傳統(tǒng)醫(yī)學對中風病康復治療的認識

1、傳統(tǒng)醫(yī)學對中風病康復治療的認識傳統(tǒng)醫(yī)學對中風病的康復治療,幾千年來積累了豐富的經驗,并有其獨到之處,特別是針灸、推拿技術普遍應用于臨床,經臨床驗證,提高了有效率,降低了病死率和致殘率,所以研究中風病的中醫(yī)康復治療具有重要的意義。1唐宋以前立內虛邪中說,康復主張疏散外風中風的康復治療,可追溯到2000多年前的黃帝內經時代,內經雖未提出中風病名,但已提出“偏枯,身偏不用而痛巨針取之,益其不足,損其有余”(靈樞·熱病)的針刺康復療法及馬膏敷貼治療面癱(靈樞·經筋)的外治中風法。認為中風的發(fā)生與內因外邪、嗜食肥甘厚味有關,“虛邪偏客于身半,其入深,內居榮衛(wèi),榮衛(wèi)稍衰,則真氣去,邪氣

2、獨留,發(fā)為偏枯”(靈樞·刺節(jié)真邪)。“仆擊、偏枯,甘肥貴人則膏粱之疾也”(素問·通評虛實論)?？梢妰冉泴χ酗L的發(fā)病強調“內虛邪中”論。在這一階段,也提出了中風病康復治療用藥,如神農本草經記載:云母“主身皮死肌,中風”;白薇“主暴中風”;澤蘭主“中風余疾”;厚樸“主中風”;烏頭“主中風”。由上可見,秦漢之前中風康復治療的用藥僅僅是單驗方的經驗性記載,沒有中醫(yī)理論指導,對于中風的康復治療可能是以針灸為主。漢·張仲景在金匱要略·中風歷節(jié)中專篇論中風,上承內經正虛邪中學說,明確指出“絡脈空虛,賊邪不瀉”是中風病發(fā)病的機理;“正氣引邪”是偏癱的機理。如“寸口脈浮而

3、緊,緊則為寒,浮則為虛,寒虛相搏,邪在皮膚,浮者血虛,脈絡空虛,賊邪不瀉,或左或右,邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,僻不遂”,根據(jù)邪中深淺將中風病分為中絡,中經、中腑、中臟等證,如:“邪在于絡,肌膚不仁;邪在于經,即重不勝;邪入于腑,舌即難言,口吐涎?！边@一中絡、中經、中腑、中臟的四分法對后世中風辨治影響深遠,但遺憾的是仲景論中風將中風混于外風,治療上執(zhí)一疏散。隋唐迄至宋代,醫(yī)家論中風承襲內經、仲景“虛邪客身”說,如隋·巢元方提出“風偏枯者,由血氣偏虛,則腠理開,受于風濕”(諸病源候論);宋代嚴用和指出“營衛(wèi)失度,腠理空疏,邪氣乘虛而入,乃其感也,為半身不遂”(濟生方·中風論

4、治);陳無擇的三因極一病證方論載有邪風“如其經絡空虛而中傷者,為半身不遂”?？梢娭酗L康復在理論上少有突破,仍囿于內經、金匱要略虛邪客身說,從外風立論,但值得稱道的是醫(yī)家們創(chuàng)制了諸如候氏黑散、大小續(xù)命湯、秦艽湯等祛風之劑治療中風,從而開創(chuàng)了辛溫發(fā)散為主的治法,并旁開針灸、氣功導引等法門。宋代的方書中提出了“陰陽不調,臟腑久虛”、“榮衛(wèi)失度”等內因發(fā)病學說,嚴用和在濟生方·中風論治中首先講內外因分途徑治法:“若內因七情而得之者,法當調氣,不當治風;外因六淫而得之者,亦先當調氣,然后依所感六氣,隨證治之”,突出了調氣的重要性。2金元醫(yī)家倡導風火痰論,中風康復法開多門金元時期,醫(yī)家們逐步認識

