ICU病人的營養(yǎng)支持(1)

1、危重（危重（ICU）病人的營養(yǎng)支持）病人的營養(yǎng)支持 創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染導(dǎo)致的機(jī)體反應(yīng)創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染導(dǎo)致的機(jī)體反應(yīng) 第一次打擊第一次打擊(適應(yīng)性機(jī)體反應(yīng)適應(yīng)性機(jī)體反應(yīng)) 創(chuàng)傷（手術(shù)）、感染、休克創(chuàng)傷（手術(shù)）、感染、休克單器官功能單器官功能 第二次打擊（超常性機(jī)體反應(yīng)）第二次打擊（超常性機(jī)體反應(yīng)）衰竭為主衰竭為主 近近90%為多器官功能衰竭為多器官功能衰竭 腸功能衰竭腸功能衰竭 SIRS-CARS失衡失衡 繼發(fā)繼發(fā)MODS全身炎癥和全身炎癥和MODS認(rèn)識的變遷認(rèn)識的變遷1.70年代中期年代中期80 年代中期：稱年代中期：稱MSOF或或MOF， 歸咎于未控制的感染。歸咎于未控制的感染。 治療治療

2、控制感染控制感染2. 80 年代中期年代中期90年代中期：稱年代中期：稱MODS，是，是“失控的失控的 全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)”導(dǎo)致的促炎物質(zhì)損傷的結(jié)果，機(jī)體導(dǎo)致的促炎物質(zhì)損傷的結(jié)果，機(jī)體免免 疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)致使病情惡化，疫功能紊亂及促炎介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)致使病情惡化， 即即 “全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征”（SIRS） 治療治療促炎物質(zhì)中和劑和拮抗劑。促炎物質(zhì)中和劑和拮抗劑。全身炎癥和全身炎癥和MODS認(rèn)識的變遷認(rèn)識的變遷 3. 90年代中期以來年代中期以來:炎癥反應(yīng)導(dǎo)致促炎物質(zhì)同時炎癥反應(yīng)導(dǎo)致促炎物質(zhì)同時,也誘發(fā)也誘發(fā)抗炎物質(zhì)產(chǎn)生抗炎物質(zhì)產(chǎn)生,炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸取決于二者

3、平衡炎癥反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸取決于二者平衡,任何一方的任何一方的過度優(yōu)勢均可導(dǎo)致過度優(yōu)勢均可導(dǎo)致MODS。 促炎與抗炎經(jīng)歷相持和交替制衡后，抗炎機(jī)制往往獲得促炎與抗炎經(jīng)歷相持和交替制衡后，抗炎機(jī)制往往獲得優(yōu)勢，造成免疫麻痹，稱為優(yōu)勢，造成免疫麻痹，稱為“代償性抗炎反應(yīng)綜合征代償性抗炎反應(yīng)綜合征”（CARS）；若促炎、抗炎二者均亢進(jìn)，使免疫陷入更嚴(yán)重）；若促炎、抗炎二者均亢進(jìn)，使免疫陷入更嚴(yán)重紊亂，稱紊亂，稱“混合性抗炎反應(yīng)綜合征混合性抗炎反應(yīng)綜合征”（MARS） 治療：用治療：用“免疫調(diào)整免疫調(diào)整”來達(dá)到來達(dá)到SIRS/CARS（或（或MARS）平衡。平衡。CARS狀態(tài)使用免疫增強(qiáng)劑（狀態(tài)使用免疫增強(qiáng)劑

4、（IF-r）；促炎反應(yīng)占優(yōu)）；促炎反應(yīng)占優(yōu)勢進(jìn)行抗炎治療（勢進(jìn)行抗炎治療（TNF的單克隆抗體的單克隆抗體afelinomab）。）。應(yīng)激與腸道損害應(yīng)激與腸道損害腸粘膜屏障功能腸粘膜屏障功能 機(jī)械屏障機(jī)械屏障 腸粘膜組織結(jié)構(gòu)完整腸粘膜組織結(jié)構(gòu)完整 腸蠕動腸蠕動 化學(xué)屏障化學(xué)屏障 上皮表面粘液、胃酸、消化酶上皮表面粘液、胃酸、消化酶 免疫屏障免疫屏障 胃腸相關(guān)淋巴組織（占淋巴細(xì)胞的胃腸相關(guān)淋巴組織（占淋巴細(xì)胞的60%） 產(chǎn)生的分泌型免疫球蛋白（產(chǎn)生的分泌型免疫球蛋白（S-IgA） 生物屏障生物屏障 腸腔內(nèi)正常的菌群關(guān)系，厭、需氧菌腸腔內(nèi)正常的菌群關(guān)系，厭、需氧菌 比例（比例（B/E） * 借助這些

