[精品]運用經(jīng)方治療疑難重癥舉隅(王希仲)

1、運用經(jīng)方治療疑難重癥舉隅（王希仲）仲景之方，謂之經(jīng)方，是仲景總結(jié)前人和他自己久經(jīng)反復(fù)實踐檢驗的效方。 經(jīng)方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精當(dāng)，雖寥寥數(shù)味卻力專效宏，不僅體現(xiàn)了 “方以法立、法 以方傳”的特點，還被后人稱為“眾法之宗，群方之祖”。筆者曾求學(xué)于貴州名老中醫(yī)土希仲（188/1981年）先生門下，蒙師教誨, 盡得其傳?，F(xiàn)將先生運用經(jīng)方治療疑難重癥的病案，收錄3例介紹如下，以供同 道參考。1. 甘草瀉心湯治久瀉汪某某，女，53歲，醫(yī)生。腹瀉13年余，大便澹泄，欲解不暢，日七八行, 腹中隱痛，便后緩解，心下痞滿但不痛，干嘔心煩，脈濡苔薄。曾服用附子理中 湯、四神丸及真人養(yǎng)臟湯等方，并經(jīng)多方治療鮮效。經(jīng)省人

2、民醫(yī)院纖維結(jié)腸鏡檢 查，診斷為慢性結(jié)腸炎。先生謂曰：“此乃脾胃氣虛，升降失職，氣機(jī)痞塞，寒 熱錯雜的痞證是也。蓋水寒注于下，故腹瀉；炎熱擾于上，故干嘔心煩，用辛開 苦降法，方用甘草瀉心湯治之”。藥用炙甘草12g人參10g黃連10g黃苓 10g姜半夏10g干姜6g大棗10枚。服6劑后，諸癥盡除。久病必虛，虛則宜補(bǔ)，故上方用炙甘草、人參、大棗甘溫以補(bǔ)益中氣；客者 宜除，方屮取黃連、黃苓之苦寒瀉降以清熱，治火熱之燥邪耗傷胃陰而胃熱上逆 之干嘔心煩；取干姜、半夏之辛溫開結(jié)以散寒，治陰凝之濕邪損傷脾陽而脾濕下 注之腹瀉。與葉天士謂：“太陰濕土，得陽始運；陽明燥土，得陰自安”、“脾 宜升則健，胃宜降則和”

3、之旨吻合。故脾升胃降，氣機(jī)調(diào)暢、清陽得升、濁陰得 降、脾胃樞機(jī)轉(zhuǎn)運如常而諸恙自除。2. 澤瀉湯治眩暈張某某，男，72歲，干部。有眩暈史10年之久，曾服用天麻鉤藤飲、半夏 白術(shù)天麻湯方，罔效。西醫(yī)診為“美尼爾氏綜合癥”。近1周來，眩暈反復(fù)發(fā)作 并逐漸加重而求治于先生。患者年邁花甲，體胖豐碩。自述眩暈發(fā)作時，自覺天 旋地轉(zhuǎn)，頭昏耳鳴，惡心嘔吐，伴倦怠乏力，食少便滴，水滑苔，胖大舌，脈沉 滑。先生謂曰：“此乃金匱要略水停心下，上乘清陽之位，使清陽不升，濁 陰上冒的支飲證，故其人苦眩冒。法當(dāng)健脾利水除飲，方用澤瀉湯治之”。 澤瀉60g炒白術(shù)12§方中重用澤瀉降濁陰以瀉水氣，瀉心下停留之水飲，

