老年糖尿病的治療ppt課件

1、1老年糖尿病的治療2內容老年糖尿病的流行病學老年糖尿病的病因和發(fā)病機理老年糖尿病的特點老年糖尿病的治療3老年糖尿病定義老年糖尿病是指年齡60歲的糖尿病患者（西方65歲），包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。2007年中國糖尿病防治指南4糖尿病患病率隨年齡增加而增高FemalesMalespercentAge（years)2000年全球不同性別及年齡糖尿病患者比例 Sarah Wild.et al. Diabetes care .2004:27(5):1047-10535老年糖尿病患病人數增長迅速2000-2030年糖尿病患者的增長率%Sarah wild. et al. Diabet

2、es care. 2004：27(5):1047-1053.2000-2030年間，65歲老年人中糖尿病患者的增長率62007-2008年全國糖尿病調査報告數據顯示，60歲以上老年人中糖尿病患病率為20.4%，估算約為3538萬，占總患病人數的38.1%。按 我國老齡化發(fā)展趨勢，在老齡人口增加的同時糖尿病患病率也增長，預示老年糖尿病人數將大幅度增加。7老年糖尿病的病因和發(fā)病機理8老年糖尿病的病因和發(fā)病機理老年糖尿病絕大多數（95%以上）2型糖尿病，其發(fā)病與基因遺傳與環(huán)境因素有關，但老年糖尿病的環(huán)境因素在發(fā)病中的比重較明顯。環(huán)境因素主要有肥胖、飲食結構不合理、活動量不足和老齡化。9老年糖尿病的病

3、因和發(fā)病機理正常老年人的葡萄糖耐量可隨年齡的增長而降低。研究表明，60歲以后年齡每增長10歲，空腹血糖升高0.11mmol/L，餐后2小時血糖可升高0.44-1.11mmol/L。老年糖尿病的相關易患因素也涉及到胰島素抵抗和胰島素分泌不足。10老年糖尿病的病因和發(fā)病機理隨著年齡增長，體力活動逐漸減少，肌肉廢用性萎縮，肌肉攝取葡萄糖的能力降低，對胰島素敏感性降低。老年人膳食結構的變化，纖維素攝入減少，相對的脂類食物增多，高熱量低消耗易形成肥胖，特別是腹型肥胖，易導致胰島素抵抗性增加。11老年糖尿病的病因和發(fā)病機理有些老年人，雖然肥胖不明顯，但隨著年齡的增長，機體的組成成分發(fā)生顯著變化，體內脂肪量

4、相對增多，而肌肉等貯糖、消耗糖的組織減少，胰島素抵抗性增加。老年胰島細胞分泌的胰島素原比例增多（其活性只有胰島素的1/10），相對的胰島素分泌量就減少。12老年糖尿病的病因和發(fā)病機理綜上所述，隨著年齡的增長，體力活動的減少，飲食結構的改變，肥胖、胰島素的敏感性下降及胰島細胞本身的老化，胰島功能的障礙，使血糖開始輕度增高。而長期、慢性高血糖的毒性作用，會進一步加重胰島素抵抗、胰島細胞功能的衰退，最終出現糖尿病。13老年糖尿病患者的特點14老年糖尿病患者的特點15老年糖尿病患者更容易發(fā)生低血糖中國老年學雜志.2009;(15):1872-1873.P0.05P0.05選取近3個月有低血糖癥史的接受

5、胰島素治療的2型糖尿病患者, 分為老年組( 60歲,n=240)和非老年組(60 歲,n=238), 用動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(CGMS)監(jiān)測血糖頻率，探討老年T2DM患者低血糖的發(fā)生頻率及特點16老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率隨年齡增加而增加Arch Intern Med. 1997;157:1681-6.一項回顧性隊列研究，納入19932例糖尿病患者，年齡65歲，應用口服藥或胰島素治療，評估嚴重低血糖發(fā)生率及危險因素。應用多元回歸方法校正其他混雜因素后，年齡增加與低血糖發(fā)生顯著正相關p0.0517老年低血糖的特點大部分低血糖癥狀輕微，未察覺1低血糖神經癥狀多見2最常見癥狀為頭暈等，低血糖神經癥狀較年

