妊娠高血壓綜合征診療常規(guī)

1、妊娠高血壓綜合征診療常規(guī)妊娠高血壓綜合征（簡稱妊高征）為常見的而又嚴(yán)重影響母嬰安全的疾病。提高產(chǎn)前檢查及處理，則可使妊高征引起的孕產(chǎn)婦死亡率明顯降低。我國19841988年在選點(diǎn)地區(qū)的7 485例孕產(chǎn)婦死亡中，前5位主要死因產(chǎn)科出血、心臟病、妊高征、羊水栓塞、產(chǎn)褥感染戰(zhàn)友全部死因構(gòu)成比的77.4。妊高征的防治是極為重要的。 【治療措施】由于妊高征的病因至今未明，故至今仍是根據(jù)其好發(fā)因素以及病理生理變化特點(diǎn)采取解痙、降壓、利尿及適時(shí)終止妊娠等原則治療。 解痙藥物硫酸鎂的應(yīng)用 硫酸鎂仍為治療妊高征的首選藥物。國內(nèi)外臨床實(shí)踐證明，硫酸鎂仍為最好的解痙藥物；在治療先兆子癇及子癇時(shí)，仍為首選藥物，可以很

2、好的控制和預(yù)防子癇的發(fā)作。硫酸鎂的劑量與結(jié)藥途徑：國內(nèi)外對于硫酸鎂的應(yīng)用劑量至今未能統(tǒng)一。 （1）Pritchard在治療子癇患者時(shí)，硫酸鎂首次劑量（負(fù)荷量）為靜脈注射4g，肌內(nèi)注射每側(cè)臀部各5g，即首次為14g。并以肌內(nèi)注射途徑結(jié)于硫酸鎂的維持量，方法是尿量100ml/h及膝反射存在，則可給予5g/4h，行深部肌內(nèi)注射。給維持量時(shí)，血清Mg2+濃度相等于靜滴維持量2g/h的血清Mg2+濃度。 （2）Zuspan采用負(fù)荷量4g靜脈注射，以后以12g/h為維持量，但一般認(rèn)為1g/h靜脈滴注為維持量是不夠的。 （3）上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院對于先兆子癇或子癇患者硫酸鎂的應(yīng)用，首次劑量為25%硫酸鎂1

3、0ml加50%葡萄糖液20ml靜脈緩注，或用硫酸鎂5g加入50%葡萄糖液100200ml于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，以后可再用硫酸鎂60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1 000ml，以每小時(shí)1.52g的速度的靜脈滴注，于夜間再加用硫酸鎂5g肌內(nèi)注射，第一個(gè)24小時(shí)硫酸鎂總量為2022.5g。如首次劑量為105g/h，血清鎂溶度立即上升，1小時(shí)后達(dá)高峰，2小時(shí)后開始下降。如首次劑理為1014g（包括靜脈滴注及肌內(nèi)注射），24小時(shí)總量達(dá)3035g時(shí)，血清鎂的最高濃度可達(dá)2.53mmol/L,臨床上可見顯效。然而中國孕婦的體重較國外輕，特別是歐美者體重較我國重得多，所以我國的妊高征患者應(yīng)用硫酸鎂的劑量如30g/d

4、時(shí)，必得慎重，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用之。 使用硫酸鎂的注意事項(xiàng)：（1）重度妊高征患者特別是較長時(shí)期的低鹽甚或無鹽飲食，可并發(fā)低鈉血癥，治療過程中可有嘔吐，致鈉鹽的進(jìn)一步丟失和酸中毒，臨床表現(xiàn)為呼吸深而慢，肌無力，膝腱反射減弱或消失，尿量減少，胎心率減慢，易被誤認(rèn)為鎂中毒。此情況下，即不可再盲目大劑量使用硫酸鎂，也不得單純臨床觀察，需立即測血清鎂及常規(guī)的電解質(zhì)，并進(jìn)行心電圖監(jiān)測，決定進(jìn)一步處理。 （2）注意尿量、膝反射和呼吸，此3項(xiàng)為觀察鎂中毒的首要指標(biāo)。Chesley還強(qiáng)調(diào)在行硫酸鎂靜脈滴注時(shí)，除以上3項(xiàng)之外，必得定時(shí)聽心律和心率，因?yàn)镸g2+可使房室傳導(dǎo)受阻，故不可忽視。 （3）在硫酸鎂作用高峰

5、時(shí)，慎加用呼吸抵制藥物，必要時(shí)亦需減少劑量，以免呼吸抵制。 （4）伴有心肌病存在時(shí)，必須慎用硫酸鎂，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心臟停搏。對于有瓣膜病變的心臟病患者伴有妊高征時(shí)，雖不禁用硫酸鎂，但必須注間靜脈滴注速度和補(bǔ)液量。 （5）靜脈滴注優(yōu)于推注，后者需稀釋硫酸鎂濃度至5%8%，推注必得緩慢，單位時(shí)間濃度過高亦可引起鎂中毒。 （6）必得注意體重與劑量的關(guān)系與流向速度。凡體重較輕者，不可在短時(shí)間內(nèi)使用大劑量硫酸鎂，以免中毒。Prichard在1984年資料中指出，一子癇患者體重56kg，抽搐未能控制，乃靜脈推注2g，子癇抽搐仍未控制，又追加硫酸鎂2g靜脈注射，計(jì)在2小時(shí)內(nèi)，共用硫酸鎂20g之

6、后，患者抽搐停止，但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此后又遇到2例相同病例，仍用同樣劑量的硫酸鎂，同樣發(fā)生心跳呼吸停止，然而因作好了所管插管、用氧等搶救工作，并及時(shí)應(yīng)用葡萄酸鈣靜脈推注，終于挽救了此2例孕婦的生命。Prichard通過以上3個(gè)病例的教訓(xùn)，特別強(qiáng)調(diào)了應(yīng)用硫酸鎂時(shí)，必得注意體重與劑量和應(yīng)用速度之間的關(guān)系，這一問題是非常重要的，需引以為戒。 （7）凡使用大劑量硫酸鎂靜脈及肌內(nèi)注射者，必須行血清鎂值測定，以決定是否應(yīng)用。盡管如Anderson報(bào)道硫酸鎂每天可用44g，連續(xù)4天，無不良反應(yīng)，而且效果很好。但我們國家的孕婦一般體重均在60kg，以不超過30g/d為宜；24小時(shí)后可考

7、慮減量。 （8）在重復(fù)或持續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時(shí)，除監(jiān)護(hù)膝反射外，應(yīng)精確監(jiān)護(hù)尿量，至少100ml/4h,即25ml/h,而且需嚴(yán)禁由患者家屬來記錄尿量，以免發(fā)生錯(cuò)誤，對病人的處理不利。 （9）連續(xù)靜脈滴注硫酸鎂時(shí)，患者常感胎動(dòng)消失或減弱，遇有此現(xiàn)象當(dāng)停藥12天進(jìn)行觀察。如屬硫酸鎂所致，則在停藥后胎動(dòng)可恢復(fù)；反之則應(yīng)考慮為胎兒-胎盤功能不全所致。在有胎動(dòng)減弱時(shí)，應(yīng)測臍動(dòng)脈血流量，以助判斷胎兒宮內(nèi)缺氧情況。 擴(kuò)張血容量療法 在重度妊高征患者有不同程度的低血容量。Prichard認(rèn)為正常妊娠晚期，血容量增加47%，而子癇患者僅增加16%。在血容量下降同時(shí)常伴有不同程度的血粘稠度增加和血液濃縮，必導(dǎo)致子宮

