急性缺血性腦卒中合理用藥思考丁苯酞講課PPT課件

1、1內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療急性期的溶栓治療2CISSCISS分類及治療分類及治療3 側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究42內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療急性期的溶栓治療2ACVDACVD的病因分類及治療的病因分類及治療3病例討論病例討論433 現(xiàn)狀現(xiàn)狀 壓力壓力 努力努力 中國腦血管病發(fā)病率正在以9%的速度遞增！目前已成為中國國民第一死因！其高發(fā)病率、高致殘率，高費(fèi)用已引起國家的高度重視！2010年，中國腦血管病的治療費(fèi)用總計82億！2012年，中國腦血管病的治療費(fèi)用預(yù)計100億！面對中國腦血病的難題，面對中國腦血病的難題，臨床醫(yī)生責(zé)

2、無旁貸，任重道遠(yuǎn)！臨床醫(yī)生責(zé)無旁貸，任重道遠(yuǎn)！4全球卒中死亡帶全球卒中死亡帶S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 3455452008: 2008: 中國第三次死因調(diào)查中國第三次死因調(diào)查死亡原因排序死亡原因排序 腦血管病腦血管病惡性腫瘤惡性腫瘤呼吸系統(tǒng)疾呼吸系統(tǒng)疾病病 心臟病心臟病其他其他% % % %每年因卒中死亡每年因卒中死亡 1 1百萬，百萬，是因冠心病死亡的是因冠心病死亡的3 3倍！倍！2)2) 腦血管病，中國頭號殺手腦血管病，中國頭號殺手136.64 /100,000/ y136.64 /100,000/ y1) Data from

3、: Z Chen. Report of the third national death cause retrospective investigation. Xiehe Medical University Press of China, Beijing 2008.2) Liu M, et al. Lancet Neurol 2007; 6: 456646 WHO-MONICA: 1984-2002WHO-MONICA: 1984-2002年北京年北京25-7925-79歲居民卒中復(fù)發(fā)率歲居民卒中復(fù)發(fā)率中國復(fù)發(fā)性卒中居世界各國之首中國復(fù)發(fā)性卒中居世界各國之首中華流行病學(xué)雜志,. 2003;

4、24: 236-2397卒中患者長期處于復(fù)發(fā)風(fēng)險卒中患者長期處于復(fù)發(fā)風(fēng)險中中Stroke. 2011; 42: 1489-14943030天累積復(fù)發(fā)率為天累積復(fù)發(fā)率為3.1%3.1%1 1年累積復(fù)發(fā)率為年累積復(fù)發(fā)率為11.1%11.1%5 5年累積復(fù)發(fā)率為年累積復(fù)發(fā)率為26.4%26.4%1010年累積復(fù)發(fā)率為年累積復(fù)發(fā)率為39.2%39.2%8腦卒中在我國：多嚴(yán)重的問題？腦卒中在我國：多嚴(yán)重的問題？2008年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全國腦卒中存活患者年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全國腦卒中存活患者600-700萬人，每年新發(fā)萬人，每年新發(fā)200萬人萬人2008年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全國每年死于腦卒中年數(shù)據(jù)統(tǒng)計，全國每年死于腦卒中15

5、0萬人萬人腦卒中五年內(nèi)復(fù)發(fā)率腦卒中五年內(nèi)復(fù)發(fā)率41%在存活的患者中，在存活的患者中，75%有不同程度的殘疾，其中有不同程度的殘疾，其中40%嚴(yán)重致殘嚴(yán)重致殘 神經(jīng)病學(xué)8年制教材 人民衛(wèi)生出版社 2009年5月第1版 中國腦血管病防治指南2005年9 化指南為實踐化指南為實踐 指南提指南提倡早期溶栓治療，是再通血管的關(guān)鍵倡早期溶栓治療，是再通血管的關(guān)鍵。早期腦保護(hù)，重建微循環(huán)是早期腦保護(hù)，重建微循環(huán)是基礎(chǔ)基礎(chǔ)但實際目前溶栓治療比例低，急性卒中如何但實際目前溶栓治療比例低，急性卒中如何合理合理用藥是需要我們用藥是需要我們倡導(dǎo)，規(guī)倡導(dǎo)，規(guī)范，監(jiān)督范，監(jiān)督。10進(jìn)展期腦缺血腦缺血斑塊破裂急性腦急性腦血