5、屏障功能，防止微生物及其毒素由腸腔通過借助這些屏障功能，防止微生物及其毒素由腸腔通過 腸壁侵入淋巴結(jié)、血液的功能腸壁侵入淋巴結(jié)、血液的功能 應(yīng)激與腸道損害應(yīng)激與腸道損害細(xì)菌細(xì)菌/內(nèi)毒素移位內(nèi)毒素移位 腸粘膜屏障功能破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌腸粘膜屏障功能破壞，腸道內(nèi)細(xì)菌/內(nèi)毒素通過內(nèi)毒素通過 腸粘膜侵入腸道以外的無菌部位，如腸系膜淋巴結(jié)、腸粘膜侵入腸道以外的無菌部位，如腸系膜淋巴結(jié)、 門脈系統(tǒng)、肝、脾以致全身的感染過程。常見于創(chuàng)傷、門脈系統(tǒng)、肝、脾以致全身的感染過程。常見于創(chuàng)傷、 感染、放療、化療、感染、放療、化療、 腸道疾病和傳統(tǒng)的腸外營養(yǎng)。腸道疾病和傳統(tǒng)的腸外營養(yǎng)。應(yīng)激與腸道損傷應(yīng)激與腸道損傷細(xì)菌細(xì)

6、菌/內(nèi)毒素移位的原因內(nèi)毒素移位的原因 腸道直接損傷：放療、化療、化學(xué)藥品及毒素腸道直接損傷：放療、化療、化學(xué)藥品及毒素 腸疾病粘膜受損：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸腸疾病粘膜受損：克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸 梗阻、急性出血性腸炎。梗阻、急性出血性腸炎。 腸道間接損傷：腸道是應(yīng)激的中心器官，是腸道間接損傷：腸道是應(yīng)激的中心器官，是MODS 的始動器官，是災(zāi)難的策源地：細(xì)胞因子、炎癥介的始動器官，是災(zāi)難的策源地：細(xì)胞因子、炎癥介 子、缺血再灌注損傷、氧自由基損傷、子、缺血再灌注損傷、氧自由基損傷、GLn缺乏等缺乏等 導(dǎo)致腸粘膜屏障功能破壞，細(xì)菌移位，產(chǎn)生自身細(xì)導(dǎo)致腸粘膜屏障功能破壞，細(xì)菌移位，產(chǎn)生自

7、身細(xì) 菌的腸源性感染，膿毒癥，以致菌的腸源性感染，膿毒癥，以致MODS。 應(yīng)激與腸道損傷應(yīng)激與腸道損傷 細(xì)菌細(xì)菌/內(nèi)毒素移位的機(jī)理內(nèi)毒素移位的機(jī)理 通過組織結(jié)構(gòu)破壞的腸粘膜移位通過組織結(jié)構(gòu)破壞的腸粘膜移位 通過滲透性增強(qiáng)但結(jié)構(gòu)完整的腸粘膜通過滲透性增強(qiáng)但結(jié)構(gòu)完整的腸粘膜 保護(hù)、恢復(fù)腸粘膜損傷、防治細(xì)菌保護(hù)、恢復(fù)腸粘膜損傷、防治細(xì)菌/內(nèi)毒素移位，內(nèi)毒素移位， 是危重病人處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。是危重病人處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化 外周刺激外周刺激下丘腦下丘腦神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)：神經(jīng)、內(nèi)分泌反應(yīng)： 交感神經(jīng)興奮，胰島素分泌減少；交感神

8、經(jīng)興奮，胰島素分泌減少； 腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、去甲腎上腺素、胰高血糖素、促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素分泌增加。腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素分泌增加。 創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的代謝變化創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的代謝變化能量代謝：能量代謝： 高代謝，尤其高分解代謝，使能量消耗上升，但高代謝，尤其高分解代謝，使能量消耗上升，但不象以往報告那樣高。靜息能量消耗（不象以往報告那樣高。靜息能量消耗（REE）增加）增加2040%（正常人（正常人REE=25Kcal/kgd） 只有大面積燒傷增加只有大面積燒傷增加50-100%，普通擇期手術(shù)增加，普通擇期手術(shù)

