人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后處理

1、人工關(guān)節(jié)置換人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的處理術(shù)后的處理北京大學(xué)關(guān)節(jié)病研究所北京大學(xué)關(guān)節(jié)病研究所術(shù)后的處理術(shù)后的處理抗生素的應(yīng)用：廣譜，術(shù)后抗生素的應(yīng)用：廣譜，術(shù)后7 7天內(nèi)，查血相天內(nèi)，查血相術(shù)后術(shù)后7-10d7-10d皮下注射低分子肝素預(yù)防皮下注射低分子肝素預(yù)防dvtdvt及及pepe及時(shí)輸血：及時(shí)輸血： 自體或異體，最好全血自體或異體，最好全血生命體征的監(jiān)測(cè)：及時(shí)補(bǔ)充液體生命體征的監(jiān)測(cè)：及時(shí)補(bǔ)充液體危重病人應(yīng)在術(shù)后不拔除氣管插管送危重病人應(yīng)在術(shù)后不拔除氣管插管送icuicu監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)保護(hù)胃粘膜保護(hù)胃粘膜: : 用甲氰米呱或雷尼替丁用甲氰米呱或雷尼替丁凝血情況的監(jiān)測(cè)：查凝血全套等凝血情況的監(jiān)測(cè)：查凝血全

2、套等術(shù)后術(shù)后dvtdvt的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè), ,彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲(7-10)(7-10)(高危高危) )人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥防治人工關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)癥防治 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（tjrtjr）是人）是人體矯形外科中較大的重建手術(shù)。術(shù)體矯形外科中較大的重建手術(shù)。術(shù)后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)后容易發(fā)生許多局部和全身的并發(fā)癥，影響手術(shù)效果。因此，術(shù)后重癥，影響手術(shù)效果。因此，術(shù)后重點(diǎn)應(yīng)是如何預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)點(diǎn)應(yīng)是如何預(yù)防、減少并發(fā)癥的發(fā)生，及一旦發(fā)生如何處理。生，及一旦發(fā)生如何處理。常常 見(jiàn)見(jiàn) 并并 發(fā)發(fā) 癥癥術(shù)后感染術(shù)后感染血腫血腫出血出血疼痛疼痛脫位脫位下肢靜脈血栓形成下肢

3、靜脈血栓形成神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷其他其他術(shù)術(shù) 后后 感感 染染 術(shù)后感染是術(shù)后感染是tjrtjr術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，常癥，后果是災(zāi)難性的，一旦發(fā)生，常導(dǎo)致導(dǎo)致tjrtjr術(shù)徹底失敗。術(shù)徹底失敗。術(shù)后感染原因術(shù)后感染原因致病菌：有氧（致病菌：有氧（g+g+或或g-g-），厭氧），厭氧高危因素：肥胖、糖尿病、高危因素：肥胖、糖尿病、rara、免、免疫抑制劑治療、激素、抗凝制劑疫抑制劑治療、激素、抗凝制劑易感因素：牙齦炎、足癬、局部皮易感因素：牙齦炎、足癬、局部皮膚、生殖系炎癥、肺炎膚、生殖系炎癥、肺炎術(shù)后感染的分類術(shù)后感染的分類近期感染近期感染 進(jìn)入關(guān)節(jié)進(jìn)入關(guān)

4、節(jié) 不進(jìn)入關(guān)節(jié)不進(jìn)入關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染遠(yuǎn)期感染 血行傳播血行傳播 低毒力感染低毒力感染診診 斷斷急性感染易于診斷急性感染易于診斷實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：wbcwbc、crpcrp、esresr升高升高 尿常規(guī)、尿培養(yǎng)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)放射學(xué)檢查：假體松動(dòng)、骨膜反應(yīng)、放射學(xué)檢查：假體松動(dòng)、骨膜反應(yīng)、局限性骨溶解、骨透亮線局限性骨溶解、骨透亮線核素掃描：核素掃描：111111inin特異性、準(zhǔn)確性特異性、準(zhǔn)確性關(guān)節(jié)穿刺、局部組織培養(yǎng)關(guān)節(jié)穿刺、局部組織培養(yǎng)治治 療療單純抗生素：老年病人、拒絕手術(shù)者單純抗生素：老年病人、拒絕手術(shù)者最近取得共識(shí)，一般用藥最近取得共識(shí)，一般用藥6周周保留假體的關(guān)節(jié)腔切開(kāi)、清創(chuàng)引流術(shù)

