手外傷的康復(fù)PPT課件

1、一、概述1、定義 手外傷康復(fù)是在手外科的診斷和處理的基礎(chǔ)上，針對(duì)手功能障礙的各種因素，例如瘢痕、攣縮、粘連、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、肌萎縮、感覺喪失或異常等，采取相應(yīng)的物理因子療法、運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法以及手夾板、輔助器具等手段，使傷手恢復(fù)最大限度的功能，以適應(yīng)日常生活活動(dòng)、工作和學(xué)習(xí)。第1頁/共73頁手是運(yùn)動(dòng)和感覺器官裸露于外界環(huán)境，最易遭受損傷發(fā)病率約占創(chuàng)傷總數(shù)的l/3絕大多數(shù)手外傷患者需要手術(shù)治療由于組織損傷及手術(shù)等可造成：腫脹、粘連、瘢痕、攣縮、關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮第2頁/共73頁手康復(fù)是在手外科的診治基礎(chǔ)上研究手功能障礙的原因，采取相應(yīng)的殘疾預(yù)防和康復(fù)治療措施，以最大限度地恢復(fù)或補(bǔ)償傷手的殘余功

2、能。手康復(fù)作用主要是： 預(yù)防及減少腫脹， 促進(jìn)損傷組織的愈合 緩解疼痛，預(yù)防肌肉誤用、廢用或過度疲勞 避免關(guān)節(jié)再損傷 感覺過敏部位的脫敏 感覺再教育和運(yùn)動(dòng) 感覺功能的重建第3頁/共73頁2、診斷要點(diǎn)（1）、癥狀： 有外傷史，臨床表現(xiàn)為手部疼痛、局部腫脹、畸形等；（2）、體征：手部壓痛或叩擊痛、異?；顒?dòng)或骨擦音、運(yùn)動(dòng)障礙或感覺異常、肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等；（3）、輔助檢查：骨關(guān)節(jié)損傷需X線攝片檢查；肌肉麻痹需要做電生理檢查。第4頁/共73頁二、康復(fù)評(píng)定（一）、手的姿勢(shì) 手的休息位： 當(dāng)手在不用任何力量時(shí)，手的內(nèi)在肌和外在肌張力處于相對(duì)平衡狀態(tài)： 腕關(guān)節(jié)微背伸約1015并有輕度尺偏；手指的掌指關(guān)節(jié)及指

3、間關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，從示指到小指，越向尺側(cè)屈曲越多各指尖端指向舟骨結(jié)節(jié)；拇指輕度外展，指腹接近或觸及示指遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)的橈側(cè)。 無論在手損傷的診斷上、畸形的矯正時(shí)或是肌腱修復(fù)手術(shù)中，都需要用到。 第5頁/共73頁功能位：手在這個(gè)位置上能夠很快地做出不同的動(dòng)作張手、握拳或捏物，便于手更好地發(fā)揮功能：腕背伸約2025；拇指處于外展對(duì)掌位，掌指及指間關(guān)節(jié)微屈；其他手指略分開，掌指關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)半屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)微屈曲。 骨折固定和包扎固定傷手應(yīng)盡可能使手處于功能位，否則將會(huì)影響手功能的恢復(fù)。第6頁/共73頁 二、一般檢查 (一) 望診 1、一般情況 皮膚營(yíng)養(yǎng)情況，色澤、紋理 瘢痕及瘢痕的類型 傷

4、口，紅、腫、潰瘍及竇道 手及手指有無成角、短縮、旋轉(zhuǎn)及其他畸形 上肢有無萎縮，指甲有無畸形，色澤改變 第7頁/共73頁(二) 觸診 皮膚的溫度、彈性、軟組織質(zhì)地 皮膚毛細(xì)血管反應(yīng)，判斷手指的血液循環(huán) 壓痛的性質(zhì)、范圍，疼痛緩解情況(三) 動(dòng)診 手部關(guān)節(jié)活動(dòng)的檢查(主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)) 通過關(guān)節(jié)活動(dòng)可以估計(jì)關(guān)節(jié)的情況 關(guān)節(jié)僵硬說明關(guān)節(jié)囊攣縮或關(guān)節(jié)破壞并融合 屈指肌腱粘連，出現(xiàn)屈曲畸形、伸指障礙第8頁/共73頁(四) 量診1、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量 主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)度 關(guān)節(jié)強(qiáng)直或畸形的角度2、肢體周徑的測(cè)量 肌肉萎縮、腫脹程度 雙側(cè)肢體同一水平的周徑3、肢體長(zhǎng)度測(cè)量 遠(yuǎn)近部位找出兩點(diǎn)標(biāo)志并測(cè)量之間的距離4、肢

