抗慢性心功能不全藥3PPT課件

1、 也 稱 為 充 血 性 心 力 衰 竭也 稱 為 充 血 性 心 力 衰 竭（congestive heart failure, CHF）是是多多病因病因引起的心臟泵血功能降低，以致在引起的心臟泵血功能降低，以致在安靜或一般輕微活動安靜或一般輕微活動的情況下，不能有的情況下，不能有效地將靜脈回流的血液充分排出，以滿效地將靜脈回流的血液充分排出，以滿足全身組織代謝需要的一種病理生理狀足全身組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)及臨床綜合征。態(tài)及臨床綜合征。第1頁/共39頁基本病理生理學(xué)基本病理生理學(xué)一、一、CHF時時心肌心肌的功能和結(jié)構(gòu)變化的功能和結(jié)構(gòu)變化1、收縮功能障礙，表現(xiàn)為：收縮功能障礙，表現(xiàn)為

2、： 心肌的收縮性下降；心肌的收縮性下降； 靜脈系統(tǒng)淤血。靜脈系統(tǒng)淤血。第2頁/共39頁 2、舒張功能障礙，表現(xiàn)為：、舒張功能障礙，表現(xiàn)為： 心室順應(yīng)性心室順應(yīng)性（compliance）降低）降低3、結(jié)構(gòu)變化，表現(xiàn)有：、結(jié)構(gòu)變化，表現(xiàn)有：第3頁/共39頁二、二、CHF時時神經(jīng)內(nèi)分泌神經(jīng)內(nèi)分泌的變化的變化1、交感交感神經(jīng)系統(tǒng)激活；神經(jīng)系統(tǒng)激活；2、RAAS系統(tǒng)激活；系統(tǒng)激活；3、精氨酸加壓素、精氨酸加壓素、ET、TNF增多；增多；4、內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子、內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子(NO)釋放減少；釋放減少；5、心房鈉尿肽心房鈉尿肽增高；增高；6、前列環(huán)素、前列環(huán)素 PGI2增高。增高。第4頁/共39頁三、三、

3、CHF時心肌時心肌腎上腺素腎上腺素受體受體的變化的變化1. 心肌心肌1受體密度受體密度下調(diào)下調(diào)2. 嚴(yán) 重 時 ， 數(shù) 目 可 降 低 約嚴(yán) 重 時 ， 數(shù) 目 可 降 低 約 50% 左右左右第5頁/共39頁心功能障礙收縮功能舒張功能輸出量神經(jīng)激素心肌1受體RAASCA心肌肥大重構(gòu) 鈉水潴留血容量靜脈淤血血管收縮后負(fù)荷血管肥厚重構(gòu) 前負(fù)荷抗RAAS系統(tǒng)藥改善舒張功能藥正性肌力藥受體阻斷藥利尿藥減前負(fù)荷藥減后負(fù)荷藥恢復(fù)心血管器官病理形態(tài)的藥 CHF的病理生理過程及可能治療的環(huán)節(jié)的病理生理過程及可能治療的環(huán)節(jié)第6頁/共39頁治療治療CHF藥物的分類藥物的分類1、強心苷類藥物、強心苷類藥物2、非強

4、心苷類正性肌力藥、非強心苷類正性肌力藥3、作用于、作用于 受體的藥物受體的藥物4、減負(fù)荷藥：、減負(fù)荷藥： （1）腎素）腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 （2）利尿藥利尿藥 （3）血管擴(kuò)張藥）血管擴(kuò)張藥 （4）其他：鈣拮抗藥、磷酸二酯酶抑制藥）其他：鈣拮抗藥、磷酸二酯酶抑制藥第7頁/共39頁強心苷類強心苷類cardiac glycosidesOOOHCH3CH3HOC18 H31O912ACBD173DIGITOXINDIGOXIN= H at 12 C= OH at 12 C3分子洋地黃毒糖Sugars- 3 mols. of digitoxose苷元Aglycones不飽和內(nèi)酯

5、環(huán)Unsaturated lactone甾核steroid nucleus 常用藥物有： 洋地黃毒苷 (Digitoxin) 地高辛 (Digoxin) 西地蘭 (Deolanoside) 毒毛花苷K (Strophanthin K)。第8頁/共39頁【構(gòu)效關(guān)系構(gòu)效關(guān)系】 （1）甾核上）甾核上 C3 位的羥基必須聯(lián)位的羥基必須聯(lián)結(jié)結(jié)糖糖，C14必須有必須有羥基羥基，C17 必須必須聯(lián)聯(lián)飽和內(nèi)酯環(huán)飽和內(nèi)酯環(huán)，否則無活性。，否則無活性。 （2）脂溶性：）脂溶性：洋地黃毒苷洋地黃毒苷地高地高辛辛毒毛花苷毒毛花苷K 。第9頁/共39頁【體內(nèi)過程體內(nèi)過程】 1、吸收：取決于甾核上吸收：取決于甾核上極性基