5、保留假體的關(guān)節(jié)腔切開(kāi)、清創(chuàng)引流術(shù)關(guān)節(jié)切開(kāi)成形術(shù)關(guān)節(jié)切開(kāi)成形術(shù)一期關(guān)節(jié)再置換術(shù)：適用于老年患者，一期關(guān)節(jié)再置換術(shù)：適用于老年患者，且無(wú)竇道形成、嚴(yán)重感染、骨髓炎、且無(wú)竇道形成、嚴(yán)重感染、骨髓炎、骨缺損、細(xì)菌培養(yǎng)不明者骨缺損、細(xì)菌培養(yǎng)不明者二期關(guān)節(jié)成形術(shù)：治療深部感染最常用，二期關(guān)節(jié)成形術(shù)：治療深部感染最常用，步驟步驟 ： 1 1 去除關(guān)節(jié)假體、清創(chuàng)炎癥壞死去除關(guān)節(jié)假體、清創(chuàng)炎癥壞死 組織、關(guān)節(jié)骨水泥間隔墊組織、關(guān)節(jié)骨水泥間隔墊(spacer)(spacer) 2 2 非腸道途徑使用抗生素非腸道途徑使用抗生素6 6周周 3 3 植入新的假體植入新的假體截肢術(shù)截肢術(shù) 預(yù)防感染的方法預(yù)防感染的方法防止

6、褥瘡防止褥瘡預(yù)防傷口血腫形成預(yù)防傷口血腫形成防止血源性感染：使用抗生素防止血源性感染：使用抗生素3-73-7天天傷口引流管末端作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏傷口引流管末端作細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)試驗(yàn)神神 經(jīng)經(jīng) 損損 傷傷thrthr術(shù)后神經(jīng)損傷術(shù)后神經(jīng)損傷坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關(guān)節(jié)置換坐骨神經(jīng)及腓總神經(jīng)是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最易損傷的外周神經(jīng)，報(bào)道的損傷術(shù)中最易損傷的外周神經(jīng)，報(bào)道的損傷率在率在0.50.5-2.0-2.0。腓總神經(jīng)損傷主因術(shù)后下肢安放不當(dāng)及腓總神經(jīng)損傷主因術(shù)后下肢安放不當(dāng)及下肢延長(zhǎng)引起，造成感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。下肢延長(zhǎng)引起，造成感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙。坐骨神經(jīng)損傷可由臀下血腫壓迫所致，坐骨神經(jīng)損傷可由臀

7、下血腫壓迫所致，其主要癥狀在于皮膚感覺(jué)營(yíng)養(yǎng)性變化。其主要癥狀在于皮膚感覺(jué)營(yíng)養(yǎng)性變化。股神經(jīng)損傷可由骨水泥、拉鉤、血股神經(jīng)損傷可由骨水泥、拉鉤、血腫壓迫造成，對(duì)于遲發(fā)損傷，應(yīng)考腫壓迫造成，對(duì)于遲發(fā)損傷，應(yīng)考慮股動(dòng)脈病變。慮股動(dòng)脈病變。閉孔神經(jīng)引起腹股溝區(qū)疼痛，閉孔閉孔神經(jīng)引起腹股溝區(qū)疼痛，閉孔神經(jīng)切斷術(shù)可緩解疼痛。神經(jīng)切斷術(shù)可緩解疼痛。tkrtkr術(shù)后神經(jīng)損傷術(shù)后神經(jīng)損傷腓總神經(jīng)損傷多出現(xiàn)于術(shù)后腓總神經(jīng)損傷多出現(xiàn)于術(shù)后1-31-3天，天，應(yīng)解除所有敷料，膝關(guān)節(jié)屈曲應(yīng)解除所有敷料，膝關(guān)節(jié)屈曲20-3020-30度，減少牽拉度，減少牽拉保持踝中立位，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背保持踝中立位，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸練