5、到中風病與外風無關,治法不能沿用外風法而一概疏散,于是便另辟治療途徑。如劉河間的基本觀點是“熱為本,風為標”,治之據(jù)六經形證以小續(xù)命湯加減的方法,雖未擺脫唐宋的束縛,但他的“將息失宜,而心火暴甚,腎水虛衰,不能制之,則陰虛陽實”(素問玄機原病式·火類)的發(fā)病學說,對后世頗有啟發(fā),特別是用至寶丹治“卒中急風不語”,靈寶丹散風壅開結滯,宣通氣血,治“手足不遂,語言蹇澀”,及地黃飲子治“瘖痱語不出”的方法,實則開了辛涼開竅與滋陰兩法。金·張子和認為中風的發(fā)生是肝木為病,“夫風者,厥陰風木之主也。諸風掉眩,風痰風厥,涎潮不利,半身不遂,肝木為病(儒門事親·治病百法

6、3;風)。李東垣據(jù)內經“真氣去,邪氣獨留”論,認為中風“非外來之風,乃本氣自病,氣衰者多有此疾”(醫(yī)學發(fā)明·中風有三),以中血脈、中臟、中腑分候論治,分施“疏風”、“通利”、“養(yǎng)血”、“通氣”、“鎮(zhèn)墜”之法,雖有創(chuàng)新,但法與立論甚欠合拍。朱丹溪與前賢分途立說:“中風大率主血虛有痰,治痰為先,次養(yǎng)血行血?！敝鲝垺俺醯弥串旐槡?乃日久即當活血”(丹溪心法·中風,下引文同),對其發(fā)病提出:“濕土生痰,痰生熱,熱生風也”。以上劉、李、朱的火、氣、痰病因學說被后世稱為“三子之論”,對中風從內風論治諸法的出現(xiàn)產生了淵源性的影響。元·王履從病因學角度提出“真中”和“類中”,“

7、因于風者,真中風也,因于火,因于氣,因于濕者,類中風而非中風也”(醫(yī)經溯回集·中風辨)。3明清以降轉向理虛辨標本,康復重視氣血陰陽辨治明代以后,中風治法發(fā)生了重大變革,多數(shù)醫(yī)家執(zhí)“木必先枯也,而后風摧之,人必先虛之,而后風入之”的觀點,康復治法轉向調補氣血陰陽及標本兼治,如戴思恭、王綸、吳昆等根據(jù)丹溪痰氣說,提出了“痰生于脾”、“風痰源于血虛”、“痰本于脾胃氣虛”等論點,結果開創(chuàng)了順氣化痰、補脾益氣、養(yǎng)血活血通絡等治法。王肯堂據(jù)“心火暴甚”說,提出“降心火,平肝木”法。趙獻可在實踐中頗有心得地認識到中風其源在腎,主張滋補腎陰,溫補腎陽,對口眼僻提出潤燥熄風法。張景岳從“內傷積損”立論

8、,重視標本治療。對卒中氣脫急用“大劑參附峻補元氣”,繼而“填補真陰,以培其本”;痰壅以開痰,病緩則溫脾強腎以治本;對肝血虛主張“養(yǎng)血以除燥,則真陰復而假風自散矣”(景岳全書·卷之十一·非風)。李中梓及羌禮等人更注重卒中昏仆閉脫證的辨治,提出開閉、固脫的垂世治療法則,在分型證治中,他們一破前人中絡、中經、中腑、中臟之常規(guī),而獨出心裁地以卒仆、不語、半身不遂、口眼斜等不同表現(xiàn)分別論治,至今仍有指導意義。王清任治中風主張“審氣血之榮枯,辨經絡之通滯”,(醫(yī)林改錯·下卷·半身不遂論敘),認為半身不遂乃氣虛血滯所致,治療吸收了羌禮黃芪為君的經驗,創(chuàng)補陽還五湯等方,

