乙狀結(jié)腸復(fù)扭轉(zhuǎn)一期切除吻合手術(shù)體會

1、乙狀結(jié)腸復(fù)發(fā)扭轉(zhuǎn)一期切除吻合手術(shù)體會 【摘要】目的探討乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)致腸梗阻的外科治療方法。方法回顧性分析20062009年江孜縣人民醫(yī)院收治的8例乙狀結(jié)腸多次復(fù)發(fā)扭轉(zhuǎn)致腸梗阻病例資料。結(jié)果8例均完全治愈，無腹腔膿腫、吻合口瘺及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論對乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)并急性腸梗阻患者，經(jīng)術(shù)中合理減壓和灌洗，一期切除吻合是安全可行的。 【關(guān)鍵詞】乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)急性腸梗阻一期切除吻合術(shù) 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是完全性結(jié)腸梗阻常見的病因，屬急性絞窄性腸梗阻，一經(jīng)診斷明確應(yīng)及時手術(shù)治療，治療延誤將導(dǎo)致腸壞死，穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，從而危及病人的生命。我院自2006年3月至2009年12月對8例多次復(fù)發(fā)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)患者實

2、行了一期切除吻合治療，手術(shù)效果良好，現(xiàn)報告如下。 1臨床資料 1.1一般資料 本組男6例，女2例；年齡3672歲（平均62.4歲）。既往有多次扭轉(zhuǎn)病史，其中4例為乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)后再次發(fā)生扭轉(zhuǎn)。均以不同程度的腹痛、腹脹、停止排氣、排便等急性腸梗阻癥狀就診，而嘔吐癥狀不明顯。體查：左下腹壓痛、腹脹明顯，可見腸形、可觸及膨脹腸襻，聽診腸鳴音亢進(jìn)、聞及氣過水聲。腹部透視或平片可見異常脹氣的雙襻腸曲，立位可見結(jié)腸內(nèi)有液平，鋇灌腸時梗阻部呈錐形狹窄或“鳥嘴狀”。 1.2治療方法 1.2.1選擇病例必須合適，對發(fā)病時間短、全身情況良好、無重要臟器功能不全或其他嚴(yán)重并存病、能耐受長時間手術(shù)的患者，可以施行

3、一期吻合。 1.2.2術(shù)中徹底灌洗結(jié)腸：先清除結(jié)腸內(nèi)固狀糞團(tuán)再行結(jié)腸灌洗可減少灌洗液用量及灌洗時間，提高灌洗效率。灌洗時要讓流出的灌洗液清亮為止，然后用0.5%甲硝唑溶液和1新潔爾滅分別清洗腸腔，灌洗一般需生理鹽水約50007000ml。 1.2.3對漿膜不完整或有大塊漿膜撕裂、腸管擴(kuò)大、失去蠕動功能，腸壁菲薄、腸管紫黑或失去光澤、水腫重，切開腸壁無滲血，腸黏膜色澤改變或壞死脫落者均給予徹底清除。 1.2.4注意保護(hù)腸系膜血管，系膜及脂肪組織清除不應(yīng)距切端太遠(yuǎn);也要注意勿傷及吻合口的邊緣動脈，使之有明顯搏動、腸斷端滲血鮮紅。 1.2.5吻合腸段在保證血供良好的前提下充分游離，使之松動，保證吻合

4、不存在張力。 1.2.6不用腸鉗行開放式端端吻合術(shù)。 1.2.7間斷縫合吻合口，結(jié)腸端端全層吻合后漿肌層包埋，針距保持一致，以0.3cm為宜。 1.2.8保持遠(yuǎn)端通暢，放置肛管可配合術(shù)后擴(kuò)肛。 2結(jié)果 本組8例患者均在結(jié)腸減壓和灌洗后行一期切除吻合術(shù)，均痊愈出院，平均住院時間16d，術(shù)后發(fā)生切口感染2例，無一例腹腔膿腫、吻合口瘺及死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪6個月至3年，均生存，無復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量好。 3討論 3.1乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是結(jié)腸扭轉(zhuǎn)最常見的發(fā)生部位，約占65%80%。常為老年男性，60歲以上老人是青年人發(fā)病率的20倍。常有便秘史或以往有多次腹痛發(fā)作，經(jīng)排便、排氣后緩解的病史。臨床表現(xiàn)除腹痛外

