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1、受試者姓名拼音縮寫(xiě) 封面病例報(bào)告表(Case Report Form )受試者姓名 :家庭地址:聯(lián)系電話:試驗(yàn)中心名稱:申辦單位:湖南省直中醫(yī)院心內(nèi)科在正式填表前請(qǐng)認(rèn)真閱讀下列填表說(shuō)明病例報(bào)告表填寫(xiě)說(shuō)明:1. 篩選合格者填寫(xiě)病例報(bào)告表。2. 病例報(bào)告表填寫(xiě)務(wù)必準(zhǔn)確、清晰,不得任意涂改,錯(cuò)誤之處糾正 時(shí)需用橫線居中化出,并簽署修改者姓名縮寫(xiě)及修改時(shí)間。3. 填寫(xiě)記錄一律用鋼筆或碳素簽字筆。4. 患者姓名拼音縮寫(xiě)四個(gè)需填滿,兩字姓名填寫(xiě)兩字拼音前兩個(gè)字 母;三字姓名填寫(xiě)三字首字母及第三字第二字母;四字姓名填寫(xiě) 每個(gè)字的首字母。5. 表中凡有“”的項(xiàng),請(qǐng)?jiān)诜系臈l目上劃“。表格中所有欄 目均應(yīng)填寫(xiě)相
2、應(yīng)的文字或數(shù)字,不得留空。6. 所有檢驗(yàn)項(xiàng)目因故未查或漏查,請(qǐng)?zhí)顚?xiě) ND具體合并用藥劑量和 時(shí)間不明,請(qǐng)先寫(xiě)NK7試驗(yàn)期間應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)合并用藥記錄表、不良事件記錄表。記錄不良事件的發(fā)生時(shí)間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、采取的措施和轉(zhuǎn)歸如有嚴(yán)重不良事件發(fā)生(包括臨床驗(yàn)證過(guò)程中發(fā)生需住院治療、延長(zhǎng)住院時(shí)間、傷殘、影響工作能力危及生命或死亡、導(dǎo)致先天畸形等事件),必須立即通知主要研究單位倫理委員會(huì)及申辦單位。單位聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真8臨床試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按照臨床試驗(yàn)方案要求進(jìn)行。試驗(yàn)不同時(shí)期需完 成的檢查和需記錄的項(xiàng)目,請(qǐng)對(duì)照臨床流程圖執(zhí)行。受試者姓名拼音縮寫(xiě) 臨床試驗(yàn)流程圖項(xiàng)目治療前治療0天治療10天治療20天治療
3、30天基本情況采集確定入選/排除病例V簽署知情同意書(shū)V填寫(xiě)一般資料V病史與治療史V合并疾病V癥狀與體征V合并用藥記錄V受試者姓名拼音縮寫(xiě)就診時(shí)間:年 月 第一次就診日病例入組入選標(biāo)準(zhǔn)是否根據(jù)病史和體格檢查,請(qǐng)確認(rèn)一下內(nèi)容(1)符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)患者知情同意、自愿參加。(3)簽署知情同意書(shū)。如果以上任何一項(xiàng)回答“否”,則受試者不能進(jìn)入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)是否(1)心肺及腎功能嚴(yán)重衰弱,惡性腫瘤,各種出血性疾 病,急性傳感病,高熱,高熱性疾病,婦女妊娠期等。(2)米用其它藥物治療的患者。(3)正參加其它臨床研究的病人。如果以上任何一項(xiàng)回答“是”,則受試者不能進(jìn)入研究。觀察醫(yī)師: 日期:受試者姓名拼
4、音縮寫(xiě) 就診時(shí)間:年 月日第一次就診 病例入組一般資料受試者性別:女 男受試者年齡:歲婚否:已婚未婚職業(yè):身高:cm體重:Kg血壓:/mmHg心率:次/分吸煙年支/天睡眠戶外時(shí)間小時(shí)/天月經(jīng)情況(女患者):病程:月日西醫(yī)診斷:既往病史:治療史:有口無(wú)口用藥治療情況:(注意避孕藥物以及激素、保健品)(1) 品名:劑量:服藥時(shí)間:已停用時(shí)間:(2) 品名:劑量:服藥時(shí)間:已停用時(shí)間:(3)品名:劑量:服藥時(shí)間:已停用時(shí)間:(4)品名:劑量:服藥時(shí)間:已停用時(shí)間:(5)品名:劑量:服藥時(shí)間:已停用時(shí)間:(6)品名:劑量:服藥時(shí)間:已停用時(shí)間:(7)品名:劑量:服藥時(shí)間:已停用時(shí)間:(8)品名:劑量:服藥時(shí)間:已停用時(shí)間:-(9)品名:劑量:服藥時(shí)間:已停用時(shí)間:過(guò)敏史:無(wú)口有口 (如有,請(qǐng)?jiān)敿?xì)記載如下。)目前患者有的其他疾病及用藥無(wú)口 有口診斷診斷日期用藥日期劑量開(kāi)始日期結(jié)束日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰觀察醫(yī)師: 日期:受試者姓名拼音縮寫(xiě)就診時(shí)間:年 月曰臨床觀察指標(biāo)臨床癥狀、體征實(shí)驗(yàn)室檢
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