9、增加10% 。 組織衰竭能量消耗減少，病人體重下降時組織衰竭能量消耗減少，病人體重下降時REE降降低低10-20%，進(jìn)行性惡液質(zhì)降低，進(jìn)行性惡液質(zhì)降低40%。創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的代謝變化創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的代謝變化蛋白質(zhì)高分解代謝蛋白質(zhì)高分解代謝 主要是肌肉蛋白質(zhì)分解，糖元異生，部分氨基酸轉(zhuǎn)化主要是肌肉蛋白質(zhì)分解，糖元異生，部分氨基酸轉(zhuǎn)化 為葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血漿組氨酸、精為葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血漿組氨酸、精 氨酸減少，氨酸減少，Gln減少，減少，BCAA增加。增加。 蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致：蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致： 負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡,持續(xù)時間與應(yīng)激程度有關(guān)，負(fù)氮平衡很持續(xù)時間與應(yīng)激

10、程度有關(guān)，負(fù)氮平衡很 難逆轉(zhuǎn)，減輕與縮短負(fù)氮平衡是一項課題。難逆轉(zhuǎn)，減輕與縮短負(fù)氮平衡是一項課題。 瘦體組織群（瘦體組織群（LBM）丟失，尤其機(jī)體細(xì)胞團(tuán)（）丟失，尤其機(jī)體細(xì)胞團(tuán)（BMC） 丟失，損傷免疫功能，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。丟失，損傷免疫功能，增加并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的代謝變化創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的代謝變化糖代謝紊亂糖代謝紊亂 血糖增高：血糖增高： 原因原因 生糖激素增加（腎上腺素、生糖激素增加（腎上腺素、 皮質(zhì)激素、胰高血糖素）皮質(zhì)激素、胰高血糖素） 蛋白質(zhì)糖元異生；蛋白質(zhì)糖元異生； 胰島素減少；胰島素減少； 外周組織利用糖能力下降。外周組織利用糖能力下降。

11、胰島素拮抗：外周組織利用糖能力下降，增加外胰島素拮抗：外周組織利用糖能力下降，增加外 源性胰島素不能從根本上改變高血糖。源性胰島素不能從根本上改變高血糖。 創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的代謝變化創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的代謝變化 脂肪代謝增強(qiáng)脂肪代謝增強(qiáng) 脂肪成為機(jī)體供能的主要燃料。外周可利用脂脂肪成為機(jī)體供能的主要燃料。外周可利用脂 肪減少，脂肪動員，脂庫脂肪開始分解肪減少，脂肪動員，脂庫脂肪開始分解, 血游離血游離 脂肪酸和甘油三酯濃度增加。脂肪酸和甘油三酯濃度增加。 脂肪廓清能力提高，內(nèi)、外源游離脂肪酸和甘油脂肪廓清能力提高，內(nèi)、外源游離脂肪酸和甘油 三酯迅速下降。三酯迅速下降。 輸入輸入3脂肪酸，

12、抵抗過度的炎癥反應(yīng)，減少乳脂肪酸，抵抗過度的炎癥反應(yīng)，減少乳 酸中毒的發(fā)生，而保護(hù)心肺功能、預(yù)防局部缺酸中毒的發(fā)生，而保護(hù)心肺功能、預(yù)防局部缺 血再灌注損傷的并發(fā)癥。血再灌注損傷的并發(fā)癥。創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的代謝變化創(chuàng)傷（手術(shù)）和感染時的代謝變化體重下降體重下降 由于肌肉組織和脂肪的消耗增加，體重下降明由于肌肉組織和脂肪的消耗增加，體重下降明 顯，中等手術(shù)（胃切除），術(shù)后顯，中等手術(shù)（胃切除），術(shù)后7天體重可下天體重可下 降降3kg。 短期內(nèi)體重下降短期內(nèi)體重下降30%可導(dǎo)致死亡?？蓪?dǎo)致死亡。細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，氧自由基損傷，缺血細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)，氧自由基損傷，缺血 再灌注損傷對三養(yǎng)素代謝