8、習(xí)，避免繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足伸練習(xí)，避免繼發(fā)性馬蹄內(nèi)翻足持續(xù)持續(xù)3 3月以上無(wú)恢復(fù)者，行腓總神經(jīng)月以上無(wú)恢復(fù)者，行腓總神經(jīng)減壓術(shù)減壓術(shù)血血 腫腫血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加血腫可造成骨質(zhì)愈合障礙和增加感染機(jī)會(huì)感染機(jī)會(huì), ,多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)多出現(xiàn)在老年病人和術(shù)后后48-72h48-72h內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人。內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)較多的病人。 血腫的治療血腫的治療n較小者保守治療較小者保守治療n血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、血腫持續(xù)增大、皮膚張力增高、局部劇痛，須切開(kāi)引流和血管局部劇痛，須切開(kāi)引流和血管結(jié)扎結(jié)扎出出 血血 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中出血量400ml-800ml400ml-8

9、00ml左右，膝關(guān)節(jié)為左右，膝關(guān)節(jié)為400-400-2000ml2000ml，大部分依靠自體血和引流，大部分依靠自體血和引流血回輸技術(shù)能安全渡過(guò)圍手術(shù)期，血回輸技術(shù)能安全渡過(guò)圍手術(shù)期，無(wú)需輸入異體血。無(wú)需輸入異體血。出血的治療出血的治療n術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)家族出血傾向、既術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)有無(wú)家族出血傾向、既往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、往出血病史肝炎史及近期水楊酸類藥物、激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況激素、抗凝藥物的應(yīng)用情況 。n密切觀察生命體征及尿量的變化。密切觀察生命體征及尿量的變化。n密切觀察引流量，術(shù)后密切觀察引流量，術(shù)后1-2h1-2h內(nèi)應(yīng)在內(nèi)應(yīng)在200-200-400400mlml以

10、內(nèi)，如術(shù)后以內(nèi)，如術(shù)后10-1210-12h h內(nèi)持續(xù)出血內(nèi)持續(xù)出血量超過(guò)量超過(guò)10001000mlml，則需引起重視。，則需引起重視。疼疼 痛痛疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，除造成病疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀，除造成病人痛苦不安外，重者還影響各器官的生人痛苦不安外，重者還影響各器官的生理功能及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的正?；謴?fù)，理功能及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的正常恢復(fù)，必須予以有效的解決。必須予以有效的解決。疼痛的治療疼痛的治療評(píng)估疼痛的性質(zhì)。評(píng)估疼痛的性質(zhì)。術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。對(duì)于術(shù)后對(duì)于術(shù)后1-2d1-2d內(nèi)疼痛嚴(yán)重者內(nèi)疼痛嚴(yán)重者可適當(dāng)加大止痛劑藥物的劑可適當(dāng)加大止痛劑藥物的劑量或使用強(qiáng)效止痛劑。量或使

11、用強(qiáng)效止痛劑。n鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用n病人自控鎮(zhèn)痛泵病人自控鎮(zhèn)痛泵(pca)(pca)n麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)麻醉師放在硬膜外的自控鎮(zhèn)痛泵痛泵脫脫 位位術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。見(jiàn)的并發(fā)癥之一。并發(fā)癥發(fā)生率為并發(fā)癥發(fā)生率為0.50.5-3-3。北京北京9 9個(gè)醫(yī)院，在個(gè)醫(yī)院，在145145個(gè)全髖置換術(shù)后，個(gè)全髖置換術(shù)后，有有9 9個(gè)髖脫位，占個(gè)髖脫位，占6.36.3。對(duì)對(duì)1973-19871973-1987文獻(xiàn)的綜合分析，在文獻(xiàn)的綜合分析，在3589435894例全髖置換術(shù)中，脫位率例全髖置換術(shù)中，脫位率3.23.2。臨床表現(xiàn)及診斷臨

12、床表現(xiàn)及診斷活動(dòng)性疼痛，主被動(dòng)活動(dòng)受限，活動(dòng)性疼痛，主被動(dòng)活動(dòng)受限，下肢異常內(nèi)旋、外旋或短縮下肢異常內(nèi)旋、外旋或短縮早期脫位發(fā)生術(shù)后早期脫位發(fā)生術(shù)后3 3周內(nèi)，后脫位周內(nèi)，后脫位多見(jiàn)多見(jiàn)x x線易于診斷線易于診斷脫位的防治脫位的防治避免過(guò)度的內(nèi)收屈髖，保持患肢避免過(guò)度的內(nèi)收屈髖，保持患肢外展中立位外展中立位觀察雙下肢是否等長(zhǎng)觀察雙下肢是否等長(zhǎng)指導(dǎo)病人正確翻身指導(dǎo)病人正確翻身指導(dǎo)病人正確取物指導(dǎo)病人正確取物指導(dǎo)病人自助下床指導(dǎo)病人自助下床下肢靜脈血栓形成下肢靜脈血栓形成深層靜脈血栓（深層靜脈血栓（dvtdvt）是）是thrthr術(shù)后最常見(jiàn)術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率在的并發(fā)癥，發(fā)生率在4040-7

