:分泌性中耳炎，診斷，治療，預(yù)防中圖分類號:R764.21 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A0.引言分泌性中耳炎是臨床上很常見的疾病，有逐年增加的趨勢。由于當(dāng)今對其病因 和病理變化規(guī)律的認(rèn)知水平有限，各學(xué)者對其認(rèn)識(shí)也不盡相同，反映在臨床診治理 念和方法上很不一致，許多問題亟待解決、統(tǒng)一。作者結(jié)合近年的相關(guān)理論研究和 經(jīng)驗(yàn),試圖對當(dāng)今分泌性中 耳炎有關(guān)病因、病理和臨床診治理念、策略方法進(jìn)行分析,冒昧提出一些新的看法與同道商榷。1.對當(dāng)今分泌性中耳炎診治理念、策略和方法缺陷的分析至今對中耳炎的病理研究仍處于非常早期階段

3、1,未能從全局的高度認(rèn)清主要 病因和病 理本質(zhì)問題，加之各個(gè)學(xué)者、 醫(yī)師在諸多問題上的不同見解，不同的醫(yī)院 或醫(yī)師在臨床診治方面存在有不同的側(cè)重點(diǎn)，或多或少存在以下片面性需要重新認(rèn) 識(shí)和思考。1 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為咽鼓管的功能障礙或病理性阻塞是分泌性中耳炎的主要的病因，診治的關(guān)鍵是咽鼓管問題。 以為咽鼓管的通暢問題解決了，分泌性中耳炎就會(huì)治愈 過多地注意 咽鼓管通暢度的檢查、診斷和治療，并且對其治療效果期望值過高。2 治療注重中耳腔系統(tǒng)炎性滲出液的抽出或引流。片面地認(rèn)為只要中耳腔滲出 液被抽出或排出，中耳炎就會(huì)治愈。因而鼓膜穿刺、抽液、切開、置管很盛行，但其 遠(yuǎn)期療效不理想。應(yīng)清楚認(rèn)識(shí)到抽液、引流治

4、療固然需要，但它不是病因治療，終止 滲液的抗感染治療才是達(dá)到治愈的真正病因治療。3 一些醫(yī)師仍認(rèn)為分泌性中耳炎的滲液主要是由中耳負(fù)壓產(chǎn)生，比細(xì)菌感染引起 的化膿性中耳炎病情輕，僅用少量口服抗生素就可以。 因而抗感染治療力度不夠強(qiáng) 治療不徹底，復(fù)發(fā)率較高。4 缺少較客觀、準(zhǔn)確的治愈標(biāo)準(zhǔn)，加之許多病人癥狀輕微，或是小兒對自覺癥狀 敘述不清，使醫(yī)師不能正確評估治療效果，對分泌性中耳炎治療效果心中無數(shù)。5 由于對炎性滲出液在中耳系統(tǒng)長期積存的進(jìn)一步病理轉(zhuǎn)歸缺少研究和認(rèn)知，對分泌性中耳炎治療過程中病理變化了解不多，缺少對其治療過程的客觀動(dòng)態(tài)觀察意 識(shí)。因而在臨 床診治中對久治不愈或反復(fù)發(fā)作病例的病理變化

5、困惑不解，如何進(jìn)一 步及時(shí)檢查不愈的原 因，并采用針對性強(qiáng)的個(gè)體化治療的思路不清。6 治療偏重于某一方面，方法單一或落于常套。缺少主次分明、靈活而準(zhǔn)確地進(jìn) 行綜合診治的清晰思路，因而診治措施不得力。2.正確的診治理念來自對分泌性中耳炎的病因和病理的準(zhǔn)確理解清晰的分泌性中耳炎臨床診治思路恰當(dāng)、正確的診治方法源于對其病因、病理的深入理 解和把握,它是指導(dǎo)臨床診治的基本理論。 為提高分泌性中耳炎的診治水平，結(jié)合臨床診治中存在的片面性和近年的相關(guān)基礎(chǔ)研究，有針對性地重新認(rèn)識(shí)分泌性中耳炎的 病因、病理的若干問題十分必要。2.1 病因分泌性中耳炎屬于非化膿性中耳炎，傳統(tǒng)理論認(rèn)為其滲液主要是由中耳腔負(fù)壓 引