13、的影響更復(fù)雜。再灌注損傷對三養(yǎng)素代謝的影響更復(fù)雜。危重病人何時開始營養(yǎng)支持危重病人何時開始營養(yǎng)支持呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡未穩(wěn)定呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡未穩(wěn)定 之前營養(yǎng)物質(zhì)只能增加代謝紊亂。之前營養(yǎng)物質(zhì)只能增加代謝紊亂。腸道功能尚未恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)將產(chǎn)生腹瀉，腸道功能尚未恢復(fù)，腸內(nèi)營養(yǎng)將產(chǎn)生腹瀉， 嘔吐等加重生理紊亂。嘔吐等加重生理紊亂。臨床營養(yǎng)支持多開始于臨床營養(yǎng)支持多開始于24-48小時后，病人小時后，病人 生命體征、內(nèi)穩(wěn)態(tài)趨于平衡時。生命體征、內(nèi)穩(wěn)態(tài)趨于平衡時。 危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)危重病人選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)無需利用腸道，適腸道結(jié)構(gòu)破

14、壞、功能不全者。無需利用腸道，適腸道結(jié)構(gòu)破壞、功能不全者。營養(yǎng)物質(zhì)由靜脈途徑提供，吸收利用較完全，營營養(yǎng)物質(zhì)由靜脈途徑提供，吸收利用較完全，營 養(yǎng)量容易計算、控制，效果肯定。養(yǎng)量容易計算、控制，效果肯定。選腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)選腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)的不足腸外營養(yǎng)的不足靜脈途徑提供營養(yǎng)，不符合生理靜脈途徑提供營養(yǎng)，不符合生理腸道廢用，缺少食物刺激腸道廢用，缺少食物刺激 腸道運(yùn)動功能丟失腸道運(yùn)動功能丟失 腸粘膜萎縮、屏障功能減退腸粘膜萎縮、屏障功能減退 腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位，腸源性感染腸道細(xì)菌內(nèi)毒素移位，腸源性感染 腸道激素分泌減少腸道激素分泌減少 易產(chǎn)生肝臟和其他臟器損傷易產(chǎn)生肝臟和其他臟器損傷

15、 并發(fā)癥多，費(fèi)用高并發(fā)癥多，費(fèi)用高 危重病人是選腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)危重病人是選腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 營養(yǎng)吸收代謝符合生理過程營養(yǎng)吸收代謝符合生理過程 食物刺激防止腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，防止細(xì)菌食物刺激防止腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能，防止細(xì)菌 移位。移位。 胃腸道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜細(xì)胞胃腸道直接利用食物中的谷氨酸酰胺，有利于粘膜細(xì)胞 的代謝與增生，并維持體內(nèi)谷氨酸酰水平。的代謝與增生，并維持體內(nèi)谷氨酸酰水平。 胃腸道激素分泌增加，協(xié)調(diào)各器官機(jī)能，胃腸道激素分泌增加，協(xié)調(diào)各器官機(jī)能，S-IgA分泌增加，分泌增加， 提高免疫機(jī)能。提高免疫機(jī)能。 營養(yǎng)物

16、質(zhì)先到肝，充分發(fā)揮肝解毒功能；門脈血流增加，營養(yǎng)物質(zhì)先到肝，充分發(fā)揮肝解毒功能；門脈血流增加， 腸激素分泌正常，保護(hù)肝機(jī)能。腸激素分泌正常，保護(hù)肝機(jī)能。 與腸外營養(yǎng)比，操作簡單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。與腸外營養(yǎng)比，操作簡單，并發(fā)癥少，費(fèi)用低。選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)選腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的不足腸內(nèi)營養(yǎng)的不足 營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，必有一定的消化吸營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)腸道消化吸收，必有一定的消化吸 收功能收功能 ，至少有，至少有100cm以上吸收功能良好的小腸。以上吸收功能良好的小腸。 受消化吸收功能狀態(tài)的影響，營養(yǎng)物質(zhì)消化吸受消化吸收功能狀態(tài)的影響，營養(yǎng)物質(zhì)消化吸 收可能不完善。收可能不完善。 計算