6、青患者多見，交感神經興奮癥狀較少，容易被忽略低血糖結局更嚴重，并發(fā)癥危險增加3心肌梗死心室律失常卒中外傷和骨折1. Murata GH. et al, J Diabetes Complications 2005;19:10-7 2. Jaap AJ, et al,. Diabet Med 1998;15:398-401.3.Stepka M,.et al. Aging (Milano) 1993;5:117-21.18老年患者發(fā)生低血糖可導致嚴重后果中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識“老年人的神經反應比較遲鈍或存在神經病變，容易發(fā)生無感

7、知低血糖，患者常常在沒有任何征兆的情況下發(fā)生低血糖昏迷，這種情況如果發(fā)生在夜間非常危險，往往因錯過搶救時機導致嚴重腦損傷甚至死亡”“老年人多伴有心腦血管動脈粥樣硬化，一旦發(fā)生低血糖可誘發(fā)心肌梗死及腦卒中”死亡誘發(fā)心腦血管事件19肝腎功能不全是老年患者發(fā)生低血糖的重要危險因素IDF, Managing older people with typte 2 diabetes global guideline 2013老年患者的低血糖風險因素：肝腎功能不全老年糖尿病患者腎功能不全發(fā)病率高Diabetes & Metabolism.2011;37(2) : 131138134例年齡65歲的糖尿病

8、患者參與評估老年糖尿病患者腎功能不全的發(fā)生率、特點和對代謝的影響。老年糖尿病患者肝功能受損發(fā)生率高World J Gastroenterol2013;19(20): 3134-3142糖尿病致肝損傷中，最為常見的是非酒精性脂肪肝(NAFLD)對2008.1-2012.1就診于中國青島某醫(yī)院的1217例住院T2DM患者，進行分析，評估NAFLD與微血管并發(fā)癥的關系，患者平均年齡為63.3912.28。老年糖尿病患者的特點 隨年齡增長，老年人細胞功能衰退Clinical Endocrinology 2000;53:569-575細胞功能年齡（歲）細胞功能隨年齡增長顯著降低P=0.00824老年糖尿

9、病患者的特點25老年糖尿病多伴有嚴重并發(fā)癥 冠心病心肌梗塞 腦卒中糖尿病性腎病26老年糖尿病心腦血管疾病患病率增高年齡35歲DM患者自行報告的心腦血管疾病*估計患病率#NHIS，1997-2005年26.2%50.9%*心腦血管疾病包括冠心病、心絞痛、心肌梗塞、其他任何心臟病、卒中#1998-2004年為3年平均值，19997-2005年為3年平均值MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2007 Nov 2;56(43):1129-32National Health interview Survey,United States,1997-2005 27冠心病在老年IGT和DM中發(fā)

10、生率高57.4%67.4%70.2%2239例60歲老人NGT組1521例IGT組279例DM組439例XU XJ，Tian H，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.&Metab.2003;19(4)267與NGT組對照 *P0.01*28心肌梗死在老年IGT和DM中發(fā)生率高4.4%7.5%11.2%*2239例60歲老人NGT組1521例IGT組279例DM組439例與NGT組對照 *P0.05 *po.o1XU XJ，Tian H，Pan CY，et al Chinese Journal of Endocrinol.&Met

11、ab.2003;19(4)26729心力衰竭在老年糖尿病中患病率增高患病率（每1000人）單位：人年齡9591例2型糖尿病GREGORY A.et al DIABETES CARE 2001:24(9)1614-1930老年糖尿病患者多合并腎損害2006年西班牙RICARHD研究目的：評估高血壓和2型糖尿病患者心、腎損害患病率對象：年齡55歲,高血壓和2型糖尿病確診6個月以上的2339名門診患者 GRF60mg/min/1.73m2 尿蛋白排泄率（UAE）30mg/24h3045.1Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov3;5:2331老年糖尿病患者合并用藥多Diabete

