乳腺良性腫瘤普通外科臨床路徑(版)

1、乳腺良性腫瘤臨床路徑（2013年版）一、乳腺良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為乳腺良性腫瘤（icd-10：d24）行乳腺腫瘤切除術(shù)或乳腺腺葉術(shù)或病變導(dǎo)管切除（icd-9-cm-3：85.21）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月，第1版），本組疾病包括乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等。1.癥狀：乳房腫物，乳頭溢液或溢血。 2.體征：乳房單發(fā)或多發(fā)腫物，質(zhì)地中等，表面光滑，有活動度；邊界清楚，可呈分葉狀；擠壓乳暈周圍，病變?nèi)楣芸沙霈F(xiàn)溢液。3.影像學(xué)檢查：b超和鉬靶檢查。4.病理檢查：乳頭溢液細胞學(xué)檢查未見腫瘤細胞。（三

2、）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月，第1版）。1.乳房腫物切除術(shù)或乳腺腺葉術(shù)：體檢可捫及的乳房腫物。2.乳腺病變導(dǎo)管切除術(shù)：適合乳管內(nèi)乳頭狀瘤。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3-5天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合icd-10：d24 乳腺良性腫瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、指血糖；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、乙肝三對、血糖等；（3

3、）心電圖、胸部x線檢查；（4）乳腺彩超及術(shù)前定位。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）鉬靶檢查；（2）乳頭溢液時行乳管鏡檢查；（3）肺功能、超聲心動圖、阿托品試驗、乳腺ct等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院2-3天。1.麻醉方式：局麻（必要時區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉）。2.手術(shù)方式：乳腺腫物切除術(shù)或乳腺腺葉切除術(shù)或病變導(dǎo)管切除術(shù)。必要時術(shù)中冰凍切片。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.手術(shù)內(nèi)固定物：無。5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。6.病理: 術(shù)后標(biāo)本送病理學(xué)檢查（視術(shù)中情況行術(shù)

4、中冰凍病理檢查）。7、術(shù)中冰凍切片提示惡性，則退出臨床路徑，即改在全麻下乳腺癌改良根治術(shù)。（九）術(shù)后住院恢復(fù)1天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。3.嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.傷口愈合好：無積血，無感染征象。 2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2. 病理報告為惡性病變，需要按照乳腺癌進入相應(yīng)路徑治療。二、乳腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳腺良性腫瘤（icd-10

5、：d24） 行乳腺腫物切除術(shù)或乳腺腺葉切除術(shù)或病變導(dǎo)管切除術(shù)（icd-9-cm-3：85.21）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 5 天日期住院第1-2天住院第1-2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成住院病歷和首次病程記錄 開檢查檢驗單 上級醫(yī)師查房 初步確定診治方案和特殊檢查項目 手術(shù)醫(yī)囑 上級醫(yī)師查房 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 根據(jù)檢查檢驗結(jié)果，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成必要的相關(guān)科室會診 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié) 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等） 簽署

6、手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書、手術(shù)審批書等 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二或三級護理常規(guī) 飲食：根據(jù)患者情況而定 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī) 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、輸血前檢查 心電圖、胸部x線檢查 乳腺彩超、鉬靶攝片 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖、阿托品試驗 必要時檢測血糖或者血壓 會診長期醫(yī)囑： 外科護理常規(guī) 二或三級護理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 必要時檢測血糖或者血壓臨時醫(yī)囑： 術(shù)前醫(yī)囑： 常規(guī)準(zhǔn)備明日在/局麻/區(qū)域阻滯麻醉/全麻下行 乳腺腫物切除術(shù)/病變導(dǎo)

7、管切除術(shù) 術(shù)前禁食水 藥敏試驗 備皮術(shù)前禁食4-6小時，禁飲2-4小時 麻醉前用藥（術(shù)前30min） 必要時處理高血壓、糖尿病等用藥 會診主要護理工作 入院介紹 入院評估 靜脈抽血 健康教育 飲食指導(dǎo) 病人相關(guān)檢查配合的指導(dǎo) 執(zhí)行入院后醫(yī)囑 心理支持 健康教育 飲食：術(shù)前禁食、禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下活動假牙、飾物 告知患者及家屬手術(shù)流程及注意事項 手術(shù)備皮、藥敏試驗 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 促進睡眠（環(huán)境、藥物） 心理支持病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2-3天（手術(shù)日）住院第3-4天（術(shù)后第1日）住院第4-5天（術(shù)后第2日，出院日）術(shù)前與術(shù)