8、胎盤血流灌注不良，嚴(yán)重者可致先兆子癇或子癇，患者出現(xiàn)低排高阻抗性心力衰竭，所以對重癥患者伴有血漿和全血粘度增加者應(yīng)予擴(kuò)容治療。 1.擴(kuò)容治療的原則：可概括為：解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容之后繼脫水，提高膠體滲透壓，適時(shí)分娩保母嬰。因?yàn)槿迅哒魈貏e是重癥患者常伴有低血漿蛋白，肺小動(dòng)脈痙攣，肺楔形壓（PAWP）升高，所以易于發(fā)生肺水腫，因而在擴(kuò)容治療前及治療時(shí)須注意心電圖監(jiān)護(hù)以及脈搏、血壓、尿量及肺部聽診等。如未注意提高膠體滲透壓而只予以輸入大量晶體溶液，有時(shí)反可導(dǎo)致肺水腫。 2.擴(kuò)容治療的優(yōu)點(diǎn): （1）增加血容量，改善組織灌注。 （2）改善微循環(huán)淤滯，增加腦血流量，改善腦組織缺氧。由于微循環(huán)灌注好轉(zhuǎn)，則有

9、助于防止彌散性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。 （3）子宮胎盤血流灌注增加，胎兒-胎盤功能好轉(zhuǎn)，胎兒宮內(nèi)缺氧情況改善，圍生兒死亡率降低。 3.擴(kuò)容治療的指證和禁忌證 :（1）單純采用擴(kuò)容療法的指征：按上海第二醫(yī)科大學(xué)新華醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，凡血細(xì)胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血漿粘度比值1.61.7者，均應(yīng)予擴(kuò)容治療。 擴(kuò)容后給予脫水劑：即有腦水腫表現(xiàn)者，如劇烈頭痛、惡心、嘔吐等，有視網(wǎng)膜水腫或伴滲出物者，擴(kuò)容治療后，每小時(shí)尿量2530ml，需鑒別腎功能情況，一般采用25%甘露醇250ml快速靜脈滴注，如尿量增加，提示血容量不足，而非腎功能不全或腎功能衰竭，可繼予擴(kuò)容治療，補(bǔ)足血容量。如尿量仍不增加，提示腎功

10、能不全，則應(yīng)嚴(yán)格限制入水量，需按腎功能衰竭治療。 （2）擴(kuò)容治療的禁忌證：有肺水腫或心功能衰竭先兆者，或腎功能不全者均屬禁忌。另外，在未了解紅細(xì)胞比容及尿比重之前，亦忌快速擴(kuò)容治療。 4.擴(kuò)容劑的選擇：由于妊高征嚴(yán)重程度不同，血液濃縮情況也各有差異，而貧血程度及尿蛋白的丟失等都需選擇不同的擴(kuò)容制劑，目前仍為膠體溶液和晶體溶液兩大類。 5.影響擴(kuò)容治療效果的因素: （1）擴(kuò)容劑選擇使用不恰當(dāng)：在重度妊高征患者中多有高血粘度、血液濃縮，可根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、平衡液，以增加和稀釋血液。當(dāng)膠體滲透壓<2.7kPa時(shí)，治療應(yīng)采用膠體液治療（人體白蛋白或全血）不可用右旋糖

11、酐或其他晶體液。 （2）輸入速度及量不足或過多，均可影響療效。所以在治療前、后及療程結(jié)束后，必須測定紅細(xì)胞壓積、尿比重、A/G比值、血液流變學(xué)指標(biāo)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)以判斷其效果。 降壓藥物的應(yīng)用 1.用藥原則：以不影響心排出量、腎血流量與胎盤灌注量為原則；凡舒張壓14.7kPa（110mmHg）者當(dāng)予以靜脈滴注。 2.肼苯噠嗪（apresoline）：可阻斷-受體，使外周血管擴(kuò)張而血壓下降。優(yōu)點(diǎn)是使心排出量增加，腎、腦血流增加，其不良反應(yīng)為心率加快，面部潮紅，伴有惡心、心悸等不適。劑量為12.525mg加入葡萄糖液250500ml，靜脈滴注，一般為每分鐘2030滴，血壓維持在18.612.0kP

12、a(140/90mmHg)即需減慢滴速，以維持之。 3.柳胺芐心啶（labetalal）：為水楊酸氨衍生物，對、腎上腺素能受體有競爭性拮抗作用。優(yōu)點(diǎn)為降壓作用良好，血管阻力降低，腎血流量增加而胎盤血流量無減少，并有促進(jìn)胎兒胎成熟、減少血小板消耗和增加前列環(huán)素水平等作用。靜脈滴注時(shí)，血壓可漸下降，但無心悸、潮紅、嘔吐等不良反應(yīng)，較肼苯噠嗪更為患者所接受。劑量：50mg或100mg加5葡萄糖液500ml靜脈滴注，每分鐘2040滴，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，5天為一療程。血壓穩(wěn)定后，可改口服100mg，每日3次。 4.硝苯地平（nifedipine）：為鈣離子慢通道拮抗劑。可阻止細(xì)胞外鈣離子穿透細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)

13、胞內(nèi)，并柳制細(xì)胞內(nèi)在肌漿網(wǎng)的鈣離子釋放進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)。肌原纖維ATP酶存在于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，繼之阻止ATP酶的激活及ATP的解裂，中斷了平滑肌收縮所需的能量來源。藥理作用的結(jié)果是使全身血管擴(kuò)張，血壓下降。另由于平滑肌收縮受抑制，所以對妊高征伴有稀弱宮縮者不僅使血壓下降，而且有助于防止先兆早產(chǎn)。劑量：10mg含舌下，每日3次或每6小時(shí)一次，24小時(shí)總量不超過60mg；7天為一療程，可用35個(gè)療程，療程之間，不必間歇。 經(jīng)上述治療后，平均動(dòng)脈壓可下降1.62.8kPa（1221mmHg），療效較好，而且服用方便。少數(shù)病人可出現(xiàn)頭暈、潮紅、心慌等，但一般均可耐受，在用藥23天后，癥狀自行

14、消失，勿需停藥。 5.甲丙脯酸：為血管擴(kuò)張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑，其作用機(jī)制為ACE抑制因子使血管緊張素（AT-）不能轉(zhuǎn)化成血管緊張素（AT-），從而達(dá)到降壓作用，并有抑制醛固酮的作用。劑量為12.525mg，每日2次口服，降壓效果良好。由于可顯著擴(kuò)張血管，同時(shí)可擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量，且無不良反應(yīng)，比另一種降壓藥壬肽抗增壓素的降壓作用強(qiáng)10倍，所以妊高征患者使用甲丙脯酸更為簡便有效。 6.硝普鈉：少數(shù)重度妊高征患者血壓很高，經(jīng)上述藥物治療未能控制者，可在嚴(yán)密觀察下使用本藥。硝普鈉主要作用于血管平滑肌，擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低外周血管阻力及降低心臟舒張末期壓力，使血壓迅速下降和改善心功能，增加心排