12、s Res Clin Pract. 2010;87(3):385-393抗凝治療抗凝治療抗血小板治療抗血小板治療焦慮焦慮心律失心律失常常慢性心衰慢性心衰抑郁抑郁胃食管反流胃食管反流病病青光眼青光眼痛風痛風癲癇癲癇高脂血高脂血癥癥高血壓高血壓甲亢甲亢缺血性心缺血性心臟病臟病-心絞心絞痛痛缺血性心缺血性心臟病臟病-高血高血壓壓骨質疏骨質疏松松疼痛疼痛炎癥炎癥/疼疼痛痛精神病精神病反應性氣道疾反應性氣道疾病病類固醇反應疾類固醇反應疾病病過敏過敏18,968名老年DM患者(65歲)71.3%的患者同時服用多種藥物（5種藥物）32老年糖尿病患者的特點33老年慢性病患者依從性差An-Najah Univ.

13、 J. Res. (N. Sc.), 2005;19;1-12.一項納入321例患有慢性疾?。ǜ哐獕汉吞悄虿。┗颊叩恼{查研究評估患者依從性，通過調查問卷對患者依從性進行評分，得分率75%即依從性好，得分率50%即不依從，得分率在50%-75%之間即依從性差34老年糖尿病患者選擇OAD時關注安全性問題一項基于網絡的離散選擇試驗，評估患者在選擇OAD時，對各個參考因素的偏倚程度，參與調查的患者平均年齡為62.9歲Diabetes Obes Metab. 2013 ;15(9):802-9. *整體用藥決策中，該因素所占的比例。35老年糖尿病治療參照老年糖尿病診療措施專家共識（20132013年版）

14、（一）制定個性化控制目標（二）重視基礎治療 (三）合理應用降糖藥 (四）其他降血糖治療 36老年糖尿病治療目標老年糖尿病與一般成人糖尿病治療目標相似：近期控制糖尿病癥狀，防止出現急性代謝并發(fā)癥。遠期通過良好的代謝控制達到預防慢性并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質量。同時應考慮老年糖尿病的特點！37（一）制定個性化控制目標（1）HbA1c10年、低血糖風險小、預計治療獲益大、有較好支持的老年糖尿病患者， HbA1c控制目標以7%為佳，相應空腹血糖7 mmol/L和餐后2h血糖10年、無并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，降糖治療無低血糖風險，不需要降糖藥物或僅用單種非胰島素促泌劑類降糖藥物、治療依從性好的患者。39（

15、一）制定個性化控制目標（3）HbA1c10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。40（一）制定個性化控制目標（4）HbA1c5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風險，應用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。41（一）制定個性化控制目標（5）HbA1c8.5%： 如有預期壽命5年、完全喪失自我管理能力等情況，HbA1c的控制標準可放寬至16.7 mmol/L）引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)生。消除糖尿(血糖水平9. 0% )、合并感染或急性并發(fā)癥、處于手術或應激狀態(tài)、應用拮抗胰

16、島素作用的藥物（如糖皮質激素）等特殊情況，需積極采用短期一天多次胰島素強化治療模式，解除細胞毒性，盡早糾正高血糖。病情穩(wěn)定后重新評估，調整治療 模式。一般 不推薦老年患者常規(guī)降糖治療中采用操作難度大的多次胰島素治療模式。46（三）合理應用降糖藥除了胰島素泵能因需調整胰島素用量外，其他胰島素制劑往往難顧及患者三餐血糖變化的需求，合用口服降糖藥彌補欠缺是非常實際、有效的治療模式。老年前患糖尿病的患者合并大血管、微血管病變的比例遠高于老年后患糖尿病者，在治療特別要防止嚴重低血糖的發(fā)生。47（三）合理應用降糖藥老 年人低血糖癥狀多不典型，較多見的是非特異性神經、精神癥狀，尤其是眩暈、定向障礙、跌倒或突