6、團(tuán)極性基團(tuán)的數(shù)的數(shù)目目 2、分布：分布：地高辛地高辛在心、腎、骨骼肌中在心、腎、骨骼肌中的的 濃度較高。濃度較高。 3、代謝：代謝： 洋地黃毒苷洋地黃毒苷地高辛地高辛快速洋地黃快速洋地黃 4、排泄：經(jīng)腎排泄。排泄：經(jīng)腎排泄。 第10頁/共39頁幾種常用強心苷體內(nèi)過程的比較藥物吸收率（）蛋白結(jié)合率（）肝腸循環(huán)（）生物轉(zhuǎn)化（）腎排出率（）T1/2洋地黃毒苷 90-100 97 27 30-70 10 5-7天地高辛 60-85 30 6.8 5-10 60-90 33-36h西地蘭 20-40 5 少 極少 90-100 33h毒毛花苷K 2-5 5 少 0 90-100 12-19h第11頁/共

7、39頁【藥理作用藥理作用】1.對心臟的作用對心臟的作用 1）正性肌力作用）正性肌力作用 (positive inotropic action) 特點：特點： 提高心肌收縮的最高張力和最提高心肌收縮的最高張力和最 大縮短速率，舒張期相對延長；大縮短速率，舒張期相對延長； 增加心輸出量；增加心輸出量； 降低衰竭心臟的心肌耗氧量。降低衰竭心臟的心肌耗氧量。第12頁/共39頁影響心肌耗氧量三因素：影響心肌耗氧量三因素： 收縮力收縮力 耗氧耗氧 心率心率 耗氧耗氧 心室容積心室容積 耗氧耗氧 對原心室容積大和心率快者明顯降對原心室容積大和心率快者明顯降低耗氧量。低耗氧量。第13頁/共39頁【正性肌力作用

8、機制正性肌力作用機制】 增加興奮時心肌細(xì)胞內(nèi)增加興奮時心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+ 含含量量第14頁/共39頁 2) 負(fù)性頻率作用負(fù)性頻率作用 (negative chronotropic action)第15頁/共39頁3) 對心肌電生理特性的影響對心肌電生理特性的影響 (1) 心房：心房：迷走神經(jīng)活性迷走神經(jīng)活性，K+外流外流 ERP縮短縮短，是治療房撲致房顫的原因。，是治療房撲致房顫的原因。 (2) 竇房結(jié)：竇房結(jié)：迷走神經(jīng)活性迷走神經(jīng)活性，K+外流外流，最大舒張電位負(fù)值加大最大舒張電位負(fù)值加大 自律性自律性， 是是減慢心率減慢心率的原因。的原因。 第16頁/共39頁 (3) 房室結(jié)房室結(jié) 迷走神

9、經(jīng)活性迷走神經(jīng)活性， (4) 浦氏纖維 抑制 酶 細(xì)胞內(nèi)K+ 接近閾電位自律性是引起室早、室性心律失常的原因。第17頁/共39頁第18頁/共39頁第19頁/共39頁2. 對神經(jīng)對神經(jīng)-激素的作用激素的作用降低交感神經(jīng)活性；降低交感神經(jīng)活性；直接興奮迷走神經(jīng)活性；直接興奮迷走神經(jīng)活性；中毒量則不同。中毒量則不同。3. 對腎臟的作用對腎臟的作用：利尿。：利尿。腎血流量增加腎血流量增加抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶Na+再吸收再吸收第20頁/共39頁【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】1、治療慢性心功能不全、治療慢性心功能不全療效最好：療效最好：伴伴房顫和房撲或心室率快房顫和房撲或心室率快的的CHF；療效較好：療

10、效較好：瓣膜病、先心、冠心病、瓣膜病、先心、冠心病、動脈硬化或高血壓引起的動脈硬化或高血壓引起的CHF。療效較差：療效較差：肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動性心肌炎患者損傷或活動性心肌炎患者。第21頁/共39頁療效差：療效差：重癥貧血、重癥貧血、VB1缺乏、甲亢缺乏、甲亢所致的所致的CHF。無效無效：伴有機械性阻塞的：伴有機械性阻塞的CHF。2、治療某些心律失常、治療某些心律失常1) 心房纖顫心房纖顫 房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo) 心室率心室率。2) 心房撲動心房撲動 縮短心房的縮短心房的ERP，使，使撲動撲動顫動顫動心室率心室率。3) 陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速 降低

11、心房自降低心房自律細(xì)胞的自律性；強心苷引起者律細(xì)胞的自律性；強心苷引起者禁用禁用。第22頁/共39頁第23頁/共39頁【中毒的預(yù)防中毒的預(yù)防】 明確中毒癥狀和停藥指征；明確中毒癥狀和停藥指征； 監(jiān)測地高辛的血藥濃度；監(jiān)測地高辛的血藥濃度； 避免誘發(fā)中毒的因素：避免誘發(fā)中毒的因素： 1)離子：離子：低血鉀、低血鎂、高血鈣、缺氧、酸血癥、堿血癥低血鉀、低血鎂、高血鈣、缺氧、酸血癥、堿血癥； 2)病理狀態(tài)：急性心梗、慢阻肺、甲亢等；病理狀態(tài)：急性心梗、慢阻肺、甲亢等； 3)合并用藥：合并用藥：奎尼丁、維拉帕米、排鉀利尿藥、擬腎上腺素藥。奎尼丁、維拉帕米、排鉀利尿藥、擬腎上腺素藥。第24頁/共39頁【

