3等級(jí)醫(yī)院護(hù)理檢查要點(diǎn)

1、四、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)(一)護(hù)理管理組織編 號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法218護(hù)理管理組 織體系健全。(1)護(hù)理管理體系建設(shè)納入1矢院總體發(fā)展1=1標(biāo)屮，有 護(hù)理管理規(guī)劃、年度計(jì)劃與總結(jié)。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)分管院長(zhǎng)要點(diǎn)：查看醫(yī)院總體規(guī)劃中是否有護(hù)理管理體系建設(shè)，是否有護(hù)理部近年規(guī) 劃和年度計(jì)劃和總結(jié)；詢問(wèn)分管院長(zhǎng)是否了解護(hù)理部主要工作。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)規(guī)劃、讓劃，分管院長(zhǎng)不了解；1分：有規(guī)劃、計(jì)劃，分 管院長(zhǎng)不了解；2分：有規(guī)劃、計(jì)劃，分管院長(zhǎng)部分了解；3分：有規(guī)劃、計(jì) 劃，分管院長(zhǎng)了解(2)健全護(hù)理組織管理體系，三級(jí)關(guān)院實(shí)施護(hù)理部一 科護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)管理體系，二級(jí)更院實(shí)施二級(jí) 及以上

2、的管理體系，實(shí)行分級(jí)管理，職責(zé)明確。査看相關(guān)文件，隨機(jī)詢問(wèn)各級(jí)護(hù)理管理人員各1名要點(diǎn)：查看關(guān)院文件，詢問(wèn)護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士長(zhǎng)各1名，了解職 責(zé)是否明確。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實(shí)行三級(jí)管理；1分：三級(jí)管理，2人職責(zé)不明確；2分： 三級(jí)管理，兩人職責(zé)明確；3分：三級(jí)管理體系明確，三人對(duì)職責(zé)明確。(3)分管院長(zhǎng)定期參與護(hù)理部工作會(huì)議，對(duì)相關(guān)問(wèn)題 進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)調(diào)。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：抽查護(hù)理部會(huì)議記錄，詢問(wèn)分管院長(zhǎng)，詢問(wèn)護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)各1 名；評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)分管院長(zhǎng)參加會(huì)議記錄；1分：有記錄，兩人冋答不一致；2分：有記錄，兩人回答一致；3分：有記錄，三人回答一致。(4)有介

3、理的護(hù)理管理人員配置、聘用和考核制度。査看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士要點(diǎn)：查看人事科和護(hù)理部資料，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士各1名評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實(shí)施或全部不知；1分：兩人以上知道；2分：兩人以上 知道，并實(shí)施；3分：三人及以上知道，并落實(shí)。(5)護(hù)丄長(zhǎng)以上人員接受管理培訓(xùn)，有外出學(xué)習(xí)培訓(xùn) 記錄。查看相關(guān)資料，管理者外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)率每年至少達(dá)30%以上要點(diǎn)：抽查護(hù)理部所有護(hù)士長(zhǎng)及以上管理人員外出學(xué)習(xí)記錄(學(xué)分證) 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)外出學(xué)習(xí)記錄；1分：培訓(xùn)率小于10%； 2分：培訓(xùn)率小 于20%； 3分:培訓(xùn)率30%以上。219護(hù)理工作制 度、崗位職 責(zé)、護(hù)理常 規(guī)、操作規(guī)程 完善。(1)各級(jí)各

4、類護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，各項(xiàng)護(hù)理制 度、規(guī)程、常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案齊全。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)各級(jí)各類護(hù)理人員要點(diǎn)：抽查護(hù)理部是否有符合醫(yī)院實(shí)際情況的制度、職責(zé)、規(guī)程等資料，隨 機(jī)詢問(wèn)3名不同科室護(hù)理人員崗位職責(zé)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、職責(zé)、規(guī)程等資料；1分：資料齊全，僅一人知曉； 2分：資料齊全，兩人知曉；3分：制度齊全、規(guī)范，三人均知曉。(2)適時(shí)修訂護(hù)理制度并有修訂時(shí)間標(biāo)識(shí)。査看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：檢查護(hù)理部制度是否有時(shí)間標(biāo)識(shí)，詢問(wèn)護(hù)理部人員評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：制度無(wú)時(shí)間標(biāo)識(shí)；1分：有時(shí)間標(biāo)識(shí)，但制度陳1口； 2分： 部分制度有時(shí)間標(biāo)識(shí)；3分：所有制度均有時(shí)間標(biāo)識(shí)，制度能根據(jù)情況及時(shí)

5、修 訂(3)定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有記錄。査看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部和科室培訓(xùn)記錄，隨機(jī)詢問(wèn)3名護(hù)士評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何培訓(xùn)記錄，或有培訓(xùn)但護(hù)士均不知曉；1分：護(hù)理部 和科室有培訓(xùn)記錄；1名護(hù)士知曉;2分:護(hù)理部和科室有培訓(xùn)記錄,2名護(hù) 士知曉；3分：護(hù)理部和科室培訓(xùn)記錄齊全，3名護(hù)士均知曉。 (4)各級(jí)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理工作制度的落實(shí)有監(jiān) 督、考核、評(píng)價(jià)，并有記錄。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)制度的督促檢查考核記錄，是否有改進(jìn)措施和 效果評(píng)價(jià)；隨機(jī)詢問(wèn)3名護(hù)士對(duì)制度的知曉情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)檢查記錄，或護(hù)丄均不知曉；1分：有檢查記錄，2

6、名以 上護(hù)士知曉；2分：有檢查記錄和改進(jìn)措施，2名護(hù)士知曉；3分：有檢查記 錄和改進(jìn)措施，3名護(hù)士均知曉。 (5)建立健全護(hù)理管理會(huì)議制度，對(duì)存在的問(wèn)題有 分析、反饋及處理意見。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部會(huì)議記錄，詢問(wèn)3名護(hù)士長(zhǎng)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度，或有制度，但無(wú)會(huì)議記錄，護(hù)士長(zhǎng)不知曉；1分： 有制度，有會(huì)議記錄，但無(wú)解決問(wèn)題記錄，1名護(hù)士長(zhǎng)知曉；2分：有制度， 有會(huì)議記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、反饋和處理意見，2名護(hù)士長(zhǎng)知曉；3分： 制度健全，有會(huì)議記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、反饋和處理意見，3名護(hù)士長(zhǎng)均 知曉220實(shí)行護(hù)理目 標(biāo)管理責(zé)任 制。(1)護(hù)理部結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定切

7、實(shí)可行的目標(biāo) 管理方案。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有id標(biāo)管理計(jì)劃或方案，并有實(shí)施記錄，是否對(duì)考核 結(jié)果進(jìn)行改進(jìn)的記錄，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)理部人員1名評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)方案，或有方案，但無(wú)實(shí)施記錄；1分：有計(jì)劃或方案， 有實(shí)施記錄，但無(wú)考核評(píng)價(jià)記錄；2分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核和評(píng)價(jià) 記錄；3分：有計(jì)劃或方案，有實(shí)施、考核評(píng)價(jià)反饋記錄，并有改進(jìn)措施和效 果評(píng)價(jià)，或有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)1=1。(2)在實(shí)施方案過(guò)程中，各級(jí)護(hù)理管理部門根據(jù)職責(zé) 分工，確定完成時(shí)間與要求。(3)按目標(biāo)與要求進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)。(4)對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行反饋并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(使 用合適的管理工具)。(二)護(hù)理人力資

