23例微分化型急性髓系白血病臨床分析

1、23例微分化型急性髓系白血病臨床分析作者：蘇萍孟海濤錢文斌 麥文淵 童茵金潔【摘要】目的探討微分化型急性髓系白血病(aml-mo)的臨床和細胞核型特點，觀察mavp (米托蔥醍、阿糖胞昔、長春新堿、強的松)的療效。方法 形態(tài)學、直接雙標免疫熒光法(fish)、直接/間接r顯帶技術對23例確診為aml-mo 的患者進行形態(tài)學、免疫分型等臨床和細胞染色體核型分析。23例患者均接受2 個療程以上mavp方案的誘導緩解化療。結果過氧化酶(pox)、蘇丹黑(sb)染 色陽性的原始細胞低于3%,免疫表型以mpo、cd13、cd33、cd38、cd34抗原表達 陽性率較高。染色體結構異常較為常見，復雜的染色

2、體核型異常多見。正常細胞核 型患者完全緩解率高于異常染色體核型患者。結論骨髓細胞形態(tài)學、細胞化 學、免疫表型是診斷aml-m0的主要依據(jù)。染色體改變具有高度的異質性，核型異 ?；颊哳A后不佳。mavp是治療aml-mo的有效化療方案。【關鍵詞】白血病，髓系，急性；組織細胞化學；免疫表型；染色體核型急性髓系白血病微分化型(aml-mo)在1987年由lee等提出，是一種分化極微 的更早期的骨髓細胞惡性增殖性疾病。該病發(fā)病率低，占急性髓系白血病的5%左 右。我們對浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院2001年1月至2004年12月期間確診為 微分化型急性髓系白血病的23例患者的臨床和細胞核型進行回顧性總結。1

3、材料與方法1. 1臨床資料2001年1月至2004年12月期迥確診為微分化型急性髓系白血病23例患者，男 性14例，女性9例。年齡14歲一75歲仲位年齡52歲)。其中18例為原發(fā)性、2 例為慢性粒細胞白血病(cml)急變、3例為骨髓增生異常綜合征(mds)轉化而 來。1.2研究方法形態(tài)學分析：所有骨髓涂片均經(jīng)瑞姬混合染色，光鏡下計數(shù)有核細胞200個，求 百分比。血象計數(shù)100個白細胞。細胞化學均作過氧化酶(pox),非特異性酯酶(nse ),蘇丹黑(sb )及氟化鈉抑制(naf)實驗。免疫分型：流式細胞儀型號為facscalibur,美國becton-dickinson公司生產(chǎn), 應用直接免疫

4、熒光法(fish)檢測細胞表面抗原，所用單克隆抗體t淋巴細胞系列 為cd2、cd3、cd7; b淋巴細胞系列為cd10、cd19、cd22;髓細胞系 列為 mpo、cd11、cd13、cd14、cd15、cd33、cd117;早期造血細胞的抗 原,包括cd34、cd38、hal-dr。髓系細胞陽性細胞數(shù)20%,淋巴細胞陽性細胞 數(shù)30%, cd38, hla-dr20%,即為抗原表達陽性。細胞染色體的制備和分析：抽取骨髓2ml,應用直接法和(或)加植物血凝素的短 期培養(yǎng)法制備細胞染色體標本，采用r顯帶技術顯帶，再進行核型分析，每個病 例分析細胞中期分裂相10"40個，根據(jù)人類細胞遺傳

5、學國際命名體制(iscn1995 )»進行染色體核型描述。aml-m0的診斷標準：均按我國al的分型診斷標準明確診斷1。化療方案：所有23例患者均采用mavp方案進行誘導緩解化療，具體方法。米托 蔥醞(mitox ) 10mg/m2,靜脈滴注,第 1 3 天；阿糖胞# ( ara-c ) 100mg/m2, 皮下注射，每12小時一次，第17天；長春新堿(vcr) 2mg ,靜脈推注，第 1、8天；強的松(pred) lmg/kg, 口服，第115天。觀察mavp方案的完全緩 解率及生存期。2結果2. 1臨床特點患者在臨床上表現(xiàn)有貧血、出血、感染，但骨髓外浸潤的表現(xiàn)少見，僅2例有皮 膚

6、和外周淋巴結的浸潤，且伴有外周血高白細胞(100xl09/l )o血象上絕大多 數(shù)患者外周血血紅蛋白、血小板減少，1例血紅蛋白 120g/l, 2例血小板100 x109/l,外周血白細胞5例(21%)增高，16例(70%)白細胞減少，2例(9%) 白細胞正常。2.2骨髓象細胞形態(tài)上類似于急性淋巴細胞白血病(all-l2型)21例(87%)。全部aml-m0 患者骨髓細胞化學染色，20例(89%)過氧化物酶(p0x)陰性，3例(11%) p0x 部分陽性(細胞陽性率< 3% ); 18例(78%)蘇丹黑(sb)陰性，5例(22%) sb陽性(細胞陽性率< 3% )。

7、2. 3免疫表型應用直接免疫熒光法(fish)檢測細胞表面抗原，其中20例(89% ) mp0陽性、 22 例(95%)cd13 陽性、20 例(89%)cd33 陽性、10 例(43%) cd117 陽性、14 例 (60%) cd34 陽性、17 例(72%) cd38 陽性、13 例(56%) hal-dr 陽性。還有 8 例 (38%) cd45 陽性，cd5、cd9、cd10、cd14、cd19、cd20、cd56 陽性各 1 例，分 別占4. 5%。2. 4染色體正常細胞核型占10例，13例(56%)具有異常細胞核型，見表1。異常細胞核型 表現(xiàn)數(shù)目異常和結構異常。數(shù)目異常有-7 (

8、2例)，+8(2例)，+14, -5 ( 1例), -3, +17, -17 等，結構異常以 t(9; 22)多見,t(9; 22) (q34; qll), t(9; 22) (qll; p24), t(922) (q23q23 ), 2 例由 cml 轉化而來,還有 der (9) (q34) , der(3), der(7) (q36),以22, 3, 11, 8號染色體結構異常較為常見。多數(shù)為數(shù)目異常和 結構異常同時表現(xiàn)，而且往往是復雜的染色體核型異常。但未見到t(8; 21)染色 體異常。2. 5臨床治療療效23例aml-mo均接受2個療程的mavp方案的誘導緩解治療，14例(65.

