快速康復(fù)(FTS)在結(jié)直腸手術(shù)中治療應(yīng)用

1、快速康復(fù)(fts)在結(jié)直腸手術(shù)中治療應(yīng)用【中圖分類號】r735.37【文獻標識碼】a【文章編號】 1672-3783(2012)08-0292-01【摘要】：結(jié)直腸癌為我國多發(fā)腫瘤之一，目前我國結(jié) 直腸外科手術(shù)治療，不論腹腔鏡或開腹手術(shù)，住院時間一般 需10天左右，近年來，隨著快速康復(fù)外科(fast-track surgery, fts)新理念逐漸興起，尤其腹腔鏡技術(shù)與快速康 復(fù)理念相結(jié)合。fts主要是圍手術(shù)期對患者采用多學(xué)科、多 技術(shù)相結(jié)合的診療模式，以便減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，加速患者 術(shù)后康復(fù)。fts理念已在歐美國家多個外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng) 用，本文就fts的主要內(nèi)容及其在結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用做一

2、 綜述。【關(guān)鍵詞】：快速康復(fù)、微創(chuàng)手術(shù)、圍手術(shù)期、營養(yǎng)管 理等。1 fts概念、可行性、安全性快速康復(fù)外科是圍手術(shù)期(術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)處理的 一種全新理念，它革新了近100年來形成的傳統(tǒng)的外科圍手 術(shù)期處理的思維和行為原則，應(yīng)用新的麻醉、鎮(zhèn)痛及微創(chuàng)技 術(shù)等在圍手術(shù)期的臨床多學(xué)科的綜合運用措施。其并非單 純強調(diào)手術(shù)技巧，而是一系列行之有效的措施協(xié)同作用的結(jié) 果，主要內(nèi)容包括快速通道麻醉、微創(chuàng)外科、最佳鎮(zhèn)痛技 術(shù)、合理的術(shù)后管理（如術(shù)后早期進食，早期下床）等.以結(jié) 合fts理念應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)，文獻報道與采用傳統(tǒng)手術(shù)相 比較，在死亡率上無統(tǒng)計學(xué)顯著差異。同時大規(guī)模研究數(shù)據(jù) 分析顯示：其可減少患者

3、術(shù)后器官功能不全，縮短術(shù)后留院 時間，減少住院費用，并節(jié)省醫(yī)療資源。2fts理念應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)基本構(gòu)成要素有以下方面: 術(shù)前宣教、加強圍手術(shù)期營養(yǎng)管理、不常規(guī)腸道準備、合理 選用麻醉方式、合理采用微創(chuàng)技術(shù)、不常規(guī)使用鼻胃管和引 流管、術(shù)后合理鎮(zhèn)痛、術(shù)后早期拔除尿管并早期活動。2. 1.術(shù)前：術(shù)前評估宣教、加強圍手術(shù)期營養(yǎng)管理、不常規(guī)腸道準備、不常規(guī)留置鼻胃管。2. 1. 1術(shù)前評估及宣教：術(shù)前與病人溝通制定圍手術(shù)期計劃使其了解并取得配合，合理個體化評估，如抽煙患者， 術(shù)后出現(xiàn)肺不張，肺部感染等相應(yīng)并發(fā)癥風(fēng)險增加2-3倍， 術(shù)前戒煙，可明顯減少術(shù)后呼吸道并發(fā)癥。對合并心臟病、 慢性阻塞性肺疾病

4、、糖尿病或其他功能障礙的患者，術(shù)前應(yīng) 予以器官功能優(yōu)化，對存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者，應(yīng)連續(xù)7-10日 的腸內(nèi)或/和腸外營養(yǎng)支持，對于術(shù)后快速康復(fù)及降低術(shù)后 并發(fā)癥都能產(chǎn)生積極作用。2. 1. 2加強圍手術(shù)期營養(yǎng)管理：傳統(tǒng)術(shù)前一般禁食6-8小時，禁飲4-6小時。然而術(shù)前禁食禁飲時間過長不利于維 持人體各個系統(tǒng)所需要的能量需要，同時不利于維持腸道屏 障結(jié)構(gòu)與功能穩(wěn)定性，在fts理念應(yīng)用于結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù) 期中，筆者認為應(yīng)當重視術(shù)前營養(yǎng)支持，應(yīng)縮短術(shù)前禁食禁 飲時間，比如術(shù)前2小時口服營養(yǎng)液、葡萄糖等，有利于控 制術(shù)后胰島素抵抗，防止饑餓所誘發(fā)的應(yīng)激代謝，同時能減 少對心肺功能的影響，減少術(shù)中術(shù)后輸液量，