17、的營養(yǎng)不一定完全利用。計算的營養(yǎng)不一定完全利用。選腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)選腸內(nèi)還是腸外營養(yǎng)權(quán)衡腸內(nèi)、外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)與不足，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。權(quán)衡腸內(nèi)、外營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)與不足，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)：開腹手術(shù)后胃功能恢復(fù)需術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)：開腹手術(shù)后胃功能恢復(fù)需1-2 天，腸功能僅幾小時，術(shù)后早期（天，腸功能僅幾小時，術(shù)后早期（6h）空腸喂養(yǎng)）空腸喂養(yǎng) （術(shù)中空腸置管）是可行的。（術(shù)中空腸置管）是可行的。術(shù)后早期胃腸功能未完全恢復(fù)，不能耐受全量腸術(shù)后早期胃腸功能未完全恢復(fù)，不能耐受全量腸 內(nèi)營養(yǎng)，但只給總量內(nèi)營養(yǎng)，但只給總量1/3，即可發(fā)揮保持粘膜屏障，即可發(fā)揮保持粘膜屏障 功能作用。功能作用。腸功能恢

18、復(fù)前選用腸外營養(yǎng)，略有腸功能，腸外腸功能恢復(fù)前選用腸外營養(yǎng)，略有腸功能，腸外 與腸內(nèi)營養(yǎng)并用，與腸內(nèi)營養(yǎng)并用，“當(dāng)腸道工作，且能安全應(yīng)用時，當(dāng)腸道工作，且能安全應(yīng)用時， 使用它使用它”，撤除腸外營養(yǎng)。，撤除腸外營養(yǎng)。 危重病人的能量供給危重病人的能量供給能量代謝的科學(xué)測量采用能量代謝的科學(xué)測量采用“代謝車代謝車”，最符合病人的，最符合病人的具具 體情況體情況 。早期應(yīng)激給予早期應(yīng)激給予“代謝支持代謝支持”維持細(xì)胞代謝和維護(hù)器維持細(xì)胞代謝和維護(hù)器 官功能所需的能量與營養(yǎng)物質(zhì)，減輕分解代謝與負(fù)氮官功能所需的能量與營養(yǎng)物質(zhì)，減輕分解代謝與負(fù)氮 平衡，但不能促進(jìn)合成代謝。依病情決定能量，估算平衡，但不

19、能促進(jìn)合成代謝。依病情決定能量，估算 20kcal/kgd。病情見穩(wěn)定，進(jìn)入合成代謝期，逐漸增加熱量，在病情見穩(wěn)定，進(jìn)入合成代謝期，逐漸增加熱量，在 BEE基礎(chǔ)上加上應(yīng)激增高的熱量?；A(chǔ)上加上應(yīng)激增高的熱量。危重病人的能源物質(zhì)選擇危重病人的能源物質(zhì)選擇糖代謝紊亂，脂肪代謝增強(qiáng)，應(yīng)減少糖的供給，提糖代謝紊亂，脂肪代謝增強(qiáng)，應(yīng)減少糖的供給，提糖仍以葡萄糖為主糖仍以葡萄糖為主脂肪可選中長鏈脂肪乳（脂肪可選中長鏈脂肪乳（MCT/LCT），中鏈脂肪酸不），中鏈脂肪酸不依賴內(nèi)毒堿，氧化供能迅速完全，長鏈脂肪酸含多不飽依賴內(nèi)毒堿，氧化供能迅速完全，長鏈脂肪酸含多不飽和脂肪酸及和脂肪酸及3 脂肪酸，有利抗炎及

20、增強(qiáng)免疫功能。脂肪酸，有利抗炎及增強(qiáng)免疫功能。高脂肪供能，熱量分配糖：脂為高脂肪供能，熱量分配糖：脂為3 2或或1 1。危重病人的氨基酸選擇危重病人的氨基酸選擇選平衡型標(biāo)準(zhǔn)氨基酸（選平衡型標(biāo)準(zhǔn)氨基酸（14種以上），臨床常用凡種以上），臨床常用凡 命、樂凡命。命、樂凡命。支鏈氨基酸（支鏈氨基酸（BCAA）（亮、異亮、纈氨酸）強(qiáng)化的）（亮、異亮、纈氨酸）強(qiáng)化的 氨基酸，在手術(shù)后應(yīng)用，能減輕肌肉蛋白質(zhì)的分解，氨基酸，在手術(shù)后應(yīng)用，能減輕肌肉蛋白質(zhì)的分解， 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善氮平衡，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，改善氮平衡，但在嚴(yán)重創(chuàng)傷、感 染時染時BCAA作用尚無定論。作用尚無定論。 靜脈制劑靜

