中醫(yī)科診療常規(guī)

1、衛(wèi)生院中醫(yī)科診療常規(guī)第二章 動脈硬化性閉塞癥動脈硬化性閉塞癥（ASO）是一種常見的中老年四肢血管疾病，以下肢多見，是全身性動脈硬化的局部表現(xiàn)。本病多發(fā)于50歲以上者，男女之比為6：1，由于下肢病變動脈出現(xiàn)管腔狹窄或閉塞，使得肢體組織缺血，以致發(fā)生潰瘍或壞死，預(yù)后不良。動脈硬化性閉塞癥在中醫(yī)學(xué)中屬“脫疽”范疇。由于高年脾腎之氣漸衰，運(yùn)化失司；加之膏粱厚味太過，痰濁內(nèi)生，凝滯脈絡(luò)，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，日久脈道閉塞，肢體失于濡養(yǎng)，終成脫疽之病。1 診斷1.1 臨床表現(xiàn)1.1.1 癥狀：本病最早出現(xiàn)的癥狀有患肢稍冷，輕度麻木，活動后易感疲乏，并逐漸出現(xiàn)間歇性跛行。病情繼續(xù)發(fā)展，患肢在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)性靜息

2、痛，于夜間尤甚，嚴(yán)重影響患者的睡眠和日常生活。1.1.2 體征：早期足背動脈和脛后動脈搏動可減弱或消失，以后腘動脈及股動脈搏動也可能逐漸消失，肢端皮膚蒼白，靜脈充盈時間和皮膚色澤恢復(fù)時間都有延遲。到病變后期出現(xiàn)組織營養(yǎng)障礙性病變，如足趾冰冷、發(fā)紺、潰瘍、壞疽、趾甲增厚或變形等。1.2 輔助檢查1.2.1 患肢抬高及下垂試驗(yàn)：把肢體抬高45度持續(xù)2分鐘，觀察足底面的皮色，如果患肢側(cè)支循環(huán)不足，則足底顯示蒼白。然后讓患者坐起使肢體下垂，觀察足背靜脈充盈及足部位發(fā)紅時間，正常人的靜脈充盈時間在20秒以內(nèi)，發(fā)紅時間在10秒以內(nèi)。如果發(fā)紅時間在15秒以上為中度缺血，30秒以上為明顯缺血，60秒以上為重度

3、缺血。1.2.2多普勒超聲檢查：能明確雙下肢動脈管腔內(nèi)斑塊形成或閉塞程度。1.2.3 動脈造影：能正確顯示病變的部位、范圍、程度、側(cè)支和閉塞段遠(yuǎn)側(cè)動脈主干的情況，是目前最有價值的檢查，對手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)方法的選擇都有重要的意義。1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)癥狀、體征和輔助檢查可明確診斷。1.4 分期分型1.4.1 一期（局部缺血期）：患肢末節(jié)出現(xiàn)發(fā)涼、怕冷、疼痛、麻木，每步行500 米1000米左右路程，即覺足掌板硬，小腿發(fā)脹疼痛而出現(xiàn)跛行，休息35分鐘后發(fā)脹感即可緩解。如再步行相近路程，又可出現(xiàn)跛行?；甲憧沙霈F(xiàn)輕度肌萎縮，皮膚干燥，皮色淡紅，皮膚溫度低于健側(cè)，患足出現(xiàn)出汗減少，趾甲生長緩慢。足背動脈

4、可減弱或消失。1.4.2 二期（營養(yǎng)障礙期）：患肢發(fā)涼、怕冷、疼痛、麻木，間歇性跛行加重。出現(xiàn)靜息痛，夜間疼重，難以入眠?；贾∥s明顯，皮膚干燥、脫屑，趾毛脫落，足不出汗，趾甲肥厚變形生長緩慢，皮色蒼白或紫紅，足背動脈搏動消失。1.4.3 三期（壞死期）：二期癥狀及營養(yǎng)障礙征象加重，足趾出現(xiàn)紫紅腫脹，發(fā)生潰瘍或壞疽，也可呈足趾干瘦紫黑而發(fā)生干性壞疽。壞疽可先為一趾、數(shù)趾或足前部,可向近端蔓延。潰瘍擴(kuò)大加劇，使足前部或全足紅腫。潰瘍壞疽可引起劇烈疼痛，持續(xù)發(fā)熱。經(jīng)治療紅腫可消退，潰瘍難以愈合，壞疽可局限。若壞疽持續(xù)發(fā)展至足背及踝部以上，周圍紅腫、發(fā)熱，劇痛難以控制，且持續(xù)時間較長者，患者可出現(xiàn)