6、管事血管事件件/猝死猝死破裂斑塊修復(fù)危險因素控制危險因素控制抗血小板，抗動脈硬化，抗血小板，抗動脈硬化， 斑塊形成危險因素控制危險因素控制長期預(yù)防管理長期預(yù)防管理腦卒中11內(nèi)容提要內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療急性期的溶栓治療2ACVDACVD的病因分類及治療的病因分類及治療3病例討論病例討論4時間就是大腦（時間就是大腦（TIME IS BRAINTIME IS BRAIN） “The typical patient loses 1.9 million neurons each minute in which stroke is untreated”缺血性卒中每小時丟失

7、缺血性卒中每小時丟失1 1億億2 2千萬千萬神經(jīng)元，神經(jīng)元，83008300億突觸和億突觸和447447英里髓鞘英里髓鞘早期救治的關(guān)鍵：早期救治的關(guān)鍵： 再灌注和神經(jīng)保護(hù)再灌注和神經(jīng)保護(hù)14基于發(fā)病時間患者分類及其處基于發(fā)病時間患者分類及其處理理15半暗帶半暗帶（可挽救的組織可挽救的組織）壞死區(qū)壞死區(qū)缺血缺血時間時間4.54.5小時小時超早期超早期時間就是大腦（TIME IS BRAINTIME IS BRAIN）關(guān)鍵救治時間點(diǎn)關(guān)鍵救治時間點(diǎn)一般處理一般處理血壓調(diào)控血糖150mg/dl體溫92%DVT預(yù)防營養(yǎng)/吞咽基于發(fā)病時間患者分類及其處基于發(fā)病時間患者分類及其處理理20靜脈溶栓適應(yīng)證靜脈溶

8、栓適應(yīng)證 急性缺血性腦卒中，無昏迷；急性缺血性腦卒中，無昏迷； 發(fā)病發(fā)病3 3小時內(nèi)，在小時內(nèi)，在MRIMRI指導(dǎo)下可延長至指導(dǎo)下可延長至6 6小時小時 年齡年齡1818歲歲 CTCT未顯示高密度病灶，以排除顱內(nèi)出血；未顯示高密度病灶，以排除顱內(nèi)出血； 患者本人及家屬同意?；颊弑救思凹覍偻狻 1.既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；l2.近3月有頭顱外傷史或腦梗死/心肌梗死史（陳舊小腔隙未遺留神 經(jīng)功能體征者除外） 近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血； 近2周內(nèi)進(jìn)行大的外科手術(shù)； 近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺；l3.嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病l4.體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷的證據(jù)

9、l5.已口服抗凝藥物，且INR大于1.5；l 48小時內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）l6.血小板計數(shù)10025或早期頭或早期頭CT有大于有大于1/3MCA分布區(qū)的梗死跡象分布區(qū)的梗死跡象其他禁其他禁忌癥忌癥口服抗凝藥且口服抗凝藥且INR1.71.既往有既往有DM和卒中史；和卒中史；2.口服抗凝藥不管口服抗凝藥不管INR是多少；是多少；3.SBP185或或DBP110mmHg或需強(qiáng)化或需強(qiáng)化治療治療(靜脈用降壓藥靜脈用降壓藥)24溶栓過程溶栓過程 rt-PArt-PA：0.9mg/kg(0.9mg/kg(最大量最大量90mg)90mg)，其中，其中10%10%先靜脈推注，先靜脈推注，1

10、 1分鐘以內(nèi)，其余加入分鐘以內(nèi)，其余加入液體連續(xù)靜脈點(diǎn)滴（液體連續(xù)靜脈點(diǎn)滴（1 1小時以上）。小時以上）。 靜脈溶栓靜脈溶栓26基于發(fā)病時間患者分類及其處基于發(fā)病時間患者分類及其處理理27缺血半暗帶缺血半暗帶缺血核心區(qū)血缺血核心區(qū)血流減少到低于流減少到低于正常的正常的15%15%缺血半暗帶血缺血半暗帶血流減少到正常流減少到正常的的15-40%15-40%多模式影像學(xué)多模式影像學(xué)再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注是治療的關(guān)鍵再灌注（reperfusion） 恢復(fù)器官或組織的供血再通（recanalization）n 血管阻塞部位建立新的通道和路徑再血管化（revascularization）n 恢復(fù)器官或

11、組織的供血動脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)動脈溶栓納入標(biāo)準(zhǔn)年齡年齡18-8018-80歲；歲；頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病時間在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病時間在6 6小時以內(nèi)，椎基小時以內(nèi)，椎基底動脈系統(tǒng)在底動脈系統(tǒng)在1212小時以內(nèi)；小時以內(nèi)；CTCT平掃未見出血或低密度影（非責(zé)任病灶的平掃未見出血或低密度影（非責(zé)任病灶的腔隙性腦梗塞仍可納入）；腔隙性腦梗塞仍可納入）；癱瘓肢體肌力癱瘓肢體肌力0 03 3級；級；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSSNIHSS）評）評分分4-254-25分分意識清楚或輕度嗜睡意識清楚或輕度嗜睡血壓在血壓在180/100mmHg180/100mmHg以下以下患者或家屬簽

