急性腎損傷與腎臟替代治療

1、急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎損傷與腎臟替代治療急性腎功能障礙（急性腎功能障礙（arf）腎臟不能有效清除溶質和水“腎小球濾過/尿量突然持續(xù)下降”危重病人常見約5%25%的患者出現(xiàn)arf 其中50%為sepsisarf與不良預后密切相關 病死率28%90%arf定義定義-一組綜合征一組綜合征腎小球濾過的突然（幾小時幾天）持續(xù)地下降，伴有含氮代謝產物積聚血肌酐水平迅速增高 0.5 mg/dl 或 44 mol/l, 或基礎值50%早期arf肌酐和bun均可沒有明顯增高伴有需要腎臟替代治療的并發(fā)癥高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒可伴有尿量減少成人少尿型成人少尿型arf每小時尿量20ml 或24小時尿量50

2、%以上才會增高受多種因素影響：營養(yǎng)狀況、肌肉損傷、消化道出血、激素治療等增高水平較絕對值更敏感arf的輔助檢查的輔助檢查內生肌酐清除率（ccr）-實測法12小時混合尿同時測定血肌酐和尿肌酐，記錄尿量內生肌酐清除率（l/24h）=尿肌酐/血肌酐24小時尿量（l） arf的輔助檢查的輔助檢查內生肌酐清除率-公式法scr增高與ccr減低呈雙曲線關系，scr由1mg/dl增至2，4，8mg/dl，ccr降到50%、15%20%、6%10% cockcroft公式公式 ccr(140-年齡)體重(kg) / 72scr(mg/dl) 女性0.85 ccr= (140-年齡)體重(kg) / 0.818s

3、cr(umol/l) 女性0.85durate公式公式 （與實測ccr相關性較好，不需體重，適合危重病人） ccr109.8/scr(mg/dl)-1.8(男) ccr77.65/scr(mg/dl)+2.2(女)arf的輔助檢查的輔助檢查血電解質k, na, ca, mg肌酶abg尿常規(guī)，尿細胞學超聲（任何不明原因的腎衰）急性腎功能障礙（急性腎功能障礙（arf）肌酐持續(xù)升高頑固性少尿酸中毒高鉀血癥arf處理原則處理原則積極處理原發(fā)病血流動力學復蘇預防積極處理sepsis解除梗阻處理高鉀和酸中毒利尿腎臟替代治療arf處理原則處理原則血流動力學復蘇保證腎臟灌注+灌注壓適合血容量、心排血量和血壓目

4、標：cvp 812mmhg（機械通氣1215mmhg） map 7075mmhg （既往高血壓或腎血管疾 病，80mmhg）在擴容的基礎上使用去甲腎上腺素提高腎臟灌注壓arf處理原則處理原則預防-出現(xiàn)arf之前早期容量復蘇，避免低血壓避免使用腎毒性藥物，特別是聯(lián)合使用根據(jù)ccr調整藥物劑量造影劑腎病的預防 生理鹽水水化+nacarf處理原則處理原則造影劑腎病碳酸氫鈉n-乙酰半胱氨酸 600 mg q12h水化橫紋肌溶解堿化尿液甘露醇利尿 200ml/harf的保守治療的保守治療高鉀血癥 胰島素/高糖, nahco3, 2 激動劑嚴重酸中毒 nahco3 輸注容量負荷過多 血壓允許時輸注硝酸甘油

5、 仍有尿時可使用速尿急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭我們目前使用的定義超過30種！rifle criteria少尿少尿尿量6.5容量過多嚴重代謝性酸中毒尿毒癥性心包炎藥物過量血管通路的建立血管通路的建立頸內靜脈股靜脈雙腔管三腔管抗凝抗凝目的：減少血膜接觸后對凝血物質的激活效應，維持濾器功能的完整和循環(huán)管路的通暢原則：使用最小劑量的抗凝劑以保證循環(huán)管路的通暢，又可避免出血的副作用 常用抗凝方法常用抗凝方法肝素低分子肝素局部肝素局部枸櫞酸鹽 生理鹽水前列環(huán)素前列環(huán)素和低分子肝素置換液補充途徑置換液補充途徑前稀釋法置換液在濾器前端輸入降低血液粘稠度，減少肝素用量，濾器內不易凝血膠體滲透壓下降，濾過率提高

6、可能影響溶質的清除cvvh置換液補充途徑置換液補充途徑后稀釋法置換液在濾器后端輸入對溶質的清除無影響紅細胞壓積高于正常時，易發(fā)生濾器內凝血置換液成份置換液成份0.9% ns 2000ml注射用水 500ml5% nahco3 125ml25% mgso4 3ml10% caglu 20ml15% kcl 5ml50% gs 5ml水電解質監(jiān)測水電解質監(jiān)測每小時記錄一次出、入量 每68小時測血電解質(k,na)每68小時測abg每天測血cr、bun、hb和hctarf預后預后arf總體病死率約50%非少尿型約25%少尿型約70%arf預后預后病死率與既往腎功能狀況、本次發(fā)病情況、合并癥嚴重程度與

7、數(shù)量有關呼吸衰竭、全身性感染、創(chuàng)傷、腹腔疾病、燒傷 7090%藥物性腎病（氨基糖甙、造影劑等）2530%三個或三個以上臟器功能障礙病死率100%arf的死亡原因的死亡原因感染是arf最主要的死因耐藥的g-桿菌、真菌引起的全身性感染其他導致死亡原因心血管功能障礙、呼吸衰竭（vap），消化道出血arf存活者存活者腎功能恢復正常（約50%gfr可有輕微下降）少尿一般持續(xù)1014天少尿期后37天尿量逐漸恢復cr，bun在此階段仍然升高通常不再需要crrt絕大多數(shù)存活者（95%）在30天內恢復腎功能腎功能不能恢復者多為既往腎功能不全和老年患者其它話題其它話題-腹腔間隙綜合征腹腔間隙綜合征腹壓腹壓(mm

8、hg)含義含義0-5normal5-10common in most icu patients12intra-abdominal hypertension15-20dangerous iah - consider noninvasiveinterventions20-25impending acs - strongly considerdecompressive laparotomy 膀胱內壓力測定方法膀胱內壓力測定方法 （transvesical catheter）kron等在等在1984年提出并推年提出并推廣應用廣應用原理：膀胱內有原理：膀胱內有50100ml液體時膀胱壁會象膈肌一樣液體時膀胱壁會象膈肌一樣反映反映iap的變化。的變化。 iap監(jiān)測方法監(jiān)測方法 其它話題其它話題多巴胺利尿作用 并不一致不