15、出量。必須注意的是硝普鈉靜脈滴注后，可迅速透過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，而且胎兒血內(nèi)濃度比母體高，另外硝普鈉代謝產(chǎn)物（氰化物）可與紅細(xì)胞的氫基結(jié)合而有毒性作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明孕羊應(yīng)用硝普鈉靜脈滴注，連續(xù)24小時(shí)后，可致羊仔因氰化物中毒而宮內(nèi)死亡。所以對于重癥妊高征患者只有在其他降壓藥物無效時(shí)，為母體安全而采用。或用于產(chǎn)后重癥患者控制血壓。劑量：50mg加5葡萄糖液500ml，相當(dāng)于每毫升含硝普鈉100g，開始6滴/分鐘，以后每分鐘增加2滴（即12g），直至出現(xiàn)滿意的降壓效果為止，一般使血壓控制在18.7/1213kPa（140/90100mmHg）左右，并需要510分鐘測量血壓一次，最大劑量為100mg

16、/24小時(shí)。 注意事項(xiàng)： （1）硝普鈉對光敏感，見光后可變藍(lán)色，故需用黑紙或錫紙包遮注射瓶。 （2）降壓作用極快，一般在滴注23分鐘后即見效，故需每5分鐘測血壓一次，待調(diào)整滴速至降壓效果滿意后，可改為每10分鐘測血壓一次。舒張壓應(yīng)維持在1213kPa（90100mmHg），不可過低。 （3）硝普鈉的直接代謝產(chǎn)物可氰化物，肝功能嚴(yán)重?fù)p害者應(yīng)慎用。 （4）因本藥很快進(jìn)入胎兒循環(huán)，故當(dāng)患者血壓下降，癥狀改善后，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，有利母嬰安全。 7.哌唑嗪：為-腎上腺素能受體阻滯劑，使小動(dòng)脈擴(kuò)張，外周血管阻力降低，血壓下降，可使心臟前、后負(fù)荷降低，因而使左心室使終末期壓力下降，改善心功能。首次劑量為 0

17、.5mg，以后可改為0.51mg，每日3次口服，并可逐加劑量。在服用第一次藥物時(shí)，可能出現(xiàn)首次劑量現(xiàn)象，即在服藥后發(fā)生較嚴(yán)重的頭暈不適，但以后再服用時(shí)，即可無此反應(yīng)。 8.青心酮：化學(xué)名稱為3,4-二羥基苯乙酮，由禿毛冬青葉中分離、提取的一種有效成分，具有擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)PGI2-TXA2的平衡作用，體內(nèi)及體外用藥對由ADP誘導(dǎo)的血小板聚集皆有抑制作用，而且作用迅速、毒副作用極少。劑量：100mg加5葡萄糖液500ml，每日2次靜脈滴注。 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 1.地西泮（安定）：具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠、肌肉松弛等作用。對于子癇或臨床表現(xiàn)即將發(fā)生抽搐的先兆子癇患者，可用地西泮1020mg加入25葡

18、萄糖液2040ml，緩慢靜脈推注，510分鐘內(nèi)注畢，可迅速控制抽搐。如已用硫酸鎂靜脈注射者，則用地西泮10mg靜脈注射為宜。對中度妊高征患者，亦可給地西泮2.5mg，每日3次口服。由于地西泮可迅速經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，而且即使是足月妊娠，其胎兒腎臟排泄地西泮的速度較慢，故易使胎兒體內(nèi)積蓄地西泮，甚至出生后可在體內(nèi)存留1周左右，因而可影響新生兒的吸吮作用和哺乳，所以應(yīng)注意需避免長期服用地西泮。 2.阿米妥鈉：具有催眠和抗驚厥作用。對于已發(fā)生抽搐，經(jīng)用硫酸鎂未能控制者，可用阿米妥鈉0.20.5g加50葡萄糖液20ml靜脈注射，510分鐘注畢。另需注意凡已用硫酸鎂者，不宜多次使用阿米妥鈉靜脈注射，以免

19、與硫酸鎂協(xié)同作用而發(fā)生呼吸抑制?？诜┝繛?.1g，每8小時(shí)一次，臨床上一般只用12天。 3.嗎啡：為較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛劑。子癇抽搐時(shí)，皮下注射1015mg可較快見效。由于可抑制呼吸，致呼吸性酸中毒，降低排尿量，并可增加顱內(nèi)壓，故近年來已較少用于控制子癇的治療。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，對于重度先兆子癇患者，行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩后，予以嗎啡止痛，可以收到防止產(chǎn)后子癇發(fā)作的效果，故仍是值得應(yīng)用的。在山區(qū)、農(nóng)村、遇有子癇患者轉(zhuǎn)院治療時(shí)，可先予嗎啡1015mg皮下注射，有利于途中安全。 4.苯巴比妥及巴妥鈉：具有一般巴比妥類藥物的作用特點(diǎn)，大劑量有抗抽搐作用，如過量則有麻醉作用，甚至可抑制呼吸。本藥的催眠作用較長，約68小

20、時(shí)，常用劑量：口服0.030.06g，每日3次，或用巴比妥鈉0.10.2g肌肉注射。 利尿及脫水劑的應(yīng)用 妊高征者雖常伴有水腫，但近年來認(rèn)為不可常規(guī)使用利尿劑。 1.應(yīng)用利尿劑的缺點(diǎn) （1）可致電解質(zhì)平衡失調(diào)，并可導(dǎo)致胎兒發(fā)生急性胰腺炎而死亡。 （2）可使胎兒血小板減少而易致出血。 （3）孕婦體重減輕但蛋白尿并無好轉(zhuǎn)。 （4）使孕婦血液濃度，加重微循環(huán)障礙，造成臨床表現(xiàn)有體重減輕，似乎病情好轉(zhuǎn)的假象。 （5）應(yīng)用利尿劑者，新生兒體重明顯較對照組為輕。 （6）噻嗪類藥物可使子宮收縮受抑制，而致產(chǎn)程延長。 2.應(yīng)用利尿劑的指征 （1）肺水腫、心力衰竭者。 （2）全身性浮腫者。 （3）血容量過高，重

21、度貧血者。 對妊高征患者僅下肢水腫即予以口服利尿劑，僅醫(yī)務(wù)人員的自我安慰，對病情無益。 3.利尿劑的選擇 （1）呋塞米（速尿）：用于上述指征者，其作用部位可能在亨利襻升支，但對近曲小管也有一定作用。其特點(diǎn)為作用快，有較強(qiáng)的排鈉、鉀作用，因而可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和缺氧性堿中毒。 妊高征心力衰竭及肺水腫患者以利尿劑與洋地黃類藥物同時(shí)應(yīng)用，療效很好。常用呋塞米2040mg加5葡萄糖液2040ml，靜脈注射，并可按病情予以重復(fù)使用，可有良效。劑量可酌情加大或改肌肉注射均可。 （2）甘露醇：本品為脫水劑，亦為滲透性利尿藥。靜脈注射后，可以提高血漿滲透壓，造成血、腦間的滲透壓差，使腦內(nèi)水分移向血循環(huán)，從而降低

22、顱內(nèi)壓，減輕腦水腫。由于甘露醇不進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，故一般不致引起顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象。靜脈快速滴注后，由腎小球?yàn)V過，極少由腎小管再吸收，在尿內(nèi)排出甘露醇時(shí)，即帶出大量水分。如腎功能不全及顱內(nèi)壓增高時(shí)，給予本藥可有一定療效。劑量為20甘露醇200250ml或山黎醇200250ml，每8小時(shí)一次，或每日2次，于1520分鐘內(nèi)迅速靜脈滴注，但可致低鈉血癥，故必得定期檢測血鉀、鈉等。 （3）心鈉素（ANP）：具有較強(qiáng)的排鈉、利尿及擴(kuò)張血管作用，因可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（R-A-A-S），故可改善腎功能，因心鈉素對腎小管的抑制作用甚微，主要為增加腎血流量，對體內(nèi)的電解質(zhì)紊亂及酸堿失調(diào)有一定的糾正作用，對