6、起的。因此，一般認(rèn)為咽鼓管粘膜的炎性腫脹所引起的阻塞，咽鼓管功能障礙是引 起分泌性中耳 炎的主要病因2。近年作者關(guān)于中耳炎顳骨咽鼓管水平連續(xù)切片組織病理學(xué)光鏡觀察研究結(jié)果顯 示:中耳炎時(shí)，咽鼓管粘軟骨膜幾乎無病理改變，而中耳腔粘骨膜均有顯著炎性病變，這種顯著的病 理改變差異的分界線恰好在咽鼓管的軟骨與骨性交界處3。大組病例文獻(xiàn)報(bào)告分泌性中耳炎在治療前后其咽鼓管功能無明顯變化，近年大量咽鼓管功 能研究得出結(jié)論：咽鼓管功能障礙 阻塞是引起中耳炎主要病因的可能性極小4。以往著眼于咽鼓管的各種治療研究甚多，但至今沒有哪一種方法被公認(rèn)是效果滿意 的。因此，作者曾提出：咽鼓管的解剖結(jié)構(gòu)和功能處于 超常穩(wěn)定

7、狀態(tài)，極少受炎癥和 治療的影響而發(fā)生反應(yīng)3。當(dāng)今普遍認(rèn)為分泌性中耳炎的病因是多方面的，包括特異和非特異性免疫反 應(yīng)、咽鼓管 功能障礙、致病微生物感染、鼻腔及上呼吸道感染合并癥的存在、遺 傳和環(huán)境因素等。但作 者認(rèn)為需要特別強(qiáng)調(diào)的是，就其病因作用來說，這諸多病因并 非同等重要，細(xì)菌、病毒的感 染是最常見、最主要的直接病因，其他因素僅是一些次 要的或間接的病因。從循證醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來看，大多數(shù)分泌性中耳炎是上呼吸道感染期間發(fā)病的，是其 常見伴發(fā)癥。大多數(shù)分泌性中耳炎不但隨上呼吸道感染的發(fā)生而發(fā)生、復(fù)發(fā)或加重,而且一部分較輕者隨上呼吸道感染的痊愈而消退。與急性化膿性中耳炎相比，只不過它屬于輕度或低度感

8、染,癥狀較輕而已。同理，重癥上呼道感染僅為少數(shù)病例, 多數(shù)還是癥狀較輕或缺少癥狀的 輕型上呼吸道感染。 另外，我們經(jīng)抗感染治療的一 組 106 例 （153耳分泌性中耳炎,3周后128耳經(jīng)顳骨CT掃描和聽力學(xué)檢查證實(shí)獲 治愈（圖1，占83.66%。I I i a i I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Illii I l i i i i I I I l I I i I l I i l I I l l l I l I i l I I l l I I l I I i l I圖 I A（右耳及 C （雙耳分泌性中耳炎。用先鋒

9、 V 和地塞米松治療兩周后 B （右 耳及 D （雙耳 CT 片顯示中耳腔系統(tǒng)滲出液吸收，重新充氣，達(dá)到基本治愈。相反,在航空事業(yè)高度發(fā)達(dá)的今天，許多人乘飛機(jī)旅行，但很少見到因航行咽鼓 管創(chuàng)傷患航 空性中耳炎的就診者。 這些臨床現(xiàn)象足以證明致病微生物的感染是引 起分泌性中耳炎的主要 直接原因，而單獨(dú)咽鼓管功能障礙極少是引起分泌性中耳炎 的直接病因?？傊?，機(jī)體對炎性的免疫功能狀態(tài)是分泌中耳炎發(fā)生的基礎(chǔ)因素，致病微生物感 染是最主要的直接病因，其他因素則從不同方面或多或少起到引發(fā)分泌性中耳炎的 協(xié)同作用。因此，抗感染治療是分泌性中耳炎最重要的病因治療。2.2 病理以前對炎性滲出液在中耳長期存留會(huì)發(fā)

10、生怎樣的病理變化尚不清楚5。近年我們對 290 耳各型人中耳炎顳骨連續(xù)切片組織病理學(xué)研究結(jié)論是：中耳腔炎性積液（包括漿液、粘液和 膿液的機(jī)化和吸收與肉芽組織形成是同時(shí)發(fā)生在同一區(qū)域的同 一病理過程中，肉芽組織僅 在滲出液積存的地方形成 。換言之，滲出液的積存可 導(dǎo)致肉芽組織的形成。提示分泌性中 耳炎長期不愈者，中耳系統(tǒng)可能有頑固性病變 肉芽組織形成。這一問題是過去耳科學(xué)界沒有 認(rèn)識(shí)到的，在現(xiàn)行的教科書中的分泌 性中耳炎章節(jié)也末提及中耳腔系統(tǒng)會(huì)有肉芽組織形成。我們近年對久治不愈的分沁中耳炎經(jīng)顳骨 CT 掃描，懷疑有肉芽組織形成的 34 耳頑固性分泌性中耳炎經(jīng)手術(shù) 治療，其中 29 耳中耳腔系統(tǒng)有

