65例并神經(jīng)傳統(tǒng)損害pss臨床分析_張虹

1、65例并神經(jīng)系統(tǒng)癥狀原發(fā)性干燥綜合征臨床分析張虹 范宏濤 梅堅(jiān)和芳晉松馬莎李芹摘要目的探討伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的原發(fā)性干燥綜合征(pss)臨 床特點(diǎn)。方法 收集65例pss合并神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者頭顱mri、血、腦 脊液等臨床檢查資料，總結(jié)其臨床特點(diǎn)。結(jié)果神經(jīng)系統(tǒng)損害常為pss 并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者的首發(fā)癥狀，在神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)為多樣性的特 點(diǎn)。結(jié)論pss患者病史、體檢非常重要，應(yīng)及早行免疫學(xué)等相關(guān)檢查, 明確診斷及時(shí)治療。關(guān)鍵詞原發(fā)干燥綜合征 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦脊液 abstractobjective to evaluate the clinical feature and diagnosis of n

2、eurological complications in primary sjogren's syndrome(pss)cases. methods the materials about theplasma, cerebrospinal fluid, head and spinal mrt examinations of 65 pss cases were collected clinical feature and diagnosis were then analyzed results the nervous system injury firstly appeared and

3、its feature were diversity in neurological complications in primary sjogren， s syndrome cases. conclusion detailed history col 1 ection and physical examination of neurological complications in primary sjogres syndrome cases are very important and the immunologic chemical examination is essentia1 pa

4、tients of pss should be earlydiagnosed and treatedkey wordsprimary sjogrents syndrome； central nervous system； cerebrospinal fluid原發(fā)干燥綜合征(pss)是一種病理改變?yōu)榱馨图?xì)胞增生、侵潤(rùn)為特 征慢性、炎性自身免疫性疾病，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性眼干、口干外 可有、多系統(tǒng)受累。pss并神經(jīng)系統(tǒng)病變臨床表現(xiàn)多種多樣，容易誤 診及漏診。本文為提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)對(duì)65例原發(fā)性干燥綜合征有神經(jīng) 系統(tǒng)損害的病例的實(shí)驗(yàn)室及臨床表現(xiàn)進(jìn)行冋顧性分析報(bào)告如下。1. 資料與方法11木組患者6

5、5例均為2008年1月-2011年5月在我院確診的pss患者, 其中男性7例,女性58例，年齡14-70歲，平均(30.3±13. 36)歲,起病 年齡為14-54歲，平均(20. 02±14, 17)歲，平均發(fā)病18年后確診。診斷 符合國(guó)際風(fēng)濕病學(xué)會(huì)2002年關(guān)于pss的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1. 2本組65例pss患者中，19例表現(xiàn)為肌肉疼痛、緊鎖感麻木感、末梢 感覺(jué)消失或減退；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為：35例耳鳴，頭昏，頭痛，表現(xiàn)為 間隙性無(wú)規(guī)律性的耳鳴、頭昏、頭痛、35例中有5例伴有失眠、抑郁; 5例有三叉神經(jīng)損害，表現(xiàn)為面部麻木、感覺(jué)減退；3例僅癲癇癥狀； 6例表現(xiàn)為錐體束征陽(yáng)性(其屮

6、2例合并癲癇發(fā)作)、偏癱癥狀。1.3 65例患者中25例以神經(jīng)系統(tǒng)為首發(fā)癥狀，其中有18例患者住我 院神經(jīng)內(nèi)科，確診后轉(zhuǎn)入我科。1.4 65 例患者行 ana 譜、dsdna、iga、igg、igm、esr、rf、crp、 神經(jīng)電圖、肌屯圖、頭顱磁共振、腦電圖等檢查。其屮12例行csf 檢查。5本組65例患者給予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺，輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑治 療。其中5例重癥且伴有癲癇的患者給予甲基強(qiáng)的松龍3天沖擊治療（500mg/天），2例患者鞘內(nèi)注射地塞米松10mg+甲氨蝶吟10mg/l,每周 1次，共2次。伴有癲癇發(fā)作的患者長(zhǎng)期服用丙戊酸鈉控制發(fā)作。2結(jié)果2.1實(shí)驗(yàn)室檢查：65例抗ana考抗體

