[經(jīng)典]中醫(yī)對(duì)胃食管反流病的認(rèn)識(shí)和治療

1、經(jīng)典中醫(yī)對(duì)胃食管反流病的認(rèn)識(shí)和治療中醫(yī)對(duì)胃食管反流病的認(rèn)識(shí)和治療摘要胃食管反流病在西方國(guó)家十分常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)根據(jù)北京、上 海在18-70歲普通人群中調(diào)查,反流癥狀評(píng)分6 (018)的達(dá)8. 86%。 內(nèi)鏡檢查食管下端黏膜有糜爛破損，稱為反流性食管炎，未見(jiàn)黏膜糜 爛的，稱為非糜爛性反流病(nerd),食管黏膜下端出現(xiàn)單層柱狀上皮, 并有腸化生的稱為barrett食管。非糜爛性反流病，臨床十分多見(jiàn)。 本病屬于中醫(yī)“吞酸”、“嘔葉”、“郁證”、“反胃”、“氣噎” 等范圍。病因病機(jī)為虛中夾實(shí)。筆者對(duì)本病治療，從脾胃人手，調(diào)脾 之升運(yùn)，促胃之和降。脾氣健則清陽(yáng)得升，運(yùn)化有力，胸陽(yáng)可展，胃 氣和則膈氣隨胃氣而

2、降，濁陰得消，膈咽可利，從而取效。文中介紹 有效病例4則。關(guān)鍵詞胃食管反流??；中醫(yī)治療；健脾氣；和胃氣；展胸；利 膈中圖分類號(hào)1r256, 3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼b文章編號(hào)1674-4721 (2009) 03 (b) -084-02胃食管反流病(簡(jiǎn)稱gerd)患者常主訴胸骨下燒灼感，反酸，曖 氣，咽部如有物堵或有梗塞感，其者吞咽不利或有食物溢出等癥狀, 是胃十二指腸內(nèi)容物，逆流進(jìn)入食管，引起食管黏膜損傷，產(chǎn)生食管 黏膜炎癥。內(nèi)鏡檢查食管下端黏膜有糜爛破損，稱為反流性食管炎, 未見(jiàn)黏膜糜爛的，稱為非糜爛性反流病(nerd),食管黏膜下端出現(xiàn)單 層柱狀上皮，并有腸化生的稱為barrett食管。臨床上非糜爛

3、性反流 病十分多見(jiàn)。傳統(tǒng)認(rèn)為胃食管反流病的演變過(guò)程，是從非糜爛性反流 病發(fā)展為反流性食管炎，然后演變?yōu)閎arrett食管，目前有人提出非 糜爛性反流病，反流性食管炎，barrett食管，是一種疾病譜中三種 獨(dú)立的疾病，每一過(guò)程或臨床表現(xiàn)，均有獨(dú)立的發(fā)病機(jī)制和合并癥, 相互間沒(méi)有關(guān)系。正常人也可出現(xiàn)生理性反流，但不會(huì)引起食管黏膜 損害。此病在西方國(guó)家十分常見(jiàn)，國(guó)內(nèi)根據(jù)北京、上海在1870歲普 通人群中調(diào)查，反流癥狀評(píng)分6（0-18）的達(dá)8. 86%,本病屬動(dòng)力障礙 性疾病，由于胃內(nèi)容物包括酸反流人食管，對(duì)食管黏膜刺激引起病變， 也是酸相關(guān)性疾病z，食管過(guò)多的酸暴露，大多由動(dòng)力改變所致。 對(duì)ger

4、d藥物治療應(yīng)從消除癥狀，提高生活質(zhì)量、改善pll參數(shù)、治愈 黏膜病變3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。人們往往將相對(duì)少見(jiàn)的嚴(yán)重gerd （如狹 窄、出血、巴氏化生、經(jīng)常反胃、氣道吸入）喻為冰山的頂峰，而絕 大部分患者僅有輕度反流，介于兩者之間有較重的gerdo有的患者 經(jīng)治療后癥狀消失而病變持續(xù)，稱為隱匿性反流病變（s訂ent refluxlesions）。lundeli指出不可覺(jué)察的隱匿病變,對(duì)gerd的預(yù) 后和發(fā)展有潛在重要性。在比較ome與ran治療后癥狀緩解的患者中， ome組產(chǎn)生隱匿性病變者遠(yuǎn)比ran組少，而且使生活質(zhì)量止?；Ｒ?此,lundeli贊譽(yù)“奧美拉呼在酸反流的處理上,開創(chuàng)了一個(gè)新紀(jì)元”