8、源管理編號(hào)評(píng)審內(nèi) 容檢査要點(diǎn)檢査方法221有明確的護(hù)士 管理規(guī)定和崗 位培訓(xùn)計(jì)劃(1)對(duì)護(hù)士實(shí)施分級(jí)管理。査看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有護(hù)士分級(jí)管理的方案，并有實(shí)施記錄，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士 長(zhǎng)、護(hù)士各1名對(duì)分級(jí)管理的知曉度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)方案，或有方案但未實(shí)施，護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士均不知曉；1分： 有方案，已實(shí)施，1人知曉；2分：有方案，已實(shí)施，但無(wú)護(hù)士評(píng)價(jià)記錄，護(hù) 士長(zhǎng)、護(hù)士均知曉；3分：有方案并實(shí)施，有護(hù)士評(píng)價(jià)記錄，護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士均 知曉。(2)建立護(hù)理專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)，建立?？谱o(hù) 丄培養(yǎng)計(jì)劃與師資培養(yǎng)計(jì)劃。査看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看新護(hù)士崗前培訓(xùn)記錄，查看護(hù)理

9、部是否有專科護(hù)士培養(yǎng)計(jì)劃，是否 有人員參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)，如為?？谱o(hù)士培養(yǎng)基地的醫(yī)院必須有師資培養(yǎng)計(jì) 劃。隨機(jī)詢問(wèn)新護(hù)士 3名、護(hù)士長(zhǎng)1名和?？谱o(hù)士 1名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何相應(yīng)的計(jì)劃，或有計(jì)劃，但無(wú)培訓(xùn)記錄，或護(hù)士均不 知曉；1分：有計(jì)劃，有培訓(xùn)記錄，1人知曉；2分：有計(jì)劃，有培訓(xùn)記錄，2 人知曉；3分：有計(jì)劃，有培訓(xùn)記錄，3人以上知曉。(3)有中級(jí)職稱以上護(hù)士外出學(xué)習(xí)計(jì)劃及實(shí)施記 錄，每年應(yīng)至少有1/3以上參加過(guò)一類學(xué)分護(hù)理及 相關(guān)繼續(xù)教育査看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員。要點(diǎn)：查看護(hù)理部培訓(xùn)計(jì)劃，是否有中級(jí)職稱以上護(hù)士學(xué)習(xí)安排，查看外出學(xué) 習(xí)記錄(一類學(xué)分學(xué)分證)，隨機(jī)詢問(wèn)3名中級(jí)職稱以

10、上護(hù)士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：有計(jì)劃；但無(wú)外出學(xué)習(xí)記錄；1分：有計(jì)劃，一類學(xué)分獲得 率小于1/5； 2分：有計(jì)劃，一類學(xué)分獲得率小于1/4；3分：有計(jì)劃，一類學(xué)分獲得率大于l/3o（4）定期評(píng)估各級(jí)護(hù)理人員的資質(zhì)，建立護(hù)理人員 專業(yè)技術(shù)檔案，有記錄。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)檔案是否齊全，是否有護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)士定期評(píng)價(jià)的 記錄。隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士 3名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)檔案，護(hù)士不知曉；1分：有檔案，有評(píng)價(jià)記錄，護(hù)士不 知曉；2分：有檔案，有評(píng)價(jià)記錄，2名護(hù)士知曉；3分：檔案齊全，有評(píng)價(jià) 記錄，護(hù)士均知曉。222護(hù)理單元護(hù)士 配置合理,有 緊急狀態(tài)下護(hù) 理人力資源調(diào) 整預(yù)案。（

11、1）護(hù)理單元的護(hù)士人力根據(jù)衛(wèi)生部要求，結(jié)介實(shí) 際工作量配置。査看人事科、護(hù)理部相關(guān)資料要點(diǎn)：杳看人事科和護(hù)理部有關(guān)各科室護(hù)理人員配置情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：人力配置嚴(yán)重不足（三甲醫(yī)院全院w1:o. 5、病房平均w1:o. 3, 三乙全院wl:0.45、病房平均1:0. 28,二甲全院1:0. 40、病房平均w 1:0.25） ； 1分：人力配置略有不足；2分：重點(diǎn)部門人力配置符介要求；3 分：所有人力配置符合衛(wèi)牛部要求。（2）護(hù)理部有可操作性的緊急人力資源調(diào)配預(yù)案， 對(duì)調(diào)配方案屮的預(yù)備人員有相應(yīng)的技能培訓(xùn)。査看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有預(yù)案和培訓(xùn)記錄，隨機(jī)詢問(wèn)預(yù)備人員3名評(píng)分

12、標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)預(yù)案，無(wú)培訓(xùn)記錄，或人員不知曉；1分：有預(yù)案，有培 訓(xùn)記錄，但人員不知曉；2分：有預(yù)案，有培訓(xùn)，2名護(hù)士知曉；3分：有預(yù) 案，有培訓(xùn)記錄，護(hù)士全部知曉。（3）各護(hù)理單元根據(jù)工作量變化實(shí)施彈性排班。夜 班、屮午班、節(jié)假口護(hù)理人員配備介理。査看病區(qū)護(hù)士排班本要點(diǎn)：抽查3個(gè)臨床科室的排班木，人員配備是否介理。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：人員配備嚴(yán)重不足，不能滿足臨床需要；1分：人員配備不 足，但能實(shí)施彈性排班，基本滿足需要；2分：人員配備基本合理，有彈性排 班；3分：人員配備介理，能滿足臨床需要。（4）實(shí)行護(hù)理人員同工同酬。查看人事科相關(guān)資料，詢問(wèn)若干名合同護(hù)士要點(diǎn)：查看人事科關(guān)于非正式編制護(hù)士的

13、工資、獎(jiǎng)金、福利、醫(yī)保、公積金、 培訓(xùn)、晉升晉級(jí)等待遇是否與同級(jí)別的編內(nèi)護(hù)士相同，隨機(jī)詢問(wèn)3名非正式編 制護(hù)士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：所有待遇均與編內(nèi)護(hù)士不同；1分：3項(xiàng)以上待遇相同；2分： 5項(xiàng)以上待遇相同；3分：所有待遇均與編內(nèi)護(hù)士相同。(三)臨床護(hù)理管理編 號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢査要點(diǎn)檢査方法223根據(jù)分級(jí)護(hù)理 的原則和要求， 實(shí)施護(hù)理措施。(1)建立分級(jí)護(hù)理制度。査看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有分級(jí)護(hù)理制度，隨機(jī)詢問(wèn)護(hù)士3名對(duì)制度的知曉度 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度或全部不知；1分：有制度，1人知道；2分：有制 度，2人知道；3分：有制度，3人及以上知道。(2)患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符

14、，并有相應(yīng)的 級(jí)別標(biāo)識(shí)。實(shí)地査看要點(diǎn)：查看三名患者護(hù)理級(jí)別是否與病情相符，并符介相應(yīng)的級(jí)別標(biāo)識(shí)。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：級(jí)別與病情全部不符；1分：1人級(jí)別與病情、標(biāo)識(shí)符合或 2人級(jí)別與病情符介、標(biāo)識(shí)有不符；2分：2人級(jí)別與病情、標(biāo)識(shí)符合或3 人級(jí)別與病情符介、標(biāo)識(shí)有不符；3分：3人級(jí)別與病情、標(biāo)識(shí)符介(3)護(hù)士掌握所管患者的護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)的護(hù) 理內(nèi)容。實(shí)地查看，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：詢問(wèn)1名護(hù)士所管患者的護(hù)理級(jí)別及相應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：級(jí)別均不符、護(hù)理內(nèi)容不清；1分：1人級(jí)別符介，護(hù)理內(nèi) 容知曉40%； 2分:2人級(jí)別符合,護(hù)理內(nèi)容知曉60%； 3分：級(jí)別均符合,護(hù) 理內(nèi)容知曉90%以上。(4)護(hù)