7、陽(yáng)性、抗ss-a抗體陽(yáng)性；40例 抗ss-b抗體陽(yáng)性；60例血沉增快；56例rf增高；25例白細(xì)胞減少; 11例iga升高，52例igg升高、30例igm升高。2.2 12例腦脊液檢查常規(guī)正常、隱球菌均正常。8例正常4例蛋 s>400mg/l, 3例免疫球蛋白igg>34mg/l,平均41.5mg/l（正常值 <34mg/l）,2 例 igm>l. 3mg/l,平均 2. 5mg/l（正常值<1.3mg/l）, 1 例 iga5.9mg/l,（正常值<5. omg/l）2.3腦電圖：5例有癲癇癥狀的患者1例輕度異常，4例中度異常。頭 痛、耳鳴、頭暈35例患者

8、，僅3例輕度異常。2.4神經(jīng)電圖肌電圖提示肯定的肌源性損害2例，神經(jīng)源性損害19例。5頭顱mri檢查65例中有29例表現(xiàn)為：缺血或梗塞，位于基底節(jié) 區(qū)、腦室旁長(zhǎng)t1,t2信號(hào)的改變。2.6唇腺病理檢查：65例有部分腺體萎縮，導(dǎo)管擴(kuò)張。唇腺病理為 間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)灶>l/4mmo2. 7 65例患者均于治療2周后口眼干燥，關(guān)節(jié)痛好轉(zhuǎn),29例中樞神經(jīng)病 變患者治療3刀后頭顱mri檢查，13例無(wú)變化，10例完全吸收，6例示 病灶明顯吸收。復(fù)查腦電圖8例均改善，2例恢復(fù)正常。治療1月后周 圍神經(jīng)病變患者自覺(jué)疼痛麻木減輕。4例腦脊液異?；颊邚?fù)查均正常。2.7 65例患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損

9、害29/65 (44. 6%),周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害 36/65 (55.4%)o65例患者實(shí)驗(yàn)室檢查見(jiàn)下表1頭顱mri異常腦電冬異肌電圖抗ana抗體(+ )抗ssa抗體(+)抗ssb抗體(+ )l£a±l£m±wbc1esr中樞神經(jīng)損害29例294例中度029292325132029周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害36例01例輕度19例 神經(jīng) 源損36 ( + )29(+)172717521由表1觀察到中樞神經(jīng)傳統(tǒng)改變的患者抗ssb抗體陽(yáng)性率(25/29)較周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害(17/36) t ,中樞神經(jīng)傳統(tǒng)改變的患 者免疫球蛋白a t (iga) 25/29較周圍神經(jīng)系統(tǒng)

10、損害(29/36) t , jlll 沉：中樞(29/29)較周圍(21/36) f , wbc:中樞(4/29)較周圍(1/36)仁腦電圖：中樞(4/29)較周圍(1/36) t o頭顱mri改變29例為 中樞神經(jīng)傳統(tǒng)病變患者，肌電圖異常19例為周圍神經(jīng)病變患者。免 疫球蛋白igm、抗核抗體，抗ssa抗體屮樞神經(jīng)傳統(tǒng)損害與周圍神經(jīng) 系統(tǒng)損害相似。血沉快，白細(xì)胞降低，疫球蛋r at與中樞神經(jīng)系統(tǒng) 損害是否有關(guān)還待進(jìn)一步病例的累積。表2, 65例患者臨床表現(xiàn)比較臨床表現(xiàn)頭痛、耳鳴（n例）面部感覺(jué)異常（n例）偏癱（n例）癲癇（n例）末梢感 覺(jué)減退、 麻木（n 例）神經(jīng)系 統(tǒng)首發(fā) 癥狀（n 例）中樞

11、神經(jīng)損害6165221周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害29400174由表2觀察到臨床表現(xiàn)中以神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀者在中樞 神經(jīng)系統(tǒng)損害占首位，且18例患者初診在神經(jīng)內(nèi)科。原發(fā)性干燥綜 合征神經(jīng)系統(tǒng)損害在臨床上一般多見(jiàn)于周圍神經(jīng)和顱神經(jīng)受累，少見(jiàn) 于屮樞神經(jīng)系統(tǒng)受累報(bào)道，但本文報(bào)道患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害29/65 （44.6%）,原因可能為65例患者均為住院患者，人多數(shù)病情輕，周 圍神經(jīng)損害表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)生或患者未予注意而漏診，而有18 例患者自神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入，頭顱mri有病變后入院而無(wú)其他疾病可以 解釋其中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，我科會(huì)診明確診斷原發(fā)性干燥綜合征，經(jīng) 治療予激素及免疫抑制劑治療輔以神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑病情改

