急性肺動脈血栓栓塞診治徐非凡PPT課件

1、病例患者 女 59歲 于上午不慎跌倒致左髖部腫痛、活動受限3-5小時入院骨科，給予相關(guān)檢查，診斷：左側(cè)股骨頸骨折。既往有高血壓病史5年，未正規(guī)治療。入院后給予完善相關(guān)檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備。病情介紹 患者于上午給予行全麻下“左側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，術(shù)中患者突然出現(xiàn)心跳驟降，立即給予組織心肺復(fù)蘇，升壓，輸血治療，考慮病情危重，術(shù)后入我科監(jiān)護(hù)治療。 入科心電監(jiān)護(hù)： HR 110次/分 R 21次/分 BP 110/65mmHg SPO2 98%。 入科查體：神志呈中度昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔散大固定，光反應(yīng)消失，氣管插管，機械通氣，刺痛雙上肢呈屈曲狀態(tài)，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性啰音，心律不齊，

2、可聞及早搏，腹軟，左側(cè)大腿敷料干燥，雙下肢無浮腫。入科輔助檢查 血常規(guī)：WBC 22.33*109 N%92.14% RBC 2.33*1012 HGB 73g/l PLT 55*109； 凝血象：PT 26.4S APTT 46.4S FIB 1.38g/l ； D-D二聚體 94.8ug/ml FDP 151.1ug/ml 心肌酶譜：CK 279U/L CK-MB 56U/L 乳酸：5.3mmol/l 電解質(zhì)：K 3.77mmol/l NA 151.3mmol/l。 血氣分析（術(shù)中）：PH 7.175 PCO2 71.3mmHg PO2 56mmHg 血氣分析（入科）：PH 7.351 P

3、CO2 45.9mmHg PO2 104mmHg入科輔助檢查診療 入科后積極給予嚴(yán)密觀察患者的神志、頭部亞低溫、適當(dāng)脫水等腦復(fù)蘇治療，同時給予輸血、升壓、控制并發(fā)癥、維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，并于當(dāng)晚請安徽省立醫(yī)院劉寶教授會診，結(jié)合病情，考慮“急性肺血栓栓塞”。于次日患者神志轉(zhuǎn)為清楚，拔除氣管插管，行左下肢血管彩超提示左下肢深靜脈血栓形成，肺動脈CTA提示肺動脈多處血栓形成。診斷“急性肺血栓栓塞”成立。輔助檢查診療于下午行下腔靜脈濾器植入術(shù)，術(shù)中給予尿激酶 40萬單位肺動脈注入，術(shù)后給予抗凝，活血，抬高左下肢對癥處理，病情緩解后轉(zhuǎn)普通病房治療。病情平穩(wěn)后出院。出院前復(fù)查肺栓塞肺栓塞- -深靜脈血

4、栓形成深靜脈血栓形成 一個需要整體理解的概念一個需要整體理解的概念 靜脈血栓栓塞癥 (venous thromboembolism，VTE) 肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE) 深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT) VTE=PTE+DVT DVT與PTE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)肺栓塞肺栓塞- -深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 一個不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題一個不容忽視的國際性醫(yī)療保健問題最新研究表明，全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。 美國致死性和非致死癥狀性VTE發(fā)生例數(shù)每

5、年超過90萬，是三大致死性心血管病之一，在致死性病例中，約60%的患者被漏診，只有7%的患者得到及時與正確的診斷和治療。 我國目前缺乏肺栓塞準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識的不斷提高，肺栓塞已成為一種公認(rèn)的常見心血管疾病。肺栓塞肺栓塞- -深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成 一國內(nèi)外共同面對的實際情況一國內(nèi)外共同面對的實際情況 高發(fā)病率 高病死率 高致殘率 “多發(fā)而少見” 根源 高漏診率 高誤診率 后果嚴(yán)重 及時準(zhǔn)確診斷 規(guī)范治療至關(guān)重要 靜脈血栓形成的危險因素100年前，virchow提出靜脈血栓形成三要素： （1）血液淤滯 （2）血液高凝 （3）內(nèi)膜損傷。 但也有6%找不到易患因素。栓