5、體體積的測(cè)量 萎縮、腫脹、水腫第9頁/共73頁二、功能評(píng)定(一) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量 關(guān)節(jié)總活動(dòng)度（TAM）=掌指關(guān)節(jié)(MP)近側(cè)指間關(guān)節(jié)(PIP)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)(DIP)主動(dòng)屈曲角度之和減去主動(dòng)伸直受限角度之和。 作為一種肌腱功能的評(píng)定的方法，能比較全面的反應(yīng)手指肌腱功能情況，也可對(duì)比手術(shù)前后的主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)情況，實(shí)用價(jià)值大。第10頁/共73頁(二) 肌力測(cè)試 手的握力 拇指分別與示、中、環(huán)、小指的捏力 拇指與示、中指同時(shí)的捏力 拇指與示指撓側(cè)的側(cè)捏力 1握力的檢查 握力測(cè)定儀，也可用捏力計(jì) 2捏力的檢查 拇指分別與示、中、環(huán)、小指相捏 拇指與示、中指同時(shí)相捏 拇指與示指橈側(cè)的側(cè)捏第11頁/共7

6、3頁a拇指分別與示、中、環(huán)、小指相捏b拇指與示、中指相捏c拇指與示指橈側(cè)相捏第12頁/共73頁(三) 感覺測(cè)試1手指觸覺、痛覺、溫度黨和實(shí)體覺測(cè)定 2兩點(diǎn)辨別試驗(yàn) 手指末節(jié)掌側(cè)皮膚的兩點(diǎn)區(qū)分距離為23mm 中節(jié)45mm 近節(jié)為56mm3Moberg拾物試驗(yàn) 木盒、鑰匙、硬幣、火柴盒、茶杯、鈕扣和秒表 睜眼下?lián)焓拔锊⒎拍竞袃?nèi)，記錄花費(fèi)的時(shí)間 閉眼下重復(fù)上述動(dòng)作，并記錄時(shí)間第13頁/共73頁（四）、肢體體積測(cè)量 測(cè)量時(shí)，將肢體浸入容器中一定位置，排出的水從排水口流出，用量杯計(jì)算出排水的體積。此即肢體的體積。可測(cè)量雙側(cè)肢體，進(jìn)行對(duì)比。第14頁/共73頁第15頁/共73頁第16頁/共73頁(五) 靈巧

7、性、協(xié)調(diào)性的測(cè)試 Jebson手功能測(cè)試 寫字、翻卡片、撿起小物品故放入容器內(nèi) 模仿進(jìn)食、推放棋子 移動(dòng)大而輕的物體、移動(dòng)大而重的物品 明尼蘇達(dá)操作等級(jí)測(cè)試(MRMT) Purdue釘板測(cè)試第17頁/共73頁三、康復(fù)治療一、手部軟組織損傷和術(shù)后的康復(fù)(一) 早期康復(fù)治療 早期康復(fù)的目的： 控制腫脹 預(yù)防感染 促進(jìn)損傷組織的正常愈合第18頁/共73頁1控制腫脹 (1) 抬高患肢 (2) 手夾板固定患肢，固定范圍一般不包括掌指關(guān)節(jié)，使掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)能主動(dòng)活動(dòng)；(3) 冰敷法 (4) 壓力治療 傷肢抬高位做向心性按摩，促進(jìn)靜脈回流 向心性壓迫纏繞 彈力指套，適用于單個(gè)手指腫脹 等張壓力手套，注意