9、從而使補氣活血一法躋身于中風法門。滋陰治風一法,繼張景岳創(chuàng)養(yǎng)血復陰,喻昌立“潤以滋枯”之后,葉天士更洞察病源,提出“精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起“(臨證指南醫(yī)案·中風)的真知灼見,而開”滋液熄風、濡養(yǎng)營絡、補陰潛陽“等法。張錫純治中風遙承內經“氣血并走于上”說,提出陰損肝陽化風,挾氣血上沖的發(fā)病學說,治法旁參喻昌用龍牡等鎮(zhèn)潛及葉天士用柔潤的經驗,組成諸如鎮(zhèn)肝熄風湯、建瓴湯等剛柔相濟之劑,完善了潛降鎮(zhèn)肝熄風一法。近賢張伯龍、張山雷等在繼承前人業(yè)績的基礎上廣開法門,立法精當,對后來中風康復辨證治療奠定了基礎。4現(xiàn)代毒瘀損腦絡有建樹,分期論治標準化現(xiàn)代在總結前人中風康

10、復經驗的基礎上,認為中風的發(fā)生多是在氣血虛弱、臟腑虧損的基礎上,各種激發(fā)因素作用下,風、火、痰、瘀、虛等病理因素交錯,導致臟腑陰陽失調,氣血逆亂于腦所致。其中痰瘀互阻是中風病急癥的主要病機。中風病機演變過程中產生的內生毒邪、顱腦水瘀、毒損腦絡等病機日益引起重視,如近年王永炎等醫(yī)家提出了“毒損腦絡”病機學說,認為中風發(fā)病是由于毒邪損傷腦絡,絡脈破損,或絡脈拘攣瘀閉,氣血滲灌失常,致腦神失養(yǎng),神機失守,形成神昏閉厥、半身不遂的病理狀態(tài)。毒之來源,因于臟腑虛損,陰陽失衡,內風叢起,風火上擾,鼓蕩氣血,氣逆血亂,上沖于腦,或風火夾內生瘀血、痰濁上犯于腦,交結阻于腦絡等,終致營衛(wèi)失和而壅滯,則毒邪內生瘀

11、血是因,痰由瘀生,痰瘀痹阻腦絡而發(fā)病,由此率先提出的通腑化痰法大大提高了中風早期康復治療的療效。與此同時,成立全國中風研究專業(yè)委員會,多中心臨床協(xié)作,廣泛開展中風的分期治療、辨證治療方案、標準,規(guī)范辨證論治。1992年全國腦病急癥會議將病名統(tǒng)一為中風病,1986年通過的中風病中醫(yī)診斷和療效評定標準將中風病分為中經絡和中臟腑。中經絡分為肝陽暴亢風火上擾證,風痰瘀血痹阻脈絡證,痰熱腑實風痰上擾證,氣虛血瘀癥和陰虛風動證;中臟腑則分為風火上擾清竅證,痰濕蒙塞心神證,痰熱內閉心竅證,元氣敗脫心神散亂證,并制定了與之相應的辨證診斷標準。將中風病統(tǒng)一分為急性期、恢復期、后遺癥期。1994年傅仁杰首先將中風病康復從中風病急性期的治療方案中分離出來,形成“中風中醫(yī)康復醫(yī)療方案”。1995年,王永炎院士領銜開展中風病科研、臨床協(xié)作,開展中風病證康復研究,從而使中風病康復治療進入系統(tǒng)研究階段。5問題與展望傳統(tǒng)醫(yī)學對中風病康復治療的認識經歷了逐步深入、不斷完善、規(guī)范化的過程。臨床實踐表明,由于中風病發(fā)病機理的復雜性和臨床表現(xiàn)的多樣性,單一的干預措施往往難以達到理想的治療效果,因而需要將多種有效的干預措施進行有機的組合,形成康復方案。王永炎院士曾指出:結