5、，有明顯腹脹，而嘔吐一般不明顯。如作低壓灌腸，往往不足500ml便不能再灌入。腹部X線平片顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上，兩肢向下；立位可見兩個液平面。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形。 3.1.1乙狀結(jié)腸發(fā)生扭轉(zhuǎn)常具備以下3個條件： 3.1.1.1乙狀結(jié)腸冗長； 3.1.1.2乙狀結(jié)腸系膜基底部收縮； 3.1.1.3腸段內(nèi)的重量增加（如大便秘結(jié)、暴食）和外力的推動（強(qiáng)烈的腸蠕動）。 3.2乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)是一種較嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，?？稍诙虝r期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死，死亡率為15%40%，死亡的主要原因常為就診過晚或治療延誤，除病人不能耐受手術(shù)外均應(yīng)及早手術(shù)。 3.2

6、.1手術(shù)方法主要有以下兩種： 3.2.1.1乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位和或扭轉(zhuǎn)復(fù)位側(cè)腹壁固定術(shù)：結(jié)腸橫行折疊縫合，將扭轉(zhuǎn)的腸襻按其扭轉(zhuǎn)的相反方向回轉(zhuǎn)復(fù)位固定在側(cè)腹壁或橫結(jié)腸，此種手術(shù)簡單但療效不佳，因為一時的緩解癥狀而乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病因未能解決，有多次復(fù)發(fā)的可能。 3.2.1.2乙狀結(jié)腸切除一期吻合，即在乙狀結(jié)腸冗腸切除的同時一期給予縫合，重建消化道。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為：乙狀結(jié)腸（屬左半結(jié)腸）腸壁薄，血運(yùn)差，且腸內(nèi)糞便粘稠，細(xì)菌數(shù)量多，容易污染，一期手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率高（5%22%）。因此多主張分期手術(shù)，以避免術(shù)后吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來隨著術(shù)中腸道處理方法的改進(jìn)、對重癥病人監(jiān)護(hù)治療水平的提高、強(qiáng)效抗生素的

7、開發(fā)應(yīng)用及術(shù)后全胃腸外營養(yǎng)的支持治療，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)并急性腸梗阻施行一期切除吻合的觀點得到越來越多國內(nèi)外胃腸道學(xué)者的認(rèn)同。 3.3一期切除吻合術(shù)優(yōu)點： 3.3.1避免了病人經(jīng)受多次手術(shù)的痛苦，住院時間明顯縮短，費(fèi)用降低。 3.3.2一次性解決梗阻和重建消化道，避免了多次反復(fù)的問題。 3.3.3術(shù)后切口感染，切口疝等并發(fā)癥明顯減少。 3.3.4一期手術(shù)切除病灶，無結(jié)腸造瘺口，術(shù)后存活率及生活質(zhì)量提高。 3.4手術(shù)操作中應(yīng)注意事項： 3.4.1術(shù)前糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及脫水、貧血、低蛋白血癥，對伴有重要臟器疾病者做相應(yīng)的處理。同時，早期大劑量聯(lián)合應(yīng)用抗生素； 3.4.2術(shù)中結(jié)腸灌洗要徹底，注意

8、無菌操作，防止腹腔污染； 3.4.3嚴(yán)格規(guī)范操作，確保吻合口良好血運(yùn)、無張力以及遵循“上空、口正、下通”的原則； 3.4.4術(shù)畢徹底沖洗腹腔，放置引流管要確保低位，避免壓迫吻合口，并保持其通暢； 3.4.5術(shù)后定期擴(kuò)肛，降低腸腔內(nèi)壓力，以利于吻合口的愈合； 3.4.6早期采用全胃腸外營養(yǎng)（TPN），腸道功能恢復(fù)后，改腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐漸恢復(fù)正常飲食； 3.4.7一般情況差，消瘦、貧血及合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者，不適合做一期手術(shù)。 參考文獻(xiàn) 華積德.現(xiàn)代普通外科學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：799-800. 2董建敏,彭天亮,黃國文.自制結(jié)腸灌洗器在左半結(jié)腸癌性梗阻手術(shù)中的應(yīng)用.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(9):659-660. 3樸大勛,朱安龍,姜洪池,等.左半結(jié)直腸癌致急性腸梗阻的急診治療策略.中國實用外科雜志,2007,