Pilon骨折127例治療體會

1、Pilon骨折127例治療體會【摘要】 目的 總結(jié)Pilon骨折的治療經(jīng)驗(yàn)。方法 127例Pilon骨折根據(jù)骨折類型分別采用不同治療方法治療, 石膏固定17例，解剖鋼板固定45例，克氏針螺釘固定13例，三葉草形鋼板固定52例。結(jié)果 本組127例Pilon骨折經(jīng)治療后，其踝關(guān)節(jié)功能采用Mazaz等制定的評分系統(tǒng)評估示：優(yōu)92例，良25例，差10例，優(yōu)良率達(dá)92.1%。結(jié)論 Pilon骨折根據(jù)不同骨折類型、軟組織損傷程度及醫(yī)療條件選擇不同的手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)，可取得良好的療效。 【關(guān)鍵詞】 Pilon骨折;治療方式;固定 Pilon骨折是指涉及負(fù)重關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端1/3骨折。大部分合并腓骨下段骨折

2、，占脛骨和踝關(guān)節(jié)骨折的3.5%1,多由高能量損傷引起，常為粉碎性，其特點(diǎn)是：脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重面受到暴力作用，關(guān)節(jié)面破壞，骨質(zhì)壓縮，甚至因?yàn)樗少|(zhì)骨而造成骨缺損，往往伴有嚴(yán)重的軟組織損傷。此類骨折復(fù)位固定困難，并發(fā)癥多，病殘率高，屬難治性骨折。我院自2002年1月至2008年8月收治Pilon骨折127例采用保守和手術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。1 臨床資料1.1 一般資料本組127例，男109例，女18例;最大年齡62歲，最小年齡19歲，平均年齡32.7歲;分型I型75例，II型36例，III型16例;合并腓骨骨折82例，踝關(guān)節(jié)半脫位26例。1.2 治療方法Pilon骨折治療分非手術(shù)和手術(shù)

3、兩種，非手術(shù)治療包括石膏托外固定、跟骨牽引，本文127例中17例采用非手術(shù)治療。手術(shù)治療110例，其中解剖鋼板固定45例，克氏針螺釘固定13例，三葉草形鋼板固定52例。對于開放性骨折，首先徹底清創(chuàng)，閉合傷口，術(shù)后放置引流片引流滲血，抬高患肢，預(yù)防感染及用甘露醇、七葉皂甙鈉脫水消腫治療，創(chuàng)口愈合再行手術(shù)治療。閉合性骨折則根據(jù)皮膚軟組織情況確定治療方案，皮膚軟組織損傷輕的I型骨折病例則可考慮急診手術(shù)，本文有42例急診手術(shù)置入內(nèi)固定物;II、III型骨折給以石膏固定78例，跟骨牽引32例，抬高患肢腫脹消退7d后手術(shù)。手術(shù)按照AO推薦的4步驟2進(jìn)行：腓骨重建;脛骨重建;骨移植;安置支持接骨固定物。合并

4、腓骨骨折者，先取外側(cè)切口復(fù)位腓骨用重建鋼板、腓骨遠(yuǎn)端解剖鋼板或1/3圓形鋼板固定，再取前內(nèi)側(cè)切口顯露脛骨及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，將嵌壓、移位的關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，用克氏針、螺釘固定，用C臂X光機(jī)檢查復(fù)位滿意后，選用合適的三葉草鋼板或解剖鋼板固定，保持踝穴關(guān)系的穩(wěn)定，若骨質(zhì)缺損者則需行自體髂骨或同種異體骨植骨利于骨折愈合，術(shù)后放置引流條引流,石膏固定。術(shù)后抬高患肢，麻醉醒后作肌肉關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，給予1周抗炎防止感染,同時(shí)給甘露醇、七葉皂甙鈉針脫水消腫及輔助理療。I型6周后在支架保護(hù)下逐步負(fù)重，II、III型負(fù)重在12周后，III型需有骨痂生長后才予負(fù)重。1.3 結(jié)果全組病例均得到隨訪，時(shí)間為336月。保守石

5、膏固定治療的17例骨折愈合時(shí)間為812周，踝關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，關(guān)節(jié)僵硬1例。手術(shù)治療的110例骨折愈合時(shí)間為1224月，踝關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，關(guān)節(jié)僵硬4例，無傷口感染，除1例因小腿部濕疹致傷口延遲愈合，1月后痂皮脫落才愈合，骨折順利愈合，無不愈合病例。踝關(guān)節(jié)功能采用Mazur等3制定的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評分系統(tǒng)進(jìn)行評估,127例中優(yōu)92例、良25例、差10例，優(yōu)良率92.1%。2 討論P(yáng)ilon骨折是一種高能量損傷性骨折，嚴(yán)重破壞了踝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和踝關(guān)節(jié)功能障礙,治療困難，并發(fā)癥多，骨折類型和軟組織損傷程度是影響骨折遠(yuǎn)期療效的重要條件，決定