5、乏力、倦怠、胃納減退、口干渴，重者可出現(xiàn)壯熱神昏、形體消瘦等癥狀。1.5 鑒別診斷1.5.1 血栓閉塞性脈管炎：本病多見于男性青壯年，是一種慢性、周期性加劇的全身中、小動脈阻塞性疾病。主要累及下肢的足背動脈、脛后動脈或股動脈等。并有50%患者在發(fā)病早期或發(fā)病過程中在小腿、足部等處出現(xiàn)游走性靜脈炎。1.5.2 多發(fā)性大動脈炎：多見于青年女性，主要為主動脈和其分支頸動脈、鎖骨下動脈起始部發(fā)生狹窄和閉塞，由于病變部位不同，可出現(xiàn)腦、腎、上肢或下肢缺血癥狀。1.5.3 神經(jīng)源性跛行：腰椎間盤突出、坐骨神經(jīng)痛、多發(fā)性神經(jīng)炎疾患與ASO早、中期癥狀相似。但椎間盤突出患者的疼痛可因運(yùn)動而加劇，疼痛在大腿、小

6、腿外側(cè)，而動脈搏動存在。其他神經(jīng)病變可經(jīng)過各種放射和感覺減退或消失以及各種神經(jīng)學(xué)體征的檢查與ASO相鑒別。2 辨證2.1 陽虛寒凝證：患肢冰涼，喜暖怕冷，膚色潮紅，麻木酸脹，肢端疼痛，遇冷加重，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而遲。2.2 痰瘀互結(jié)證：膚色蒼白，患肢發(fā)涼，麻木刺痛，間歇跛行，或肢端干性壞疽，潰瘍光亮少膿，伴頭暈、失眠、耳鳴、便秘，舌淡苔白膩，脈弦滑。2.3 熱毒蘊(yùn)結(jié)證：患肢皮膚紫黑、腫脹、灼熱、劇痛，便秘，尿赤，舌紅苔黃，脈弦滑而數(shù)。此外，臨床上還可見其他一些證候，以及證候兼雜相見，可根據(jù)臨床具體情況進(jìn)行辨證。3 治療3.1 手術(shù)治療3.1.1 動脈腔內(nèi)成形術(shù)：單獨(dú)或多處短段狹窄者，可經(jīng)皮穿

7、刺向狹窄的動脈段，插入帶氣囊的導(dǎo)管，然后使氣囊在適當(dāng)?shù)膲毫ο峦蝗慌蛎?，擴(kuò)大病變的管腔。3.1.2 旁路轉(zhuǎn)流術(shù)：采用自體大隱靜脈或人造血管，于閉塞段的近、遠(yuǎn)側(cè)之間行搭橋轉(zhuǎn)流。腹主股總動脈閉塞者，可采用腹主股總動脈旁路手術(shù)。3.2 藥物治療3.2.1 中藥內(nèi)服治療3.2.1.1 陽虛寒凝證 治法：溫陽散寒，活血通脈。 方藥：陽和湯加減。黨參15g，黃芪15g，熟地黃15g，鹿角霜15g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，牛膝12g，桂枝10g，干姜6g，麻黃6g，白芥子6g，陳皮6g，甘草6g。3.2.1.2 痰瘀互結(jié)證 治法：軟堅(jiān)化痰，祛瘀清脈。 方藥：海藻30g，生牡蠣30g，雞血藤15g，當(dāng)歸15g，