8、中 術(shù)后主要診療工作 送病人入手術(shù)室 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征 施行手術(shù) 解剖標(biāo)本，送病理檢查 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 完成術(shù)后首次病程記錄 完成手術(shù)記錄 向患者及家屬說明手術(shù)情況 上級醫(yī)師查房 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄 必要時進行相關(guān)特殊檢查 上級醫(yī)師查房 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn) 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 通知出入院處 通知患者及家屬 向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等 出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 禁食水臨時醫(yī)囑：液體治療 相應(yīng)治療（視情況）長期醫(yī)囑： 按相應(yīng)麻醉術(shù)后護理 飲食（禁食水6小時，全麻后） 心電監(jiān)測6

9、小時（全麻后）臨時醫(yī)囑： 酌情鎮(zhèn)痛 觀察術(shù)后病情變化 觀察創(chuàng)口出血及引流情況 給予術(shù)后飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動 處理血糖高或者高血壓等長期醫(yī)囑： 二或三級護理（視情況） 根據(jù)患者情況而定 必要時檢測血糖或者血壓臨時醫(yī)囑：必要時給補液臨時醫(yī)囑： 切口換藥（酌情）出院醫(yī)囑： 出院后相關(guān)用藥 出院主要護理工作 健康教育 術(shù)前更衣 飲食指導(dǎo)：禁飲、禁食 指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項 安排陪送病人入手術(shù)室 心理支持 術(shù)后活動：按相應(yīng)麻醉采取體位，指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動 全麻后禁食、禁飲6小時 密切觀察患者情況 疼痛護理 生活護理 術(shù)后飲食指導(dǎo) 心理支持（病人及家屬） 體位與活動：自主體位 觀察患者情況

10、 協(xié)助生活護理 心理支持（病人及家屬） 康復(fù)指導(dǎo)（運動指導(dǎo)、功能鍛煉） 出院指導(dǎo) 辦理出院手續(xù) 復(fù)診時間 作息、飲食、活動 服藥指導(dǎo) 日常保健 清潔衛(wèi)生 疾病知識病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名下面內(nèi)容為贈送的工作總結(jié)范文，不需要的朋友下載后可以編輯刪除！工作總結(jié)怎么寫：醫(yī)院個人工作總結(jié)范文一年的時間很快過去了，在一年里，我在院領(lǐng)導(dǎo)、科室領(lǐng)導(dǎo)及同事們的關(guān)心與幫助下圓滿的完成了各項工作，在思想覺悟方面有了更進一步的提高，本年度的工作總結(jié)主要有以下幾項：1、工作質(zhì)量成績、效益和貢獻。在開展工作之前做好個人工

11、作計劃，有主次的先后及時的完成各項工作，達到預(yù)期的效果，保質(zhì)保量的完成工作，工作效率高，同時在工作中學(xué)習(xí)了很多東西，也鍛煉了自己，經(jīng)過不懈的努力，使工作水平有了長足的進步，開創(chuàng)了工作的新局面，為醫(yī)院及部門工作做出了應(yīng)有的貢獻。2、思想政治表現(xiàn)、品德素質(zhì)修養(yǎng)及職業(yè)道德。能夠認(rèn)真貫徹黨的基本路線方針政策，認(rèn)真學(xué)習(xí)馬列主義、毛澤東思想、醫(yī)學(xué)教，育網(wǎng)鄧小平理論和“三個代表”的重要思想。堅持“以病人中心”的臨床服務(wù)理念，發(fā)揚救死扶傷的革命人道主義精神，立足本職崗位，踏踏實實做好醫(yī)療服務(wù)工作。向各位局領(lǐng)導(dǎo)以及全體教職工進行述職，請予批評指正。一、工作目標(biāo)完成情況我校一年來，秉承“質(zhì)量是生命，師德是靈魂，公

12、平是民心，安全是保障”的教育理念，以全面提升教育教學(xué)質(zhì)量為核心，以標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)為突破口，以“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學(xué)?！睘閷W(xué)校發(fā)展目標(biāo)，團結(jié)一心，攻堅克難，大打翻身仗，學(xué)校辦學(xué)條件和辦學(xué)效益實現(xiàn)了“質(zhì)”的飛越。在全體教職工的努力下，我們基本完成了xx年目標(biāo)管理責(zé)任狀中的德育管理、教學(xué)管理、兩基、師訓(xùn)、標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)、特色學(xué)校建設(shè)、藝體衛(wèi)、財務(wù)管理、捐資助學(xué)、組織工作、信訪監(jiān)督、工會及團隊、行風(fēng)建設(shè)、安全、政務(wù)等xx項工作任務(wù)。3、專業(yè)知識、工作能力和具體工作。能嚴(yán)格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度，刻苦嚴(yán)謹(jǐn)，視病人為上帝，始終把他們的利益放在第一位。能及時準(zhǔn)確的完成病歷、病程錄的書寫，對一些常見疾病能獨