12、署知情同意書患者或家屬簽署知情同意書31動脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)動脈溶栓排除標(biāo)準(zhǔn) 有顱內(nèi)出血史有顱內(nèi)出血史 有最近有最近3 3個月內(nèi)腦梗死或心肌梗死史個月內(nèi)腦梗死或心肌梗死史 有出血傾向性疾病有出血傾向性疾病 有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史 血小板計數(shù)血小板計數(shù)10010010109 9/L/L 妊娠妊娠32 經(jīng)充分藥物溶栓后，將微導(dǎo)絲穿通血栓，以增加溶栓藥與血栓的接觸面積，增強(qiáng)溶栓效果。經(jīng)充分藥物溶栓后，將微導(dǎo)絲穿通血栓，以增加溶栓藥與血栓的接觸面積，增強(qiáng)溶栓效果。 對于未發(fā)現(xiàn)大血管閉塞的皮質(zhì)血管血栓形成患者只給予局部區(qū)域性溶栓。對于未發(fā)現(xiàn)大血管閉塞的皮

13、質(zhì)血管血栓形成患者只給予局部區(qū)域性溶栓。治療方法治療方法機(jī)械取栓適應(yīng)證機(jī)械取栓適應(yīng)證有急性腦栓塞癥狀有急性腦栓塞癥狀, ,美國國立衛(wèi)生研究院卒中美國國立衛(wèi)生研究院卒中量評分量評分(National Institutes of Health (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)Stroke Scale, NIHSS)得分得分8 8，CTCT排除顱排除顱內(nèi)出血。內(nèi)出血。發(fā)病后發(fā)病后3 38h8h時間窗內(nèi)時間窗內(nèi), ,或或0 03h3h時間窗內(nèi)而有時間窗內(nèi)而有靜脈內(nèi)靜脈內(nèi)rtPArtPA禁忌證者。禁忌證者。腦血管造影后，在可治療的血管

14、內(nèi)有阻塞。腦血管造影后，在可治療的血管內(nèi)有阻塞。可治療的血管包括顱內(nèi)椎動脈、基底動脈、顱可治療的血管包括顱內(nèi)椎動脈、基底動脈、顱內(nèi)頸動脈內(nèi)頸動脈(intracranial carotid artery, (intracranial carotid artery, ICA)ICA)、ICAICA分叉分叉(ICA-T)(ICA-T)、大腦中動脈、大腦中動脈(middle (middle cerebral artery, MCA)cerebral artery, MCA)、MCAMCA第一段第一段(M1)(M1)、MCAMCA第二段第二段(M2)(M2)。MERCISOLITAIRE FR36基于發(fā)

15、病時間患者分類及其處基于發(fā)病時間患者分類及其處理理37內(nèi)容提要內(nèi)容提要腦血管病的現(xiàn)狀腦血管病的現(xiàn)狀1急性期的溶栓治療急性期的溶栓治療2CISSCISS分型及動脈狹窄的治療分型及動脈狹窄的治療3病例討論病例討論4CISS中國缺血性卒中中國缺血性卒中亞型大動脈粥樣硬化心源性穿支動脈疾病其他病因 病因不確定多病因無確定病因動脈到動脈栓塞載體動脈斑塊堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主動脈弓顱內(nèi)外大動脈檢查欠缺大動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化動脈到動脈動脈到動脈栓塞栓塞載體動脈斑塊載體動脈斑塊堵塞穿支堵塞穿支機(jī)制機(jī)制大動脈粥樣硬化缺血性卒中大動脈粥樣硬化缺血性卒中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合

16、機(jī)制混合機(jī)制多發(fā)、皮層或多發(fā)、皮層或區(qū)域性梗死區(qū)域性梗死MESMES（+ +）交界區(qū)梗死交界區(qū)梗死穿支動脈孤立梗死穿支動脈孤立梗死載體動脈粥樣狹窄載體動脈粥樣狹窄/ /斑塊斑塊基于病因分類的治療措施基于病因分類的治療措施缺血性卒中缺血性卒中心源性心源性大動脈粥樣大動脈粥樣硬化性硬化性抗凝抗凝大動脈粥樣大動脈粥樣硬化穿支閉塞硬化穿支閉塞動脈到動動脈到動脈栓塞脈栓塞低灌注低灌注/栓子栓子清除下降清除下降抗血小板抗血小板聚集、聚集、穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊溶栓、抗血溶栓、抗血小板、小板、穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊混合型混合型穿支動脈急性閉塞穿支動脈急性閉塞支架支架擴(kuò)容擴(kuò)容綜合、溶栓綜合、溶栓抗血小板抗血小板聚集、聚集