8、指蹼部位與手套緊貼第19頁/共73頁(5) 超短波療法 無熱量，對(duì)置法，10min/次，1次/日，10次一療程(6) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 長(zhǎng)期的反復(fù)主動(dòng)牽伸 肌肉等長(zhǎng)收縮和小范圍的等張收縮 逐漸增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練 下列情況不宜早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 嚴(yán)重創(chuàng)傷后的34天 神經(jīng)和肌腱修復(fù)術(shù)后3周內(nèi) 關(guān)節(jié)急性炎癥 不穩(wěn)定骨折 手術(shù)后需要推遲的抗阻運(yùn)動(dòng)第20頁/共73頁2控制傷口感染(1) 超短波治療 急性期：無熱量，對(duì)置法，10分鐘/次，1次/日 慢性期：微熱量，對(duì)置法，1015分鐘/次，1次/日(2) 紫外線療法 早期急性階段： 中心重疊照射法 傷口表面用超紅斑量(2030個(gè)生物劑量) 傷口周緣皮膚用紅斑量(510

9、個(gè)生物劑量) 傷口肉芽增生階段： 小劑量可促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，l2級(jí)紅斑量第21頁/共73頁(二) 后期康復(fù)治療 一般手術(shù)，術(shù)后2周傷口拆線 肌腱和神經(jīng)修復(fù)術(shù)后需制動(dòng)3周左右 骨關(guān)節(jié)損傷需固定 46周時(shí)間 康復(fù)重點(diǎn)： 恢復(fù)患手的運(yùn)動(dòng)、感覺、功能活動(dòng) 減少腫脹，緩解疼痛，松動(dòng)關(guān)節(jié)是治療性訓(xùn)練和功能康復(fù)的前期治療第22頁/共73頁1準(zhǔn)備措施 消除病人緊張焦慮的心理狀態(tài) 解釋治療的目的、方法和注意事項(xiàng) 發(fā)揮病人的積極性，主動(dòng)參與治療 關(guān)節(jié)主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)前，先進(jìn)行局部蠟療 石蠟具有熱、潤(rùn)滑和可塑性的特點(diǎn) 可軟化強(qiáng)硬的瘢痕和關(guān)節(jié) 可用局部寒冷療法第23頁/共73頁 2、消除腫脹 3、緩解疼痛 原發(fā)疼痛或急性疼痛

10、： 所有損傷或手術(shù)的病人都感受到疼痛 必要時(shí)止痛劑治療，傷后或術(shù)后23周內(nèi)消除 殘留疼痛： 損傷或手術(shù)后34周，病人仍感疼痛 針對(duì)殘留問題，激發(fā)病人抑制疼痛的機(jī)制 慢性疼痛： 疼痛長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)存在，難以治療的繼發(fā)性疼痛 大約5的神經(jīng)損傷病人感受到灼性神經(jīng)痛 少數(shù)發(fā)展到反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征(RSD) 第24頁/共73頁 緩解疼痛的方法：(1) 理療 水療法、運(yùn)動(dòng)療法、溫?zé)岑煼?、作業(yè)療法 應(yīng)注意所有治療不得加重原有疼痛的程度(2) 經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法(TENS) 頻率較高的電流：緩解外周神經(jīng)和急性疼痛 頻率較低的電流：緩解中樞神經(jīng)和慢性疼痛(3) 藥物 第25頁/共73頁4皮膚軟組織護(hù)理(1

11、) 損傷或手術(shù)后，皮膚干燥，角質(zhì)層脫落 將患手浸泡溫水中并活動(dòng)數(shù)分鐘 擦干手后涂抹含水護(hù)膚軟膏 修剪清潔指甲 預(yù)防感覺異常部位的皮膚燙傷或凍傷 燙傷起水皰，不要刺破水泡，應(yīng)暴露干燥 假如水皰已破，則用無菌敷料包扎第26頁/共73頁(2) 維持良好的局部血液循環(huán) 寒冷氣溫下患手需戴手套保暖； 可采用冷熱水交替療法；改善側(cè)支循環(huán)，使毛細(xì)血管收縮，繼后擴(kuò)張 增加患部的血液(3) 預(yù)防皮膚軟組織彈性喪失和指蹼攣縮 不能主動(dòng)活動(dòng)傷手者： 應(yīng)每天被動(dòng)牽伸指蹼和被動(dòng)活動(dòng)傷手 伸展傷手的大小魚際肌部使手放平 被動(dòng)充分握拳 充分被動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)，然后伸直掌指關(guān)節(jié)第27頁/共73頁(4) 增生性瘢痕處理 超聲波療

