急性非st段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單

1、二、急性非st段抬高性心肌梗死介入治療臨床路徑表單適用対象：第一診斷為急性非st段抬高性心肌梗死（icd-10： 121.4）行冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)（icd9cm3:36.06/36.07）患者姓名：性別： 年齡： 門診號(hào)：住院號(hào)：住院口期：年刀口出院l!期：年刀 口標(biāo)準(zhǔn)住院u 7-14 x發(fā)病時(shí)間：年 月 日吋分到達(dá)急診科吋間：年 月 日吋分時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）主要 診療 活動(dòng)重點(diǎn)醫(yī)囑完成病史采集與體格檢杏描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖，評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯 毗格雷，冇禁忌除外開(kāi)始“常規(guī)治療'【參見(jiàn)非st段抬高 性心肌梗死診斷與常規(guī)治療）主要 護(hù)理 工

2、作病情 變異 記錄護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑：重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧 飽和度監(jiān)測(cè)等）臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖血清心肌標(biāo)志物測(cè)定血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢血脂、血糖、血沉、凝血功能、電解質(zhì)、建立靜脈通道非st段抬高性心肌梗死“常規(guī)治 療”協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號(hào)、 交費(fèi)和辦理“入院手續(xù)”等工作靜脈取血無(wú)冇，原因：1.到達(dá)蟄診科（030分鐘）心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師急會(huì)診迅速危險(xiǎn)分層，評(píng)估盡早血運(yùn)重 建治療或“保守治療”的適應(yīng)癥和禁忌 癥確定急診冠脈造影及血運(yùn)重建 （直接pci和急診cabg）治療方 案對(duì)于在急診科未行早期有創(chuàng)治療 者，盡快將病人轉(zhuǎn)入ccu繼續(xù)治療, 再次評(píng)估早期

3、血運(yùn)重建的必要性及 風(fēng)險(xiǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：非st抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理記24小時(shí)岀入量臥床重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血 氧飽和度監(jiān)測(cè)等）吸氧鎮(zhèn)靜止痛：?jiǎn)岱褥o脈滴注硝酸廿汕非st段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理 無(wú)冇，原因:1.2.到達(dá)急診科（060分鐘）需行“急診冠造和血運(yùn)重建”的高?；?者：向患者及其家屬交待病情利治療措 施簽署“手術(shù)知悄同意書”落實(shí)術(shù)前服丿u足量的抗血小板藥物腎功能不全者術(shù)前水化保證生命體征和重要臟器功能開(kāi)始“急診冠造和血運(yùn)重建”治療手術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ccu或外科恢復(fù)室 繼續(xù)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前急診血運(yùn)逍建治療臨時(shí)醫(yī)囑：備皮造影劑皮試術(shù)前鎮(zhèn)靜預(yù)防性抗感染（必耍時(shí)）足最使用

4、抗血小板藥物非st段抬高心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級(jí)護(hù)理 無(wú)冇，原因:1.2.時(shí)間住院第1天主要 診療 工作監(jiān)測(cè)生命體征及有無(wú)呼吸急促、皮疹等過(guò)敏狀態(tài)觀察患者病情變化（穿刺點(diǎn)及周用情況、心電圖變 化、血色素及心肌損傷標(biāo)志物變化）上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果 評(píng)估確定下一步診療方案完成病歷及上級(jí)醫(yī)師查房記錄預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防感染（必要時(shí)）在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險(xiǎn)分層，中、 高?；颊呷朐汉?2-48h內(nèi)完成冠脈造影和血運(yùn)垂建重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：非st段抬高性心肌梗死護(hù)理常規(guī)病危通知 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理流食或半流食吸氧臥床保持大便通暢術(shù)后應(yīng)用低分子肝素2-8天 0阻滯劑（無(wú)禁忌證

5、者常規(guī)使用） acei （不能耐受者可選用arb治療）硝酸酯類藥物阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣旅抗劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖、床旁胸片、超聲心動(dòng)圖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物口感染性疾病篩査主要 護(hù)理 工作疾病恢復(fù)期心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第2天住院第3天繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)觀察患者病情變化上級(jí)醫(yī)師查房：效果評(píng)估 和診療方案調(diào)整完成病丿力書寫及上級(jí)醫(yī)師 查房記錄繼續(xù)非st段抬高性心肌 梗死常規(guī)藥物治療對(duì)于保守治療患者，隨時(shí) 評(píng)價(jià)急診血運(yùn)重建的必要性， 并強(qiáng)化抗心肌缺血藥物治療繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)

6、測(cè)上級(jí)醫(yī)師查房完成病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者可否轉(zhuǎn)出ccu,轉(zhuǎn) 出者完成轉(zhuǎn)科記錄低?；颊咴谟^察期間未再 出現(xiàn)心肌缺血及左心衰竭的臨 床表現(xiàn)，可留院觀察24-48小 時(shí)后出院長(zhǎng)期醫(yī)囑：非st段抬高性心肌楝死護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)半流食或低鹽低脂普食重癥監(jiān)護(hù)保持大便通暢藥物治療同前臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物長(zhǎng)期醫(yī)矚：非st段抬高性心肌梗死護(hù) 理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理或特級(jí)護(hù)理臥床或床旁活動(dòng)低鹽低脂普食保持大便通暢藥物治療同前臨時(shí)醫(yī)矚：心電圖心肌損傷標(biāo)志物配合急救和診療生活與心理護(hù)理指導(dǎo)恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉生活與心理護(hù)理康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教辦理轉(zhuǎn)出ccu事項(xiàng)無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有

7、，原因：1.2.時(shí)間住院第46天住院第7-9天住院第814天（出院日）主要 診療 工作上級(jí)醫(yī)師査房：心功能和治療效 果評(píng)估確定下一步治療方案完成上級(jí)醫(yī)師査房記錄完成轉(zhuǎn)科記錄血運(yùn)重建術(shù)（pci或cabg）術(shù) 后治療預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房與診療評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運(yùn)垂建治療評(píng)估；包括pci、cabg完成擇期pci復(fù)查相關(guān)檢查心功能再評(píng)價(jià)治療效果、預(yù)后和出院評(píng)估通知患者及其家屈出院向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù) 約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者通知出院處如呆患者不能岀院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療重點(diǎn) 醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：非st段抬高性心肌梗死護(hù)理常 規(guī)二級(jí)護(hù)理床旁活動(dòng)低鹽低脂普食藥物治療同前，根據(jù)情況調(diào)整長(zhǎng)期醫(yī)囑：非st段抬高性心肌樓死護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理室內(nèi)或室外活動(dòng)低鹽低脂普食藥物治療同前，根據(jù)惜況調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能出院醫(yī)囑：改善生活方式低鹽低脂普食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素定期復(fù)査出院帶藥：卩受體阻滯劑、acei、 硝酸酯類約物、阿司兀林、他汀類藥 物、鈣描抗劑（根據(jù)情況）主要 護(hù)理 工作心理與生活護(hù)理根據(jù)患者病情和危險(xiǎn)性分層指 導(dǎo)并監(jiān)督患者恢復(fù)期的治療與活動(dòng)二級(jí)預(yù)