15、士對(duì)各級(jí)別患者進(jìn)行評(píng)佔(zhàn)，并按要求落 實(shí)相應(yīng)的護(hù)理措施實(shí)地査看，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：抽查三名患者，查看護(hù)士是否對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，并落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均無(wú)評(píng)估，護(hù)理措施不落實(shí)；1分：評(píng)估內(nèi)容不全、護(hù)理措 施落實(shí)40%； 2分：評(píng)估內(nèi)容不全，護(hù)理措施落實(shí)60%； 3分：評(píng)估全面， 護(hù)理措施落實(shí)90%以上。 (5)護(hù)理管理部門對(duì)分級(jí)護(hù)理工作進(jìn)行指 導(dǎo)、檢查、反饋和持續(xù)改進(jìn)，并有相應(yīng)記錄。查看相關(guān)資料，隨機(jī)詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：抽查護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)資料，隨機(jī)檢查三個(gè)病區(qū)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：三個(gè)病區(qū)均無(wú)檢查記錄；1分：有檢査記錄，1個(gè)病區(qū)有檢 查記錄；2分：二個(gè)病區(qū)有檢查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有分析、整

16、改和評(píng)價(jià)；3分： 三個(gè)病區(qū)有檢查記錄，對(duì)存在問(wèn)題有有分析、整改和評(píng)價(jià)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)224有危重患者護(hù) 理常規(guī)，實(shí)施安 全的護(hù)理操作， 記錄規(guī)范。(1)有危重患者護(hù)理常規(guī)，并按常規(guī)為患者實(shí) 施護(hù)理。實(shí)地査看，査看相關(guān)資料，詢問(wèn)患者、護(hù)士要點(diǎn)：實(shí)地查看三個(gè)科室是否有危重患者護(hù)理常規(guī)，患者措施落實(shí)情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均無(wú)常規(guī)，措施未落實(shí)；1分：有常規(guī)，措施落實(shí)率40%； 2 分：有常規(guī)，護(hù)理措施落實(shí)率70% 3分：有常規(guī)，護(hù)理措施落實(shí)到位。(2)護(hù)理人員寧握所管危重患者的病情，及時(shí)、 客觀填寫危重患者護(hù)理記錄。査看護(hù)理記錄，詢問(wèn)患者、分管護(hù)士要點(diǎn)：隨機(jī)抽查3份危重患者護(hù)理記錄(icu1份，病房2份)

17、，詢問(wèn)3名護(hù) 士所管患者病情評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：護(hù)理記錄不及時(shí)、不客觀3處及以上，或詢問(wèn)三名護(hù)士病情 均不清或不符。1分：病情學(xué)握1/3,護(hù)理記錄不及時(shí)或不客觀2處及以下： 2分：病情掌握2/3,護(hù)理記錄不及吋或不客觀1處；3分：病情掌握90%以 上，護(hù)理記錄及時(shí)、客觀。(3)有完善的交接制度并嚴(yán)格執(zhí)行。實(shí)地査看，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看3個(gè)科室有無(wú)交接制度及交接情況(其中實(shí)地查看早交接班1次)。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、無(wú)交接；1分：有制度、無(wú)交接；2分：有制度、 有交接但內(nèi)容不完整；3分：有制度、有交接，交接內(nèi)容完整。(4)對(duì)行動(dòng)受限的危垂患者有評(píng)估和安全防范 措施。實(shí)地査看，査閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士

18、、患者要點(diǎn)：查看三名危重患者安全防范措施是否落實(shí)，有無(wú)相應(yīng)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：措施不落實(shí)，無(wú)評(píng)估與防范措施記錄，護(hù)丄対評(píng)估與措施內(nèi) 容不清；1分：措施落實(shí)1/3,評(píng)估與防范措施記錄不全;2分：措施落實(shí)2/3, 評(píng)估內(nèi)容與防范措施記錄欠全；3分：措施落實(shí)到位，相應(yīng)記錄完整(5)病情危垂患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有保護(hù)人員陪同，并 有交接記錄。實(shí)地查看，查閱護(hù)理記錄，詢問(wèn)護(hù)士、患者要點(diǎn)：實(shí)地查看危垂患者轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)有無(wú)醫(yī)護(hù)人員陪同，有無(wú)交接記錄，詢問(wèn)護(hù) 士交接內(nèi)容。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)陪同及交接記錄；1分：有陪同無(wú)交接記錄或無(wú)陪同有出 入科記錄；2分：有陪同及交接記錄，護(hù)士交接內(nèi)容不全；3分：有陪同及 交接記錄，護(hù)士交

19、接內(nèi)容全面(6)有創(chuàng)護(hù)理操作實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)告知(如picc等)。實(shí)地査看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、患者要點(diǎn)：查看3名實(shí)施有創(chuàng)護(hù)理操作患者有無(wú)風(fēng)險(xiǎn)告知的相關(guān)記錄，詢問(wèn)患者 或家屬、護(hù)士是否知曉相應(yīng)內(nèi)容。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)風(fēng)險(xiǎn)告知的相關(guān)記錄，患者或家屬不知情；1分：有相關(guān) 記錄，患者或家屬對(duì)告知內(nèi)容略有了解；2分：有相關(guān)記錄，患者或家屬對(duì)告 知內(nèi)容了解不全面；3分：有相關(guān)記錄，患者或家屬、護(hù)士知曉告知內(nèi)容。(7)對(duì)危重患者護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)評(píng)價(jià)。査閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看科室有無(wú)危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)價(jià)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：三個(gè)科室無(wú)危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)價(jià)內(nèi)容；1分：一個(gè)科 室有危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)

20、評(píng)價(jià)；2分：二個(gè)科室有危重患者護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)評(píng) 價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有分析與整改；3分：三個(gè)科室均有定期對(duì)危重患者進(jìn)行護(hù) 理質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題有分析、整改、評(píng)價(jià)。225遵醫(yī)囑為 患者提供用藥 和輸血治療服 務(wù)。(1)有護(hù)理單元藥品管理制度。查看相關(guān)資料要點(diǎn)：抽査科室護(hù)理單元藥品管理制度及落實(shí)情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)護(hù)理單元藥品管理制度；1分：有護(hù)理單元藥品管理制度， 未按制度落實(shí)；2分：有護(hù)理單元藥品管理制度，制度落實(shí)不到位3分：有 護(hù)理單元藥品管理制度，制度落實(shí)率90%以上(2)有用藥、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對(duì)制 度，并認(rèn)真執(zhí)行。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、病人要點(diǎn)：查看科室有無(wú)用藥、