8、白芍15g，地龍10g，牛膝10g，生地黃15g，元參15g，通草6g。3.2.1.3 熱毒蘊(yùn)結(jié)證 治法：清熱解毒，活血化瘀。 方藥：四妙勇安湯加味。金銀花30g，蒲公英30g，地丁30g，元參15g，當(dāng)歸15g，黃芪15g，生地黃15g，丹參15g，牛膝12g，連翹12g，黃芩12g，黃柏12g，貫眾12g，紅花12g，乳香3g，沒藥3g。3.2.1.4 常用中成藥： 通塞脈片，每次5片，每日3次。3.2.1.5 院內(nèi)制劑：脈管炎膠囊，每次5粒，每日3次。3.2.1.6中藥靜脈輸液治療：血塞通注射液，0.75g，加入生理鹽水500ml中，靜脈滴入，2周為1療程，共2個療程。葛根素注射液，0.

9、4g，加入生理鹽水500ml中，靜脈滴入，2周為1療程，共2個療程。3.2.2 西藥治療3.2.3.1 擴(kuò)張血管：罌粟堿，30mg，im，Bid ；保達(dá)欣，40g，加入生理鹽水250ml中靜脈滴入，每日1次；654-，20mg，加生理鹽水50ml中行患肢股動脈內(nèi)注射，每日1次。3.2.3.2 止痛治療：根據(jù)病情可選用去痛片、意施丁、曲馬多等。3.2.4 外用藥物治療 患肢出現(xiàn)慢性潰瘍，換藥時可予玉紅紗條或依沙丫啶紗條外敷，以生肌長肉。4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)目前尚無公認(rèn)的療效評價標(biāo)準(zhǔn)。一、喘病一、概述喘病是因久患肺系疾病或他臟病變影響，致肺氣上逆，肅降無權(quán)出現(xiàn)氣短喘促，呼吸困難甚則張口抬肩，不能平臥等

10、癥。多見于阻塞性肺氣腫、肺原性心臟病、心肺功能不全等。 二、診斷依據(jù) 1、以氣短喘促，呼吸困難甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。 2、多有慢性咳嗽，哮病，肺癆，心悸等疾病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。 3、呈桶狀胸。叩診胸部呈過清音，心濁音界縮小或捎失，肝濁音界下移。肺呼吸音減低可聞及干、濕性羅音或哮鳴音。或肝腫大、下肢浮腫、頸靜脈怒張。 4、合并感染者，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞可增高。必要時查血鉀、鈉、二氧化碳結(jié)合力及x線胸部攝片，心電圖，心、肺功能測定，血?dú)夥治龅取?三、證候分類 1、風(fēng)寒束肺：喘急胸悶，咳嗽痰多清稀，伴有惡寒發(fā)熱，頭痛等癥。舌苔薄白，脈浮緊。 2、風(fēng)熱犯肺：喘促

11、氣粗咳嗽痰黃而稠粘心胸?zé)灴诟啥剩捎邪l(fā)熱惡風(fēng)。舌邊紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 3、痰濕蘊(yùn)肺：喘咳胸悶，痰多易咯，痰粘或咯吐不爽胸中窒悶，口膩，脘痞腹脹。舌質(zhì)淡，舌苔白膩，脈弦滑。 4、水氣凌心：氣喘息涌，痰多呈泡沫狀，胸滿不能平臥，肢體浮腫，心悸怔忡，尿少肢冷。舌苔白滑，脈弦細(xì)致。 5、肺脾兩虛：喘息短促無力語聲低微，自汗心悸，面色晄白，神疲乏力，食少便溏，舌淡苔少，脈弱?；蚩诟裳试铮嗉t，脈細(xì)。 6、肺腎兩虛：喘促日久心悸怔忡，動則喘咳氣不接續(xù)。胸悶如窒，不能平臥痰多而粘，或心煩不寐，唇甲紫紺。舌質(zhì)紫或舌紅苔少，脈微疾或結(jié)、代。 四、辯證施治 風(fēng)寒束肺：宣肺散寒、平喘止咳，射干麻黃湯。 風(fēng)熱犯