4、使 之從小便去之。少佐白術(shù)升清陽補(bǔ)土健脾以利水，使脾健水去而痰飲不復(fù)生。清 升濁降，眩暈自平，連服26劑，諸癥自愈。3半夏麻黃丸治心悸曾某某，女，58歲，教師。患者近五六年來，經(jīng)常心慌心悸，乏力氣短。近一星期來，心慌心悸加重，伴形寒肢冷、輕度咳嗽并有少許清稀痰，舌淡苔滑, 脈沉緊。西醫(yī)檢查：心率105次/分，律齊，雙下肺可聞及濕性羅音，各瓣膜區(qū) 未聞及病理性雜音。曾服用小青龍湯和苓甘五味姜辛湯等方藥，病情無緩解而轉(zhuǎn) 請王老診治。先生謂曰：“此乃金匱要略水飲內(nèi)停，上凌于心，心陽不振的 半夏麻黃丸證”。半夏30g麻黃30g共為細(xì)末，煉蜜為丸，如黃豆大，每服 3丸，每日3次，溫開水送服。方中半夏降逆

5、和胃以蠲痰飲，麻黃通陽宣肺以泄 水氣，以小量丸劑緩緩圖之，使飲水去而心悸止。服一劑后，病愈大半，續(xù)進(jìn)一 劑，諸恙悉除。4結(jié)語王希仲先生用經(jīng)方治療臨床疑難重癥，從以上3個病例中就能管中窺豹，可 見一斑。王希仲先生平時由于對傷寒論和金匱要略的條文記憶猶新，對 仲景諸經(jīng)方的大徹大悟，辨證化裁，故臨證時能運用嫻熟，屢獲奇效。先生日：“臨證之際，辨證要準(zhǔn)確，用藥要精當(dāng)，就能達(dá)到用藥以精、少、便、廉、效的 目的。正如明代著名醫(yī)家張介賓所說：“醫(yī)家臨證亦如兵家臨陣，而用兵之道 在于精，用藥之道在于純?！毕壬€經(jīng)常告誡曰：“處方遣藥，貴在專與精。 若藥味繁雜，譬之于獵，未知兔所，多發(fā)人馬，空地遮圍，廣羅原野，

6、四面圍攻, 八方出擊，若欲屮病，難矣！吾愿醫(yī)者，精思審之，析理不差于毫厘，用藥悉歸 于屮正”。1.臟厥蛔厥之辨烏梅丸是仲景治厥陰病厥熱勝復(fù)、寒熱錯雜證的主方。蓋厥陰為陰盡陽生之 臟，陽氣來復(fù)時則熱，陰氣內(nèi)盛時則厥，故發(fā)熱厥逆更迭是厥陰病的特點之一。 因此，每見先生臨證時，必以寒熱錯雜的虛證肢厥為主證，方可投用烏梅丸。先 生云：“辨清肢厥一證，對用好烏梅丸尤為關(guān)鍵，就臨床所見，寒熱虛實均可產(chǎn) 生肢厥”。而肢厥一證的機(jī)理，根據(jù)靈樞逆順肥瘦篇所說：“手之三陰，從 臟走手；手之三陽，從手走頭；足之三陽，從頭走足；足之三陰，從足走腹”。 可見，陰陽十二經(jīng)脈均在四肢末端交接，若“陰陽相貫，如環(huán)無端”，陰陽

7、氣相 順接，則四肢溫和；若“陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也”。 仲景用心良苦，在用烏梅丸方證時，諄諄告誡后輩臨證當(dāng)辨清臟厥、蛔厥，用藥 才會準(zhǔn)確無誤。臟厥者，乃下焦命門火衰，虛陽上越的少陰虛寒所致的吐利而厥, 故應(yīng)以脈微而厥，躁無暫安時為主證，此即仲景所謂“脈微而厥，至七八日膚冷, 其人躁無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也”。歷代諸賢認(rèn)為，此不煩而躁，有陰 無陽，為臟厥不治。但先生認(rèn)為，此乃王冰氏所說“熱之不熱，是無火也”的“陽 虛則寒”證，應(yīng)用“益火之源，以消陰翳”之法治之。曾見先生治68歲男性的 林某某而見上述諸癥，用仲圣四逆湯生附片（另包先煎）12g干姜10g炙 甘草10g加性