6、塞部位示意圖肺栓子來源肺栓子來源形成于腓腸肌深部靜脈靜脈竇近心面 傳播到膝后靜脈發(fā)生栓塞 隨血流 入肺DVT-PTE的病理演變肺栓塞病理生理血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響 機械阻塞對肺動脈壓的影響 阻塞20-30% : PAP開始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP開始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高壓 阻塞 85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死肺栓塞病理生理呼吸生理DeadspaceAlveolarventilation生

7、理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴(yán)重低氧血癥嚴(yán)重低氧血癥肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重呼吸困難加重心率加快等心率加快等肺動脈高壓加重血管通透性增加臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)從無明顯癥狀到突然猝死，取決于栓子大小、數(shù)目、部位、多個栓子的遞次栓塞間隔時間及基礎(chǔ)心肺貯備功能，加上機械、體液和神經(jīng)反射的作用，使臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，表現(xiàn)各異。癥狀 非特異性，務(wù)需提高警惕 呼吸困難 （84%84%90%90%）勞力性呼吸困難。呼吸困難的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘因及是否是突然發(fā)生等。以胸憋悶為主訴的呼吸

8、困難需與勞力性心絞痛相鑒別。 胸痛（40%-70%40%-70%） 胸膜炎性胸痛 心絞痛樣胸痛 暈厥（11%-20%11%-20%）可為首發(fā)癥狀。急、慢性肺栓塞均可發(fā)生，為大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓引起的一過性腦缺血造成。 咯血（11%-30%11%-30%） 休克-肘靜脈壓監(jiān)測的重要性 煩躁不安、驚恐 其他，深靜脈血栓表現(xiàn)等 體征呼吸 / 肺部體征 呼吸頻率增加 紫紺 細(xì)濕羅音， 哮鳴音 胸膜炎 / 胸水的體征 胸水的性質(zhì)介乎漏出液與滲出液之間 血性胸水時提示肺梗塞 肺野血管雜音 肺實變 / 肺不張征心血管體征 心動過速 右心擴大征 肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂 收縮期噴射性雜音 三尖瓣返流

9、性雜音 右心室奔馬律 頸靜脈怒張和肝頸返流征 / 肝大 / 下肢水腫深靜脈血栓的相應(yīng)體征下肢靜脈 75%75%90%90%肺栓塞的栓子來源于下肢靜脈系統(tǒng)（包括股髂靜脈），50%50%左右的下肢深靜脈血栓形成的患者可并發(fā)肺栓塞，因此，下肢深靜脈血栓形成（DVTDVT）是肺栓塞的標(biāo)志（markermarker）。 腘靜脈堵塞可引起小腿腫脹，髂外或髂總靜脈堵塞可引起整個下肢腫脹。急性期疼痛劇烈，炎癥反應(yīng)明顯；慢性期下肢肌肉僵硬，淺靜脈代償性擴張，皮膚色素沉著，甚至潰爛。 水腫可出現(xiàn)在一側(cè)，或為雙下肢非對稱性水腫，兩下肢周徑相差1.0 cm 1.0 cm 即有診斷意義。約50%50%下肢靜脈血栓形成患

10、者物理檢查正常。輔助檢查 動脈血氣分析 心電圖 胸部X線平片 超聲心動圖 血漿D-二聚體 核素肺通氣/灌注顯像 螺旋CT和電子束CT 磁共振成像（MRI） 肺動脈造影確診手段確診手段動脈血氣分析 低氧血癥 低碳酸血癥 P(A-a)O2增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg 注意檢查血氣的時機對結(jié)果的影響血漿D-二聚體 交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物 敏感性92%-10%，特異性40%-43% 檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)， ELISA：500ug/L 溶栓治療過程中，DD升高療效判斷指標(biāo) 陳舊血栓，DD不升高新舊血栓判斷 觀點：陰性結(jié)果對

11、除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進(jìn)行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。心電圖 SQT征 V1-2 T波改變和ST段異常 肺型P波 完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 注意動態(tài)觀察心電圖的變化非特異性改變，需與非特異性改變，需與 病情相結(jié)合進(jìn)行分析病情相結(jié)合進(jìn)行分析ECG ECG 示S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII RBBB RBBBI導(dǎo)導(dǎo)II導(dǎo)導(dǎo)III導(dǎo)導(dǎo)胸部X線平片 異常率約占84%。 肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失 肺野局部浸潤影 以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起) 患側(cè)膈肌抬高 胸腔積液 右下肺動脈

