急危重癥早期識別pt課件

1、陜縣人民醫(yī)院急診中心陜縣人民醫(yī)院急診中心 水志義水志義電話：電話：1384981342913849813429普通病人普通病人 急診病人急診病人 危重病人危重病人病情評估的三境界病情評估的三境界病人會死嗎？病人近期會死嗎？病人因?yàn)檫@個病什么時候會死？急診無處不在，時時需要病情評估急診無處不在，時時需要病情評估急診病情評估識別病情危重病情判斷是急診科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力只有經(jīng)過長期訓(xùn)練才能達(dá)到！急診分診：通過癥狀及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人急診病情評估體系急診就診病人主訴/癥狀、一般狀態(tài)臨床征象：a、b、c、d分診時測量t、bp、hr、sao2、疼痛評分急診金科玉律abcd aairwa

2、y, b=breath, c=circulation，d=disabilitypp判斷abc，支持abc確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；abcd原則當(dāng)接診大批或多個病人時，首先評價病人的abcd；凡abcd任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。假設(shè)重病原則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時間緊、病人多：要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。 本次入院病情評估本次入院病情評估=長期慢長期慢性病性病及及基礎(chǔ)病基礎(chǔ)病評估評估+病人病人整整體評估體評估診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序! 腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），

3、壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；ami 胸痛：ami，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔 頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，co中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘急診就診過程中必須在特定時間內(nèi)必須完成對該疾病進(jìn)行診斷及治療;早期干預(yù)以改變患者的預(yù)后！時間窗疾病的病人：早期的干預(yù)可以降低致死率、和致殘率！常見的有acsacs、腦卒中要求：判讀要求：判讀ecgecg，簡單詢問相關(guān)病史；處理：一經(jīng)，簡單詢問相關(guān)病史；處理：一經(jīng)診斷或高度懷疑為診斷或高度懷疑為acsacs立即立即平車護(hù)送病人入搶救室平車護(hù)送病人入搶救室! !整個過程不能超過十分鐘！整個過

4、程不能超過十分鐘！觀察生命八征體溫脈搏呼吸血壓神志瞳孔尿量皮膚黏膜年齡大于或等于65歲意識狀態(tài)：意識模糊、嗜睡、昏迷、譫妄、新出現(xiàn)的意識障礙。呼吸小于12次/分或25次/分動脈收縮壓 小于100大于200脈搏 小于50 或大于120 經(jīng)皮血氧飽和度小于95心電圖:具備以下情況1提示心肌梗塞2.s-t段有動態(tài)演變3.符合肺動脈高壓、肺栓塞表現(xiàn)，4重度心率失常如三度傳導(dǎo)阻止 ，室性心動過速 室撲、室顫、室性逸搏，體溫 小于35度或大于39度快速血糖小于3.9或大于15.6采集病史詳細(xì)體格檢查詳細(xì)體格檢查 院前病歷記錄化驗(yàn)檢查 治療 目擊者，家屬、醫(yī)護(hù)人員信息 主要癥狀如疼痛、氣短、乏力，神志改變等

5、.有無創(chuàng)傷，有無手術(shù)，服藥情況，或中毒等.重點(diǎn)放在緊急問題和了解生理儲備方面，特別是心肺功能儲備 .先按abc病因 ： 創(chuàng)傷、 出血、 嘔吐 、 異物 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、感染 、炎癥 .看： 紫紺，呼吸節(jié)律和頻率 呼吸輔助肌肉活動，三凹癥，神志改變。聽 呼吸雜音 ，完全阻塞沒有。感覺 氣流有沒有減少。 病因中樞驅(qū)動力缺失：中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙。 呼吸肌力下降 ；胸廓異常，疼痛，肌肉病變 肺部疾病 ：如氣胸，血胸，copd,哮喘，肺水腫，ards,肺栓塞，肋骨骨折看 紫紺，呼吸節(jié)律和頻率 呼吸輔助肌肉活動，三凹癥，神志改變，呼吸幅度和氧和 聽 呼吸雜音 ，不能言語，叩診濁音感覺 胸廓活動，氣管位置

