利普刀宮頸錐切除術知情同意書修訂稿

1、利普刀宮頸錐切除術知情同意書利普刀宮頸錐切除術知情同意書患者姓名床號性別年齡住院號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的患有，需要在麻醉下進行手術。宮頸活組織檢杳是一項有創(chuàng)性的檢杳，包括用組織活檢鉗在宮頸局部鉗取可疑 病變組織，以及用高頻電刀環(huán)切宮頸部分組織和宮頸錐切術。即在患者的子宮頸處獲 取組織，然后將該組織送病理檢測。得到組織病理學檢杳結(jié)果，以明確疾病的診斷。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下手術可能發(fā)生的一此風瞼，有此不常見的風瞼可能沒有在此列出，具體的手術術式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可 與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討 論。1、我理解任何手術

2、麻醉都存在風險。2、我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重 的過敏性休克，甚至危及生命。3、我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：(1) 類人流綜合癥：面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，心動過緩、心律失常、血壓 下降、甚至出現(xiàn)昏厥和抽搐；(2) 術中、術后出血多，嚴重者可致休克，需要輸血，子宮動脈栓塞等，甚至子宮 切除，危及生命；術后出血可能發(fā)生在術后10-14天。(3) 惑染，痿管及竇道形成，如直腸陰道痿、膀胱陰道痿等；(4) 術中可能輕微疼痛。(5) 宮頸活檢者，請于檢杳后1周內(nèi)避免性交、盆浴及游泳；(6) LEEP電切術活檢者，應于術后2個月內(nèi)避免性交、盆浴及游

3、泳;(7) 如需進行宮頸錐切術，則可能出現(xiàn)麻醉意外、宮頸管狹窄，請于6周復診，兩 個月內(nèi)禁止性生活：(8) 如果所取組織沒有取到病理改變部位，該檢杳仍然有漏診可能：4我理解如果我患有咼血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或 者有吸煙史，以上這些風險可能會加大，或者在術中或術后出現(xiàn)相關的病情加重 或心腦血管意外，甚至死亡。5我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能影響手術效果。6.特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風 險：7.其它無法預計的風險或難以防范的不良后果。旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧?我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā) 癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題。2我同意在手術中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術方式做出調(diào)整。3我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行。4我并未得到手術百分之百成功的許諾。5我授權(quán)醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢 查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期年月曰如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關系簽名日期年月曰 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術方式、此