12、干增寬或伴截斷征 肺動脈段膨隆 右心室增大核素肺通氣/灌注掃描結(jié)果判讀 Biellos評價標(biāo)準(zhǔn)：正常，高度可能，中度可能，低度可能。 高度可能性肺掃描 多段的灌注缺損并與通氣不匹配 正常肺掃描： 結(jié)合正常X線胸片通?？梢耘懦嗡ㄈ?不能診斷性肺掃描 需要進(jìn)行進(jìn)一步檢查 價值：對亞段以下動脈血栓栓塞的診斷有意義，但單獨應(yīng)用易誤診，需與CTPA,胸片等結(jié)合。螺旋CT、電子束CT 敏感性70-100%，特異性76-100% 可顯示肺血管和栓子 對段以下PE檢出率低（1）直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈缺損；完全閉塞；“軌道征”即中心充盈缺損；肺動脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。（2）間接征象

13、：“馬賽克”征；肺梗死灶；肺動脈高壓，心臟增大，右心功能不全 磁共振肺動脈造影（MRPA)l 肺段以上肺動脈內(nèi)血栓的敏感性和特異性高l 適用于碘造影劑過敏者 肺動脈造影 敏感性98%，特異性95-98%主要征象 血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損 血管樹修剪征 造影劑排空延遲 間接征象 造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異肺栓塞的癥狀、體征均不具有特異性性要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題要善于從臨床征候群中發(fā)現(xiàn)問題 腦中有腦中有“弦弦”需及時行輔助檢查確診需及時行輔助檢查確診臨床預(yù)測臨床預(yù)測2 2，PEPE低度可能低度可能2-62-6，PEPE中度可能中度可能 6 6，PEPE

14、高度可能高度可能臨床評分臨床評分（加拿大（加拿大WellsWells）深部靜脈血栓形成癥狀和體征深部靜脈血栓形成癥狀和體征 3 3有肺栓塞可能性或較其它診斷有肺栓塞可能性或較其它診斷可能性大可能性大 3 3心率心率100bpm 100bpm 1.51.54 4周內(nèi)制動或手術(shù)周內(nèi)制動或手術(shù) 1.51.5曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成曾有肺栓塞或深靜脈血栓形成1.51.5咯血咯血 1 1癌癌 1 1診斷流程診斷流程臨床疑似D-二聚體考慮啟動治療不治療胸片CT動脈造影V/Q掃描不治療治療其它檢查不治療治療其它檢查未升高未升高升高升高高度高度低低/ /中中非非PEPE可疑可疑非非PE PE可疑可疑鑒別診斷

15、鑒別診斷 肺炎肺炎熱咳痰wbc 胸膜炎胸膜炎 肺心病肺心病 哮哮喘喘 AMI 標(biāo)記物 心絞痛心絞痛冠T 心肌病心肌病心擴右心衰 PAP 原發(fā)性肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈高壓造影 大動脈炎大動脈炎多發(fā)/病史/胸膜活檢 主動脈夾層主動脈夾層超聲 心包炎心包炎超聲X片 癲癇癲癇 長病程反復(fù)脫落小發(fā)作危險因素存在發(fā)作時低氧 其他原因暈厥其他原因暈厥 肺栓塞的臨床分型 大面積PTE：臨床表現(xiàn)休克或低血壓 標(biāo)準(zhǔn)：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。除外其它引起血壓下降的因素。 非大面積PTE 次大面積PTE：有右心功能不全表現(xiàn)或超聲心動圖表現(xiàn)有右心室運動功能減弱急性肺栓塞危險分層的

16、常用指標(biāo) 危險分層指標(biāo) 臨床表現(xiàn) 休克低血壓(收縮壓15%) + + +溶栓或肺動脈血栓摘除術(shù) 中危(3%15%) + + + +住院治療 低危(1%) 早期出院或門診治療 急性PTEPTE的治療 一般治療 抗凝治療 溶栓治療 手術(shù)及介入治療 病因治療一般治療一般治療 臥床休息臥床休息:一般推薦一般推薦24-48h 監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù) 插管插管 氧吸入氧吸入 呼吸機支持呼吸機支持 鹽水鹽水:應(yīng)謹(jǐn)慎用于大面積應(yīng)謹(jǐn)慎用于大面積PE (阻塞性休克阻塞性休克,冠脈灌注壓已低冠脈灌注壓已低,右室張力已高右室張力已高,擴容增加右室舒張壓擴容增加右室舒張壓,前后負(fù)荷增加加重心衰前后負(fù)荷增加加重心衰) 右心衰而血壓不低