13、0-70，dvtdvt繼繼發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在發(fā)的肺栓塞發(fā)生率在4.64.6-19.7-19.7，如，如不采取積極的防治措施，不采取積極的防治措施，0.50.5-2-2的肺的肺栓塞病人有致死的危險(xiǎn)。栓塞病人有致死的危險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷下肢腫脹，表淺靜脈充盈，下肢腫脹，表淺靜脈充盈，皮膚顏色、溫度改變皮膚顏色、溫度改變hommanhomman征陽(yáng)性征陽(yáng)性靜脈造影靜脈造影超聲多普勒檢查超聲多普勒檢查下肢靜脈血栓形成的預(yù)防下肢靜脈血栓形成的預(yù)防術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素（速碧林、克術(shù)后抗凝藥物預(yù)防：低分子肝素（速碧林、克賽等）賽等）應(yīng)用足底靜脈泵：應(yīng)用足底靜脈泵：能使能使thrthr術(shù)

14、后術(shù)后dvtdvt發(fā)生率從發(fā)生率從4545-50-50下降到下降到1010-20-20. .不宜雙下肢同時(shí)應(yīng)用，特別是老不宜雙下肢同時(shí)應(yīng)用，特別是老年心臟功能不全者年心臟功能不全者鼓勵(lì)病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)鼓勵(lì)病人作踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)穿有壓力階差的彈力襪穿有壓力階差的彈力襪抬高患肢抬高患肢術(shù)中不用止血帶術(shù)中不用止血帶肺栓塞肺栓塞肺栓塞是肺栓塞是tjrtjr術(shù)后猝死的主要原因術(shù)后猝死的主要原因可無(wú)臨床癥狀，突發(fā)性胸膜炎、呼可無(wú)臨床癥狀，突發(fā)性胸膜炎、呼吸短促、青紫、痰中帶血，低熱吸短促、青紫、痰中帶血，低熱選擇性肺動(dòng)脈造影及肺灌注造影有選擇性肺動(dòng)脈造影及肺灌注造影有助于提高診斷助于

15、提高診斷氣管切開(kāi)、插管，大量抗凝劑、溶氣管切開(kāi)、插管，大量抗凝劑、溶栓治療栓治療呼吸困難，胸悶，呼吸短促，青紫呼吸困難，胸悶，呼吸短促，青紫典型的心電圖表現(xiàn)：典型的心電圖表現(xiàn)：q iii、t iii動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮撼掷m(xù)低于正常動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮撼掷m(xù)低于正常凝血檢查：凝血檢查：d二聚體二聚體1000-2000ng/ml 或呈持續(xù)上升或呈持續(xù)上升不能用藥物維持的持續(xù)低血壓不能用藥物維持的持續(xù)低血壓吸氧甚至是正壓吸氧吸氧甚至是正壓吸氧選擇性肺動(dòng)脈造影及肺灌注造影選擇性肺動(dòng)脈造影及肺灌注造影碎栓術(shù)碎栓術(shù)局部用溶栓藥如尿激酶或鏈激酶局部用溶栓藥如尿激酶或鏈激酶預(yù)防感染預(yù)防感染術(shù)后骨折術(shù)后骨折髖關(guān)節(jié)多發(fā)生在股骨柄遠(yuǎn)端，應(yīng)髖關(guān)節(jié)多發(fā)生在股骨柄遠(yuǎn)端，應(yīng)考慮假體穩(wěn)定性是否受影響考慮假體穩(wěn)定性是否受影響治療方法：牽引、切開(kāi)復(fù)位、保治療方法：牽引、切開(kāi)復(fù)位、保留假體的骨折內(nèi)固定、假體翻修留假體的骨折內(nèi)固定、