23、妊高征并發(fā)心腎功能不全者將為重要的藥物之一。 （4）其他利尿劑：如氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）或氨苯喋啶等由于具有上述的特點(diǎn)，近來年多不主張廣泛應(yīng)用于妊高征患者。另需指出如妊高征心力衰竭、肺水腫者，忌用甘露醇。 總之，治療妊高征的常用藥物以解痙、降壓為主，擴(kuò)容、利尿需按病情、化驗(yàn)指標(biāo)決定是否應(yīng)用。 按不同階段辨證治療 1.輕度妊高征：均在門診隨訪，適當(dāng)休息，左側(cè)臥位，不必限制鈉鹽攝入，夜間可酌用苯巴比妥以利睡眠。中藥可用杞菊地黃湯加減，方劑為：生地12g，山萸肉9g，淮山藥12g，茯苓12g，妙丹皮6g，澤瀉12g，枸杞子9g，菊花12g，鉤滕1230g（后下）。藥方中以生地、山萸肉、枸杞子補(bǔ)肝腎之

24、陰，淮山藥、茯苓健腦利濕，丹皮涼血清熱，菊花、鉤滕清肝火，澤瀉利水。用以上中藥治療可使癥狀好轉(zhuǎn)，血壓亦有不同程度降低。 2.中度妊高征：行左側(cè)臥位休息，可予解痙、鎮(zhèn)靜及口服降壓藥物。應(yīng)用中藥時(shí)可在杞菊地黃湯基礎(chǔ)上加減少。 （1）鎮(zhèn)痙藥：羚羊角粉300mg吞服，或用地龍912g，全蝎1.5g（后下）。 （2）平肝潛陽藥：龍骨30g，牡蠣30g，石決明30g，珍珠母30g。以上四味藥均需先煎。 （3）育陰藥：女貞子12g，桑椹子12g，旱蓮草12g，天冬12g，麥冬9g，元參12g，龜板1215g。 （4）活血化瘀藥：當(dāng)歸912g，丹參912g，赤芍9g，大薊1530g，小薊15g。 如經(jīng)門診治療

25、無效，則當(dāng)按前述原則住院治療。 3.重度妊高征：對先兆子癇患者立即采取積極措施，防止發(fā)生子癇及其他嚴(yán)重并發(fā)癥。 （1）絕對臥床休息，避免聲光刺激。 （2）每24小時(shí)測血壓一次，夜間為避免影響休息可減少一次血壓測量。尿常規(guī)檢查每日一次，準(zhǔn)確記出入水量，同時(shí)須行眼底、心電圖檢查及血液生化測定。有條件者可行超聲心動(dòng)圖檢查，以利及早發(fā)現(xiàn)心功能異常。 （3）藥物治療：藥物選擇及應(yīng)用均按前述方法進(jìn)行。頭痛明顯者，提示顱內(nèi)壓增高，需先用20甘露醇250ml，快速靜脈滴注，另應(yīng)同時(shí)測定血細(xì)胞比容、尿比重，有條件情況下測全血粘度及血漿粘度，以決定是否擴(kuò)容治療。對于有貧血、水腫嚴(yán)重而血細(xì)胞比容低值者，應(yīng)予輸血，或

26、成分輸血，或輸白蛋白，同時(shí)予以利尿，則病情可明顯改善。先兆子癇并發(fā)腹水者，予以人體白蛋白或胎盤白蛋白靜脈滴注，隔日或每日一次，可有一定效果。但最重要的是短時(shí)期保守治療后，應(yīng)及時(shí)終止妊娠，病情可漸愈，且對母嬰安全有益。不可一律等待孕3637周再予以結(jié)束分娩，將導(dǎo)致胎死宮內(nèi)及母體病情加劇。 4.子癇的治療：根據(jù)Iffy報(bào)道，子癇患者的死亡不外乎以下7種原因，即：持久高血壓危象、腎衰；嚴(yán)重胎盤早期剝離、死胎；急性肺水腫，心力衰竭；抽搐致胃內(nèi)容物吸入，引起通氣障礙；過多藥物應(yīng)用致中毒；治療期間心跳驟停；缺氧性腦病、腦溢血。 5.子癇的護(hù)理：對子癇患者的護(hù)理，與治療有同樣的重要性。首次應(yīng)將患者置入單人蟬

27、室，并要空氣流通及親屬陪伴；保持絕對安靜，避免一切聲、光刺激。抽搐時(shí)，禁先用硫酸鎂肌內(nèi)注射，因?yàn)樽⑸鋾r(shí)的疼痛刺激即又可誘發(fā)抽搐。各種治療，如注射針劑、導(dǎo)尿等均需動(dòng)作輕揉，以減少刺激。丈夫在旁陪伴，有利消除患者的精神緊張。 為防止抽搐及昏迷時(shí)從床上摔下，需加用床擋?；顒?dòng)假牙需取出，并備妥包囊紗布的壓舌板，以便及時(shí)放入患者口中，防止抽搐時(shí)咬破唇、舌?；颊咝枞☆^低側(cè)臥，以防粘液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道。必要時(shí)，以吸引器吸出喉頭粘液或吐出物，以免窒息。在昏迷未清醒時(shí)，禁止給予任何飲食和口服藥，以防誤入呼吸道，導(dǎo)致窒息或肺炎。另需精確記錄出入量，注意瞳孔大小、呼吸及心率，每小時(shí)記錄血壓、脈搏、呼吸以及

28、四肢運(yùn)動(dòng)情況、腱反射和子宮張力，有助及早發(fā)現(xiàn)腦溢血、肺水腫及腎功能不全和有無臨產(chǎn)。 適時(shí)終止妊娠 1.引產(chǎn)指征：妊高征患者治療后，適時(shí)終止妊娠為重要措施之一。 （1）重度妊高征積極治療4872小時(shí)無明顯好轉(zhuǎn)者。 （2）重度妊高征治療好轉(zhuǎn)，已36周者。 （3）妊高征病程已8周以上，特別是伴有原發(fā)性高血壓或胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩而孕周已達(dá)36周以上者。 （4）子癇控制12小時(shí)以上者。 2.終止妊娠方式 （1）凡子宮頸條件成熟者，可破膜引產(chǎn)。 （2）子宮頸條件不夠成熟，但無胎兒窘迫表現(xiàn)，且病情好轉(zhuǎn)者，可先用硫酸脫氫表雄酮100mg加注射用水20ml，靜脈注射，促子宮頸成熟，再予人工破膜或縮宮素引產(chǎn)。 3.