21、治療操作規(guī)程及各環(huán)節(jié)的查對(duì)制度，詢問(wèn)相關(guān)內(nèi) 容并實(shí)地查看護(hù)士執(zhí)行情況，詢問(wèn)3名病人相關(guān)情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)規(guī)程、無(wú)查對(duì)制度；1分：有規(guī)程及查對(duì)制度，護(hù)士知 曉及執(zhí)行率30%； 2分：有規(guī)程及查對(duì)制度，護(hù)士知曉及執(zhí)行率60%；3分：有規(guī)程及查對(duì)制度，護(hù)士知曉及執(zhí)行率90%以上。(3)護(hù)士遵保囑正確給藥，掌握觀察要點(diǎn)、不 良反應(yīng)及意外情況的處理。實(shí)地査看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士、病人要點(diǎn)：查看護(hù)丄是否按醫(yī)囑止確給藥，詢問(wèn)3名護(hù)丄本?？浦攸c(diǎn)紗物觀察要 點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理，詢問(wèn)3名病人相關(guān)情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實(shí)施正確給藥；1分：按1矢囑正確給藥，護(hù)士對(duì)藥物觀察 要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況

22、的處理知曉率30%； 2分：按1矢囑正確給藥，有重 點(diǎn)紗物觀察制度，護(hù)士對(duì)藥物觀察要點(diǎn)、不良反應(yīng)及意外情況的處理知曉60%； 3分：按供囑正確給藥，有垂點(diǎn)藥物觀察制度，護(hù)士對(duì)藥物觀察要點(diǎn)、不良反 應(yīng)及意外情況的處理知曉90%以上。(4)知曉輸血操作規(guī)程，并嚴(yán)格執(zhí)行。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看護(hù)士是否按輸血操作規(guī)程執(zhí)行，科室有無(wú)輸血操作規(guī)程，詢問(wèn)3 名護(hù)士是否知曉，詢問(wèn)近日輸血病人3名了解護(hù)士執(zhí)行情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：科室無(wú)輸血操作規(guī)程，未按輸血操作規(guī)程執(zhí)行；1分：有輸 血操作規(guī)程，未按規(guī)程執(zhí)行，詢問(wèn)護(hù)士 1人知曉；2分：有輸血操作規(guī)程， 部分按規(guī)程執(zhí)行，詢問(wèn)護(hù)士 2名知曉；3分：

23、有輸血操作規(guī)程，并嚴(yán)格按規(guī)程 執(zhí)行，詢問(wèn)護(hù)士均知曉(5)按照規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò)程的觀察，制定輸血 反應(yīng)的處理預(yù)案。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料及護(hù)理記錄，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看護(hù)士是否按規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò)程的觀察及護(hù)理記錄；科室有無(wú)輸血 反應(yīng)的處理預(yù)案，詢問(wèn)3名護(hù)士是否知曉評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未按規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò)程的觀察，輸血反應(yīng)無(wú)護(hù)理記錄，科室 無(wú)輸血反應(yīng)的處理預(yù)案；1分：未按規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò)程的觀察，輸血反應(yīng)無(wú)護(hù) 理記錄，有輸血反應(yīng)的處理預(yù)案；2分：有輸血過(guò)程的觀察，輸血反應(yīng)有護(hù)理 記錄，有輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢問(wèn)護(hù)士 2名知曉；3分：按規(guī)范進(jìn)行輸血過(guò) 程觀察，輸血反應(yīng)有護(hù)理記錄，有輸血反應(yīng)的處理預(yù)案，詢問(wèn)護(hù)士均知

24、曉。226保障儀器、 設(shè)備和搶救物 品的有效使用。(1)儀器設(shè)備有口查及相關(guān)部門檢查記錄。實(shí)地査看，査閱相關(guān)資料要點(diǎn)：抽查三個(gè)科室儀器設(shè)備有無(wú)自查及相關(guān)部門檢查記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)自查及相關(guān)部門檢查記錄；1分:1/3科室有自查無(wú)相關(guān) 部門檢查記錄；2分：2/3科室有口查及相關(guān)部門檢査記錄；3分：科室均有 自查及相關(guān)部門檢查記錄 (2)有儀器設(shè)備使用培訓(xùn)，護(hù)士能熟練、正 確操作木科急救儀器。實(shí)地査看，査閱相關(guān)資料，考核2名護(hù)士要點(diǎn):查看科室有無(wú)儀器設(shè)備使用培訓(xùn)及記錄，考核不同科室2名護(hù)丄能否 熟練、正確操作木科急救儀器評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)儀器設(shè)備使用培訓(xùn)及記錄，考核2名護(hù)士未能正確操作木 科急救

25、儀器；1分：有培訓(xùn)及考核記錄，護(hù)士未能正確操作木科魚救儀器；2 分：有培訓(xùn)及考核記錄，護(hù)士操作木科急救儀器不夠熟練，對(duì)考核結(jié)果有分 析、改進(jìn)措施，護(hù)士能某木正確操作木科急救儀器；3分：有培訓(xùn)考核記錄， 并有分析、改進(jìn)措施，護(hù)士能熟練正確操作木科急救儀器(3)急救物晶齊全，處于應(yīng)急備用狀態(tài)。如儀 器性能不良應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)。實(shí)地查看要點(diǎn)：查看科室急救物品是否齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)。儀器性能不良有無(wú) 警示標(biāo)識(shí)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：急救物品不全或未處于應(yīng)急備用狀態(tài)；1分：科室急救物品 齊全但未處于應(yīng)急備用狀態(tài)；2分：科室急救物品齊全并處于應(yīng)急備用狀態(tài)， 儀器性能不良無(wú)警示標(biāo)識(shí)；3分：科室急救物品齊全并處于應(yīng)

26、急備用狀態(tài)， 儀器性能不良有警示標(biāo)識(shí)。(4)有儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定，并認(rèn)真 執(zhí)行。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看科室有無(wú)儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定及執(zhí)行情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：科室無(wú)儀器設(shè)備、搶救物品管理規(guī)定；1分：科室有管理規(guī) 定，但未落實(shí)；2分：有管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行；有管理規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。227提供心理和健 康指導(dǎo)(1)病區(qū)有健康教育相關(guān)內(nèi)容資料。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：檢查病區(qū)有無(wú)健康教育相關(guān)內(nèi)容資料，詢問(wèn)護(hù)士對(duì)健康教育內(nèi)容知曉 情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)相關(guān)健康教育內(nèi)容資料；1分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料不 全，護(hù)士不清；2分：健康教育相關(guān)內(nèi)容資料較全，護(hù)士了解；3分：健康 教育相

27、關(guān)內(nèi)容資料全，護(hù)士知曉。(3)對(duì)患者及照顧者進(jìn)行相應(yīng)的健康指導(dǎo)。實(shí)地査看，査看患者及照顧者要點(diǎn)：抽查3位患者或照顧者，護(hù)士是否進(jìn)行健康指導(dǎo)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未實(shí)施或患者及照顧者全部不知；1分：有實(shí)施但患者及照 顧者1人知道；2分：患者及照顧者2人知道；3分：患者及照顧者均知道。編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢查方法(四)護(hù)理質(zhì)量與安全管理228有護(hù)理質(zhì)量(安 全)管理組織， 職責(zé)明確。(1)成立院科兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部、科室層面是否有護(hù)理質(zhì)量管理組織，詢問(wèn)護(hù)理部人員或 護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名，是否了解相應(yīng)的職責(zé)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)管理組織，或無(wú)人知曉；1分