21、脈制劑: 靜脈注射復(fù)方氨基酸靜脈注射復(fù)方氨基酸(15HBC)、AA含量含量 6.9% 、BLAA占占45%。 創(chuàng)傷應(yīng)激用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：創(chuàng)傷應(yīng)激用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：TraumaCal，Traum-Aid， HBC strestein，F(xiàn)resubin 750 MCT(瑞高瑞高)危重病人的谷氨酰胺（危重病人的谷氨酰胺（Gln）應(yīng)用）應(yīng)用Gln 的功能的功能 是可利用氮與易代謝氮（氨基酸、酰胺氮）的運(yùn)載體，是可利用氮與易代謝氮（氨基酸、酰胺氮）的運(yùn)載體， 作為合成其他含氮化合物的前體（嘌呤、嘧啶、氨基作為合成其他含氮化合物的前體（嘌呤、嘧啶、氨基 糖）往返于各組織之間。糖）往返于各組織之間。 在肌肉它是

22、增加蛋白質(zhì)合成和減少蛋白質(zhì)分解的調(diào)節(jié)器。在肌肉它是增加蛋白質(zhì)合成和減少蛋白質(zhì)分解的調(diào)節(jié)器。 在腎臟它是在腎臟它是NH3 形成的重要底物，維持體內(nèi)酸堿平衡。形成的重要底物，維持體內(nèi)酸堿平衡。Gln的功能的功能 在肝臟它是肝糖元和尿素形成的重要底物。在肝臟它是肝糖元和尿素形成的重要底物。 是小腸粘膜細(xì)胞和其他增殖迅速（快速分裂）細(xì)是小腸粘膜細(xì)胞和其他增殖迅速（快速分裂）細(xì) 胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺上胞（淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺上 皮細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞）皮細(xì)胞、腎小管細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞） 的重要營養(yǎng)與燃料底物。的重要營養(yǎng)與燃料底物。危重病人的危

23、重病人的Gln應(yīng)用應(yīng)用Gln與應(yīng)激狀態(tài)與應(yīng)激狀態(tài) 應(yīng)激時機(jī)體處于高代謝與高分解代謝應(yīng)激時機(jī)體處于高代謝與高分解代謝 肌肉蛋白質(zhì)肌肉蛋白質(zhì)BCAA分解產(chǎn)生分解產(chǎn)生Gln，但滿足不了，但滿足不了 代謝需要，代謝需要，Gln庫空虛，應(yīng)補(bǔ)充庫空虛，應(yīng)補(bǔ)充Gln。 應(yīng)激時給予應(yīng)激時給予Gln，充填，充填Gln庫，阻止骨骼肌分庫，阻止骨骼肌分 解，增加蛋白質(zhì)合成。解，增加蛋白質(zhì)合成。 補(bǔ)充補(bǔ)充Gln修復(fù)腸粘膜損傷，維持腸屏障功能。修復(fù)腸粘膜損傷，維持腸屏障功能。 Gln與應(yīng)激狀態(tài)與應(yīng)激狀態(tài) Gln增強(qiáng)免疫能力（增強(qiáng)多形核、淋巴、巨噬增強(qiáng)免疫能力（增強(qiáng)多形核、淋巴、巨噬 細(xì)胞功能、維持腸腔細(xì)胞功能、維持腸腔

24、S-IgA水平，防止細(xì)菌移位）水平，防止細(xì)菌移位） Gln下調(diào)促炎因子（下調(diào)促炎因子（TNF-、IL-6 、IL-8） Gln上調(diào)抗炎因子（上調(diào)抗炎因子（IL-10）* Gln調(diào)節(jié)促炎因子調(diào)節(jié)促炎因子/抗炎因子水平抗炎因子水平危重病人的危重病人的Gln應(yīng)用應(yīng)用危重病人應(yīng)用危重病人應(yīng)用Gln降低病死率，減少并發(fā)癥，降低病死率，減少并發(fā)癥， 促進(jìn)康復(fù)促進(jìn)康復(fù),是條件必需氨基酸是條件必需氨基酸力肽一經(jīng)靜脈的力肽一經(jīng)靜脈的Gln替代品替代品 Gln水溶性低、不穩(wěn)定，不耐熱（消毒），產(chǎn)生焦谷氨水溶性低、不穩(wěn)定，不耐熱（消毒），產(chǎn)生焦谷氨 酸和氨（有毒），長期困擾酸和氨（有毒），長期困擾Gln的靜脈補(bǔ)充。