6、，捻發(fā)音 原發(fā)病因：缺血，心律失常，瓣膜病，心肌病變，心包填塞。繼發(fā)病因：藥物 缺氧 電解質(zhì)紊亂 貧血 感染?？矗?外周灌注下降 失血 ，少尿，神志改變。聽 ： 心臟雜音。感覺： 脈搏節(jié)律，奇脈。對眼睛進(jìn)行檢查時應(yīng)觀察瞳孔有無異常及鞏膜有無黃染?？雌つw是是否蒼白，發(fā)紺，發(fā)汗，黃疸，紅斑，或面紅。皮膚是潮濕還是干燥,是 水腫還是瘀斑腫脹，皮疹也應(yīng)該描述。指甲是在原位還是破裂出血。結(jié)膜蒼白意味著貧血?；颊哌€可能出現(xiàn)驚厥，易怒，嗜睡，熟睡，或反應(yīng)遲鈍等情況。腹部觸診在重癥的檢查是，應(yīng)確定觸痛的范圍；若觸及包塊時，包塊大小。評價腹肌的緊張度，腹部膨隆的程度及反跳痛也是非常重要。聽診有無血管雜音及腸鳴音

7、是否存在。中樞外周的感覺運(yùn)動功能。所有育齡婦女都應(yīng)考慮是否存在宮內(nèi)或?qū)m外孕的可能。 如果情況可以應(yīng)同時對患者的背部及協(xié)部進(jìn)行檢查。記錄生命體征完善病歷完善病歷，進(jìn)行診斷和鑒別診斷，病程書寫，記錄進(jìn)一步的檢查指標(biāo)，如cvp,co,氧和，出入量，液體平衡，用藥劑量，呼吸機(jī)支持條件等。這些數(shù)據(jù)的數(shù)值和趨勢可以對患者狀態(tài)的評估提供很重要的信息并且可以用于指導(dǎo)治療，必須將這些數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤地記錄在表格中，以確?；颊邘У搅己玫谋O(jiān)護(hù)，特別注意數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠程度。檢查主要的是生理問題。血?dú)夥治觯樗?，血糖，中心靜脈氧飽和度。 完善檢查 。胸片 、心電圖、血常規(guī)，生化、微生物培養(yǎng)。第一步保證 生理狀態(tài)穩(wěn)定，應(yīng)

8、與上述步驟同時進(jìn)行確保氣道暢通和氧和充足；建立靜脈通道，輸液；評價復(fù)蘇治療治療反應(yīng)；必要時呼叫上級醫(yī)生或會診。第二部 完善檢查，評價反應(yīng)，回顧病情趨勢。提供器官功能支持治療；選擇最合適的場所；取得相關(guān)專家的建議和協(xié)助。早期發(fā)現(xiàn)高?；颊呤穷A(yù)防和控制危重病的基礎(chǔ)，重癥患者臨床表現(xiàn)不特異。呼吸淺快是最重要的預(yù)測指標(biāo)之一，需要密切監(jiān)測及檢查。首先要保證復(fù)蘇和生理指標(biāo)穩(wěn)定，繼而明確診斷并給予對因治療。完善病史采集是確診及判斷患者生理儲備能力的必要環(huán)節(jié)。密切監(jiān)測患者對治療的反應(yīng)。在普通醫(yī)學(xué)疾病的診治醫(yī)學(xué)模式中，要求按一定順序來進(jìn)行，包括采集完整病史，詳細(xì)查體，輔助檢查，診斷，然后才是治療，需要充裕的時間，

9、可能是幾天，幾周甚至幾個月，只能當(dāng)診斷明確后，才開始治療，這種模式無疑是難以適合危重病患者。重癥患者時間通常很急迫，判斷評估所需時間非常重要。臨床判斷主要依據(jù)一般狀況和生命體征，采集病史和查體需同時進(jìn)行。重點(diǎn)明確，即使病因并未完全清楚，也需要初步診斷，注意哪些生理指標(biāo)是首先被糾正的，判斷危機(jī)生命的異常情況，并給予簡單處理，如輸液，輸氧等，就有可能顯著改善病情，為下一步檢查治療爭取時間。 早期發(fā)現(xiàn)對于贏得時間，明確診斷，進(jìn)而早期給予干預(yù)治療非常重要，而有些重癥患者難以識別，比如：年輕患者，身體耐受性強(qiáng)，癥狀體征出現(xiàn)晚，免疫抑制患者，炎癥反應(yīng)性差，臨床表現(xiàn)不明顯，創(chuàng)傷患者，出現(xiàn)復(fù)合傷、多發(fā)傷可能性

