PBL教學(xué)模式在臨床病理討論課中的應(yīng)用探討4

1、pbl教學(xué)模式在臨床病理討論課中的應(yīng)用探討摘要pblq逐漸形成一種新的現(xiàn)代課堂教學(xué)模式。將其引入到病理學(xué)cpc教學(xué)實(shí)踐，對(duì) 其在cpc教學(xué)中的實(shí)施過(guò)程、效果及存在的問(wèn)題和注意事項(xiàng)進(jìn)行分析，得出了 pbl教學(xué)法 確實(shí)起到了激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、分析及解決問(wèn)題等方而的作用。因此, 在cpc教學(xué)中，pbl教學(xué)法是一種值得推廣應(yīng)用的教學(xué)方式。關(guān)鍵詞臨床病例討論以問(wèn)題為屮心教學(xué)法病理學(xué)教學(xué)法病理學(xué)是一門(mén)介于基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁學(xué)科。雖以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)，卻兼具較強(qiáng)的 理論性和實(shí)踐性。臨床病理討論(clinical pathological conference, cpc)是以病例討論為核心

2、， 將醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐，將枯燥、呆板的書(shū)本內(nèi)容與具體、變化的現(xiàn)實(shí)情境結(jié)合在 一起，對(duì)初步接觸臨床知識(shí)的醫(yī)學(xué)生有很人幫助，是病理教學(xué)屮十分有益和重要的環(huán)節(jié)。一、pbl教學(xué)模式的概念pbl( problem-based learning,)以問(wèn)題為中心或基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)，1969年山美國(guó)神經(jīng) 病學(xué)教授howard barrow s創(chuàng)立汕。它是指在基礎(chǔ)教學(xué)或臨床教學(xué)中，以學(xué)生或病人的問(wèn)題 為基礎(chǔ)開(kāi)展的一種以為學(xué)生為中心的小組討論式教學(xué)模式。pbl教學(xué)模式源于加拿大，后 在世界多個(gè)國(guó)家和地區(qū)的許多醫(yī)學(xué)院得到迅速推廣和應(yīng)用。根據(jù)世界衛(wèi)生組織提供的數(shù)據(jù), 目前全世界人約有1700余所醫(yī)學(xué)院采用了

3、pbl教學(xué)模式，且這個(gè)數(shù)字還在不斷增加。二、pbl教學(xué)模式在cpc教學(xué)中的應(yīng)用2. 1教學(xué)過(guò)程pbl教學(xué)模式的特點(diǎn)是打破學(xué)科限制，圍繞問(wèn)題編制案例；以教師為引導(dǎo)，學(xué)生為中心，以獲取基木知識(shí)，培養(yǎng)有效運(yùn)用己有的知識(shí)，去理解獲取新知識(shí)，解決新問(wèn)題的能力為教學(xué)目標(biāo)pbl的教學(xué)過(guò)程是多步驟進(jìn)行的。the maast richt seven step ( maast richt七步模式)是國(guó)外大學(xué)pbl教學(xué)常用的模式，主要分為七個(gè)步驟。在cpc教學(xué)實(shí)踐中，我們具體的做法是：第一：將學(xué)生分組。將學(xué)生以口愿結(jié)合的方式分為&9人一組，每組安排一個(gè)小組長(zhǎng)。笫二：精心設(shè)計(jì)系列“問(wèn)題”。教師基于實(shí)際病例進(jìn)行

4、問(wèn)題設(shè)計(jì)，將選擇的病例及問(wèn)題以討論資料的形式提前一周發(fā)給他們，并只在實(shí)驗(yàn)課堂上提供相應(yīng)的人體標(biāo)本和組織切片。如在病理學(xué)各論學(xué)完后，我們提供了這樣的-個(gè)病例，65歲女性，因肝人三年余，不規(guī)則發(fā)熱、腹脹伴食欲減退入院。后出現(xiàn)消化道出血，嘔血和柏油樣便，搶救無(wú)效而死亡。臨床診斷：肝碩化、肝癌合并上消化道出血。尸檢發(fā)現(xiàn)：極度消瘦，鞏膜黃染，而部及前臂幾個(gè)蜘蛛痣，鎖骨上窩鴿卵大腫塊，雙下肢凹陷性水腫，腹壁靜脈曲張，腹部明顯隆起，腹腔內(nèi)有8000ml草綠色液體，人網(wǎng)膜、腸系膜及腹膜上有多數(shù)綠豆英或黃豆人小結(jié)節(jié)；肝重1400g,大小為24cmxl5.5cmx7cm,表面及切面布滿黃豆大小結(jié)節(jié)，并見(jiàn)數(shù)個(gè)灰黃色