17、可試用右心衰而血壓不低可試用 血管加壓藥血管加壓藥:休克可選用休克可選用 多巴胺多巴胺 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 抗凝治療抗凝治療依據(jù)依據(jù): 減輕凝血負(fù)荷減輕凝血負(fù)荷 使纖溶系統(tǒng)有效發(fā)揮作用使纖溶系統(tǒng)有效發(fā)揮作用基本藥物：基本藥物： 普通肝素普通肝素 低分子量肝素低分子量肝素 普通肝素普通肝素首劑首劑80U/kg靜注靜注 持續(xù)持續(xù)18U/Kg.h泵入泵入 維持維持APTT為對照的為對照的1.5-2.5倍倍,q6h監(jiān)測監(jiān)測 正常為正常為30-45秒秒 用用-7日日 或更傾向于或更傾向于INR達(dá)達(dá)2-3后維持后維持48h停用停用同日開始口服同日開始口服VKA低分子量肝素臨床應(yīng)用低分子量肝素臨床應(yīng)用

18、1,USA胸科醫(yī)師學(xué)會推薦胸科醫(yī)師學(xué)會推薦:低分子量肝素低分子量肝素用于急性非大面積肺栓塞而不是用普普通肝素通肝素 1-A類建議類建議2,不同低分子量肝素成分不同不同低分子量肝素成分不同 故同一藥物未必適用于所有患者故同一藥物未必適用于所有患者抗抗VitK藥藥(VKA) 華法靈:首劑3-5mg繼則1.5-3.0mg(個體化) 雙香豆素:首劑200mg, 次劑100mg 再25-75mg/d 均應(yīng)與肝素合用4-5日 檢測INR維持于2-3抗凝治療持續(xù)時間抗凝治療持續(xù)時間急性靜脈血栓栓塞需要長期抗凝治療急性靜脈血栓栓塞需要長期抗凝治療: : 防止癥狀持續(xù)防止癥狀持續(xù) 防止復(fù)發(fā)防止復(fù)發(fā)持續(xù)時間持續(xù)時

19、間: : 1 1、危險因素為一過性且可除去、危險因素為一過性且可除去 3-63-6月月 2 2、顯著危險因子持續(xù)存在、顯著危險因子持續(xù)存在 原發(fā)性血栓栓塞原發(fā)性血栓栓塞 需要需要更長期更長期治療治療 先前已有發(fā)作先前已有發(fā)作 3 3、D-dimerD-dimer測定：持續(xù)升高者復(fù)發(fā)危險性大測定：持續(xù)升高者復(fù)發(fā)危險性大 指示治療應(yīng)繼續(xù)指示治療應(yīng)繼續(xù)藥物選擇藥物選擇: :癌癥患者用法安明較用華法靈較少復(fù)發(fā)癌癥患者用法安明較用華法靈較少復(fù)發(fā)溶栓治療溶栓治療指征指征:1.大面積大面積PTE 2.無禁忌癥之次大面積無禁忌癥之次大面積PTE禁忌證禁忌證 活動性內(nèi)出血活動性內(nèi)出血 2月內(nèi)有顱面部出血月內(nèi)有顱

20、面部出血 2月內(nèi)有顱月內(nèi)有顱,脊柱之創(chuàng)傷脊柱之創(chuàng)傷/手術(shù)手術(shù)溶栓時間窗溶栓時間窗:14日內(nèi)日內(nèi)溶栓治療之溶栓藥物及用法尿激酶 12hr溶栓方案：負(fù)荷量4400 IU/kg，靜注10 min，隨后以2200 IU/kg/h持續(xù)靜滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持續(xù)靜滴2h鏈激酶 負(fù)荷量250000 IU，靜注30min， 隨后以100000 IU/h持續(xù)靜滴24hrt-PA 50-l00mg 持續(xù)靜脈滴注2h 溶栓治療之溶栓藥物及用法 專家共識：盡管尿激酶和rt-PA兩種溶栓藥物12小時療效相當(dāng)，但rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率，減輕血栓在肺動脈內(nèi)停留而造成的肺動脈內(nèi)皮損傷，從理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺動脈高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險，因此推薦首選rt-PA