11、肉芽組織（圖 2 ,占 85.2%,證實(shí)這一理論的正確性。圖 2 A、雙側(cè)分泌性中耳炎，一年內(nèi)復(fù)發(fā)三次B、經(jīng)抗感染治療，CT 片示右耳治愈，左中耳系統(tǒng)仍為高密度陰影，行乳突、上 鼓室鑿開術(shù)，見聽骨鏈周 圍及鼓竇、乳突氣房充滿肉芽。國內(nèi)外越來越多的耳科醫(yī)師對難治性分泌性中耳炎的手術(shù)治療也驗(yàn)證了這一研 究結(jié)論。因此,對久治不愈的分泌性中耳炎應(yīng)考慮到中耳腔有頑固性或不可逆性病 變 肉芽組織的形 成。應(yīng)進(jìn)一步檢查，明確診斷，采取相應(yīng)的外科干預(yù)。為回答中耳炎時(shí)病理過程中中耳腔系統(tǒng)各不同區(qū)域病變嚴(yán)重程度是否有差異的 問題，作者對大組人中耳炎顳骨病理連續(xù)切片的組織病理學(xué)研究結(jié)果表明：中耳炎 時(shí),中耳系統(tǒng)內(nèi)象

12、 鼓峽這樣狹窄的內(nèi)通風(fēng)引流通道很容易被炎性病變阻塞。在上鼓室、鼓竇和乳突這些中耳系統(tǒng)后部區(qū)域很容易形成頑固性病變，其中聽骨鏈區(qū)（包 括上鼓室和中鼓室后上區(qū)域病變最嚴(yán)重，而咽鼓管和前半中耳腔病變很輕，且多為可 逆性病變7。因?yàn)槁牴擎準(zhǔn)侵卸蛔钪匾穆犃Y(jié)構(gòu)，而且聽骨鏈周圍一旦有頑固性或不可逆病變形成，治療就相當(dāng)困難。 因此，作者提出以聽骨鏈區(qū)域?yàn)橹行牡闹卸自\治理念，即把中耳炎的預(yù)防、 檢查 診斷和治療的重點(diǎn)始 終放在聽骨鏈區(qū)8。只有這樣才抓住了中耳炎診治的關(guān)鍵，才 能達(dá)到好的診治效果。3.分泌性中耳炎的診治預(yù)防策略和療法綜合以上當(dāng)今分泌性中耳炎診治缺陷和近年中耳炎病因、病理和臨床診治研究 新進(jìn)

13、展，作者提出以下診治、預(yù)防策略供商榷。3.1 以抗感染,消炎作為分泌性中耳炎最基本的病因治療選擇適當(dāng)足量抗菌素給予足夠長時(shí)間的治療，根據(jù)病情配合適當(dāng)?shù)募に仡愃?物。第一個(gè)療程選用敏感抗菌素抗感染治療 10 至 14 天,最好為大劑量靜脈給藥。 認(rèn)為分泌性中耳炎是輕度感染,短期少量抗菌素治療就可以，并認(rèn)為足量抗菌素是 小題大做或者是濫用抗生素的 觀點(diǎn)是片面的。作者大量病例觀察說明少量口服抗 生素很難在狹小的中耳腔達(dá)到治療濃度，不但達(dá)不到治療效果，反而有可能引起細(xì)菌 耐藥。改用足量的抗菌素治療后大多可治愈。第二個(gè)療程更換抗菌素，交叉口服半 量1 周，1/4 量 1 周,達(dá)到鞏固療效徹底治愈不復(fù)發(fā)的

14、目 的。第三個(gè)療程酌情用很少 量抗生素口服，給預(yù)防性治療 3045 天,以防止上呼吸道感染和 中耳炎復(fù)發(fā)。3.2 綜合治療，增強(qiáng)療效對中耳腔系統(tǒng)積液量大者，粘稠,久治不愈或復(fù)發(fā)者可酌性選擇鼓膜穿刺抽液，切開引流,置管治療。目的是進(jìn)一步改善通風(fēng)引流，排出難以吸收或粘稠積液。對抗菌素效果不佳，伴有腺樣體肥大、鼻竇炎、鼻息肉或其他合并感染灶存在時(shí)，可考慮給予相應(yīng)外科治療。配 合促進(jìn)粘膜纖毛傳輸系統(tǒng)功能的表面活性物質(zhì)藥物治 療。3.3采用薄斷層顳骨CT掃描和聽力學(xué)檢查作為分泌性中耳炎檢查診斷和動(dòng)態(tài) 觀察的主要檢測方法我們對于 286 耳分泌性中耳炎的檢查診斷和對 153 耳治療效果動(dòng)態(tài)觀察,體會(huì) 顳骨

