山西省醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊表格匯總2019

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構(gòu)備案申請審核表醫(yī) 師 姓名：醫(yī)師資格證書編碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼：填表時間：年 月 日國家衛(wèi)生健康委員會監(jiān)制填表說明1. 本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多 機構(gòu)備案事項時使用。2. 表格打印或手工填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3. 表內(nèi)的年月 日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4. 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5. 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6. 學(xué)歷應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。7. “照片” 一律使用近6個月小二寸免冠正面白底證件照。I-申請人IW況姓需性別民族岀生日期年月日專業(yè)技術(shù)

2、職 務(wù)任職資格身份證號所學(xué)系、專業(yè)學(xué)歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機 構(gòu)或組織名稱、考核培訓(xùn)時間及 結(jié)果何時何地因何種 原因受過何種處罰或處分其他要說明 的問題個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行列附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè) 類別申請執(zhí)業(yè) 范圍申請執(zhí)業(yè)機構(gòu) 劃稱機構(gòu)登記 號申請執(zhí)業(yè)機構(gòu) 地址郵政編碼單位電話擬在該機構(gòu) 執(zhí)業(yè)時間本人意見申請人簽字：年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見意見：負責(zé)人（簽名）：（擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)印章）年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 聘用（勞動）合同附本執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：衛(wèi)生健康行政執(zhí)業(yè)范圍:負責(zé)人：部門意見執(zhí)業(yè)地點：印章年 月 日

3、3. 醫(yī)師變更擬變更注冊事項：申請變更注冊理由：申請人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè) 類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登 記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè) 類別擬執(zhí)業(yè)范用擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登 記號單位 電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見意見：負責(zé)人（簽名）：（擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)印章）年 月 日執(zhí)業(yè)類別：擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)執(zhí)業(yè)范用：負責(zé)人：生健康行政部執(zhí)業(yè)地點：門意見印章年 月 日執(zhí)業(yè)級別:意見:4. 多機構(gòu)備案擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 名稱機構(gòu)登記號機構(gòu)地址郵政編碼單位電話有效期開始時間有效期結(jié)朿時間擬執(zhí)業(yè)機構(gòu) 意見意見：負責(zé)人（簽需）：（擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)印章）年 月 日5. 備注醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書遺失補辦申請表姓名性別昭

4、片民族出生年月身份證號碼電話號碼及郵政編碼原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼主要執(zhí)業(yè)機構(gòu)級別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（）執(zhí)業(yè)類別臨床（）口腔（）中醫(yī)（）公共衛(wèi)生（）執(zhí)業(yè)范圍申請人簽名執(zhí)業(yè)單位審查意見蓋章年 月曰錘健康行政部門意見蓋章年 月 日注：選擇項目打V醫(yī)師注銷注冊申請表單位名稱姓名性別醫(yī)師資格證書編號醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號級別執(zhí)'11/陜師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別臨床口腔中醫(yī)公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍注銷注冊原因單位意見經(jīng)辦人：公B年 月 日上級主管部門意見經(jīng)辦人：公童年 月 日衛(wèi)生健康行政部門意見經(jīng)辦人：公童年 月 日備注姓名性別出生年月白底二寸照片 蓋單位騎縫章身份證號碼畢業(yè)學(xué)校專業(yè)擬注冊機構(gòu)執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)級別擬

5、執(zhí)業(yè)范圍培訓(xùn)原因中止執(zhí)業(yè)活動二年以上；取得資格后二年內(nèi)未注冊；重新注冊；變更執(zhí)業(yè)范圍。培訓(xùn)時間年 月 日至年 月 日培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)果及評價意見：培訓(xùn)科室科主任簽字：培訓(xùn)機構(gòu)負責(zé)人簽字：培訓(xùn)單位公章（三級甲等綜合（?？疲┽t(yī)院）年 月 日備注注：1.“執(zhí)M匕類別”欄填臨床、口腔、公共衛(wèi)生、中醫(yī)。2. “執(zhí)業(yè)級別”欄填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。3. 培訓(xùn)單位必須為三級甲等綜合（?？疲┽t(yī)院，蓋單位部門章無效。執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師培訓(xùn)合格證明執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師聘用證明姓名該同志符合中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)性別師法、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法規(guī)定,出生年月茲聘用為執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。醫(yī)師資格級別聘期自年月曰至年月曰醫(yī)師執(zhí)業(yè)

6、類別醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍法定代表人：專業(yè)技術(shù)職務(wù)（或負責(zé)人）（單位印章）年 月曰醫(yī)師注冊條件合格/不合格姓名性別民族二寸近期免冠彩色正面半 身照片入伍（工作）時間學(xué)歷學(xué)位出生日期年月日籍貫居民身份證號碼軍人有效證件號碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職時間人員類別（打J）現(xiàn)役軍官（）文職干部（）士官（）職員（）離退休人員（）文職人員（）聘用地方其他人員（）變更事項（打）執(zhí)業(yè)地點（）執(zhí)業(yè)類別（）執(zhí)業(yè)范圍（）變更理由原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)名稱擬執(zhí)業(yè) 機構(gòu)名稱醫(yī)師資格證書 編碼原執(zhí)業(yè) 機構(gòu)意見原執(zhí)業(yè)類別：原從事科目：（單位公章）負責(zé)人簽名：年 月 日原審批發(fā)證機 關(guān)意見原批準類別：原批準科目：（蓋章）負責(zé)人簽名：年月日附件4軍隊醫(yī)師變

7、更執(zhí)業(yè)注冊申請審核表申請類別：擬從事科目：擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)意見（蓋章）負責(zé)人簽名：年 月日審核類別：擬從事科LI ：執(zhí)業(yè)機構(gòu)上級 衛(wèi)生部門意見（蓋章）負責(zé)人簽名：年月日審批類別：審批科目:軍區(qū)級單位或 地方衛(wèi)生部門（蓋章）負責(zé)人簽名：年月日備注執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊健康體檢表姓名性別出生 日期小二寸免冠 近照體檢單位騎縫 章工作單位出生地民 族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部X線透視醫(yī)師簽字：心 電圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨酶乙肝表面抗原化驗員簽字：指定體檢醫(yī)院名稱:體檢日期： 年 月 日眼視右矯正右其它醫(yī)師簽字：力左視力左眼疾五耳聽右耳力左疾官科鼻及鼻竇 疾病咽喉其它主檢結(jié)（以下部分請在符合的項目上用“表示） 結(jié)果：1、健康良好2、一般或較弱（如有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項目上用“表示）1.心血管病6.結(jié)核病2腦血管病7糖尿病3. 慢性呼吸系統(tǒng)病&神經(jīng)或精神疾病4. 慢性消化系統(tǒng)病9其它慢性?。ň唧w）：5. 慢