12、法： 使膠原纖維束分散，對(duì)瘢痕組織有軟化作用 音頻電療法：良好的軟化瘢痕、止癢止痛作用 蠟療法：蠟餅法，30分鐘/次，2次/日 加壓治療法：等張手套 按摩法：頻率慢，手法柔和，不斷變換部位 牽伸瘢痕組織的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)： 牽伸力量逐漸加大，到一定范圍時(shí)稍停頓再放松 夾板：維持肢體位置，預(yù)防或矯正畸形第28頁/共73頁5關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng) 恢復(fù)手所有關(guān)節(jié)的無痛性、全范圍的運(yùn)動(dòng) 維持手關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和松動(dòng)已經(jīng)僵硬的關(guān)節(jié) 首先應(yīng)了解病人最急需恢復(fù)的手功能是什么 然后有針對(duì)性地松動(dòng)有關(guān)的關(guān)節(jié) 評(píng)定病人是否具備恢復(fù)主動(dòng)控制關(guān)節(jié)的肌力第29頁/共73頁(1) 主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 作用：促進(jìn)血液循環(huán)，消除水腫，溫和的牽拉作用 松解粘連組織

13、，伸展輕度攣縮組織，有助于保持和增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 方法：按該關(guān)節(jié)的解剖活動(dòng)軸的運(yùn)動(dòng)范圍進(jìn)行活動(dòng) 盡可能做最大范圍的活動(dòng) 鼓勵(lì)病人盡早開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 肌力、耐力訓(xùn)練，主動(dòng)牽伸關(guān)節(jié)和攣縮組織 正常模式的單個(gè)肌肉及肌組的生理運(yùn)動(dòng)及功能活動(dòng)第30頁/共73頁主動(dòng)運(yùn)動(dòng)禁忌證： 嚴(yán)重創(chuàng)傷后的34天 神經(jīng)和肌膀修復(fù)術(shù)后3周 關(guān)節(jié)急性炎癥 不穩(wěn)定性骨折 手術(shù)后需要推遲的抗阻運(yùn)動(dòng)第31頁/共73頁 (2) 附加運(yùn)動(dòng) 生理運(yùn)動(dòng)： 指關(guān)節(jié)在其自身生理允許的范圍內(nèi)發(fā)生的運(yùn)動(dòng)，通常是主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 如掌指關(guān)節(jié)的屈和伸、內(nèi)收和外展 附加運(yùn)動(dòng)： 指關(guān)節(jié)在生理范圍之外、解剖范圍之內(nèi)完 成的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，是關(guān)節(jié)發(fā)揮正常功能不可缺少的運(yùn)動(dòng)

14、，通常自己不能主動(dòng)完成，由他人或健側(cè)肢體幫助完成。 如關(guān)節(jié)的分離、牽拉、相鄰?fù)蠊情g的滑動(dòng)第32頁/共73頁 改善生理運(yùn)動(dòng)之前，先改善附加運(yùn)動(dòng) 附加運(yùn)動(dòng)的改善，可以促進(jìn)生理運(yùn)動(dòng)的改善 附加運(yùn)動(dòng)分為4級(jí)： I、級(jí)主要治療疼痛 、級(jí)主要治療關(guān)節(jié)僵硬 手部關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)： 利用關(guān)節(jié)的生理運(yùn)動(dòng)和附加運(yùn)動(dòng)被動(dòng)地活動(dòng)病人的關(guān)節(jié)，以達(dá)到維持或改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、緩解疼痛目的。 常用的手法： 關(guān)節(jié)的牽引、滑動(dòng)、滾動(dòng)、擠壓、旋轉(zhuǎn)第33頁/共73頁(3) 被動(dòng)生理運(yùn)功關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)應(yīng)達(dá)到各個(gè)軸位和最大活動(dòng)范圍方法：固定關(guān)節(jié)的近端，活動(dòng)關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)端結(jié)合關(guān)節(jié)的附加運(yùn)動(dòng)同時(shí)進(jìn)行第34頁/共73頁(4) 被動(dòng)牽伸運(yùn)動(dòng) 可結(jié)合關(guān)節(jié)的附