13、立診斷、治療。較好的完成了自己的本職工作。遇到問題能在查閱相關(guān)書籍仍不能解決的情況下，虛心的向上級醫(yī)生請教，自覺的做到感性認(rèn)識和理性認(rèn)識相結(jié)合，從而提高了自己發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力。二、主要亮點1、確定和生成了“讓教育接地氣，創(chuàng)建新學(xué)?！钡膶W(xué)校發(fā)展目標(biāo)。讓教育接“地氣”，創(chuàng)建“新”學(xué)校，是指教育必須遵循規(guī)律，腳踏實地，摒棄功利思想，拆掉空中樓閣，不折騰。努力讓學(xué)校教育貼著“地面”，接受地中之氣。更多的關(guān)注學(xué)校教育與師生愿望、訴求、發(fā)展的最佳契合點，使教育根植于中華民族優(yōu)秀文化的豐潤土壤，根植于新中國教育的優(yōu)秀經(jīng)驗，根植于中國的國情，根植于與時俱進的中國特色社會主義，使全體師生在學(xué)校

14、教育中真正快樂成長、幸福成長、茁壯成長，創(chuàng)建一個全“新”的學(xué)校。2、在標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)校建設(shè)工作中，全校上下戮力同心，攻堅克難，目前，已經(jīng)順利通過省級驗收，并被評為市級先進，推薦省級先進。我們正在積極準(zhǔn)備，迎接近期到來的省教育督導(dǎo)室的復(fù)檢。在九月二十一日是的檢查驗收中，驗收組的袁主任用感動、驚奇來形容他的心情，給予我校有內(nèi)涵、有特色、有發(fā)展的高度評價，當(dāng)場決定推薦我校為省級先進學(xué)校。3、德育工作我們重點抓住“誦弟子規(guī) 孝行天下”德育主題教育活動，開展“孝道”教育，傳遞“正能量”?！耙恢芤恍小币呀?jīng)成為我校的一個傳統(tǒng)，一大特色。學(xué)生為父母長輩洗腳洗頭、端茶倒水，做家務(wù)等，使孩子們從小就懂得感恩，并帶動父母

15、及全社會孝敬自己的父母長輩，促進社會風(fēng)氣的好轉(zhuǎn)，學(xué)校收到家長反饋信息四百余件。我們編寫了誦弟子規(guī) 做小孝星校本教材，已經(jīng)投入使用。學(xué)校自編了“孝親操”，得到市督導(dǎo)室領(lǐng)導(dǎo)的首肯。(述職報告)我們把感恩教育延伸到了校外，全校師生長期照顧無兒無女的抗美援朝老軍人盧爺盧、盧奶奶，定期看望，送去生活用品，全體男教師為其捆玉米秸稈等，老人給學(xué)校送來了錦旗。主題讀書活動成果顯著，我校吳彥川同學(xué)被選為我縣唯一一名優(yōu)秀學(xué)生進京領(lǐng)獎。學(xué)校設(shè)立朵朵愛心基金，全體師生每年募捐一次，用于救助校內(nèi)外的弱勢群體。4、努力構(gòu)建以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力為主的“構(gòu)建自主學(xué)習(xí)的高效課堂”教改活動，一年來，舉行了上下學(xué)期各兩個月的教改展示課活動，天天展示，天天評課，使我們的教改取得了可喜歡的成果。曹紅軍的快樂課堂、王玉榮的自信課堂、周杰的高效課堂、宋永亮的激情課堂已經(jīng)形成了鮮明教學(xué)風(fēng)格。教學(xué)管理上，我們強化“規(guī)范”這一主旨，越是常規(guī)的工作，我們越是強制規(guī)范。學(xué)校實行查課制度，一年來，僅我參與的查課就進行了五次。4、工作態(tài)度和勤奮敬業(yè)方面。熱愛自己的本職工作，能夠正確認(rèn)真的對待每一項工作，工作投入，熱心為大家服務(wù)，認(rèn)真遵守勞動紀(jì)律，保證按時出勤，出勤率高，全年沒有請假現(xiàn)象，有效利用工作時間，堅守崗位，需要加班完成工作按時加班加點，保證工作能按時完成