12、中毒的治療中毒的治療】氯化鉀氯化鉀： 快速型心律失常快速型心律失常。苯妥英鈉苯妥英鈉： 強心苷引起的強心苷引起的室性心動過速室性心動過速，利多卡因利多卡因： 室性心動過速和室顫；室性心動過速和室顫；阿托品阿托品： 房室傳導(dǎo)阻滯、竇緩、竇停；房室傳導(dǎo)阻滯、竇緩、竇停；地高辛抗體地高辛抗體： 極嚴(yán)重中毒。極嚴(yán)重中毒。第25頁/共39頁【用藥方法用藥方法】 全效量全效量(即洋地黃化即洋地黃化)/維持量維持量1.全效量的兩種給予方法：全效量的兩種給予方法： 速給法速給法：病情緊急，且兩周未用過強心苷。：病情緊急，且兩周未用過強心苷。 緩給法緩給法：病情較輕，且兩周未用過強心苷。：病情較輕，且兩周未用過

13、強心苷。2.每日維持量法：每日維持量法： 地高辛地高辛 0.25mg/日，日，6-7天（天（4-5個個t1/2） 達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度。 特點：特點：毒性反應(yīng)低，不適于急癥。毒性反應(yīng)低，不適于急癥。第26頁/共39頁 機 制機 制 抑 制 心 肌 磷 酸 二 酯 酶抑 制 心 肌 磷 酸 二 酯 酶 cAMP正性肌力作用和擴(kuò)血管正性肌力作用和擴(kuò)血管 外周阻力外周阻力 心輸出量心輸出量。非強心苷類正性肌力藥第27頁/共39頁 受體激動藥受體激動藥 有可能增加心肌耗氧量，有可能增加心肌耗氧量，不作常規(guī)治療藥應(yīng)用。不作常規(guī)治療藥應(yīng)用。第28頁/共39頁 異波帕胺（異波帕胺（ibopamin

14、e） 激動激動1 、2、D1、D2受體：受體： 心臟收縮力心臟收縮力、博出量、博出量, 擴(kuò)血管擴(kuò)血管外周阻力外周阻力， 改善腎功能改善腎功能利尿，利尿， 血漿腎素活性血漿腎素活性, NA濃度濃度。第29頁/共39頁 受體和受體和 1 1受體阻斷藥受體阻斷藥第30頁/共39頁血管緊張素血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACEI) 擴(kuò)血管、降負(fù)荷：擴(kuò)血管、降負(fù)荷：Ang、緩激肽降解、緩激肽降解 抑制心肌肥厚抑制心肌肥厚/血管重構(gòu)血管重構(gòu)/原癌基因表達(dá)原癌基因表達(dá) 血流動力學(xué)改變：血流動力學(xué)改變： 全身血管阻力全身血管阻力 心輸出量心輸出量， 腎血管阻力腎血管阻力 腎血流量腎血流量， 左室充盈壓左

15、室充盈壓室壁肌張力室壁肌張力改善心臟功能；改善心臟功能； 抑制交感神經(jīng)活性：抑制交感神經(jīng)活性： 抑制抑制NANA釋放和傳遞釋放和傳遞 恢復(fù)下調(diào)的恢復(fù)下調(diào)的1 1受體數(shù)量受體數(shù)量第31頁/共39頁激肽水解酶ACE失活肽緩激肽NO PGI2ACEACEIAngI醛固酮AT1受體拮抗藥促生長促心肌肥厚螺內(nèi)酯醛固酮受體效應(yīng)ANGIIAT1受體第32頁/共39頁血管緊張素II受體拮抗藥抑制抑制Ang的促生長作用的促生長作用預(yù)防并逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。預(yù)防并逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。降低病死率和再住院率。降低病死率和再住院率。不良反應(yīng)少。不良反應(yīng)少。第33頁/共39頁利尿藥利尿藥 促進(jìn)促進(jìn)Na和水的排泄和水的排泄 心臟前、后負(fù)荷心臟前、后負(fù)荷 輕度輕度CHF單獨應(yīng)用利尿藥效果良好單獨應(yīng)用利尿藥效果良好 中度中度CHF，可口服高效利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。，可口服高效利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。 嚴(yán)重嚴(yán)重CHF、慢性、慢性CHF急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者急性發(fā)作、急性肺水腫或全身浮腫者，宜連續(xù)靜脈注射高效類。，宜連續(xù)靜脈注射高效類。 嚴(yán)重嚴(yán)重CHF伴腹水者伴腹水者，常與，常與ACEI合用。合用。第34頁/共39頁螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯保鉀利尿藥保鉀利尿藥醛固酮作用醛固酮作用 保保 Na+ 排排 K+ 水腫水腫 心臟負(fù)荷心臟負(fù)荷 促進(jìn)纖維細(xì)胞的增殖促進(jìn)纖維細(xì)胞的增殖心肌