15、加運(yùn)動(dòng)一起進(jìn)行 被動(dòng)牽伸后應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)訓(xùn)練 操作手法： 一手固定關(guān)節(jié)近端，另手握持關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端 輕度牽引下，緩慢、持續(xù)、輕柔地伸展關(guān)節(jié) 牽伸過程中不應(yīng)造成病人過度疼病禁忌證： 關(guān)節(jié)面損傷、不穩(wěn)定骨折 近期內(nèi)神經(jīng)或肌腱修復(fù)術(shù)(89周)、關(guān)節(jié)炎癥第35頁/共73頁(5) 矯形器具的配合使用 維持關(guān)節(jié)通過松動(dòng)技術(shù)所改善的活動(dòng)度 加速治療效果 牽伸夾板、動(dòng)力型夾板、管狀石膏 (6) 神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù) 為了盡快地恢復(fù)手的全部功能 早期進(jìn)行正常運(yùn)動(dòng)模式的訓(xùn)練 正確的感覺輸入訓(xùn)練第36頁/共73頁二、手部骨折的康復(fù) 治療原則：復(fù)位、固定、功能鍛煉 長(zhǎng)時(shí)間固定和持續(xù)水腫是關(guān)節(jié)僵硬的最主要原因 早期康復(fù)重點(diǎn)：控制水腫

16、，促進(jìn)骨折愈合 穩(wěn)定性骨折：腫脹和疼痛減輕，即可主動(dòng)活動(dòng) 不穩(wěn)定性骨折：固定3周再開始主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后期康復(fù)治療重點(diǎn)： 消除殘存的腫脹 軟化松解纖維瘢痕組織 增加關(guān)節(jié)的ROM 恢復(fù)正常的肌力和耐力 恢復(fù)手功能協(xié)調(diào)性和靈活性第37頁/共73頁(一) 舟狀骨骨折1分型 結(jié)節(jié)部骨折： 骨折線位于舟狀骨遠(yuǎn)端結(jié)節(jié)處 多有韌帶附著，血供豐富，愈合較快 腰部骨折： 最多見，血供較差，愈合時(shí)間多在3個(gè)月以上 約有l(wèi)/3病例可發(fā)生骨折不愈合 近端骨折： 血供幾乎完全中斷 骨不愈合及無菌性壞死率高達(dá)60以上第38頁/共73頁2康復(fù)治療要點(diǎn) (1) 新鮮骨折 石膏固定1012周、腕關(guān)節(jié)功能位、拇指外展對(duì)掌位 (2)

17、陳舊骨折 傷后3周以上，按前法進(jìn)行固定，直至愈合 (3) 假關(guān)節(jié)形成病例 植骨融合術(shù)、橈骨莖突切除術(shù)、螺絲釘內(nèi)固定術(shù) (4) 舟狀骨無菌性壞死 舟狀骨切除術(shù)、腕關(guān)節(jié)融合術(shù) 石膏固定期： 主動(dòng)訓(xùn)練肩、肘關(guān)節(jié)及末被固定的手指 避免患手做強(qiáng)力的握持動(dòng)作 去除石膏后腕無力，訓(xùn)練期間應(yīng)使用夾板保護(hù)第39頁/共73頁(二) 掌骨骨折 1拇指掌骨基底骨折 (1) 固定期 傷手示、中、環(huán)、小指被動(dòng)運(yùn)動(dòng)與主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 健手輔助傷手進(jìn)行指間關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng) 局部疼痛消失后，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主 (2) 骨折愈合后 拇指外展、內(nèi)收、對(duì)掌及屈伸活動(dòng)訓(xùn)練 開始時(shí)以被動(dòng)為主，用健手握住拇指進(jìn)行 1周后，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)幅度逐漸加大