10、大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題，還有一些特殊疾病，如嚴(yán)重心律失常，突然加重，之前很難預(yù)測。目的是發(fā)現(xiàn)威脅生命的緊急問題存在的可能原因，根據(jù)可能的原因進(jìn)行復(fù)蘇，在開始復(fù)蘇前通暢來不及明確病因。評價病理生理打擊嚴(yán)重程度時，應(yīng)認(rèn)識到人體存在代償機(jī)制，總是盡可能地維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。因此血壓下降會導(dǎo)致血管收縮和心率加快以維持血壓穩(wěn)定，只有當(dāng)代謝失敗或代償失效時血壓才會下降，因此評價代償能力也很重要。代償失敗往往是提示病情嚴(yán)重。進(jìn)性復(fù)蘇時進(jìn)一步采集病史和查體，以明確潛在的問題和病因，并評估復(fù)蘇的效果。病因明和病史采集一樣。開始進(jìn)行重點(diǎn)查體目的是決定如何合理的復(fù)蘇，以及判病理生理的打擊嚴(yán)重到何種程度。所有開始的查體是有

11、針對性的，與病史采集同時進(jìn)行。例如在檢查一位休克患者時，可以同時檢查肢體皮溫，脈搏并簡單采集病史。判斷病情的輕或重，不能一步到位，要注意進(jìn)行反復(fù)評估，注意輕與重之間的相互轉(zhuǎn)化，屬于輕重危險(xiǎn)？是否危機(jī)生命？是否有潛在危險(xiǎn)？對生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先開槍后瞄準(zhǔn)，即判斷、但暫不診斷：對癥暫不對因；救命但不治病。危：是指致命性的癥狀或損傷，需立即給予患者維持氣道通氣，呼吸循環(huán)、血流動力學(xué)和不穩(wěn)定的神經(jīng)功能。否則，患者會迅速死亡。重：是指病人的癥狀或損傷，如不及時的采取積極治療，則既有可能加重或產(chǎn)生嚴(yán)重致命性并發(fā)癥。病人的癥狀或損傷進(jìn)展為嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥可能較低。掌握臟器衰竭特征，衰竭臟器數(shù)目越多，說明

12、病情越危重。包括腦功能障礙、循環(huán)功能障礙、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭。危及生命的急危重癥常見表現(xiàn)：窒息及呼吸困難大出血（短時間內(nèi)大量出血大于800毫升）上消化道大出血嘔血量大量鮮血或混有血塊、大咯血、抽搐、紫紺、面色蒼白、大汗心悸或昏迷及正在發(fā)生的死亡。呼吸困難高危胸痛昏迷或意識障礙休克病因包括肺源性疾病、心源性疾病、中毒性疾病、血液性疾病及神經(jīng)因素等。其中心源性疾病及肺源性疾病臨床最常見兩種。端坐呼吸：急性左心衰、支氣管哮喘、自發(fā)性氣胸。最急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管病深度昏迷；喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大。機(jī)械因素所致：如氣胸、胸水、心

13、包填塞肺部感染+呼吸困難=病情極危重，提示病變廣泛或ards。肺炎+老年人、肺炎+dm易發(fā)生低氧血癥。呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，格林-巴利，腦干病變。尿毒癥+呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變。貧血+呼吸困難，血紅蛋白常很低，常為左心衰竭，可致死。嚴(yán)重呼吸困難須盡早處理，而積極病因治療是綜合治療基礎(chǔ)。對發(fā)病急劇。進(jìn)展快、可迅速導(dǎo)致死亡的呼吸困難疾病須立即搶救。；對過敏引起呼吸困難可皮下注射腎上腺素并用激素治療。對張力性氣胸可采用閉式引流或考慮手術(shù)；v打鼾v喘鳴v吸氣性呼吸困難v輔助呼吸肌運(yùn)動v譫妄（低氧）v發(fā)紺評估方法 床旁觀察評估 儀器分析評估v床旁觀察內(nèi)容: 呼吸運(yùn)動呼吸頻率 呼吸節(jié)律