29、引產(chǎn)后注意事項(xiàng) （1）予以胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)護(hù)。 （2）如有貧血或胎兒宮內(nèi)生長遲緩或肝功能異常者，應(yīng)爭取行生物物理指標(biāo)監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)胎兒是否有宮內(nèi)缺氧，適當(dāng)改變分娩方式。 4.剖宮產(chǎn)指征 （1）凡病情嚴(yán)重，特別是平均動(dòng)脈壓18.7kPa（140mmHg）者。 （2）重癥患者而子宮頸條件不成熟，不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者。 （3）人工破膜引產(chǎn)失敗者。 （4）胎兒-胎盤功能明顯低下或B超檢查生物物理指標(biāo)評(píng)分在6分以下者。 （5）子癇反復(fù)發(fā)作，給足量的解痙、降壓、鎮(zhèn)靜劑仍不能控制者。 （6）初產(chǎn)婦妊高征心臟病、肺水腫心衰控制后，也以剖宮產(chǎn)較妥。 5.妊高征患者剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng) （1）以持續(xù)硬膜外麻醉為

30、安全，但需左側(cè)臥15°以防子宮胎盤而流量降低。 （2）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可繼續(xù)用酸鎂靜脈滴注，對防止產(chǎn)后子癇有利。 （3）定時(shí)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)予以哌替定（度冷?。?0mg，每6小時(shí)一次，防止傷口疼痛，并用縮宮素或小劑量麥角新堿肌內(nèi)注射。在應(yīng)用硫酸鎂情況下，既達(dá)到減弱術(shù)后傷口疼痛，又可加強(qiáng)子宮收縮及防止子癇。 （4）最重要的是此等患者處在血液高凝狀態(tài)，而選擇性剖宮產(chǎn)子宮未開，所以極易發(fā)生宮腔積血。因而術(shù)后醫(yī)生和護(hù)理人員要定時(shí)觀察，注意脈搏、宮底高度和子宮質(zhì)地。如未能警惕，只定時(shí)予以鎮(zhèn)痛劑，可延誤病情，甚至失去搶救時(shí)機(jī)，危及產(chǎn)婦生命。 妊娠高血壓的并發(fā)癥及其防治 妊高征心臟病 1.妊高征心臟

31、病的處理：在早期診斷基礎(chǔ)上，首先應(yīng)糾正心臟低排出量和高阻抗（低排高阻），控制心衰和適時(shí)分娩。 （1）常用糾正低排高阻的擴(kuò)血管藥：酚妥拉明為-受體阻滯劑，使肺動(dòng)脈擴(kuò)張，降低肺高壓，糾正缺氧。在用藥同時(shí)，加用罌粟堿3060mg溶于50葡萄液20ml，靜脈注射，以改善冠狀動(dòng)脈供氧。 硝普鈉為平衡擴(kuò)張動(dòng)靜脈，作用迅速，靜脈滴注25分鐘內(nèi)出現(xiàn)作用，所以必須在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用。在產(chǎn)前應(yīng)用本藥以不超過24小時(shí)為最安全，以免致胎兒氰化物中毒死亡。而產(chǎn)后妊高征心力衰竭則不受此限制。 其他擴(kuò)血管藥物均可根據(jù)表18-5所示按病情應(yīng)用。 （2）控制心力衰竭：在應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物的同時(shí)，必須應(yīng)用快速洋地黃制劑以改善心肌狀況

32、，應(yīng)予以負(fù)荷量。但每個(gè)病人的負(fù)荷量各異，達(dá)到負(fù)荷量的指標(biāo)為：心率減慢至8090次/分；肺部濕另啰音減少，無端坐呼吸；尿量增多；腫大的肝臟回縮，壓痛消失或好轉(zhuǎn)；自覺癥狀好轉(zhuǎn)。常用藥物以去乙酰毛花苷（西地蘭）為首選，0.4mg加25葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射，24小時(shí)后加用0.20.4mg，總量可用1.2mg。 （3）利尿劑的應(yīng)用：靜脈注射快速利尿藥以呋塞米（速尿）為首選，4060mg加25葡萄糖液靜脈緩注，短期內(nèi)可使尿量增加，有利減少心臟負(fù)荷，并可重復(fù)使用。必須注意電解質(zhì)平衡。 （4）鎮(zhèn)靜劑：對于嚴(yán)重妊高征心力衰竭患者可用嗎啡2mg（1/5安瓿）加10葡萄糖液10ml，靜脈注射，最大劑量為5m

33、g，靜脈滴注?；颊呖裳杆俎D(zhuǎn)入安靜，因?yàn)樾┝繂岱瓤梢种七^度興奮的呼吸中樞及擴(kuò)張外周血管，減輕心臟前、后負(fù)荷，并還有抗心律失常作用。所以在急性左心衰竭肺水腫搶救，可收良效。 （5）如尚未應(yīng)用上述諸藥，可用橡皮條輪流行雙下肢大退部結(jié)扎，以減少靜脈回心血量。此法雖屬古老，但在緊急狀況下也可收到暫時(shí)效果。 2.有關(guān)分娩問題：妊高征心力衰竭控制后，有人主張可待其自然臨床，不必過早干涉。根據(jù)我們的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在心力衰竭控制后2448小時(shí)如未臨產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)具體情況予以引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)。其理由是：妊娠不結(jié)束，仍可能再次發(fā)生心力衰竭。另外，因妊高征的病因未明，如不及時(shí)結(jié)束妊娠，妊高征仍可加劇，致胎兒宮內(nèi)缺氧加劇，對

34、母嬰均不利，故需擇期終止妊娠。 （1）剖宮產(chǎn)指征：凡初產(chǎn)婦子宮頸條件不成熟，胎兒中等大小，即使無頭盆不稱，但估計(jì)產(chǎn)程不能在數(shù)小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩者，則妊高征心臟病本身即可作為剖宮產(chǎn)指征。按Ostheimet報(bào)道，當(dāng)持續(xù)硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)時(shí)，舒張壓及平均動(dòng)脈壓與麻醉前相比雖僅低0.530.67kPa（45mmHg），但可使下肢靜脈擴(kuò)張，血壓下降，心臟負(fù)擔(dān)減輕。國內(nèi)資料指出，以超聲心動(dòng)圖觀察陰道分娩和剖宮產(chǎn)時(shí)的心功能變化，發(fā)現(xiàn)陰道分娩者第二產(chǎn)程時(shí)心輸出量增加11.1，胎兒娩出時(shí)心輸出量下降24.9；而剖宮產(chǎn)術(shù)者，進(jìn)入腹腔后心輸出量上升9.3，胎兒娩出時(shí)，心輸出量僅下降5.5，提示剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦心功能干擾較

35、經(jīng)陰道分娩者明顯減少。 （2）保守治療繼續(xù)妊娠的指征：僅在少數(shù)情況下，如妊娠32周左右發(fā)生妊高征心力衰竭而迅速被控制，但胎兒尚未成熟，允許在嚴(yán)密觀察下給以支持療法，如貧血、低蛋白血癥的糾正等，并定期行胎兒監(jiān)護(hù)，或及時(shí)予以促胎肺成熟，再視查時(shí)條件以決定分娩方式。 （3）無論分娩方式如何，必須注意產(chǎn)后子癇，限制入水量以防再度誘發(fā)心力衰竭，更應(yīng)注意產(chǎn)后出血及感染問題。 3.妊高征心力衰竭的新藥治療：80年代中期以來，國內(nèi)外開始應(yīng)用心鈉素（ANP）治療高血壓、充血性心力衰竭及肺水腫患者。心鈉素貯存于心房肌細(xì)胞特殊顆粒內(nèi)，并被釋放進(jìn)入血循環(huán)，具有很強(qiáng)的利鈉、利尿和舒張血管作用。楊夢庚采用人工固相合成的心