5、大結(jié)節(jié),大者達(dá)9cmx7cmx7cm,質(zhì)硬，切之有阻力，于切而見(jiàn)小結(jié)節(jié)圍繞以薄層結(jié)締組織，上述大結(jié)節(jié)切面中央發(fā)生出血、壞死、質(zhì)軟松脆；食管下段，粘膜靜脈曲張，部分區(qū)域破裂，胃和十二指腸內(nèi)見(jiàn)咖啡色內(nèi)容物；兩肺呈褐色，表面及切面散布著多個(gè)灰白色黃豆及胡桃大小関形結(jié)節(jié)，以后肺下葉結(jié)節(jié)較人，人結(jié)節(jié)中央壞死、軟化。顯微鏡檢查：正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失，由肝細(xì)胞結(jié)節(jié)取代。其中肝索排列紊亂，中央靜脈缺如 或偏位；肝竇擴(kuò)張、淤血甚至出血；肉眼觀呈灰黃色及巨大結(jié)節(jié)處切片檢査：見(jiàn)該結(jié)節(jié)主要 由多數(shù)細(xì)胞巢組成。此種細(xì)胞大小不一。核深染，核仁明顯，并可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，于匯管區(qū) 靜脈內(nèi)可見(jiàn)一種細(xì)胞團(tuán)栓塞；胰腺、肺、脾、i二指腸

6、、大網(wǎng)膜及左鎖骨上淋巴結(jié)均見(jiàn)與肝 灰黃色巨人結(jié)節(jié)內(nèi)相似的細(xì)胞巢。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和尸檢發(fā)現(xiàn)，患者所患何病？為何死亡？川:臟發(fā)生了那些病變？依 據(jù)是什么？?jī)烧咧g有什么因果關(guān)系？木例什么部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移瘤，轉(zhuǎn)移方式有哪些？該 病例的分析思路是什么？第三：收集資料。讓學(xué)生回去復(fù)習(xí)消化系統(tǒng)、腫瘤這兩個(gè)章節(jié)的內(nèi) 容，知識(shí)點(diǎn)跨越病理學(xué)總論和各論的內(nèi)容，如肝破化特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸？惡性腫瘤的特 點(diǎn)及轉(zhuǎn)移方式？原發(fā)瘤與轉(zhuǎn)移瘤的特點(diǎn)？第四：組織討論。上課時(shí)，先以小組為單位相互討 論，同學(xué)們可以展示白己收集的資料，相互提問(wèn)，競(jìng)相冋答；討論強(qiáng)調(diào)各抒己見(jiàn)，不分主次, 自由發(fā)揮。這個(gè)階段是最活躍的，往往有各種思維火花

7、的閃現(xiàn)，但是相互分歧可能很大。比 如肝硬化的確診依據(jù)及并發(fā)癥；腫瘤的原發(fā)部位、轉(zhuǎn)移部位及轉(zhuǎn)移方式，就該病例陽(yáng)言出現(xiàn) 了那些轉(zhuǎn)移方式？這一步要求冇文字記錄，是學(xué)生分析、歸納問(wèn)題能力和邏輯思維能力的一 個(gè)檢驗(yàn)。五：學(xué)生們歸納，得出結(jié)論。學(xué)生們按小組試著組織、歸納眾多觀點(diǎn)和解釋，對(duì)上 述問(wèn)題提出初步結(jié)論。接下來(lái)，教師進(jìn)一步指點(diǎn)，該病例分析時(shí)著手點(diǎn)應(yīng)從尸體解剖開(kāi)始, 從假小葉推斷出肝硬化，從肝癌細(xì)胞巢推斷出肝癌，從肺內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)處切片檢查出現(xiàn)和肝相 似的癌細(xì)胞巢對(duì)以確診為肝癌肺轉(zhuǎn)移。再推測(cè)各個(gè)部位的病變對(duì)機(jī)體的影響。笫六：學(xué)生交 流和分享觀點(diǎn)。學(xué)生對(duì)該病例的主要問(wèn)題進(jìn)一步達(dá)成共識(shí)，并針對(duì)學(xué)習(xí)冃的要求形成

8、自己的 觀點(diǎn)，和組內(nèi)其他成員共享、交流其發(fā)現(xiàn)。第七：教師總結(jié)和評(píng)價(jià)。病例結(jié)束時(shí)，教師對(duì)木 病例總結(jié)并進(jìn)行檢查，抓住重點(diǎn)、分清主次地作出臨床診斷和病理診斷，并分析疾病發(fā)生過(guò) 程各種有關(guān)因索的因來(lái)關(guān)系，找出引起死亡的總接原因。根據(jù)檢查結(jié)呆判斷討論是否達(dá)到預(yù)期教學(xué)冃標(biāo)，補(bǔ)充并提出重點(diǎn)掌握的概念、內(nèi)容及注意事項(xiàng)等。2. 2教學(xué)效果通過(guò)課示信息反饋，學(xué)生對(duì)pbl教學(xué)法普遍持歡迎態(tài)度，認(rèn)為自己在教學(xué)過(guò)程屮積極 參與，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。通過(guò)病例分析，不僅能將所學(xué)的病理知識(shí)融會(huì)貫通，做到理 論與實(shí)踐相聯(lián)系，總論與各論、局部與整體、靜態(tài)與動(dòng)態(tài)相聯(lián)系，而11能將所學(xué)的相關(guān)基礎(chǔ) 醫(yī)學(xué)知識(shí)（如生理學(xué)、解剖學(xué)和組織