28、：有管理組織，但僅1人 知曉；2分：有管理組織，2人以上知曉；3分：有管理組織，均知曉職責(zé)。(2)兩級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理組織每年制定工作計(jì)劃，實(shí) 行質(zhì)量目標(biāo)管理。査閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看兩級(jí)質(zhì)量管理組織是否有年度計(jì)劃并實(shí)施，詢問(wèn)護(hù)理部人員、護(hù) 丄長(zhǎng)、護(hù)丄各1名，是否了解計(jì)劃實(shí)施情況。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)計(jì)劃，或有計(jì)劃，但未實(shí)施，或無(wú)人知曉；1分：有計(jì) 劃，部分實(shí)施，1人知曉；2分：有計(jì)劃有實(shí)施，2人以上知曉；3分：有計(jì) 劃有實(shí)施，3人以上知曉 (3)護(hù)理質(zhì)量管理組織定期召開會(huì)議，針對(duì)本 部門的質(zhì)量現(xiàn)狀進(jìn)行分析、反饋、整改、組織落 實(shí)并有記錄。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部和科室

29、質(zhì)量管理組織會(huì)議記錄，至少每季1次，是否對(duì)質(zhì) 量進(jìn)行分析、反饋和整改，詢問(wèn)護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)士各1名評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)會(huì)議記錄；1分：有會(huì)議記錄，無(wú)分析、反饋和改進(jìn)；2 分：有會(huì)議記錄，有分析、反饋和改進(jìn)但不完善；3分：有會(huì)議記錄，有 分析反饋和改進(jìn)。229有護(hù)理質(zhì)量控 制的流程，有可 追溯機(jī)制。(1)有基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量檢査標(biāo)準(zhǔn)。査閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有符介實(shí)際情況的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理檢查標(biāo)準(zhǔn)，詢 問(wèn)護(hù)理部人員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名，是否了解相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)人知曉；1分：有標(biāo)準(zhǔn)，但不完善或陳!, 1 人知曉；2分：有標(biāo)準(zhǔn)，符合實(shí)際，2人知曉；3

30、分：有完善的標(biāo)準(zhǔn)，人員 全部知曉。(2)按照衛(wèi)生部“單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)”的要求， 制左質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看單病種管理是否有護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，詢問(wèn)3名護(hù)理人員的知曉 度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)人知曉；1分：有標(biāo)準(zhǔn)，1人知曉；2分：有標(biāo) 準(zhǔn)，2人知道；3分：有標(biāo)準(zhǔn)，3人知道 (3)有護(hù)理缺陷管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、 患者跌倒、壓瘡、給藥錯(cuò)謀、意外事件等。査閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有各類護(hù)理缺陷的管理制度，并有案例記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度；1分：制度不齊全或不完善；2分：有制度，部 分落實(shí)或有案例沒分析；3分：有制度，并落實(shí)，如有案例，則有

31、分析和改 進(jìn)措施。 (4)基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理工作落實(shí)到位，并有考 核和記錄。査閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：抽查3名危重患者、3名普通患者的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，是否落實(shí) 到位；查看護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)是否有基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理的檢査記錄；詢問(wèn)3 名護(hù)士長(zhǎng)是如何進(jìn)行檢查和改進(jìn)的。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：落實(shí)不到位，無(wú)檢查考核記錄，護(hù)丄長(zhǎng)不知曉；1分：基 本落實(shí)到位，有檢查記錄，1人知曉；2分：落實(shí)到位，有檢查記錄，2人 知曉；3分：全部落實(shí)到位，有檢查記錄，并令改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)，護(hù)士 長(zhǎng)均知曉。230有護(hù)理質(zhì)量標(biāo) 準(zhǔn)的效果評(píng)價(jià)， 能夠使用質(zhì)量 管理.t具開展 護(hù)理質(zhì)量管理 t作。 (1)定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量

32、進(jìn)行考核，有結(jié) 果分析、評(píng)價(jià)、反饋并記錄。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有護(hù)理質(zhì)量檢查考核資料，是否有分析、反饋及改進(jìn) 記錄，詢問(wèn)護(hù)理部人員。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)檢查考核記錄；1分：有檢查考核記錄，但無(wú)分析反饋； 2分：有檢查考核記錄，有分析、反饋，但無(wú)改進(jìn)措施；3分：有檢査考核 記錄，有分析、反饋及改進(jìn)措施。 (2)有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)修訂記錄，體現(xiàn)護(hù)理 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。査閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有護(hù)理質(zhì)暈考核標(biāo)準(zhǔn)修訂記錄，詢問(wèn)護(hù)理部人員。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)陳!； 1分：有修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)已 在3年以上；2分：有修訂記錄，標(biāo)準(zhǔn)已在2年以上；3分

33、：有修訂記錄， 每年更新，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 (3)按照衛(wèi)牛部“單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)”的耍 求，開展護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，有改進(jìn)措施記錄。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看單病種護(hù)理工作落實(shí)情況，針對(duì)存在問(wèn)題是否有改進(jìn)措施，詢問(wèn) 護(hù)上長(zhǎng)或護(hù)士3名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：工作不落實(shí)，無(wú)人知曉；1分：部分落實(shí)，僅1人知曉；2 分：基本落實(shí)，2人知曉；3分：完全落實(shí)，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄，2人及 以上知曉。(4)三級(jí)甲等醫(yī)院能夠使用合適的管理工具發(fā)現(xiàn) 問(wèn)題和改進(jìn)工作流程，提高護(hù)理質(zhì)量并有記錄。査閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)士長(zhǎng)是否有質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)日，是否使用質(zhì)量管理工具進(jìn)行改進(jìn)， 詢問(wèn)3名護(hù)士長(zhǎng)。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分

34、：無(wú)項(xiàng)日，無(wú)人知曉；1分：有項(xiàng)|=|,未體現(xiàn)管理工具的使 用；2分：有項(xiàng)口，能使用管理工具，2人知曉；3分：有項(xiàng)日，使用2種 及以上管理工具，2人及以上知曉。231有重點(diǎn)護(hù)理環(huán) 節(jié)的管理、應(yīng)急 預(yù)案流程。 (1)護(hù)理部針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)制訂相應(yīng) 的護(hù)理管理制度和應(yīng)急預(yù)案。查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否有薄弱環(huán)節(jié)、垂點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理制度，詢問(wèn)護(hù)理部人員、 護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)管理制度，無(wú)人知曉；1分：有管理制度，無(wú)改進(jìn)措施， 1人知曉；2分：有管理制度，無(wú)改進(jìn)措施，2人知曉；3分：有管理制度， 有改進(jìn)措施，2人及以上知曉。(2)有各環(huán)節(jié)運(yùn)行間(主要指患者住院期間科

35、室 變更)的護(hù)理交接記錄。査看護(hù)理記錄及相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：杳看轉(zhuǎn)科病人是否有交接記錄單，詢問(wèn)3名護(hù)士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何交接記錄單，或有記錄單但無(wú)人知曉；1分：有交 接記錄單，1人知曉；2分：有交接記錄單，記錄欠規(guī)范，2人知曉；3分： 有交接記錄單，記錄規(guī)范，2人及以上知曉。(3)采集及送檢血標(biāo)本有時(shí)間記錄。實(shí)地查看，查閱相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要點(diǎn)：查看臨床科室標(biāo)本登記木或電腦中是否有血標(biāo)本采集及送檢時(shí)間記 錄。詢問(wèn)護(hù)士 3名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何記錄；1分：有采集時(shí)1'可或送檢時(shí)1'可記錄；2分： 有采集及送檢時(shí)間記錄，時(shí)間欠正確；3分：有采集及送檢時(shí)間記錄，