36、鈉素治療妊高征心力衰竭取得良效。劑量：心鈉素100300g加5葡萄糖液250ml，靜脈滴注，速度為510g/min，30分鐘滴完，每日一次，13次即可完全控制心力衰竭。治療后，血清超氧化物歧化酶（SOD）濃度呈明顯下降。所以心鈉素對于控制妊高征心力衰竭是一種理想的新藥。 腦血管意外 1.治療：腦血栓或腦梗死與腦出血的治療不同，故首先應(yīng)明確其診斷，腦CT掃描為不可缺少者。 （1）妊高征并發(fā)腦溢血的治療 1）保持安靜，絕對臥床，不宜用呼吸抑制劑。 2）降低顱內(nèi)壓：由于顱內(nèi)壓增高可致腦疝發(fā)生。腦出血30ml以下，應(yīng)用25甘露醇250ml，每6小時(shí)一次，靜脈滴注，710天后改用125ml，靜脈滴注，繼

37、續(xù)用1周，并給予解痙、降壓、抗炎治療。如腦血腫在30ml以上，應(yīng)即行開顱術(shù)。 3）解痙降壓藥的應(yīng)用：血壓過高而需用硫酸鎂、柳氨芐心啶等藥解痙降壓；腦血腫在30ml者，腦受壓明顯，應(yīng)在解痙、降壓、脫水治療后，即予剖宮產(chǎn)并行開顱手術(shù)，有利搶救病人生命。 4）止血藥的應(yīng)用：可用6-氨基已酸、對羧基芐胺或氨甲環(huán)酸（止血環(huán)酸）。有人反對在蛛網(wǎng)膜下腔出血的孕產(chǎn)婦患者使用抗纖溶藥物，但可用鈣通道阻滯劑以解除血管痙攣。 5）腦血管瘤者應(yīng)在近足月妊娠時(shí)剖宮產(chǎn)后當(dāng)即由神經(jīng)外科醫(yī)師行腦血管手術(shù)為最安全。 （2）妊高征并發(fā)腦血栓的治療；此癥均因患者全血及血漿粘稠度增加，血液停滯而致血栓形成。CT掃描可見大腦半球后上部

38、、枕葉、顳葉等部位呈低密度區(qū)。其治療以硫酸鎂靜脈滴注解痙、鎮(zhèn)靜并用右旋糖酐-40等擴(kuò)容治療，同時(shí)使用活血化瘀藥，如腦益嗪25mg，或川芎嗪50mg，每日3次口服，取得良好效果。 2.處理 （1）治療原則：積極治療妊高征，解痙，擴(kuò)容，補(bǔ)充血制品以提高滲透壓；保守治療12天，適時(shí)終止妊娠；糾正凝血因子的不足。 （2）藥物治療 1）硫酸鎂和降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用，控制抽搐和降低血壓，以防治高血壓腦病。 2）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：可降低毛細(xì)血管的通透性，保護(hù)細(xì)胞溶酶體及減少血小板在脾臟內(nèi)皮系統(tǒng)的破壞，可用氫化可的松200mg加葡萄糖液靜脈滴注，如病人水腫嚴(yán)重，為防止水鈉進(jìn)一步潴留，可使用甲潑尼松40mg加葡

39、萄糖液20ml，靜脈緩注，每68小時(shí)一次，更為有效和安全。 3）抗血小板聚集藥物：1978年Goodlin提出，凡妊娠期血小板<75×10/L（7.5萬/mm3）可用阿司匹林每日85mg，可使血小板凝集功能恢復(fù)正常，血小板升高，血小板減少性紫癜可以得到糾正，然而有導(dǎo)致胎兒腦室內(nèi)出血的危險(xiǎn)。如用前列環(huán)素靜脈滴注則可取得良好效果。首量為每分鐘2ng/kg，靜脈滴注，以后可每分鐘8ng/kg，使舒張壓控制在12kPa（90mmHg）水平，能對抗血小板凝集并有強(qiáng)烈的舒張血管平滑肌作用。但此藥目前尚處于試用階段。 4）輸新鮮冷凍血漿：其凝血因子及抗凝血酶的含量多，應(yīng)用后效果極好。 5）輸

40、鮮血：以溫鮮血即剛由獻(xiàn)血人抽取的鮮血為最佳，因凝血因子、血小板的含量均高，效果佳。 6）有條件者亦可靜脈滴注抗凝血酶，劑量為每日10001500u，對于防止彌散性血管內(nèi)凝血有益。 3.注意事項(xiàng) 臨床醫(yī)師對于有妊高征，特別是僅有水腫，但伴有肝酶升高及膽紅素輕度增高、右上腹隱痛很易誤診為傳染性肝炎或膽囊炎，而予以保肝治療，對癥處理，可導(dǎo)致延誤病情。有資料表明對妊高征患者應(yīng)常規(guī)測肝功能、血小板計(jì)數(shù)和外周圍血涂片，一旦發(fā)現(xiàn)有全身不適、惡心嘔吐、右上腹觸痛、肝酶升高、低血小板計(jì)數(shù)，以及外周血涂片有鋸齒狀、皺縮的紅細(xì)胞或出現(xiàn)小而不規(guī)則形狀的紅細(xì)胞碎片時(shí)，應(yīng)及時(shí)診斷為HELLP綜合征，給予積極處理。 彌散性

41、血管內(nèi)凝血 妊高征并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血的治療：原則是去除病因，此點(diǎn)至為重要。在解痙、降壓時(shí)，應(yīng)予新鮮冷凍血漿、溫鮮血靜脈輸入以補(bǔ)充凝血因子。日本鈴木等以抗凝血酶每日3000u靜脈滴注，有良好效果。對于本病患者不可常規(guī)用肝素大劑量治療，特別是平均動(dòng)脈壓18.6kPa（140mmHg）伴有DIC者，更易導(dǎo)致腦溢血。根據(jù)我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，特別在剛分娩之后，應(yīng)以補(bǔ)充凝血因子為主，使用肝素以小劑量為妥。曾有1例為雙胎妊娠伴重度妊高征，產(chǎn)后出血不凝，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均符合DIC。在輸血同時(shí)予以肝素25mg靜脈滴注，血尿及陰道出血均止，又加用12.5mg肝素靜脈滴注，總量僅37.5mg，但血尿及陰道出血又出現(xiàn)，停用

42、肝素后，出血漸少。此例說明產(chǎn)科的DIC特別重要的是去除病因，則可迅速好轉(zhuǎn)。不宜對妊高征的DIC在去除病因之后使用大劑量的肝素治療。 妊高征并發(fā)腎功能衰竭 1.實(shí)驗(yàn)室診斷 （1）少尿期：少尿指尿量每日少于400ml。 1）尿常規(guī)：血尿、蛋白尿和管型均可出現(xiàn)，尿比重常固定在1.012左右。 2）血氮質(zhì)增高，常以尿素氮增高最為顯著。 3）電解質(zhì)紊亂：以高血鉀癥、高血鎂癥、高血磷癥、低血鈉癥和低血鈣癥為多見。 4）代謝性酸中毒 少尿期常需與功能性（腎前性）少尿相鑒別，以下實(shí)驗(yàn)結(jié)果有助于少尿期的診斷：尿滲透濃度<250mmol/L；尿/血滲透濃度比<1.10；尿/血尿素氮，或尿/血肌酐比&l