5、 o胃食管反流病是慢性復(fù)發(fā)性疾病，發(fā)展緩慢，癥狀吋輕吋重，西 醫(yī)紗治療，主要用抑酸劑（h2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑）、促動(dòng)力 藥（如胃復(fù)安、嗎丁咻、莫沙必利等），當(dāng)反流引起食管黏膜炎癥、糜 爛，甚至潰瘍吋，應(yīng)用黏膜保護(hù)劑（cbs, sueralfate,麗珠得樂(lè)）。1中醫(yī)對(duì)此病的認(rèn)識(shí)中醫(yī)對(duì)木病早有認(rèn)識(shí)和記載，認(rèn)為木病屬于中醫(yī)“吞酸”、“嘔 吐”、“郁證”、“反胃”、“氣噎”等范圍。這類病人主要表現(xiàn)有 胸骨下燒灼感，胸膈滿悶，暖氣頻作，咽緊不利，有梗塞感，反酸， 反食，甚或胸背脹痛，吞咽難下，嚴(yán)重時(shí)氣塞胸中，膈咽不通。胸骨 下燒灼感（俗稱胸骨下燒灼感），是gerd的主要癥狀，屮醫(yī)對(duì)胸骨下 燒灼感

6、，一般責(zé)之于郁熱傷及陰分，或素秉營(yíng)陰不足；若脾胃虛，元 氣不足，使心火、相火、七情郁結(jié)之火從中焦逆乘上焦，客于膻中， 即李東垣所說(shuō)的陰火上乘：若胃中濁氣與陰火相結(jié)合，反流至咽部而 吞酸，胃熱，胃寒均可引起反酸，胃熱上壅，胃皖多灼熱，胃寒則厥 氣上逆，食已吞酸，胃皖冷痛，肝郁氣滯或肝郁化火，橫逆犯胃，也 可吞酸。筆者觀察到胸膈痞滿，暖氣頻作與咽不利、咽如梗常同時(shí)并 見(jiàn)，往往暖氣后胸痞得減，咽部舒暢，異物感可消失。氣塞胸咽在諸 病源候論中稱為氣噎，“寒氣填于胸膈，故氣噎塞不通，而謂z氣 噎，令人喘悸胸背痛”，李東垣說(shuō)“胃病者，腹脹。胃月完當(dāng)心而痛, 上支兩脅，膈咽不通，食飲不下” o “夫咽者，咽

7、物z門戶，膈者上 焦胸中心肺z分野。不通者，升降z(mì)氣，上下不得交通”?！皻獠唤?通，最為急證，不急去之，諸變生矣” o故氣塞胸中，膈咽不通，屬 于急證。胸痞滿，若曖氣或太息后減輕者，為氣滯胸滿；濕阻上焦, 胸噫不舒；胸陽(yáng)不運(yùn)，胸背痞滿而脹；噫氣不舒者，為陽(yáng)郁胸滿。暖 氣指胃中濁氣上逆。經(jīng)食管由口排出，其聲沉長(zhǎng)，與氣郁，濕阻，食 滯有關(guān)。脾胃氣虛，清氣不升，濁氣不降，肺失清肅，胃失和降，均 可引起曖氣。咽部發(fā)緊，如有物梗，有吐不出，咽不下等感覺(jué)，與情 志有關(guān)，稱“瘡球癥”，中醫(yī)稱為“梅核氣”,為肝肺氣郁或痰氣交 阻所致，梅核氣雖系獨(dú)立病證，但為gerd的常見(jiàn)表現(xiàn)2。2病因病機(jī)本病病因，病機(jī)為虛中