18、先進(jìn)行蠟浴或蠟餅的局部蠟療，效果更好第40頁/共73頁2其他掌骨基底骨折 骨折移位明顯時(shí)給予復(fù)位 石膏托固定4周 逐步開始手指的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)3掌骨干骨折 骨折復(fù)位后 用前臂至近節(jié)手指石膏固定6周 指間關(guān)節(jié)可自由活動(dòng)第41頁/共73頁4掌骨頸骨折(1) 骨折整復(fù)后：石膏或夾板固定36周 維持腕關(guān)節(jié)1520伸直位，掌指關(guān)節(jié)70屈曲(2) 固定期：拇指和健指的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主 術(shù)后35天進(jìn)行DIP和PIP被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，1周后主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 腕關(guān)節(jié)和肘、肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 禁止MP關(guān)節(jié)的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(3) 36周去除夾板，傷指MP關(guān)節(jié)開始運(yùn)動(dòng) 被動(dòng)附加運(yùn)動(dòng)，松動(dòng)關(guān)節(jié)，后改為助動(dòng)加主動(dòng)運(yùn)動(dòng) MP關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍明顯改善時(shí)，可

19、主動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 傷后8周，進(jìn)行肌力、耐力訓(xùn)練 掌骨骨折并發(fā)癥： 背側(cè)水腫，伸肌腱粘連，關(guān)節(jié)囊攣縮，內(nèi)在肌攣縮第42頁/共73頁(三)指骨骨折 1分型 近節(jié)指骨骨折 掌指關(guān)節(jié)屈曲45近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90 背側(cè)石膏條固定48周 中節(jié)指骨骨折 向掌側(cè)成角者應(yīng)屈曲位固定 向背側(cè)成角者應(yīng)伸直位固定46周 末節(jié)指骨骨折 近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90 遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)過伸位固定6周 第43頁/共73頁2康復(fù)治療要點(diǎn)(1) 固定期 術(shù)后第2天開始健指活動(dòng)，應(yīng)達(dá)到最大范圍 進(jìn)行腕關(guān)節(jié)、前臂的主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 傷指疼痛、腫脹開始消退，可做傷指被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)(2) 外固定去除后 重點(diǎn)：指間關(guān)節(jié)屈伸練習(xí) 骨折愈合好：先被動(dòng)附加運(yùn)動(dòng)，再被

20、動(dòng)生理活動(dòng) 骨折愈合不牢固：保護(hù)骨折部位行指間關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 遠(yuǎn)節(jié)指骨骨折，指端常合并過敏，需脫敏治療第44頁/共73頁三、手部肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù)第45頁/共73頁2伸指肌腱分區(qū)第46頁/共73頁3肌腱愈合過程(1) 纖維支架形成期 (縫接后45天內(nèi)) 腱斷端周圍組織內(nèi)毛細(xì)血管增生 成纖維細(xì)胞增殖 主要以毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增殖為主(2) 纖維組織增生期 (第2周) 斷端間充填的膠原樣組織由結(jié)締組織替代 大量的成纖維細(xì)胞增殖 腱端的腱細(xì)胞開始分化 結(jié)締組織和膠原樣物質(zhì)生長(zhǎng) 間隙完全由上述組織及不成熟的腱纖維連接第47頁/共73頁(3) 肌腱塑型初期 (第3周) 肌腱細(xì)胞分裂增殖 斷端為結(jié)締組織和

21、肌腱膠原纖維代替 局部腫脹消退，連接較堅(jiān)固，肌腱塑型開始 肌腱縫接處與周圍開始分離，便于肌腱滑動(dòng)(4) 肌腱塑型期(第412周) 結(jié)締組織、腱纖維連接后的腿斷端 肌艘細(xì)胞排列規(guī)律， 毛織血管增生減少 腱纖維呈軸狀排列，結(jié)合部的連接更為緊密 愈合的肌腱可承受牽拉和張力第48頁/共73頁4、影響愈合的因素 (1) 制動(dòng)的影響 早期活動(dòng)： 促進(jìn)肌腱縫合處細(xì)胞增殖活動(dòng)，減少周圍組織粘連 愈合質(zhì)量好，表面光滑，并與鞘管保持間隙 長(zhǎng)期制動(dòng)： 外周組織長(zhǎng)入增多，粘連明顯(2) 創(chuàng)傷的影響 肌腱表面結(jié)構(gòu)完整性受到破壞引起肌腱縫合處粘連 不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作 切除鞘管、損傷滑膜鞘，切除指淺屈肌腱時(shí) 可造成局部組織缺