9、學(xué)等）、病理知識(shí)以及臨床有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，促進(jìn)知識(shí) 系統(tǒng)化。通過(guò)病例分析，學(xué)生做到了早期接觸臨床，不僅鍛煉了獨(dú)立思考、分析問(wèn)題及解決 問(wèn)題的能力，而且實(shí)踐能力、溝通能力、人際交流能力、利用信息資源能力和團(tuán)隊(duì)合作能力 等綜合素質(zhì)得到明顯提高。對(duì)教師而言，在pbl教學(xué)過(guò)程中，不僅掌握了病理專業(yè)及相關(guān) 學(xué)科的內(nèi)容，還進(jìn)一步提髙了課堂組織和管理能力，更好地適應(yīng)了現(xiàn)代教育的要求。三、運(yùn)用pbl進(jìn)行cpc教學(xué)實(shí)踐存在的問(wèn)題及建議pbl作為新型的教學(xué)模式，在cpc教學(xué)中對(duì)激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、培養(yǎng)臨床思維方法和 提高表達(dá)能力等擁有無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)。但在實(shí)際應(yīng)用屮完全做到真正意義上的pbl教學(xué)還 存在著一些制約因素。

10、最常見(jiàn)的問(wèn)題是課時(shí)有限，常把經(jīng)典的七個(gè)步驟簡(jiǎn)化成簡(jiǎn)單的提問(wèn)、 討論和總結(jié)三大步驟，這樣做是達(dá)不到pbl的真正教學(xué)效果。其次，在設(shè)計(jì)病例吋，教師 要選擇適合學(xué)生的典型病例，一方而選擇的病例要有針對(duì)性，難度適中，知識(shí)點(diǎn)z間有縱向 與橫向聯(lián)系，能給學(xué)生與思考、探討和討論空間；另一方面，選擇的病例要能授大程度地調(diào) 動(dòng)學(xué)生的積極性和學(xué)習(xí)熱情，以及對(duì)病理學(xué)的探索欲和病理學(xué)系統(tǒng)理論的學(xué)習(xí)。注意避免選 樣的病例過(guò)多涉及未學(xué)過(guò)的臨床各學(xué)科的知識(shí)，使討論難度增加，影響學(xué)牛學(xué)習(xí)的興趣?？?的要求是：病例要緊密結(jié)合教學(xué)實(shí)際，源于教學(xué)乂高于教學(xué)，有利于學(xué)生展開(kāi)思索與討論, 具有一定的未知性。為了達(dá)到這些耍求，教師既需具

11、備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，又盅在集體備課時(shí) 集思廣益，精心設(shè)計(jì)各種問(wèn)題。pbl教學(xué)模式強(qiáng)調(diào)互動(dòng)，教師提出問(wèn)題，學(xué)生白行去解決問(wèn)題，對(duì)于肯鉆研的學(xué)生其優(yōu) 勢(shì)非常明顯，經(jīng)過(guò)一段pbl教學(xué)后，理論知識(shí)得到強(qiáng)化，分析、解決問(wèn)題的能力得到提高。 但對(duì)于自制力差的同學(xué)，則可能流于形式，為了完成任務(wù)而應(yīng)付老師，對(duì)于這部分同學(xué)，教 員一定要嚴(yán)格管理，耍求每個(gè)同學(xué)都必須口己動(dòng)手去尋找答案，并幾此部分丄作同病理學(xué)的 成績(jī)掛鉤。如：學(xué)生的期末病理考試成績(jī)分為三部分：70%是理論（卷面成績(jī)）；20%是實(shí)驗(yàn) 操作；10%是平時(shí)成績(jī)。對(duì)平時(shí)成績(jī)，教師可將pbl教學(xué)過(guò)程屮學(xué)生的表現(xiàn)作為重點(diǎn)，如 將討論準(zhǔn)備、討論發(fā)言，小組總結(jié)性發(fā)言

12、作為平時(shí)考核主要依據(jù)。對(duì)于病理臨床討論課屮常 有思維火花的學(xué)生給了加分鼓勵(lì)。在理論考核中，最后的病例分析題就是對(duì)學(xué)牛實(shí)際分析、 解決問(wèn)題能力的最直接的考核，也是對(duì)平時(shí)pbl教學(xué)效果的最佳驗(yàn)證。這一部分的分值在 卷面成績(jī)中jli- 12-15分，權(quán)重不小。因此，為了保障pbl的教學(xué)效果，可通過(guò)彈性的考核 方式增加測(cè)定學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題等實(shí)際能力方面的分值。pbl教學(xué)模式在病理cpc教學(xué)實(shí)踐確實(shí)具有突出的優(yōu)勢(shì)，起到了激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、 捉髙學(xué)習(xí)效率的作用，并切實(shí)捉高了學(xué)生的獨(dú)立思考、分析問(wèn)題及解決問(wèn)題等能力，是一種 值得推廣的教學(xué)方式。但在具體操作過(guò)程中也存在較多問(wèn)題，這些問(wèn)題需要我們?cè)趯?shí)踐中進(jìn) 行不斷的摸索和完善。參考文獻(xiàn)1 zeitz hj. problem based learning: development of a new strategy for effective conti