14、呼吸音異常呼吸的觀察節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，是呼吸中樞衰竭地表現(xiàn)。嘆氣式呼吸：間斷一段時間后作一次大呼吸，伴嘆氣聲。異常呼吸的觀察聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲。 對于肺栓塞或急性心肌梗塞可抗凝治療并及時行介入手術(shù)。對于各種原因?qū)е潞粑щy患者，必要時均可氣管插管或切開、呼吸機(jī)輔助通氣。急性冠脈綜合征、主動脈夾層、急性肺栓塞、自發(fā)性氣胸、自發(fā)性食管破裂等。胸悶胸痛患者伴隨血壓持續(xù)升高或降低、頭暈、眩暈、昏厥、氣促、紫紺、出冷汗、心悸、惡心、嘔吐等時常病情

15、危重。輔助檢查包括心電圖、血糖、電解質(zhì)、心肌酶學(xué)及標(biāo)志物、d-二聚體、胸片、胸部血管ct造影。經(jīng)及時治療的肺栓塞病死率高達(dá)25%30%，故臨床上高度懷疑為急性肺栓塞且血流動力學(xué)不穩(wěn)定，很難等待肺動脈cta結(jié)果時，可以直接溶栓治療。該患者經(jīng)立即給予溶栓、抗凝等治療，腰痛癥狀得以迅速緩解，生命體征得以迅速穩(wěn)定，半月后復(fù)查ctpa示右肺動脈再通;說明診斷正確，治療有效。綜上所述，臨床醫(yī)生需要提高對肺栓塞的認(rèn)識，重視其相關(guān)病史詢問，既要熟悉其常見的臨床表現(xiàn)，也要注意如腰痛等少見臨床表現(xiàn)，充分利用各種醫(yī)技檢查，并進(jìn)行綜合分析，早期診斷和及時治療， 可提高患者的生存率。處理維持氣道通暢、建立靜脈通道。對于

16、躁動或焦慮者應(yīng)考慮鎮(zhèn)靜、制動、維持血壓及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，若就診過程中患者意識喪失，動脈搏動消失、須立即心肺復(fù)蘇?；杳裕翰∏槲Ｖ匾庾R變化（輕微意識障礙、躁動不安、譫妄、精神癥狀）；病情危重發(fā)生精神癥狀的原發(fā)?。阂刃阅X病、酒精戒斷、肝性腦病、尿毒癥、腦梗塞、垂體功能低下、嚴(yán)重感染、藥物反應(yīng)。出血傾向+意識障礙：顱內(nèi)出血、ttp、流腦。腦血管病老年人居多。注意：dm昏迷，安眠藥中毒、一氧化碳中毒、感染。處理：迅速清理呼吸道、保持呼吸道通暢永遠(yuǎn)先放在第一位；其次建立靜脈通道、維持循環(huán)功能，；外傷迅速控制出血，保護(hù)脊髓，對于腦水腫患者適當(dāng)應(yīng)用甘露醇等脫水劑保護(hù)腦功能，最后須控制抽搐，預(yù)防感染，控制高熱。臨床表現(xiàn)：血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、指端發(fā)紺、脈搏細(xì)弱、全身無力、尿量減少、煩躁不安、反應(yīng)遲鈍、神志模糊甚至昏迷等。除常見病因外，低血容量可見于：老衰進(jìn)食差，家人照顧不周；嘔吐腹瀉；腹腔疾?。ㄎ复┛?，腸梗阻、壞死性胰腺炎）；急性心肌梗塞累積右心者。喉頭水腫，哮鳴音，提示過敏性休克。腹痛腹脹提示低血容量休克。右心衰竭提示右室梗塞、肺栓塞、