36、時(shí)間 正確。(4)特殊護(hù)理單元和垂點(diǎn)科室有兼職的院感監(jiān) 控護(hù)士，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的日常臨控詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：詢問(wèn)特殊護(hù)理單元和重點(diǎn)科室院感監(jiān)控護(hù)士 3名，查看監(jiān)控記錄。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)院感監(jiān)控護(hù)士，或無(wú)監(jiān)控記錄；1分：有監(jiān)控護(hù)士，監(jiān) 控記錄不全；2分：有監(jiān)控護(hù)士，有記錄，但無(wú)改進(jìn)措施；3分：有監(jiān)控護(hù) 士，記錄規(guī)范，有改進(jìn)措施或改進(jìn)項(xiàng)日。232冇護(hù)理技術(shù)操 作常見并發(fā)癥 和不良事件的 預(yù)防及處理規(guī) 范。 (1)有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與 處理規(guī)范，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)記錄。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部和科室有無(wú)常見護(hù)理操作并發(fā)癥的預(yù)防和處理規(guī)范資料， 詢問(wèn)護(hù)士 3名、相關(guān)病人3

37、名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)相關(guān)資料；1分：有規(guī)范，1名知曉；2分：有規(guī)范，2 名知曉；3分：有規(guī)范，有改進(jìn)措施，2人及以上知曉。(2)護(hù)理人員熟練掌握臨床護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥 的預(yù)防與處理?？己?名護(hù)士要點(diǎn)：實(shí)地查看并詢問(wèn)1名護(hù)士預(yù)防與處理護(hù)理技術(shù)操作并發(fā)癥情況 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：不知曉；1分：部分知曉、落實(shí)；2分：大部份知曉、落 實(shí)；3分：全部知曉、落實(shí)。(3)護(hù)1技術(shù)操作規(guī)范實(shí)地隨機(jī)査看2名護(hù)士操作要點(diǎn)：實(shí)地隨機(jī)查看2名護(hù)士操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：2名護(hù)士均不介格；1分：1名不合格；2分：2名介格；3 分：2名護(hù)士均合格，11操作規(guī)范，體現(xiàn)人文關(guān)懷。233建立護(hù)理查房、 護(hù)理會(huì)診、護(hù)理 病例討論制度，

38、 落實(shí)病歷書寫 規(guī)范(1)有護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。査看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：抽查三個(gè)科室是否有相應(yīng)的制度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度；1分：制度不全，部分落實(shí)；2分：有制度，基 本落實(shí)；3分：制度健全，落實(shí)到位。(2)定期組織護(hù)理查房、護(hù)理病例討論，并有記 錄。査看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：抽查三個(gè)科室的護(hù)理查房或病例討論記錄，詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)士3名。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：三個(gè)科室均無(wú)記錄；1分：一個(gè)科室有記錄；2分：有記 錄，欠規(guī)范；3分：三個(gè)科室均記錄規(guī)范。(3)設(shè)有專業(yè)護(hù)理組，對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理 會(huì)診并有記錄。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn)：查看護(hù)理部是否設(shè)有專業(yè)護(hù)理組

39、，是否有護(hù)理會(huì)診記錄，詢問(wèn)小組成 員或科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士各1名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何專業(yè)小組；1分：有專業(yè)護(hù)理組，但無(wú)會(huì)診記錄；2 分：有專業(yè)護(hù)理組，有會(huì)診記錄；3分：有專業(yè)護(hù)理組2個(gè)以上，會(huì)診記錄 規(guī)范。 (4)按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范及我省有關(guān) 要求書寫護(hù)理文書，處期質(zhì)量評(píng)價(jià)。隨機(jī)査看1份危重患者護(hù)理記錄，査閱相關(guān)資料。詢問(wèn)相關(guān)人員要點(diǎn):抽查3份(icu1份，病房2份)危重患者護(hù)理記錄，查看是否按新 書寫規(guī)范進(jìn)行記錄，是否對(duì)護(hù)理記錄執(zhí)行情況有檢查評(píng)價(jià)記錄，有改進(jìn)措施 等；詢問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)3名。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未按書寫要求記錄，無(wú)質(zhì)控檢查記錄；1分：書寫欠規(guī)范， 無(wú)質(zhì)控檢查記錄；2分：帖寫欠規(guī)范，有

40、質(zhì)控檢査記錄，但無(wú)改進(jìn)措施；3 分：書寫規(guī)范，有定期檢查評(píng)價(jià)記錄，有改進(jìn)措施。(五)特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)編號(hào)評(píng)審內(nèi)容檢查要點(diǎn)檢査方法234手術(shù)室護(hù)理質(zhì) 量管理與監(jiān) 測(cè)。1、工作流程合理，符合院感控制要求。(1) 手術(shù)室的建筑布局合理、分區(qū)明確、 標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程和潔污區(qū)域分開的基 本原則。(2) 冇消毒隔離質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)間空 氣細(xì)菌培養(yǎng)考核標(biāo)準(zhǔn)，并有改進(jìn)措施。(3) 冇醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械清潔、消毒、 滅菌、存放等環(huán)節(jié)的管理規(guī)范。(4) 遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療 廢棄物管理?xiàng)l例等相關(guān)管理制度并冇相應(yīng)的 設(shè)施。(5) 有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程。實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)

41、士(1) 要點(diǎn)：實(shí)地査看手術(shù)室布局是否合理。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：布局明顯不合理；1分：布局基本合理；2分：布局合理，但 無(wú)標(biāo)識(shí)；3分：布局合理，標(biāo)識(shí)清楚。(2) 要點(diǎn)：査看科室是否冇消毒隔離檢查標(biāo)準(zhǔn)，是否落實(shí)到位，是否冇檢査、 監(jiān)測(cè)、分析和改進(jìn)記錄。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)或無(wú)檢查監(jiān)測(cè)記錄；1分：冇標(biāo)準(zhǔn)，冇實(shí)酒，但無(wú)檢查 監(jiān)測(cè)記錄；2分：冇標(biāo)準(zhǔn)，冇檢查監(jiān)測(cè)記錄，但無(wú)改進(jìn)推施；3分：冇標(biāo)準(zhǔn)，冇 檢查檢測(cè)記錄，有改進(jìn)措施。(3) 要點(diǎn)：實(shí)地查看器械淸潔消毒滅菌程序，或查看有無(wú)器械淸潔、消毒、滅 菌、存放等的管理制度及落實(shí)情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度，或程序不正確；1分：冇制度，但實(shí)就不到位，或程 序不規(guī)范

42、；2分：有制度有實(shí)酒，或程序基本符合要求；3分：冇制度，實(shí)施到 位，或程序規(guī)范。(4) 要點(diǎn)：隨機(jī)抽查護(hù)士 3名外科手消毒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：3名護(hù)士均不合格；1分：1名護(hù)士合格；2分：2名護(hù)士合格； 3分：3名護(hù)士均合格。(5) 要點(diǎn)：杳看有無(wú)醫(yī)療廢棄物處理的流程和規(guī)范，并實(shí)地杳看是否符合要求 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)規(guī)范、流程，或分類不符要求；1分：有規(guī)范、流程，分類 管理不到位；2分：冇規(guī)范、流程，但分類管理欠缺；3分：冇規(guī)范、流程，分 類管理符合耍求2、制訂并實(shí)施手術(shù)室相關(guān)工作制度、工作流 程、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)和操作常規(guī)。（1）有完善的手術(shù)室工作制度、工作流 程、崗位職責(zé)。（2）有手術(shù)室各級(jí)崗