43、t;10；腎衰指數(shù)即尿鈉/（尿/血肌酐）>2；尿鈉>40mmol/L；鈉排泄分?jǐn)?shù)即（尿/血鈉之比）/（尿/血肌酐之比）所得結(jié)果乘以100，>2。 （2）多尿期：尿常規(guī)為低比重尿（1.0101.014之間），有蛋白尿及管型尿。氮質(zhì)潴留輕重不等，初期可繼續(xù)加劇，之后漸下降，有脫水可致紅細(xì)胞比容增高，有時(shí)可出現(xiàn)低血鉀癥。 （3）恢復(fù)期：輕度蛋白尿、腎濃度稀釋功能及腎小球?yàn)V過率下降可持續(xù)很長時(shí)間。 2.并發(fā)ARF的治療 需首先鑒別其ARF為功能性者抑或器質(zhì)性者（表4）。如為功能性腎衰則首先補(bǔ)充血容量，解除血管痙攣。當(dāng)血容量已補(bǔ)足，外周血壓已恢復(fù)而尿量仍不增多時(shí)，應(yīng)給予滲透性利尿劑，在

44、補(bǔ)充血漿、白蛋白基礎(chǔ)上予以快速靜脈滴注20甘露醇250ml，有利于消除腎小管細(xì)胞及間質(zhì)水腫，解除腎小管痙攣。如每小時(shí)尿量達(dá)40ml，應(yīng)繼續(xù)給予甘露醇，以維持每小時(shí)100ml的尿量。同時(shí)可給予酚妥拉明或氨茶堿，以擴(kuò)張血管，增加腎血流量，再加用呋塞米60100mg，以避免心力衰竭。 如屬器質(zhì)性腎衰，無論是少尿期或無尿期，均需按以下原則處理。 （1）積極治療原發(fā)病，盡快去除病因，糾正休克，改善微循環(huán)，每小時(shí)測尿量，定時(shí)測血鉀及尿素氧，以便及時(shí)處理高血鉀和酸中毒。 （2）嚴(yán)格限制入水量：過多水分進(jìn)入體內(nèi)可致水中毒、腦水腫及充血性心力衰竭，故必須準(zhǔn)確記錄液體出入量。每日進(jìn)入體內(nèi)的總液體量不可超過每日的總

45、排出量再加500ml，以補(bǔ)足由皮膚、呼吸的水分蒸發(fā)。 （3）糾正電解質(zhì)紊亂 1）高血鉀：本病病人在出現(xiàn)血鉀過高的同時(shí)可伴低血鈉、低血鈣及酸中毒而死亡，當(dāng)血鉀達(dá)到6mmol/L時(shí)，可出現(xiàn)鉀中毒，甚可心跳驟停。可用50葡萄糖液加正規(guī)胰島素按1：3（Iu胰島素和3g葡萄糖）比例配制后靜脈椎注，每46小時(shí)一次，防止酸中毒引起鉀離子自細(xì)胞內(nèi)外移。 2）酸中毒：妊高征ARF者，易有酸中毒，故應(yīng)按實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果予以糾正。如CO2結(jié)合力< 13.5mmol/L（30容積）或血?dú)夥治鎏崾敬x性酸中毒，則應(yīng)給予5碳酸氫鈉靜脈滴注糾正之，必要時(shí)可應(yīng)用血液凈化技術(shù)。 3）在治療過程中，尚需注意稀釋性低鈉血癥、高

46、鎂血癥和低鈣。 （4）抗凝藥物的應(yīng)用：因妊高征ARF多由于出血、DIC而發(fā)病，所以肝素抗凝治療需視病情及不同階段而應(yīng)用。Winston指出兆子癇、子癇患者面臨著血壓難以控制或伴有活躍性出血，則禁用肝素治療。如為產(chǎn)后溶血性尿毒癥伴腎功能衰竭時(shí)，則可用肝素抗凝治療。我們同意Winston的意見，在解痙、降壓、補(bǔ)充血漿等之后，血壓控制而DIC仍存在時(shí)，可用小劑量肝素，首量為25mg加右旋糖酐100ml，靜脈滴注之后，再按化驗(yàn)結(jié)果決定肝素使用的劑量?？傊瑢ο日鬃影B、子癇并發(fā)DIC而又有ARF者，不宜貿(mào)然使用大劑量肝素治療。 （5）營養(yǎng)：每日補(bǔ)充熱能應(yīng)>627KJ（1500Kcal），蛋白質(zhì)攝入

47、應(yīng)限制，以高生物效價(jià)蛋白為宜（每日0.5g/kg）。熱能可按每日126146KJ/kg（3035Kcal/kg）的標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)充，可用570葡萄糖液及20脂肪乳劑（糖、脂、熱能比為2：1）。另以血制品和必需及非必需氨基酸作為氮質(zhì)補(bǔ)充（以必需氨基酸為主）。并應(yīng)行中心靜脈插管術(shù)以保證液體輸入。常用的高營養(yǎng)淮為750ml蒸餾水內(nèi)含葡萄糖350g，8種必需氨基酸13.1g及適量的維生素等。 （6）透析療法：是糾正酸中毒、高血鉀，盡快恢復(fù)腎功能的有效方法。早期采用預(yù)防性、支持性透析治療則效果更佳。早期應(yīng)用可使液體，蛋白質(zhì)和鈉的攝入不受限制，可減少感染、出血傾向等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，迅速糾正酸中毒，加快腎小管功能

48、的恢復(fù)。通常有血液透析、腹膜透析和結(jié)腸透析等3種。腹膜透析在無人工腎時(shí)是一種安全有效的方法。透析液的制備是：5葡萄糖生理鹽水500ml、5葡萄糖液500ml、等滲透水250ml、4碳酸氫鈉60ml、10氯化鉀1.53ml、10氯化鈣8ml。在1000ml透析液中加肝素2mg，青霉素鈉鹽10萬u。 （7）預(yù)防感染：應(yīng)加強(qiáng)無菌技術(shù)，預(yù)防感染，一旦已存在感染時(shí)，則宜選用無腎毒性或腎毒性較小的抗生素以避免累積中毒，加重腎臟負(fù)擔(dān)。紅霉素、氯霉素及青霉素均可使用，頭飽三嗪（菌必治）為第3代頭孢菌素，對腎功能不全者無需減少劑量，效果良好。 產(chǎn)后血液循環(huán)衰竭 處理：需結(jié)合病史及檢查結(jié)果迅速判斷，屬低鈉綜合征而

49、血鈉水平尚未了解之前，可首先用生理鹽水或5%葡萄糖鹽水快速靜脈滴注，由于血漿的鈉、氯之比為142：103，故輸液中最好采用生理鹽水700ml和1/6克分子的乳酸鈉300ml的混合液，其中含鈉158mmol/L，氯108mmol/L，接近于血漿中的正常值，并可糾正酸中毒。如已有休克，應(yīng)迅速輸血漿、右旋糖酐-70或全血，以求盡快補(bǔ)足血容量。同時(shí)可靜脈滴注氫化可的松，亦有助于病情恢復(fù)。 【病因?qū)W】妊高征的發(fā)病原因，至今尚未闡明。簡介發(fā)病有關(guān)因素及主要的幾種病因?qū)W說。 1.妊高征發(fā)病的有關(guān)因素 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，妊高征發(fā)病可能與以下幾種因素有關(guān)：精神過分緊張或受刺激致使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂時(shí)；寒冷

50、季節(jié)或氣溫變化過大，特別是氣壓高時(shí)；年輕初孕婦或高齡初孕婦；有慢性高血壓、腎炎、糖尿病等病史的孕婦；營養(yǎng)不良，如低蛋白血癥者；體型矮胖即體重指數(shù)體重（kg）/身高（cm）2×100>0.24；子宮張力過高，如羊水過多、雙胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；家庭中有高血壓史，尤其是孕婦之母有妊高征史者。 2.病因?qū)W說 （1）子宮-胎盤缺血學(xué)說：本學(xué)說最早由Young（1918）提出，認(rèn)為臨床上本病易發(fā)生于初孕婦、多胎妊娠、羊水過多，系由于子宮張力增高，影響子宮的血液供應(yīng)，造成子宮-胎盤缺血、缺氧所致。此外，全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮-胎盤需要的情況，如孕婦有嚴(yán)重貧血、慢性高血壓、糖尿病等，