8、夾實(shí)，虛是脾氣陽(yáng)或氣陰虛，實(shí)是氣、食、 濕、痰、濁、瘀、寒、熱等滯于膈中。臨床有肝胃不和,肝氣犯胃， 肝郁脾虛，脾胃虛寒，脾虛氣滯，胃氣上逆，胃寒濁逆，痰氣（濕） 交阻，濕熱，氣虛（氣滯）血瘀，胃陰不足，肝胃郁熱，寒熱錯(cuò)雜等證 型。辨證施治對(duì)氣郁氣滯（肝胃不和）證，多用柴胡疏肝散、柴平湯、 木香調(diào)氣散等疏肝解郁，和胃通降：對(duì)胃熱（肝胃郁熱）證，用橘皮竹 茹湯、左金丸清瀉肝胃；對(duì)濕熱證，用董香正氣散合平胃散、清化濕 熱兼以和胃；對(duì)脾虛氣滯證用香砂六君子湯、丁香柿蒂湯或四君子湯 合吳茱萸湯，健脾溫中，和胃降逆；對(duì)胃陰不足證用廿露飲、益胃湯 或丹梔逍遙散潤(rùn)養(yǎng)胃陰,稍加微辛理氣以和胃;對(duì)痰氣交阻證用半

9、夏 厚樸湯理氣解郁，化痰散結(jié)；對(duì)血瘀證用血府逐瘀湯行氣化瘀，或用 啟膈散加活血藥；對(duì)寒熱錯(cuò)雜證用半夏瀉心湯、左金丸寒熱并調(diào)，辛 開苦降。3體會(huì)筆者近年接診本病患者頗多，在衷中參西的基礎(chǔ)上。從脾胃入手, 調(diào)脾之升運(yùn)，促胃之和降。脾氣健則清陽(yáng)得升，運(yùn)化有力，胸陽(yáng)可展， 膈中寒氣可消；胃氣和則膈氣隨胃氣而降，濁陰得消，膈咽可利，a 胸陽(yáng)脾氣助推食管蠕動(dòng)，使反流于食管的內(nèi)容下行。藥用蒼術(shù)健脾運(yùn)脾以升清，瓜萎寬胸利氣以散結(jié)，合吳茱萸、丁 香溫膈胃以散寒，寬展胸陽(yáng)以治冷膈，吳茱萸下泄寒氣如神，擅治寒 在咽喘，胸膈不利，配黃連為左金丸意；吳茱萸、黃連之苦寒，丁香、 柿蒂之苦平，寒熱兼濟(jì)以降氣，木香、梭羅子理

10、氣寬胸，香附生用上 行胸膈理氣，青皮疏肝泄肺破滯氣，石斛生津，以制丁香，吳茱萸z 辛溫。濕阻加蕾香、菖蒲，血瘀加當(dāng)歸、川茸、莪術(shù)，食積加雞內(nèi)金、 焦三仙。全方健脾溫腎，舒展胸陽(yáng)，升清降濁，和胃降逆，快膈寬胸。4臨床病例4. 1病例1患者，男，38歲，干部。1998年5月15 h來(lái)診，患者有消 化不良史。4-5個(gè)月，感胸悶氣短，胸骨下燒灼感反酸, 曖氣頻頻，咽如有物梗，無(wú)反食，皖腹發(fā)脹，大便偏干，2-3 r 1行， 在木市某醫(yī)院胃鏡檢查為慢性淺表性胃炎，食管下端稍模糊，用洛賽 克治療有效，停用后乂反復(fù)，故來(lái)診，食欲詢可，不敢多吃，吃稍多 即感到不適。苔口，脈弦。辨證：證屬胸陽(yáng)失展，胸膈氣機(jī)不利。