5、減少圍手術(shù)期 應(yīng)激反應(yīng)。同時術(shù)后早期進食也對患者的病理生理狀況康復(fù) 具有積極影響，其由少至多，由慢到快，由稀到濃的原則已 達成共識。seenu的前瞻性對比研究表明，禁食時胃和小腸 蠕動緩慢、產(chǎn)生不規(guī)律、無效的收縮波，而通過進食可以加 快胃腸道蠕動。同時文獻報道術(shù)后早期進食少量流質(zhì)，能緩 解術(shù)后腹脹，并不增加痿的可能性，能加快術(shù)后康復(fù)。2. 1.3麻醉方式選擇及術(shù)后鎮(zhèn)痛：結(jié)直腸手術(shù)患者采用 腹腔鏡需氣管內(nèi)插管全麻，而采用開腹手術(shù)盡可能采用硬膜 外麻醉，meta-analysis研究表明：使用硬膜外麻醉與全麻 相比，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，同時其術(shù)后止痛效果 更加明顯，有利于患者早期下床活動。

6、同時止痛劑和止痛技 術(shù)（平衡鎮(zhèn)痛）的協(xié)同發(fā)展，多種止痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用可減 低副作用。應(yīng)盡可能使用cox-ii （環(huán)氧化酶-ii）抑制劑或 非笛體類鎮(zhèn)痛藥，因為阿片類藥物有抑制腸蠕動副作用，應(yīng) 減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用，對于無阿片類藥物或小劑量阿片 類藥物的術(shù)后止痛方法的研究仍是一個重要課題。2.1.4積極采用腹腔鏡手術(shù)方式：隨著手術(shù)技巧提高及相關(guān)器械的飛速發(fā)展，應(yīng)用腹腔鏡開展結(jié)直腸手術(shù)越來越普 遍，國內(nèi)單中心研究以及正在進行的國際隨機對照試驗第2 期(color ii)成果也有效證實腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)的優(yōu)越 性。在我國，采用腹腔鏡下結(jié)直腸手術(shù)已得到廣泛開展并使 患者明顯獲益，其優(yōu)點有：減少手術(shù)創(chuàng)

7、傷應(yīng)激、良好的美容 效果、加快術(shù)后康復(fù)、減少心理應(yīng)激、擴大手術(shù)視野等。 而此前對于其遠期效果尚存疑問，尤其在直腸癌手術(shù)中，以 往認為受局部操作空間影響，難以達到全直腸系膜切除 (tme)標準，遠期療效存在爭論，而從已發(fā)表的幾項評估 腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)的大樣本隨機對照試驗研究分 析，北美cost和英國clasicc多中心試驗的結(jié)果顯示無病 生存率及總生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異；雖然color試驗的主要 研究終點無病生存率暫未發(fā)表數(shù)據(jù)，但以以上4個隨機對照 試驗為主的meta分析顯示，腹腔鏡組和開腹組術(shù)后3年的無 病生存率差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，同時大樣本研究也應(yīng)證了 這點。同時術(shù)后住院天數(shù)縮短為48

8、天，大樣本隨機對照研 究中，其并發(fā)癥的發(fā)生率并沒有增加且有所減少。2. 1.5不常規(guī)留置鼻胃管：腸道手術(shù)是否常規(guī)預(yù)防性放置胃腸減壓管一直存在爭議，留置鼻胃管易出現(xiàn)咽喉部不 適，嘔吐誤吸，且不利于早期腸內(nèi)營養(yǎng)，同時術(shù)后腸道蠕動 受抑制而出現(xiàn)腸麻痹是短暫的不可避免的機體保護性生理 過程，原理目前未能得到完全解釋，文獻23報道留置鼻 胃管并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力。傳統(tǒng) 觀念認為，留置胃腸減壓管直至術(shù)后肛門排氣后，以增加腹 部手術(shù)安全性，文獻報道其并不增加下腹部消化道痿風(fēng)險, 筆者認為術(shù)后出現(xiàn)腸痿關(guān)鍵在于手術(shù)技巧本身，而不在于術(shù) 后是否留置鼻胃管減壓.2. 1.6縮短腸道準備時間、不常規(guī)機械灌腸：fts不主 張常規(guī)腸道準備，除術(shù)中需結(jié)腸鏡檢查外，slim等對1454 例結(jié)直腸手術(shù)術(shù)前腸道準備與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進行 meta分析，指出術(shù)前腸道準備對患者是沒有益處的，不能降 低術(shù)后腹腔內(nèi)感染和吻合口痿等并發(fā)