51、亦易伴發(fā)本病。亦有學(xué)者認(rèn)為子宮-胎盤缺血并非疾病的原因，而是血管痙攣的結(jié)果。 （2）神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說：腎素-血管緊張素-前列腺素系統(tǒng)的平衡失調(diào)可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。過去認(rèn)為妊高征患者的血循環(huán)內(nèi)有大量腎素（renin），從而使血管緊張素（angiotonin,A）含量增加，A使血管收縮，血壓升高，并促進(jìn)醛因酮（aldosterone）的分泌，從而增加腎小球回收鈉離子。然而，近年來已證實(shí)妊高征患者血漿內(nèi)腎素及A含量均較正常孕婦低，特別是重癥患者的含量更低。因此，認(rèn)為妊高征的發(fā)病可能與機(jī)體對A的敏感性增強(qiáng)有關(guān)。 前列腺素（prostaglandin,PG）與妊高征發(fā)病有關(guān)，除已確認(rèn)前列腺素E2（

52、PGE2）具有結(jié)抗A在血管壁肌纖維的作用而使血管擴(kuò)張及前列腺素F2a（PGF2a）具有較強(qiáng)的血管收縮作用外，近年來又發(fā)現(xiàn)兩種新的前列腺素類似物，即前列環(huán)素（prostacycline,PGI2）及血栓素A2（thromboxane,TXA2）對妊高征的發(fā)病可能更具有重要意義，PGI2具有抑制血小板凝集及增強(qiáng)血管擴(kuò)張作用；TXA2則具有誘發(fā)血小板凝聚及增強(qiáng)血管收縮作用。正常妊娠時(shí)，二者含量隨妊娠進(jìn)展而增加，但處于平衡。妊高征時(shí)，PGI2量明顯下降，而TXA2量增高，從而使血管收縮、血壓升高并可能引起凝血功能障礙。有資料表明，PGI2的減少先于妊高征臨床癥狀的發(fā)生，提示PGI2的減少可能參予妊高征

53、的發(fā)生。 （3）免疫學(xué)說：妊娠被認(rèn)為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持，有賴于胎母間免疫平衡的建立與穩(wěn)定。從免疫學(xué)觀點(diǎn)出發(fā)，認(rèn)為妊高征病因是胎盤某些抗原物質(zhì)免疫反應(yīng)的變態(tài)反應(yīng)，與移植免疫的觀點(diǎn)很相似的。從妊高征的免疫學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，母體血漿的IgG、補(bǔ)體價(jià)均低下，而夫妻間組織相容性抗原（HLA）不相容增高。這種HLA不相容可能與妊高征的發(fā)生有一定關(guān)系。有資料表明，妊高征患者HLA抗體的檢出率明顯高于正常妊娠。然而，不是每一例妊高征患者均能查出HLA抗體，甚至有重癥患者檢不出HLA抗體。因此，本病與免疫的關(guān)系仍未完全明確。 （4）慢性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）學(xué)說：妊高征時(shí)，特別是重癥患者有出

54、血傾向，有各種凝血因子不同程度的減少及纖維蛋白原降解產(chǎn)物（fibrinogen degradation products,FDP）明顯增高，腎的病理檢查發(fā)現(xiàn)腎小球血管內(nèi)皮細(xì)胞及基底膜有前纖維蛋白沉著以及胎盤梗死等慢性DIC所致的改變。但DIC是本病病因還是結(jié)果，尚難判明。 （5）其他：近年對妊高征病因的研究又有新進(jìn)展，如內(nèi)皮素、鈣、心鈉素以及微量元素等，其中以血漿內(nèi)皮素及缺鈣與妊高征的關(guān)系較為矚目。 1）妊高征與血漿內(nèi)皮素：內(nèi)皮素（endothelin,ET）是血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種多肽激素，是強(qiáng)有力的血管收縮因子。ET與TXA2和血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子（endothelium-derived

55、relaxing factors,EDRFs）與PGI2，正常時(shí)保持動(dòng)態(tài)平衡，控制機(jī)體的血壓與局部血流。妊高征時(shí)，患者體內(nèi)調(diào)節(jié)血管收縮的ET和TXA2增加，而調(diào)節(jié)血管舒張的EDRFs和PGI2卻減少，使血管收縮與舒張的調(diào)節(jié)處于失衡。 2）缺鈣與妊高征：近年認(rèn)為妊高征的發(fā)生可能與缺鈣有關(guān)。有資料表明，人類及動(dòng)物缺鈣均可引起血壓升高。妊娠易引起母體缺鈣，導(dǎo)致妊高征發(fā)生，而孕期補(bǔ)鈣可使妊高征的發(fā)生率下降。因此，認(rèn)為缺鈣可能是發(fā)生妊高征的一個(gè)重要因素，其發(fā)生機(jī)理尚不清楚。此外，尿鈣排泄量的檢測可作為妊高征的預(yù)測試驗(yàn)。 3）皰疹病毒與妊高征：據(jù)英國婦產(chǎn)科學(xué)雜志（British Journal of Ob

56、stetrics & Gynaecology）消息，一項(xiàng)由南澳大利亞腦癱研究組，阿德雷德大學(xué)兒科和生殖健康學(xué)院、婦女兒童醫(yī)院微生物學(xué)和感染病學(xué)分部共同進(jìn)行的研究首次揭示了病毒感染，尤其是皰疹病毒感染，可能與妊高征和早產(chǎn)具有相關(guān)性?！九R床表現(xiàn)】 妊娠高血壓綜合征 1.輕度姓高征 主要臨床表現(xiàn)為血壓輕度升高，可伴輕度蛋白尿和（或）水腫，此階段可持續(xù)數(shù)日至數(shù)周，或逐漸發(fā)展，或迅速惡化。 （1）高血壓：孕婦在未孕前或20周前，血壓（即基礎(chǔ)血壓）不高，而至妊娠20周后血壓開始升高18.7/12kPa（140/90mmHg），或收縮壓超過原基礎(chǔ)血壓4kPa（30mmHg），舒張壓超過原基礎(chǔ)血壓2k

57、Pa（150mmHg）。 （2）蛋白尿：蛋白尿的出現(xiàn)常略遲于血壓升高，量微少，開始時(shí)可無。 （3）水腫：最初可表現(xiàn)為體重的異常增加（隱性水腫），每周超過0.5kg。若體內(nèi)積液過多，則導(dǎo)致臨床可見的水腫。水腫多由踝部開始，漸延至小退、大腿、外陰部、腹部，按之凹陷，稱凹陷性水腫。踝部及小腿有明顯凹陷性水腫，經(jīng)休息后不消退者，以“+”表示；水腫延及大腿，以“+”表示；“+”指水腫延及外陰和腹部；“+”指全身水腫或伴腹水者。 2.中度妊高征 血壓超過輕度妊高征，但不超過21.3/14.6kPa（160/110mmHg）；尿蛋白（+）表明24小時(shí)內(nèi)尿內(nèi)蛋白量超過0.5g；無自覺癥狀。 3.重度妊高征 為病情進(jìn)一步發(fā)展