15、薄斷層 CT 掃描象一張生動(dòng)的病理切片”可顯示中耳系統(tǒng)細(xì)小解剖結(jié)構(gòu)和 細(xì)微病理變化，對病變范圍有精確的定位顯示，對病變性質(zhì)的診斷也有重要參考價(jià)值 它能提供更多客觀，準(zhǔn)確的病理診斷信息。結(jié)合聽力學(xué)檢查，能動(dòng)態(tài)考量治療效果，是確定臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)最客觀，準(zhǔn)確的方法（圖 1。如患者同時(shí)患有鼻竇炎，顳骨水平 掃描可同時(shí)對鼻竇炎治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài) 觀察（圖 3。圖 3 A、雙側(cè)中耳乳突炎，全鼻副竇炎。B、抗感染治療兩周后 CT 動(dòng)態(tài)觀察顯示右中耳及鼻竇滲液吸收 右乳突氣房仍有滲液積存。3.4 把預(yù)防、診治的重點(diǎn)放在聽骨鏈區(qū),左中耳系統(tǒng)及面對一個(gè)分泌性中耳炎病人，只要用顳骨薄斷層掃描和聽力學(xué)檢查弄清楚聽骨 鏈區(qū)

16、病變的現(xiàn)狀，就抓住了診斷治療的關(guān)鍵性問題。早期用足量抗生素和激素治療必要時(shí)輔以積液 的抽出和引流，促進(jìn)滲出液的吸收和排出，防止在聽骨鏈區(qū)形成包 裹性積液和肉芽組織。如發(fā)現(xiàn)聽骨鏈區(qū)有包裹性積液、鼓竇乳突區(qū)有肉芽組織形 成,應(yīng)盡早疏通內(nèi)通風(fēng)引流清除病灶 組織。根據(jù)顳骨 CT 顯示聽骨鏈區(qū)肉芽組織損 害情況，設(shè)計(jì)實(shí)施個(gè)體化外科手術(shù)治療(圖 2。3.5 預(yù)防中耳炎的發(fā)生、 復(fù)發(fā)或加重，最重要的措施是預(yù)防上呼吸道感染的發(fā)生、及時(shí)徹底治療上呼吸道感染。對于小兒癥狀輕或語言尚不能表達(dá)者，應(yīng)在上感時(shí)特別注意觀察詢問患者耳部 的異常感覺和表現(xiàn)，就診時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行耳科查體，必要時(shí)進(jìn)行特殊檢查9?？傊?，最重要的是要積極

17、預(yù)防、診治上呼吸道感染，以抗感染作為分泌性中耳 炎的主要病因治療，以聽骨鏈區(qū)病理為中心的動(dòng)態(tài)觀測診治理念，即時(shí)進(jìn)行靈活、準(zhǔn)確的個(gè)體化診治 措施，才能獲得好的預(yù)防診治效果。參考文獻(xiàn)1. Bluest one CD, Klein JO(Eds:Otitis media in infants and childre n. 2nd ed .Philadelphia :WB Saun ders CO,1995. 30- 31.2. 黃選兆主編，耳鼻咽喉科學(xué)，第四版，人民衛(wèi)生出版社，1995 年，246.3. 張全安,鄭國璽，Paparella MM.中耳炎顳骨咽鼓管峽部粘-軟骨膜的組織病理 學(xué)的比較觀察

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20、.c n New con cepts and strategy on diag nosing, treat ing and preventi on of secretory otitis media Zhang Quanan, Zhang Qing, Gao Qiong, Wei Junrong 1.Departme nt of Otorhi nolary ngology, The Sec ond Affiliated Hospital, Medical College of Xi an Jiaotong University, Xian (710004 2. Departm

21、ent of Otorhi nolary ngology, No. 2 textilemill staff-worker hospital of Shaa nxi, Xia n (712000 Abstract Secretory otitis media (SOM is acom mon disease in departme nt of otorhi nolary ngology. Man ageme nts of the disease arestill not the same around the world because of recog nizing limitati ons on pathoge nesis andpathology .In this paper, the author reviewed the pathology developme nts and pers onalexperie nces on treati ng SOM in rece nt years. Etiopathoge ni sis, patho