8、溫味酸、收斂元氣的山茱萸（去核）30g并急用生附片灸神闕 八壯，使厥疾速廖。蛔厥之證，亦有肢冷脈微，先生再三囑咐當(dāng)與“氣上撞心，心屮疼熱”的上 熱證和“下之利不止”的下寒證互看，更要注意顯而易見的“吐蛔” 一癥，此為 厥陰臟寒吐蛔而厥，與臟厥的獨陰無陽相悖，臨證當(dāng)細(xì)辨之，此時艱險可用酸苦 辛寒熱并用的烏梅丸最有卓效。筆者經(jīng)常見先生用烏梅丸加苦楝根皮、生大黃（另 包后下）治蛔蟲證（包括膽道蛔蟲證），療效確切。先生常云：“臟厥與蛔厥，有霄壤之殊。臟厥屬少陰陽虛陰盛的虛寒證，獨 陰無陽，四肢逆冷，病重難醫(yī)，多屬死候，用理中四逆輩十可救一；蛔厥 屬厥陰寒熱勝復(fù)證，陽氣復(fù)時則肢暖，陰氣勝時則肢厥，病輕易

9、治，多有生機(jī), 用烏梅丸，可以萬全”。可見，先生對臟厥、蛔厥之辨，涇渭分明，繼承了仲景 的精粹，這一經(jīng)驗之談，使人有所執(zhí)持而易曉，對后學(xué)大有裨益。知常尚易，達(dá)變則難，若僅據(jù)傷寒論條文把烏梅丸視為治蛔厥之專劑， 則未免失之局限，膠柱鼓瑟，無異于刻舟求劍，而先生用烏梅丸對雜病論治亦頗 有獨到的闡發(fā)，屢用以救人，殊為神異。2消渴飲尿之異傷寒論厥陰病提綱中有消渴一癥，是厥陰病的一個癥狀，先生用烏梅丸 治厥陰消渴一癥時，必以寒熱錯雜、正氣不足為病機(jī)，應(yīng)以口渴欲飲、尿頻不多、 四肢厥冷為主證，方能用之。因足厥陰為風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，若木火燔熾，故 上熱而消渴。稟賦陽虛或高年陽氣不能溫煦肢體，腎與膀胱氣化功

10、能失調(diào)，就肢 冷尿淸。曾見先生治萬某某，男性，花甲之年陽虛氣餒，初病外感但熱勢不高, 旋即就出現(xiàn)陽虛形寒肢冷。腎陽忒微之象，虛陽浮越而口渴欲飲，但不多飲，小 使頻數(shù)，但量不多，先生即用烏梅丸中的黃連、黃柏清熱，烏梅、人參生津止渴, 肉桂、附片、細(xì)辛辛熱壯其少火，助陽化氣而愈。傷寒論厥陰篇中之消渴一癥，與金匱要略消渴病脈證并治雜證中 的消渴?。识囡嫗樯舷麘?yīng)治肺，消谷善饑為中消應(yīng)治脾，尿多味甜為下消應(yīng) 治腎）是兩碼事，臨癥應(yīng)當(dāng)明辨，不能混為一談。若懵懵然而用之，禍即旋踵, 非徒無益，反而有害，吾愿醫(yī)者，精思審處，晰理不差于毫厘，用藥悉歸于中正。3吐逆腹瀉之別先生用烏梅丸治的吐逆腹瀉，是屬陰陽各