9、2%) 1-2 個療程即能獲得完全緩解。治療無效的9例患者中，2例由cml急變，3例由mds 轉化而來，4例為原發(fā)的aml-mo。mavp方案對原發(fā)的aml-mo的誘導緩解率達 77.8% ( 14/18 )o 80% (8/10 )正常細胞核型患者能獲得完全緩解，而異常染色 體核型患者緩解率僅462%(6/13)。正常細胞核型患者完全緩解率高于異常染色 體核型患者，但無統(tǒng)計學意義。獲得完全緩解的14例患者，2例1年內(nèi)復發(fā)，8 例在23年復發(fā)，生存3年以上4例，均為正常染色體核型患者。病例6患者(見 表1 )在獲得完全緩解后6個月接受非親緣異基因骨髓移植，至今無病生存60個 月。10例復發(fā)患者

10、未有再次獲得完全緩解。3討論微分化型急性髓系白血病(aml-m0)發(fā)病率較其他類型的急性髓系白血病 (aml-m1. m2、m3、m4、m5 )低，臨床上具有急性白血病共同的表現(xiàn)，診斷主要 依據(jù)fab協(xié)作組標準,主要的細胞形態(tài)學、細胞化學和免疫表型。aml-m3、m4、 m5的細胞形態(tài)學、細胞化學和免疫表型往往是一致的，臨床上極易診斷。細胞形 態(tài)上類似于急性淋巴細胞白血病(all-l2型)21例(87% ),同樣細胞化學染色(pox、 sb、nse )絕大多數(shù)均為陰性，少數(shù)患者細胞化學染色陽性，但細胞陽性率均3%, 或呈弱陽性，與文獻報道3致。作者應用直接免疫熒光法(fish)檢測細胞表面 抗

11、原,其中20例(89% ) mpo陽性、22例(95%)cd13陽性、20例(89%)cd33陽 性、10例(43%) cd117陽性、部分患者細胞表達早期造血細胞的抗原，14例 (60%)cd34 陽性、17 例(72%) cd38 陽性、13 例(56%) hal-dr 陽性。還有 cd5、 cd9、cd10、cd14、cd19、cd20、cd56陽性各1例，少數(shù)患者細胞伴有淋巴 細胞、nk細胞標記4一6。因此具有較大異質性的aml-m0細胞形態(tài)學、細胞化學 和免疫表型不能相互證實，實際上采取三者相互結合進行臨床診斷。大約55%的急性髓系白血病患者可以檢測到染色體的異常。klaus等7進行

12、48 例 aml-mo, 179 例 aml-m1,和 425 例 aml-m2 患者的染色體分析，aml-mo (71%), ml (49%), m2 (5 3%)患者具有染色體的異常改變。并且認為+13, +14和+11與 aml-mo -m2有關,在aml-mo患者中未發(fā)現(xiàn)t (8; 21)。我們的23例aml-mo患者 細胞染色體顯帶分析，染色體異常的檢出率為56%,較klaus等報道低，可能與 我們采用方法的敏感性低有關。檢測到有+ 8, +14, -7和-5的染色體數(shù)目的 改變，t(9; 22)結構異常較為常見，其中有2例患者由cml轉化而來，還有 der(q34), der(3)

13、, der(7) (q36)等結構異常,多數(shù)患者往往是數(shù)目異常和結 構異常同時表現(xiàn)的復雜性染色體核型異常。同樣未見到t(8; 21), t(15; 17)和 inv仃6)核型變化。aml-m0染色體核型無特殊表記性改變，具有較大的異質性。aml-mo的化療與其他aml 樣。我們采用mavp方案，對原發(fā)的aml-mo的誘導 緩解率達77.8% (14/18), 80% (8/10 )正常細胞核型患者能獲得完全緩解，而 異常染色體核型患者緩解率僅46. 2%(6/13)。繼發(fā)性aml-m0患者沒有獲得完全緩 解，正常細胞核型患者完全緩解率明顯高于異常染色體核型患者，但因為病例數(shù) 較少，未能獲得統(tǒng)計

14、學的意義。生存3年以上均為正常染色體核型患者。1例有 t(9; 22)染色體異?；颊咴讷@得完全緩解后6個月接受非親緣異基因骨髓移植， 至今無病生存60個月。染色體異常核型是aml-m0患者不良預后影響因素。aml-m0單憑細胞形態(tài)學和細胞化學結果極易誤診，因此在臨床工作中要予以警 惕，必須與免疫分型相結合才能做出正確的診斷。多數(shù)aml-m0患者數(shù)目異常和結 構異常同時表現(xiàn)的復雜性染色體核型異常，無特殊表記性改變，具有較大的異質 性。而且染色體異常核型是aml-m0患者不良預后影響因素，mavp方案是aml-m0 的有效治療方案。【參考文獻】1 張之南.血液病診斷及療效標準m 第2版.北京：科學

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