25、的靜脈補(bǔ)充。 谷氨酰胺雙肽之一丙氨酰谷氨酰胺雙肽之一丙氨酰谷氨酰胺，有高水溶性谷氨酰胺，有高水溶性 和穩(wěn)定性，進(jìn)入體內(nèi)迅速從血漿中清除，不在組織和穩(wěn)定性，進(jìn)入體內(nèi)迅速從血漿中清除，不在組織 積累，不從尿中丟失，在細(xì)胞內(nèi)外液雙肽水解酶作積累，不從尿中丟失，在細(xì)胞內(nèi)外液雙肽水解酶作 用下生成丙氨酸和谷氨酰胺。用下生成丙氨酸和谷氨酰胺。力肽是德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的丙氨酰力肽是德國費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)的丙氨酰谷氨酰胺。谷氨酰胺。危重病人的危重病人的Gln應(yīng)用應(yīng)用力肽的使用力肽的使用不能單獨(dú)輸注，須與不能單獨(dú)輸注，須與5倍的氨基酸載體混合，最大倍的氨基酸載體混合，最大 濃度不超過濃度不超過3.5%。TPN每

26、日氨基酸的最大劑量為每日氨基酸的最大劑量為2g/kg，包括力肽提，包括力肽提 供的丙氨酸和供的丙氨酸和Gln量，后二者不超過總量量，后二者不超過總量20%。每日劑量：每日劑量：1.52.0ml/kg，相當(dāng)于，相當(dāng)于0.3-0.4g力肽力肽/kg。用藥時監(jiān)測肝功用藥時監(jiān)測肝功危重病人的危重病人的Gln應(yīng)用應(yīng)用谷參腸安谷參腸安口服的口服的Gln 各參腸安膠囊含各參腸安膠囊含Gln、茯苓、白術(shù)、甘草。、茯苓、白術(shù)、甘草。 主藥為主藥為Gln，中藥有效成份為黃酮、皂甙、多，中藥有效成份為黃酮、皂甙、多 糖類，協(xié)同糖類，協(xié)同Gln作用。作用。 適用于各種原因致腸粘膜結(jié)構(gòu)和通透性改變。適用于各種原因致腸粘

27、膜結(jié)構(gòu)和通透性改變。 用量：用量：0.2克克/粒，一次粒，一次2-4粒，一日三次口服；粒，一日三次口服； 危重病人倍量口服，危重病人倍量口服，危重病人的危重病人的GLn應(yīng)用應(yīng)用麥滋林麥滋林口服的口服的Gln 99%Gln，0.3%為水溶性澳（消炎、促進(jìn)表皮形成、為水溶性澳（消炎、促進(jìn)表皮形成、 抗胃蛋白酶、阻止組胺游離等）?？刮傅鞍酌?、阻止組胺游離等）。 用途：用途：治療消化性潰瘍、糜爛性、萎縮性、藥物性治療消化性潰瘍、糜爛性、萎縮性、藥物性 胃炎。胃炎。 所有所有Glu的適應(yīng)范圍的適應(yīng)范圍 用量：治慢性胃腸病：用量：治慢性胃腸?。?.67 克（一包）克（一包）1日日3次口服，次口服， 其他適

28、應(yīng)證依病情定。其他適應(yīng)證依病情定。危重病人的危重病人的Gln應(yīng)用應(yīng)用Gln與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是否含腸內(nèi)營養(yǎng)制劑是否含Gln要分析處方要分析處方 以整蛋白為氮源的非要素膳，蛋白質(zhì)分解后以整蛋白為氮源的非要素膳，蛋白質(zhì)分解后 產(chǎn)生產(chǎn)生Gln，但量不恒定（能全素、安素、加營，但量不恒定（能全素、安素、加營 素、益力佳、益菲佳、瑞素、瑞高）素、益力佳、益菲佳、瑞素、瑞高） 以純以純AA為氮源的要素膳一般為氮源的要素膳一般Gln超過超過12%，不足者要額，不足者要額 外補(bǔ)足。外補(bǔ)足。(Eleutal Vevonex） 酪蛋白水解物為氮源的要素膳酪蛋白水解物為氮源的要素膳Gln為為