11、趨其極的上熱下寒證。肝為厥陰之 臟，其母為腎水，其子為君火，若厥陰病時水火不交就上熱下寒。治應(yīng)清上溫下, 最為合拍。肝為至陰之臟，主升主動，內(nèi)寄相火，火上而吐逆；傷寒論烏梅 丸證既云：“乂主久痢”，久痢必虛，“陽虛則外寒”，臨證也應(yīng)以肢厥為主癥，方 可用之。先生謂：“仲景用烏梅丸治久瀉久痢，是為肝脾腎之虛證而設(shè)，因肝虛 風(fēng)木一動，必乘太陰脾土，使脾升運不健，水谷下注而為痢，另一方面，腎陽忒 微，不能溫煦脾土，使脾運失健，而致淸陽下陷，久瀉作矣”。先生治此證的特 點還在于藥物劑型和服藥方法上，每囑病家將烏梅丸屮的烏梅、黃連、黃柏、人 參、當(dāng)歸重投為湯劑，每藥10g左右，而細(xì)辛、干姜、蜀椒、附片、

12、肉桂輕用為 丸劑（或粉劑），每藥lg上下，然后用湯劑吞服丸劑（或粉劑）。余問其故，先 生曰：“欲其速行，則用湯藥，取湯者蕩也之義，使之速見其效。當(dāng)湯劑飲入 于胃，游溢精氣，丄輸于脾，脾氣散精，上歸于肺后，烏梅、黃連、黃柏立即 發(fā)揮酸苦瀉熱之功，速清其上焦之熱，同時，上氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈' 時，人參、當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)以扶其正。而丸者，緩也，使之緩見其效，當(dāng)中上二焦 之藥發(fā)揮其效時，丸劑（或粉劑）還未發(fā)揮其應(yīng)有的治療功效，等藥到下焦時, 就自然而然發(fā)揮其溫陽止瀉之功”。壯哉！ 一舉兩得，層次清楚，秩序井然，不 愧為名醫(yī)矣！可見，先生對上熱下寒證的臨床辨證，既做到細(xì)審，尤做到活用， 在劑

13、型、份量、服法諸方面都頗具匠心，不但效果佳，乂節(jié)約藥源，可謂上悟圣 心，下迪后學(xué)。如治黃某某，女，51歲，從沈陽來筑后，10余年來，經(jīng)常腹瀉 與胸中煩熱交替出現(xiàn)，周而復(fù)始。胸中煩熱時，每吃冰、冷食品后，胸中煩熱可 暫除，但腹瀉頓作，服止瀉藥后，腹瀉可暫止，但胸屮煩熱又現(xiàn)。兼見四肢不溫， 惡心欲吐。多年痼疾，難以根除。先生診為寒熱錯雜的上熱下寒證，用烏梅丸治 之。將烏悔12g黃連10g黃柏10g人參6g當(dāng)歸3g共為煎劑；用細(xì)辛lg 干姜1&蜀椒lg附片3g肉桂2g共為丸劑，囑患者用煎劑送服丸劑，分3 次服，曰服2次。10載沉瘋，3劑而愈。4高熱厥逆之悖傷寒論335條云：“傷寒一二日至四五

14、日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥， 厥深者熱亦深，厥微者熱亦微”。這就是說，傷寒一二口至四五日，在厥出 現(xiàn)之前必有發(fā)熱，反過來說，先前外感發(fā)熱不愈，以后必然會出現(xiàn)厥的癥狀，此 為孤陽操其勝勢的陽厥證，其機(jī)理是熱邪深伏于里，陽氣內(nèi)郁不能外達(dá)于四肢所 致的真熱假寒證。但對此條原文，仲景只有證而未立方。先生明所以然，發(fā)仲圣 之隱微，認(rèn)為傷寒至四五口，正氣必虛，其經(jīng)名為厥陰，謂陰之盡也，陰極則變 陽，故病至此，厥深熱亦深，厥微熱亦微，如果“厥微者熱亦微”者，先生選四 逆散治之；若“厥深者熱亦深”者，此發(fā)熱不罷，是陽復(fù)太過，為病進(jìn)，此乃熱 盛陽郁熱厥證，在正不虛兼煩渴大汗者，選白虎湯，兼腹?jié)M便秘者，用承氣湯； 若正氣已虛者，即宜烏梅丸，重用烏梅，與黃連、黃柏酸苦瀉熱，少佐附片、干 姜、細(xì)