11、治則：溫展胸陽(yáng)，快膈寬胸，調(diào)理氣機(jī)。方藥：藥蒼術(shù)15 g,瓜萎20 g,薙白10 g, 丁香5 g,木香10 g，吳茱萸3 g,黃連3 g,焦三仙30 go藥用2周癥狀緩解，1個(gè)月癥狀基本消失。未再用西約。4. 2病例2患者，女，15歲，中學(xué)生。2007年4月18 h,由父母陪同來(lái)診， 今年2月以來(lái)，胸悶胃滿，胸背脹痛，暖氣聲響，反酸，胸骨下燒灼 感，不思飲食，食后胸悶更明顯，并有反食，膠腹怕冷，當(dāng)時(shí)準(zhǔn)備屮 考，思想緊張，胃鏡檢查為慢性淺表性胃炎，食管黏膜正常，上消化 道造影，未見(jiàn)明顯病變，情緒不安，稍顯煩躁，大便稍干，月經(jīng)一年 多未來(lái)，苔白，脈細(xì)。辨證：證屬脾虛胸陽(yáng)不展，膈氣不利。治則：健脾

12、展胸，溫陽(yáng)利膈。方藥：薙口 10g,蒼術(shù)15 g,木香10 g,烏藥10 g, 丁香5g, 吳朱萸3 g,黃連3 g,陳皮10 g,姜半夏10 g,竹茹10 g,刀豆 10 g,枳殼10 g,厚樸10 g,焦三仙30 go藥用2周，效果不顯，囑其安定情緒，正確對(duì)待中考。并在胃部 作熱敷，避免牛冷油膩，酸甜辛辣及刺激性食物，堅(jiān)持守方治療，再 2周復(fù)診，癥狀有減輕，以后每2周來(lái)診1次，癥狀明顯減輕，6月 以后，一直未再來(lái)診，11刀25 ei復(fù)診，患者癥狀一直未發(fā)作，食欲 很好，進(jìn)食后也不難受，面色好轉(zhuǎn)，體重增加，月經(jīng)已行，經(jīng)期正常， 其間經(jīng)過(guò)中考，軍訓(xùn)，已考上重點(diǎn)高中，顯得比較高興?；颊哂?8 年

13、5月去歐洲某國(guó)，作中學(xué)生對(duì)口交流2周，情緒較高，癥狀也未發(fā) 作。4. 3病例3患者，男，36歲，廣東某單位工人。2006年12月14 h來(lái)診， 主訴為胸背痛悶半年多，胸骨下燒灼感，反酸，曖氣多，食欲好，不 敢多吃，怕進(jìn)涼食，否則漾食，有口腔潰瘍，咽如梗，大便正常，當(dāng) 地醫(yī)院胃鏡檢查為慢性淺表性胃炎，胃竇炎，les松弛不全，ues壓 力下降，hp(+),診斷為病理性胃食管反流，服losec有效，要求中 藥治療，體型正常，苔白，脈弦。辨證：證屬脾胃氣機(jī)失調(diào)，膈氣不利。治則：調(diào)理脾胃，通利膈氣。方藥：薙口 10g,木香10 g,吳茱萸3 g,黃連3g, 丁香5g, 刀豆10g,蒼術(shù)15g,烏藥10g

14、,柿蒂10g,桂枝10g, 口芍15g, 貝母io g,烏賊骨15 go用藥2周胸悶痛減輕，胸骨下燒灼感反酸均減輕，暖氣亦少，口 瘡消失。c 13呼氣試驗(yàn)hp(-),對(duì)治療滿意。返冋廣東。4. 4病例4患者，女，33歲，干部，2007年5月24日來(lái)診。患者吞咽不利， 有噎塞感，吞咽時(shí)胸悶痛2個(gè)月，伴反食、胸骨下燒灼感、曖氣，納 食一般，大便正常。胃鏡示胃食管反流，慢性淺表性胃炎，食管測(cè)壓， 示食管下括約肌高壓，苔薄口，脈弦細(xì)。辨證：脾虛胸陽(yáng)不足，膈胃氣滯。治則：健脾溫陽(yáng)，通利膈胃。方藥：薙口 10g,蒼術(shù)15 g,木香10g,香附10 g,姜半夏10g, 刀豆10 g,竹茹9 g,吳茱萸3g,黃連45g,枳殼10g,桔梗10