22、血，使自身修復(fù)能力下降第49頁/共73頁(二) 屈肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù) 1手術(shù)后用背側(cè)石膏托或低溫?zé)崴懿牧现谱鲓A板固定傷手 腕屈曲2030 MP關(guān) 節(jié)屈曲4560 指間關(guān)節(jié)伸直位 將橡皮筋一端用膠固定于指甲，另一端通過掌心的滑車后用固定在前臂屈側(cè)的敷料上第50頁/共73頁第51頁/共73頁2手術(shù)后12天開始早期活動(dòng) 利用橡皮筋牽引被動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié) 在夾板范圍內(nèi)，主動(dòng)伸指間關(guān)節(jié) 禁止主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)及被動(dòng)伸指間關(guān)節(jié) 維持PIP充分伸直位，防止屈曲攣縮 訓(xùn)練間隙及夜間用橡條固定PIP，保持伸直位 4周內(nèi)，夾板內(nèi)進(jìn)行單個(gè)手指被動(dòng)屈伸訓(xùn)練 第4周，允許傷指主動(dòng)屈曲 屈肌腱滑動(dòng)好，繼續(xù)使用夾板保護(hù)15周

23、肌腱滑動(dòng)范圍小，去除夾板，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練第52頁/共73頁(1) 單獨(dú)指屈淺肌腱的訓(xùn)練方法 MP伸直位，固定PIP近端 主動(dòng)屈曲P1P，同時(shí)保持DIP伸直位(2) 單獨(dú)指屈深肌腱的訓(xùn)練方法 MP、PIP伸直，固定DIP近端，主動(dòng)屈曲D1P(3)鉤拳練習(xí)方法：PIP和DIP關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)MP伸直，從而保證指屈淺肌腱和深肌腱的最大活動(dòng)范圍；（4）直角握拳練習(xí)： MP和PIP關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)DIP伸直,可使指淺屈肌腱最大范圍滑動(dòng)；（5）復(fù)合握拳練習(xí)：屈曲MP、PIP和DIP關(guān)節(jié)，使指淺屈肌腱最大范圍滑動(dòng)。第53頁/共73頁3術(shù)后第6周： 輕度功能性活動(dòng) 如PIP關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使用手指牽引夾板 術(shù)后第7

24、 周： 抗阻訓(xùn)練 海棉球、塑料泥進(jìn)行訓(xùn)練，維持手的抓捏能力 術(shù)后第8周： 強(qiáng)化抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌力、耐力 術(shù)后12周： 主動(dòng)活動(dòng)第54頁/共73頁(三) 肌腱松解術(shù)后的康復(fù) 術(shù)前應(yīng)使關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)盡可能達(dá)最大范圍 術(shù)中肌腱松解應(yīng)完全徹底 1松解術(shù)后24小時(shí)開始，去除敷料，主動(dòng)屈伸訓(xùn)練 指屈淺、深肌腱單獨(dú)滑動(dòng)，鉤指，握拳，直角握拳 2主動(dòng)助動(dòng)活動(dòng)MP、P1P和DIP，屈伸達(dá)最大范圍 3疼痛和水腫是妨礙訓(xùn)練的主要原因，給予對(duì)癥處理 4術(shù)后2周，拆線，軟化松解瘢痕處理 5假如松解術(shù)后沒有肌腱滑動(dòng) 可在術(shù)后48小時(shí)給予功能性電刺激 6術(shù)后23周開始功能性活動(dòng)訓(xùn)練 7術(shù)后6周開始抗阻訓(xùn)練第55頁/共73頁(