43、位制度和培訓(xùn)內(nèi) 容。（3）執(zhí)行手術(shù)安全核查制度并有記 錄。（4）有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度、實(shí)施記 錄。（5）建立并實(shí)施手術(shù)中安全用藥制度。（6）建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度。（7）有手術(shù)患者交接、核查護(hù)理記錄。實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看手術(shù)室有無(wú)相關(guān)制度、流程、職責(zé)和操作常規(guī)，并實(shí)地抽查制度或 流程的落實(shí)情況，詢問(wèn)3名護(hù)士對(duì)制度的知曉度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、流程等相關(guān)資料，無(wú)人知曉；1分：有制度、流程等 相關(guān)資料，但較陳舊，1人知曉；2分：有制度、流程等相關(guān)資料，并能落實(shí)， 2人知曉；3分：有制度、流程等相關(guān)資料，落實(shí)到位，2人及以上知曉。3、有對(duì)各項(xiàng)制度的培訓(xùn)及考核。查看相關(guān)

44、資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看培訓(xùn)及考核資料，詢問(wèn)3名護(hù)士是否知曉。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)培訓(xùn)考核資料，無(wú)人知曉；1分：有培訓(xùn)考核資料，1人知 曉；2分：有培訓(xùn)考核資料，2人知曉；3分：培訓(xùn)考核資料規(guī)范，體現(xiàn)分階段 培訓(xùn)，2人及以上知曉。4、有專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì) 量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。査看相關(guān)資料，實(shí)地査看，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看科室是否有手術(shù)室專項(xiàng)檢查考核標(biāo)準(zhǔn)，是否落實(shí)，并有檢查記錄和 改進(jìn)措施，詢問(wèn)3名護(hù)士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，不落實(shí)，或無(wú)人知曉；1分：有專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，部分 落實(shí)，有檢查記錄，1人知曉；2分：有標(biāo)準(zhǔn)，基本落實(shí)，有檢查記錄，但無(wú)改 進(jìn)措施，2人知曉；3分：有

45、標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到位，有檢查記錄，有改進(jìn)措施或改進(jìn) 項(xiàng)目，護(hù)士全部知曉。5、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練。查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士（現(xiàn)場(chǎng)模擬）要點(diǎn)：查看科室是否有停水、停電、停氧、防火等應(yīng)急預(yù)案，詢問(wèn)3名護(hù)士的 知曉度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何預(yù)案，或無(wú)人知曉；1分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄， 1人知曉；2分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄，但無(wú)改進(jìn)措施，2人知曉；3分： 預(yù)案完善，有演練記錄，并有改進(jìn)措施，2人及以上知曉。235消毒供應(yīng)中心 護(hù)理質(zhì)量管理 與監(jiān)測(cè)。1、工作流程合理，符合院感控制要求。(1) 建筑布局、物品處理流程合理，符合 相關(guān)規(guī)范要求。(2) 消毒工作符介醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范 的要求。(3) 有滅

46、菌效果監(jiān)測(cè)設(shè)施設(shè)備，有操作流 程與判定標(biāo)準(zhǔn)。(4) 物品的清洗、消毒符合“清洗消毒及 滅菌技術(shù)操作規(guī)范;淸洗消毒及滅菌效杲監(jiān)測(cè) 標(biāo)準(zhǔn)”的要求有監(jiān)測(cè)記錄。(5) 有供應(yīng)家特殊感染記錄。(6) 有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程。實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士(1) 要點(diǎn)：實(shí)地查看供應(yīng)室布局是否合理，復(fù)用器械處理流程是否規(guī)范。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：區(qū)域劃分明顯不合理，有人流和物流交叉現(xiàn)象；1分：區(qū)域劃 分欠介理；2分：區(qū)域劃分明確，復(fù)用器械處理流程欠規(guī)范；3分：區(qū)域劃分明 確，流程合理。(2) 要點(diǎn)：查看科室消毒工作是否符介規(guī)范評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)標(biāo)準(zhǔn)或無(wú)檢查監(jiān)測(cè)記錄；1分：有標(biāo)準(zhǔn)，有實(shí)施，但無(wú)檢查 監(jiān)測(cè)記錄

47、；2分：有標(biāo)準(zhǔn)，有檢查監(jiān)測(cè)記錄，但無(wú)改進(jìn)措施；3分：有標(biāo)準(zhǔn)，有 檢查檢測(cè)記錄，有改進(jìn)措施。(3) 要點(diǎn)：實(shí)地查看設(shè)施設(shè)備，是否有操作流程，判立標(biāo)準(zhǔn)是否正確(必要時(shí) 現(xiàn)場(chǎng)臨測(cè)滅菌效果)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)相關(guān)設(shè)施設(shè)備；1分：有相關(guān)設(shè)施設(shè)備，但無(wú)操作流程與判 定標(biāo)準(zhǔn)；2分：有設(shè)施設(shè)備，操作流程與判定標(biāo)準(zhǔn)欠規(guī)范；3分：設(shè)施設(shè)備齊全， 操作流程規(guī)范，監(jiān)測(cè)效果符合要求。(4) 要點(diǎn)：實(shí)地查看清洗、消毒、滅菌工作流程是否規(guī)范，是否有監(jiān)測(cè)記錄。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：病房復(fù)用器械未集屮管理；1分：門診、手術(shù)室、外來(lái)器械未 集中管理；2分：采用集中管理的模式，但監(jiān)測(cè)記錄不完善；3分：采用集中管 理的模式，監(jiān)測(cè)記錄完善

48、。(5) 要點(diǎn)：查看特殊感染記錄本，詢問(wèn)3名護(hù)丄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：未建立特殊感染記錄本；1分：有記錄本，但有漏登記；2分： 有記錄本，2人知曉；3分：有記錄本，登記規(guī)范，2人以上知曉。(6) 要點(diǎn)：查看有無(wú)更療廢棄物處理的流程和規(guī)范，并實(shí)地查看是否符合要求 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)規(guī)范、流程，或分類不符要求；1分：有規(guī)范、流程，分類 管理不到位；2分：有規(guī)范、流程，但分類管理欠缺；3分：有規(guī)范、流程，分 類管理符介要求2、有相關(guān)的護(hù)理管理核心制度、工作流程、 崗位職責(zé)、操作常規(guī)。（核心制度包括消毒隔 離制度、消毒滅菌臨測(cè)制度、設(shè)備管理制度、 器械管理制度、職業(yè)安全防護(hù)制度、安全管理 制度、一次性無(wú)菌物

49、品管理制度、質(zhì)量管理追 溯制度、與相關(guān)科室的聯(lián)系制度等）實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看供應(yīng)室有無(wú)相關(guān)制度、流程、職責(zé)和操作常規(guī)，是否落實(shí)，詢問(wèn)3 名護(hù)士制度的知曉度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、流程等相關(guān)資料，無(wú)人知曉；1分：有制度、流程等 相關(guān)資料，但較陳舊，1人知曉；2分：有制度、流程等相關(guān)資料，2人知曉； 3分：有制度、流程等相關(guān)資料，3人及以上知曉。 3、有與相關(guān)科室關(guān)于滅菌物品質(zhì)量信息的 反饋與記錄，并有整改措施。査看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看是否有立期征求臨床科室對(duì)供應(yīng)室的滿意度資料，是否針對(duì)存在問(wèn) 題，有改進(jìn)措施；詢問(wèn)3名護(hù)士是否知曉。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)滿意度反饋資料，