12、肺：清熱瀉肺、化痰止咳，方用麻杏石甘湯。 痰濕蘊(yùn)肺：化痰行濕、止咳肅肺，方用三子養(yǎng)親湯。 水氣凌心：溫陽利水、益氣寧心，真武湯合五皮飲。 肺脾兩虛：補(bǔ)肺益氣、健脾溫陽，生脈散合六君子湯加減。 肺腎兩虛：滋補(bǔ)肺腎、百合固金湯，二冬二母湯。 五、療效評定 1、治愈：喘息及其它癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室檢查明顯好轉(zhuǎn)。 2、好轉(zhuǎn)：喘息及其它癥狀好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查有改善。 3、未愈：主癥未改善或惡化者。 一、急性支氣管炎（咳嗽）一.概述 急性支氣管炎是支氣管粘膜發(fā)生炎癥，以咳嗽為主要癥狀。常繼發(fā)于上呼吸道感染后，或?yàn)榧毙詡魅静〉囊环N臨床表現(xiàn)。屬于中醫(yī)咳嗽的范疇。二.病因與發(fā)病機(jī)制 小兒咳嗽的病因主要是感受外邪，以風(fēng)

13、邪為主，肺脾虛弱是內(nèi)因，病變部位在肺，常涉及肺，機(jī)制為肺失宣蕭。三.臨床表現(xiàn) 起病可急可緩，大多先有上感癥狀。發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)，發(fā)熱高低不一，咳嗽開始為刺激性干咳，咳嗽逐漸消失。部分患兒可有全身癥狀。嬰幼兒可發(fā)生一種特殊類型的支氣管炎，稱為哮喘性支氣管炎，患兒除上述支氣管炎癥狀外，還有類似哮喘的癥狀。四.治療要點(diǎn) 主要是對癥治療和控制感染。五.護(hù)理措施 1.一般護(hù)理 保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜，保證充足的水分及營養(yǎng)，保持口腔清潔。 2.降溫 低熱不需特殊處理，體溫超過38.5時給予物理降溫或藥物降溫，防止高熱驚厥的發(fā)生。 3.保持呼吸道通暢 指導(dǎo)并鼓勵患兒有效咳嗽，經(jīng)常更換體位，拍背，提

14、高病室濕度，保持在60%左右，也可采用霧化吸入或蒸汽吸入，及時清除痰液。 4.病情觀察 注意觀察咳嗽、咳痰情況及呼吸變化，若有呼吸困難、發(fā)紺，應(yīng)予以吸氧，協(xié)助醫(yī)生積極處理。 5.用藥護(hù)理 注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，口服止咳糖漿后不要立即喝水，咳必清不能常規(guī)用，只有咳嗽影響小兒休息時方可用。六.辯證施護(hù) 1.風(fēng)寒咳嗽 （1）飲食宜清淡，易于消化，可給米粥、面條、青菜、豆腐等 。 （2）中藥湯劑應(yīng)熱服，曾加衣被，使微汗出。 （3)多飲熱水或姜糖茶等，趁熱服下。 （4）針刺天突、曲池、內(nèi)關(guān)、肺俞，每天取一組，交替使用，每日1次。 2.風(fēng)熱咳嗽 （1）禁用辛辣食物，防止特殊氣體刺激，可服清涼飲品。 (2)鴨梨一個去核，杏仁9克，冰糖15克，水煎服。用于咳嗽痰粘著。 3.痰熱咳嗽 （1）多飲清熱解毒及生津之品，如鮮荸薺、甘蔗汁。忌食煎炸油膩食品。 （2）大生梨一個，切去蓋，挖去核，加入川貝母3克，加梨蓋，蒸一小時，喝湯吃梨，每日一個。用于痰多黏稠難咳者。 （3)可針刺泄熱，取商陽、內(nèi)廷、關(guān)沖。 4.痰濕咳嗽 （1）病程多較長，服中藥應(yīng)堅(jiān)持到病情得到控制。燥濕化痰藥易耗津傷液，運(yùn)用要注意，防止