6、術(shù)后預(yù)后的好壞，只有選擇合理的治療,才能減少并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生。保守治療主要適用于無移位骨折和身體衰弱不能耐受手術(shù)患者，但存在關(guān)節(jié)面復(fù)位欠佳恢復(fù)不完全，骨缺損不能植骨，踝關(guān)節(jié)不能早期鍛煉，牽引后臥床時(shí)間長，不易調(diào)整牽引重量達(dá)到完全復(fù)位，骨折易再次移位畸形愈合等缺點(diǎn)。對不適于保守治療者應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)是治療Pilon骨折的關(guān)鍵之一，由于Pilon骨折大都有合并傷，進(jìn)行一定時(shí)間的病情觀察?？杀苊獠l(fā)癥的誤診、漏診，并可讓骨折部的軟組織有緩沖修復(fù)的時(shí)間，是避免皮膚會死的關(guān)鍵所在4。手術(shù)時(shí)機(jī)主要取決于軟組織的損傷情況，軟組織損傷較輕且腫脹不嚴(yán)重的病例才能考慮急診手術(shù)，急診手術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：早期

7、復(fù)位固定骨折及脫位關(guān)節(jié)的解剖關(guān)系，改善踝關(guān)節(jié)軟組織血液循環(huán);有利于周圍軟組織損傷的恢復(fù);有利于骨折復(fù)位與固定;切開手術(shù)有利于清除積血，降低關(guān)節(jié)內(nèi)壓力促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低組織水腫，固定后便于換藥及護(hù)理等。對于開放性骨折軟組織損傷嚴(yán)重者則先作良好清創(chuàng)，閉合創(chuàng)口，待確定無感染及軟組織情況良好，腫脹消退再考慮手術(shù)，AO5主張延遲到714d內(nèi)手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)最好不超過14d，否則會因纖維骨痂、軟組織瘢痕的形成、斷面骨吸收等因素影響復(fù)位質(zhì)量，特別青少年骨折，要求骨骺片的準(zhǔn)確復(fù)位，微創(chuàng)固定，而過遲骨斷面吸收難于辨別骨折塊的解剖關(guān)系影響復(fù)位質(zhì)量，增加并發(fā)癥的出現(xiàn)。手術(shù)目的是最大程度恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能，減少并發(fā)癥

8、的發(fā)生。術(shù)前要根據(jù)軟組織條件、骨折類型進(jìn)行評估，并根據(jù)術(shù)中具體情況選擇不同的固定方式。I型骨折通常采用解剖鋼板內(nèi)固定，在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定情況下早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，預(yù)防關(guān)節(jié)粘連，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生 。II型骨折及軟組織損傷輕的III型骨折采用切開復(fù)位解剖鋼板或克氏針螺釘內(nèi)固定，能較好恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肢體長度。對不穩(wěn)定的II型、III型骨折應(yīng)積極采取手術(shù)治療，早期解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，選擇合適的治療方式達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定，確保骨折穩(wěn)定，才能為早期功能鍛煉創(chuàng)造條件。對于復(fù)雜Pilon骨折，必須著重關(guān)節(jié)面的重建，非關(guān)節(jié)部位不要追求精確的解剖復(fù)位過多損傷軟組織，手術(shù)先重建腓骨，因腓骨的固定對Pilo

9、n骨折的治療十分重要，目的在于恢復(fù)肢體長度，維持肢體對線并有利于術(shù)中對脛骨關(guān)節(jié)面的復(fù)位6,以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定后，再根據(jù)軟組織損傷情況應(yīng)用解剖鋼板從內(nèi)踝部進(jìn)入，并在X線監(jiān)視下對骨折復(fù)位，使關(guān)節(jié)面平整，若有骨缺損和骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可植入自體髂骨或同種異體骨使關(guān)節(jié)軟骨面得到支撐，增加骨折穩(wěn)定性和促進(jìn)骨折愈合。若前后踝骨折脫位，則根據(jù)骨折塊大小選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)植物固定，如克氏針、螺釘作有限固定，不要片面過度剝離軟組織，以免影響血供造成周圍皮膚等軟組織壞死，使內(nèi)固定物和骨外露致手術(shù)失敗。Pilon骨折多為高能量損傷，有50%60%伴有不同程度的軟組織損傷,如傷口開放、皮膚挫傷和張力性水泡等。為防治并發(fā)癥，早

10、期應(yīng)借助X線、CT等檢查作出正確診斷，根據(jù)骨折類型、損傷程度，對其治療方法的選擇采用及“個(gè)性化”原則，根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度制定合理而完善的治療方案7，做到術(shù)前消腫要充分，不要在腫脹期手術(shù);術(shù)中避免粗暴手法復(fù)位，減少軟組織進(jìn)一步損傷;螺釘長度要適宜，防止螺釘穿透關(guān)節(jié)軟骨面;有骨缺損行植骨;手術(shù)盡可能達(dá)到關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，恢復(fù)下肢力學(xué)軸線，術(shù)后早鍛煉，晚負(fù)重，防止關(guān)節(jié)面漸進(jìn)性塌陷和踝穴歪斜,直到骨折愈合。上述做法能減少或避免骨不愈、畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)M.3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:800.2 王剛,卜海富,劉斌. 高能量pilon骨折三種治療方法的比較J.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(10)：393.3 Mazur J M, Schwartz E, Simon S R. Ankle arthrodesis:longterm followup with gait analysisJ. Bone Joint(Am),1979,61:964975.4 鄭勝平,王昊,劉森.外固定架結(jié)合內(nèi)固定治療Pilon骨折J.實(shí)用骨科雜志,2009,15(6):471472.5 王滿