17、、穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊42積極溶栓抗栓積極溶栓抗栓藥物治療藥物治療丁苯酞丁苯酞介入治療介入治療？43救治的關(guān)鍵：救治的關(guān)鍵：神經(jīng)保護(hù)和再灌注，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)神經(jīng)保護(hù)和再灌注，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)44內(nèi)容提要123 側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究側(cè)支循環(huán)和丁苯酞研究44546一級側(cè)支循環(huán)一級側(cè)支循環(huán)：前交通動脈側(cè)支循：前交通動脈側(cè)支循環(huán)環(huán) 患者右側(cè)患者右側(cè)頸內(nèi)動脈頸內(nèi)動脈閉塞，右閉塞，右側(cè)大腦前、側(cè)大腦前、大腦中動大腦中動脈通過脈通過前前交通動脈交通動脈代償代償47一級側(cè)支循環(huán)一級側(cè)支循環(huán)：后交通動脈側(cè)支循環(huán)：后交通動脈側(cè)支循環(huán) 患者頸內(nèi)患者頸內(nèi)動脈末端動脈末端閉塞，閉塞，后后交通動脈交通動脈開放，并開放，并通過通過皮

18、層皮層動脈動脈、大大腦前動脈腦前動脈供血供血48： 顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)，包括眼動脈向顱內(nèi)代償；椎動脈肌支向顱內(nèi)代償；顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)，包括眼動脈向顱內(nèi)代償；椎動脈肌支向顱內(nèi)代償；枕動脈向后循環(huán)代償，等等枕動脈向后循環(huán)代償，等等; ; 皮層、腦膜動脈側(cè)支循環(huán)，包括腦膜中動脈、腦膜后動脈皮層、腦膜動脈側(cè)支循環(huán)，包括腦膜中動脈、腦膜后動脈二級側(cè)支循環(huán)49MRAMRA顯示的軟腦膜側(cè)支顯示的軟腦膜側(cè)支DSADSA顯示的軟腦膜側(cè)顯示的軟腦膜側(cè)支支50三級側(cè)支循環(huán)：三級側(cè)支循環(huán)： 為經(jīng)動脈形成、血管發(fā)生和血管生成等方式為經(jīng)動脈形成、血管發(fā)生和血管生成等方式產(chǎn)生的新生供血血管，即主要是指新生血管側(cè)支產(chǎn)生的新生供血血

19、管，即主要是指新生血管側(cè)支循環(huán)，見于血管狹窄或閉塞周圍循環(huán)，見于血管狹窄或閉塞周圍51 動脈側(cè)支動脈側(cè)支 循環(huán)圖：循環(huán)圖： 新生血管新生血管52丁苯酞的作用和機(jī)制丁苯酞的作用和機(jī)制 通過改善軟腦膜動脈側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)腦血流量 通過上調(diào)VEGFVEGF的表達(dá)，重構(gòu)缺血區(qū)微循環(huán) 保護(hù)線粒體功能，改善缺血腦組織能量的代謝，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞53磁共振灌注成像磁共振灌注成像(MR PWI)、MRI、彌散成像彌散成像DWI、彌散系數(shù)彌散系數(shù)ADC 、MRA、CE-MRA檢查檢查計算梗死區(qū)最大層面及計算梗死區(qū)最大層面及對側(cè)鏡像區(qū)域半球的對側(cè)鏡像區(qū)域半球的腦血流灌注量（腦血流灌注量（CBF)CBF)值值平均通過時間（平均通過時間（MTTMTT）研究方法三級微循環(huán)重建情況54 腦梗死患者，丁苯酞治療腦梗死患者，丁苯酞治療3 3個月后的個月后的PCTPCT在灌注成像中在灌注成像中我們可以看到我們可以看到左側(cè)病灶處的左側(cè)病灶處的灌注量高于對灌注量高于對側(cè)側(cè). .左側(cè)：左側(cè)：16.58116.581右側(cè)：右側(cè)：13.60013.600腦血容量 CBV55腦梗死患者，丁苯酞治療腦梗死患者，丁苯酞治療3 3個月后的個月后的PCTPCT 左側(cè)病灶處左側(cè)病灶處的平均通過的平均通過時間較對側(cè)時間較對