12、善。三、討論pss是一種自身免疫性炎癥性疾病，其發(fā)病機(jī)制可能是由于免疫 功能異常引起廣泛的急性或慢性血管炎及非血管炎或炎細(xì)胞作用于 神經(jīng)或肌肉組織而引起一系列病理改變。組織病理改變?yōu)榱馨图?xì)胞 組織增生和淋巴細(xì)胞侵潤(rùn)，全身各臟器均可累及，pss合并神經(jīng)系 統(tǒng)損害并不少見(jiàn)，國(guó)外報(bào)道周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害占10-30%叫國(guó)內(nèi)報(bào)道 29. 8%工近年報(bào)道20%個(gè)別報(bào)道發(fā)生率高達(dá)68%的pss患者有屮樞 神經(jīng)系統(tǒng)損害。因這些損害累及神經(jīng)系統(tǒng)的部位不同其所引起的臨床 表現(xiàn)不同。表現(xiàn)為肌肉關(guān)節(jié)疼痛、乏力、腦膜腦炎、腦梗塞、腦出血、 癲癇、末梢神經(jīng)炎、失語(yǔ)、精神異常以及共濟(jì)失調(diào)等癥狀。65例患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害29

13、/65 (44. 6%),周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害 36/65 (55. 4%),以周圍神經(jīng)系統(tǒng)損害較多。臨床表現(xiàn)有乏力，精神 障礙，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，頭痛，脫髓鞘變，腦梗塞，顱神經(jīng)損害等。原 發(fā)干燥綜合癥的中樞神經(jīng)病變僅少部分患者病情重，而大多病變遷延 緩和，一旦發(fā)生應(yīng)積極治療。pss的周圍神經(jīng)病變易誤診、漏診，原 因?yàn)榘l(fā)病后多年方可確診為pss所致周圍神經(jīng)病變，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較 為患者的主要臨床表現(xiàn)，未引起患者重視pss本身的臨床表現(xiàn)，導(dǎo)致 忽視pss,非風(fēng)濕科醫(yī)生對(duì)pss的認(rèn)識(shí)不足，也是漏診和誤診的原因。 以神經(jīng)病變?yōu)槭装l(fā)癥狀的患者常常被誤診及漏診，專科醫(yī)生的培養(yǎng)i古i 然重要但對(duì)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和了解

14、的別是免疫病的認(rèn)識(shí)更為重要。有文獻(xiàn)報(bào)道©61,腦脊液的變化對(duì)診斷合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害pss 的患者病情活動(dòng)有一定的意義。約50%有局灶活動(dòng)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病 變的患者csf中igg合成增加，本組患者3例igg高于正常，3例患者均 病情活動(dòng)，腦脊液的檢查是否能預(yù)示pss活動(dòng)還有待更多的病例累積。頭顱mri的改變均提示pss的神經(jīng)系統(tǒng)病變與血管炎病變相關(guān)， 血管炎導(dǎo)致組織屮血管痙攣或閉塞，或炎性細(xì)胞作用于肌肉或神經(jīng)組 織致一系列病理改變，不同組織或部位的血管炎，造成不同組織或部 位相應(yīng)的損害表現(xiàn)。木組患者予治療后中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者行 mri檢查病灶有縮小或消失，各項(xiàng)指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，癥狀明

15、顯改善。原 發(fā)干燥綜合癥伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的患者應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素及免 疫抑制劑積極治療，病情重或頑固者應(yīng)給予免疫抑制劑或鞘內(nèi)注射地 塞米松+甲氨蝶吟治療，減輕神經(jīng)損害。參考文獻(xiàn)1董怡.2002年修訂的干燥綜合征國(guó)際分類(診斷)標(biāo)準(zhǔn)j中華風(fēng) 濕病雜志,2002, 6 (4): 25- 27.2曹秉振，曹霞，常高峰，等干燥綜合征神經(jīng)系統(tǒng)損傷的臨床病理分 析j中華神經(jīng)科雜志，2005, 38(7) :434-437.3. mellgren si, conn di, stevens jc,et al. peripheral neurology in primary sjogren' s sy

16、ndrome neurology, 1989, 39:390一394.4. delalande s, de seze j, fauchais al, et al. neurologicmanifestations in primary sjogren syndrome:a study of 82 pati entsj. medicine, 2004, 83(5):280-291.5. chai j, logigian el neuro logical mani fes tations of primary sj69ren, s syndromej curr opin neurol, 2010, 23(5): 509 513.6. govoni