50、或無(wú)人知曉；1分：有反饋資料；1人知 曉；2分：有反饋資料，有分析，但無(wú)整改措施，2人知曉；3分：有反饋資料， 對(duì)存在問(wèn)題有分析，并有整改措施，2人及以上知曉。4、有各項(xiàng)培訓(xùn)及考核記錄。査看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看培訓(xùn)及考核資料，詢問(wèn)3名護(hù)士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)培訓(xùn)考核資料，或無(wú)人知曉；1分：有培訓(xùn)考核資料，1人 知曉；2分：有培訓(xùn)考核資料，2人知曉；3分：培訓(xùn)考核資料規(guī)范，2人及以 上知曉。 5、有專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行質(zhì) 量檢查并有記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施。査看相關(guān)資料，實(shí)地査看，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn):查看科室是否有供應(yīng)室專項(xiàng)檢查考核標(biāo)準(zhǔn),是否落實(shí)，并有檢查記錄和 改進(jìn)措施，詢問(wèn)3名護(hù)

51、士。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，或無(wú)人知曉；1分：有專項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，部分落實(shí)，有 檢查記錄，1人知曉；2分：有標(biāo)準(zhǔn)，基本落實(shí)，有檢查記錄，但無(wú)改進(jìn)措施， 2人知曉；3分：有標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)到位，有檢査記錄，有改進(jìn)措施或改進(jìn)項(xiàng)目，2 人及以上知曉。6、有各種安全警示標(biāo)識(shí)。實(shí)地查看，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：實(shí)地查看有無(wú)燙傷、防跌倒、針刺傷、設(shè)備故障等警示標(biāo)識(shí)，詢問(wèn)3名 護(hù)士是否知曉。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何警示標(biāo)識(shí)，或無(wú)人知曉；1分：有警示標(biāo)識(shí)，但不清晰， 1人知曉；2分：有清晰的警示標(biāo)識(shí)，2人知曉；3分：有清晰的警示標(biāo)識(shí)，3 人及以上知曉。7、有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案，有演練。査看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士（現(xiàn)場(chǎng)模擬）要點(diǎn)：查看科

52、室是否有停水、停電、停氣、鍋爐意外、有害氣體泄漏等應(yīng)急預(yù) 案，詢問(wèn)3名護(hù)士的知曉度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)任何預(yù)案，或無(wú)人知曉；1分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄， 1人知曉；2分：有預(yù)案，有培訓(xùn)演練記錄，但無(wú)改進(jìn)措施，2人知曉；3分： 預(yù)案完善，有演練記錄，并有改進(jìn)措施，2人及以上知曉。236新生兒室護(hù)理 質(zhì)量管理與監(jiān) 測(cè)。1、有新牛兒各項(xiàng)管理制度及工作流程。査看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看新牛兒室有無(wú)管理制度、流程，詢問(wèn)3名護(hù)士對(duì)制度的知曉度。 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度、流程，無(wú)人知曉；1分：有制度、流程，但較陳舊， 1人知曉；2分：有制度、流程，2人知曉；3分：有制度、流程，3人及以上 知曉。2、對(duì)

53、護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)制度及工作流程的培訓(xùn)、 考核并有記錄。査看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看培訓(xùn)及考核資料，詢問(wèn)3名護(hù)士是否知曉。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)培訓(xùn)考核資料，或無(wú)人知曉；1分：有培訓(xùn)考核資料，1人 知曉；2分：有培訓(xùn)考核資料，2人知曉；3分：培訓(xùn)考核資料規(guī)范，3人均知 曉。3、建立并落實(shí)新生兒病房醫(yī)院感染的預(yù)防和 控制的制度和流程。(1) 布局合理，手衛(wèi)生設(shè)施齊全。(2) 有高危新牛兒和疑似傳染病的新生兒采 取隔離措施并作標(biāo)識(shí)。(3) 有嚴(yán)格的新生兒暖箱消毒制度及奶瓶、 奶嘴消毒規(guī)范，定期監(jiān)測(cè)并有記錄。(4) 護(hù)理人員嚴(yán)格無(wú)菌操作，手衛(wèi)牛規(guī)范， 戴口罩帽子。(5) 有傳染患者隔離、護(hù)理措施。(6)

54、有醫(yī)療廢棄物處理的規(guī)范與流程。實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士(1) 要點(diǎn)：實(shí)地查看新生兒室布局是否合理，手衛(wèi)生設(shè)施是否齊全評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：布局明顯不介理，無(wú)手衛(wèi)生設(shè)施；1分：布局基本介理，手衛(wèi) 生設(shè)施不齊全；2分：布局介理，但每床未配備快速手消毒劑；3分：布局合理， 手衛(wèi)牛設(shè)施齊全。(2) 要點(diǎn)：查看科室是否有隔離房問(wèn)和相應(yīng)的防護(hù)用品。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)隔離房間，無(wú)防護(hù)用品；1分：有隔離房間，無(wú)防護(hù)用品； 2分：有隔離房間和防護(hù)用品，但無(wú)標(biāo)識(shí)；3分：有隔離房間，防護(hù)用品齊全， 標(biāo)識(shí)清楚。(3) 要點(diǎn)：查看有無(wú)峻箱消毒制度及奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，是否有立期監(jiān)測(cè)記 錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度規(guī)范；1

55、分：有制度規(guī)范，但實(shí)施不到位；2分：有 制度有實(shí)施，但無(wú)監(jiān)測(cè)記錄；3分：有制度規(guī)范，實(shí)施到位，監(jiān)測(cè)記錄完整。(4) 要點(diǎn)：隨機(jī)查看護(hù)士操作情況，查看護(hù)士七步洗手法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：均不介格；1分：部分介格；2分：基木介格；3分：完全介 格。(5) 要點(diǎn)：實(shí)地查看傳染患者隔離措施是否符合要求，或詢問(wèn)3名護(hù)士評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)措施，或護(hù)士不知曉；1分：有措施，或1名護(hù)士知曉；2 分：有措施，或2名護(hù)上知曉；3分：措施落實(shí)到位，或2名及以上護(hù)丄知曉。(6) 要點(diǎn)：查看有無(wú)更療廢棄物處理的流程和規(guī)范，并實(shí)地查看是否符介要求 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)規(guī)范、流程，或分類不符要求；1分：有規(guī)范、流程，分類 管理不到

56、位；2分：有規(guī)范、流程，但分類管理欠缺；3分：有規(guī)范、流程，分 類管理符介要求4、建立與完善新生兒病房安全管理制度。（1）有新牛兒病室緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案或流程。（2）實(shí)施新生兒身份識(shí)別標(biāo)識(shí)管理。實(shí)地查看，查看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看新生兒室有無(wú)相關(guān)安全管理制度，落實(shí)是否到位，是否有培訓(xùn)、考 核記錄，詢問(wèn)3名護(hù)士對(duì)制度的知曉度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)制度，不落實(shí)，無(wú)人知曉；1分：有制度，但較陳1口，落實(shí) 不到位，1人知曉；2分：有制度，有培訓(xùn)，有落實(shí)，但無(wú)考核記錄，2人知曉； 3分：有制度，有培訓(xùn)、實(shí)施及考核記錄，2人及以上知曉。5、有專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄。査看相關(guān)資料，詢問(wèn)護(hù)士要點(diǎn)：查看護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃及考核記錄，詢問(wèn)3名護(hù)士是否知曉。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分：無(wú)培訓(xùn)計(jì)劃和考核資料，或無(wú)人知曉；1分：有培訓(xùn)計(jì)劃和考 核資料，1人知曉；2分：有培訓(xùn)計(jì)劃和考核資料，2人知曉；3分：培訓(xùn)計(jì)劃， 考核資料規(guī)范，3人均知曉。 6、有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn) 行質(zhì)量檢查并有記錄，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。查看相