29、10%，清蛋白者為，清蛋白者為 5%（百善素），要補(bǔ)（百善素），要補(bǔ)Gln。 罐裝液體制劑要補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽。罐裝液體制劑要補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽。危重病人與免疫營養(yǎng)危重病人與免疫營養(yǎng)危重病人免疫功能低下，尤其危重病人免疫功能低下，尤其CARS、MARS病人，病人， 需增強(qiáng)免疫功能。需增強(qiáng)免疫功能。免疫營養(yǎng)：指在標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持配方中加入一些對免疫營養(yǎng)：指在標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)支持配方中加入一些對 免疫功能有增強(qiáng)作用的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，如免疫功能有增強(qiáng)作用的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，如Gln、精氨、精氨 酸、牛磺酸、酸、?；撬?、3脂肪酸、核苷酸、合成的多肽類激素、脂肪酸、核苷酸、合成的多肽類激素、 膳食纖維素。膳食纖維素。增強(qiáng)免疫

30、功能的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑增強(qiáng)免疫功能的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 Impact(茚沛茚沛)（Arg 、RNA 、-3 ）Streson(士強(qiáng)士強(qiáng))（Gln、Arg、 -3 ）重組生長激素（重組生長激素（rh-GH）rh-GH增加蛋白質(zhì)的分解代謝與合成代謝率，但合增加蛋白質(zhì)的分解代謝與合成代謝率，但合 成大于分解，因而減少氮排放，改善氮平衡。成大于分解，因而減少氮排放，改善氮平衡。rh-GH促進(jìn)傷口愈合促進(jìn)傷口愈合rh-GH是通過刺激內(nèi)源性胰島素樣生長因子是通過刺激內(nèi)源性胰島素樣生長因子 I 的合的合 成而發(fā)揮合成代謝作用。成而發(fā)揮合成代謝作用。危重病人應(yīng)用危重病人應(yīng)用rh-GH各家觀點(diǎn)不一，有人肯定其作各家觀點(diǎn)不

31、一，有人肯定其作 用，有人認(rèn)為增加死亡率。用，有人認(rèn)為增加死亡率。精氨酸精氨酸是是NO的前體物，輸入后通過的前體物，輸入后通過Ag-NO 通路，可通路，可 減輕氧自由基介導(dǎo)的缺血再灌注損傷，保護(hù)腸粘膜減輕氧自由基介導(dǎo)的缺血再灌注損傷，保護(hù)腸粘膜 的完整性，減輕腸道菌群移位。的完整性，減輕腸道菌群移位。增強(qiáng)巨噬細(xì)胞殺菌作用增強(qiáng)巨噬細(xì)胞殺菌作用促進(jìn)脾臟促進(jìn)脾臟T細(xì)胞分泌細(xì)胞分泌IL-2，增強(qiáng)，增強(qiáng)TC、TS、NK及及BK 細(xì)胞活性細(xì)胞活性誘導(dǎo)誘導(dǎo)-干擾素及干擾素及B細(xì)胞生長因子，刺激細(xì)胞生長因子，刺激B細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞產(chǎn)生 多種抗體。多種抗體。牛黃酸牛黃酸標(biāo)準(zhǔn)氨基酸中缺乏牛黃酸，牛黃酸具有抗標(biāo)準(zhǔn)氨基酸

32、中缺乏牛黃酸，牛黃酸具有抗氧化作用。氧化作用。多核吞噬細(xì)胞含有大量?；撬幔纱龠M(jìn)多核吞噬細(xì)胞含有大量?；撬幔纱龠M(jìn)該種細(xì)胞的吞噬功能。該種細(xì)胞的吞噬功能。-3多不飽和脂肪酸（多不飽和脂肪酸（ 3PUFA )包括包括-亞麻酸（二十二碳三烯酸亞麻酸（二十二碳三烯酸)、二十二碳六烯、二十二碳六烯 酸（二二六、即酸（二二六、即DHA）和二十碳五烯酸（二）和二十碳五烯酸（二0五、五、EPA）改善細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、影響細(xì)胞膜流動性、細(xì)胞膜信改善細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)、影響細(xì)胞膜流動性、細(xì)胞膜信 使傳遞和細(xì)胞膜上受體功能，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，使傳遞和細(xì)胞膜上受體功能，減少炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，減少炎性介質(zhì)減少炎性介質(zhì)PGE2產(chǎn)生，降