17、發(fā)行為改變。 對用胰島素促泌劑或胰島素治療的老年患者和/或家屬，需要在第一時間告知其低血糖的防治措施。48（三）合理應用降糖藥有嚴重低血糖發(fā)生經歷的老年患者，如不能徹底阻斷發(fā)生原因，血糖的控制目標需大步放松，以不發(fā)生低血糖、又無嚴重高血糖為目標。49各類降糖藥物應用注意點-二甲雙胍現有國內外糖尿病指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的首選或一線用藥。它較少的低血糖風險對于老年人有一定的益處，但是藥物帶來的胃腸道反應與體重減輕對于痩弱的老年患者可能不利。50各類降糖藥物應用注意點-二甲雙胍 雙 胍類藥物本身沒有腎毒性，因以原型從腎臟排出，如果估算的腎小球濾過率（eGFR）在4560

18、ml/min之間，則二甲雙胍應該減量。如果eGFR 45 ml/min二甲雙胍則不能使用。雙胍類藥物禁用于肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術的患者，以避免乳酸性酸中毒的發(fā)生。51各類降糖藥物應用注意點- -糖苷酶抑制劑主要降低餐后血糖并且低血糖的風險較低，對于以碳水化合物為主要能量來源的老年糖尿病患者更為適合。服 藥后有胃腸道反應，采用從小劑量開始，逐漸加量可以有效減少不良反應。合用-糖苷酶抑制劑的患者如果出現低血糖，治療時需使用葡萄糖制劑，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。該類藥物95%以上在腸道水解后排出， 不增加肝腎代謝負擔。52各類降糖藥物應用注意點-格列酮類包括羅格列酮和吡

19、格列酮，增加胰島素敏感性作用明確，有延緩糖尿病進程和較長時間穩(wěn)定血糖的臨床療效。但有增加體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風 險，在老年人中的應用還存在一定的負面影響。除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用。53各類降糖藥物應用注意點-二肽基肽酶4 ( DPP-4)抑制劑通過延長體內自身胰高血糖素樣肽-1 ( GLP-1)的作用改善糖代謝。主要降低餐后血 糖，低血糖風險很小，耐受性和安全性比較好，不增加體重， 對于老年患者有較多獲益。54各類降糖藥物應用注意點- GLP- 1受體激動劑GLP-1受體激動劑以降低餐后血糖為主，低血糖風險較低，經其他降糖藥治療血糖控制不佳、肥胖

20、或貪食者可考慮本藥。但是這類藥物可能導致惡心等胃腸道不良反應及體重減輕，對于比較瘦弱的老年患者不適合。腎功能不全時藥物需要減量。有胰腺炎病史者須慎用。目前尚缺少老年人應用的經驗。55各類降糖藥物應用注意點-磺脲類是胰島素促泌劑類中臨床應用經驗多、價格相對便宜的降糖藥物。對老年患者來說這類藥物的低血糖風險相對較大。格列本脲的低血糖風險最大，不宜用于老年 患者。對于肝腎功能正常的老年糖尿病患者可考慮選擇每日1次的磺脲類藥物，或根據血糖譜的特點選擇中短效的磺脲類藥物。有輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮。56各類降糖藥物應用注意點- 格列奈類為非磺脲類短效胰島素促泌劑，以降低餐后血糖為主，需餐前服用，起效快、半衰期較短。在相同降糖效力的前提下，格列奈類藥物低血糖的風險較磺脲類藥物低。瑞格列奈(從膽汁排出）較那格列奈受腎功能影響更小。57各類降糖藥物應用注意點-胰島素現有胰島素制劑品種較多，包括動物來源、基因合成人胰島素或胰島素類似物。按皮下注射后起效時間分為速效、短效、中效、長效和超長效，及根據需求配置的不同比例短（速）中效預混制劑。可根據老年患者具體血糖變化情況選用。58各類降糖藥物應用注意點-胰島素由于老年人群的特殊性，在使用胰島素進行降糖治療前應該認真考慮低血糖的風險。一項在身體狀況