25、四) 伸肌腱修復(fù)術(shù)后的康復(fù) 伸肌腱表淺，損傷率高，易與骨發(fā)生粘連 伸肌腱較弱，主動(dòng)活動(dòng)時(shí)，容易過分牽伸 在活動(dòng)第一周必須注意保護(hù) 早期在控制范圍內(nèi)進(jìn)行屈曲活動(dòng) 有助于瘢痕組織重新塑形 使肌腱有較大活動(dòng)度，可防止粘連第56頁/共73頁1伸肌腱修復(fù)術(shù)后使用掌側(cè)夾板 固定碗關(guān)節(jié)3040伸直位 用橡皮筋牽拉伸直所有指間關(guān)節(jié) 用掌側(cè)夾板防止MP關(guān)節(jié)屈曲 夾板范圍內(nèi)主動(dòng)屈曲手指，依靠彈力牽引被動(dòng)伸指2術(shù)后13周： 夾板范圍內(nèi)練習(xí)主動(dòng)屈指和被動(dòng)伸指 禁止被動(dòng)屈指和主動(dòng)伸指 3周以后：去除掌側(cè)夾板 主動(dòng)屈指訓(xùn)練，彈力牽引被動(dòng)伸指訓(xùn)練 6周后：去除夾板，開始主動(dòng)伸指訓(xùn)練 術(shù)后7周：開始抗阻力訓(xùn)練第57頁/共73

26、頁伸肌腱修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥： 嚴(yán)重背側(cè)腫脹，伸直受限，外在肌緊縮處理： 水腫處理 伸直受限處理： 瘢痕松動(dòng)技術(shù)，單個(gè)肌腱伸直訓(xùn)練 晚上可使用伸直夾板固定 外在肌緊縮處理： 松動(dòng)軟化瘢痕組織 按摩 超聲波及音頻電療法 屈曲型動(dòng)力夾板牽引第58頁/共73頁四、手部周圍神經(jīng)修復(fù)術(shù)后的康復(fù)(一) 神經(jīng)損傷后的退變與再生 神經(jīng)纖維的再生速度為每天12mm 再生神經(jīng)纖維有穿越斷端間愈合瘢痕過程 到達(dá)終末結(jié)構(gòu)有一個(gè)生長(zhǎng)成熟過程 從神經(jīng)修復(fù)到恢復(fù)功能，平均每天1mm第59頁/共73頁(二)康復(fù)目的和治療方案1康復(fù)目的 教會(huì)病人自我保護(hù)及代償能力 清潔與護(hù)理皮膚、維持柔軟及彈性 檢查有無壓痛、過度使用及有無皮膚炎癥

27、 癱瘓或肌力微弱的肌肉避免過分牽拉或攣縮 被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練時(shí)，應(yīng)防止過牽 選擇保護(hù)性夾板，預(yù)防姿勢(shì)性攣縮2治療方案 不同的時(shí)間康復(fù)治療的內(nèi)容不同第60頁/共73頁(三)正中神經(jīng)損傷 1康復(fù)的基本原則 (1) 修復(fù)術(shù)后，腕關(guān)節(jié)屈曲位固定3周 隨后逐漸伸展腕關(guān)節(jié)至正常位 (46周)(2) 主動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練(3) 用視覺來保護(hù)感覺喪失區(qū)(4) 日常生活輔助器具的使用(5) 感覺再訓(xùn)練 周圍神經(jīng)損傷整體康復(fù)程序的一個(gè)組成部分 使病人在功能性感覺恢復(fù)中發(fā)揮最大潛能第61頁/共73頁第62頁/共73頁2基本原理 通過感覺學(xué)習(xí)原則(集中注意力、反饋、記憶、強(qiáng)化) 將刺激感覺與受傷前腦中已存在的、對(duì)某物體表面形狀的反應(yīng)模式聯(lián)系起來 定位訓(xùn)練：觸覺和視覺刺激聯(lián)系形成新的觸-視模式 手的感覺恢復(fù)順序是： 病覺和溫覺-30Hz振動(dòng)覺-移動(dòng)性觸覺-恒定性觸覺-256Hz振動(dòng) 覺-辨別覺 早期：痛覺、溫覺、觸覺和定位、 定向