顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診治與展望

1、 研究生：白 鵬 導(dǎo) 師：陳 建 教授l南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科隨著對(duì)隨著對(duì)sahsah后病理生理認(rèn)識(shí)的提高、神后病理生理認(rèn)識(shí)的提高、神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展、神經(jīng)麻醉的進(jìn)步、顯經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展、神經(jīng)麻醉的進(jìn)步、顯微神經(jīng)外科技術(shù)以及動(dòng)脈瘤的相關(guān)治療微神經(jīng)外科技術(shù)以及動(dòng)脈瘤的相關(guān)治療設(shè)備和器材改善，中小型動(dòng)脈瘤的直接設(shè)備和器材改善，中小型動(dòng)脈瘤的直接手術(shù)死亡率已下降到手術(shù)死亡率已下降到5 5以下。在我國(guó)以下。在我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)已普遍開(kāi)展，某些醫(yī)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的手術(shù)已普遍開(kāi)展，某些醫(yī)院正在向國(guó)際先進(jìn)水平院正在向國(guó)際先進(jìn)水平靠近靠近。一、歷史回顧：一、歷史回顧： 17611761年年morgagnimorga

2、gni發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血。 1809 1809年年traverstravers用頸動(dòng)脈結(jié)扎治療用頸動(dòng)脈結(jié)扎治療1 1例海綿竇例海綿竇段動(dòng)脈瘤。段動(dòng)脈瘤。 1900 1900年前，世界文獻(xiàn)僅記載年前，世界文獻(xiàn)僅記載4646例例4949個(gè)顱內(nèi)個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤。 19271927年年monizmoniz發(fā)明腦血管造影。發(fā)明腦血管造影。19311931年年dott dott 首次開(kāi)顱用肌肉包裹法治療頸首次開(kāi)顱用肌肉包裹法治療頸內(nèi)動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤。內(nèi)動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤。 19371937年年dandy dandy 首次用銀夾直接夾閉后交通首次用銀夾直

3、接夾閉后交通支動(dòng)脈瘤瘤頸，將動(dòng)脈瘤排除在血循環(huán)外。支動(dòng)脈瘤瘤頸，將動(dòng)脈瘤排除在血循環(huán)外。 1950s schwartz, mayfield 1950s schwartz, mayfield 創(chuàng)制彈性動(dòng)脈瘤創(chuàng)制彈性動(dòng)脈瘤夾。夾。 1951 1951年年malis malis 將雙極電凝引入神經(jīng)外科手將雙極電凝引入神經(jīng)外科手術(shù)。術(shù)。 1960 1960s s 中期將手術(shù)顯微鏡引入動(dòng)脈瘤的手中期將手術(shù)顯微鏡引入動(dòng)脈瘤的手術(shù)。術(shù)。 近年內(nèi)鏡和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步近年內(nèi)鏡和神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步改善了動(dòng)脈的改善了動(dòng)脈的治療二、巨大和復(fù)雜動(dòng)脈瘤的手術(shù)二、巨大和復(fù)雜動(dòng)脈瘤的手術(shù) 發(fā)病率發(fā)病率 巨大

4、動(dòng)脈瘤巨大動(dòng)脈瘤( (直徑直徑2.5cm2.5cm以上以上) ) 約占全部動(dòng)脈瘤的約占全部動(dòng)脈瘤的5757。 死殘率死殘率 2020左右。左右。 此類動(dòng)脈瘤的治療，此類動(dòng)脈瘤的治療， 是對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生的一個(gè)挑戰(zhàn)。是對(duì)神經(jīng)外科醫(yī)生的一個(gè)挑戰(zhàn)。 一般巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)常用措施一般巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)常用措施為保護(hù)腦功能，防止分離時(shí)破裂為保護(hù)腦功能，防止分離時(shí)破裂, , 常用常用: :常溫下藥物降低血壓。常溫下藥物降低血壓。暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈和主要分枝。暫時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈和主要分枝。多夾阻閉瘤頸。多夾阻閉瘤頸。切除縫合或夾閉切除縫合或夾閉 某些巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)要求高的原因某些巨大動(dòng)脈瘤手術(shù)要求高的原因位置深（位后循

5、環(huán)）、粘連重，復(fù)雜性位置深（位后循環(huán)）、粘連重，復(fù)雜性巨大動(dòng)脈瘤，需切除后重建動(dòng)脈；巨大動(dòng)脈瘤，需切除后重建動(dòng)脈；動(dòng)脈瘤薄壁，術(shù)中破裂的危險(xiǎn)性很大；動(dòng)脈瘤薄壁，術(shù)中破裂的危險(xiǎn)性很大；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腦保護(hù)要求高；手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，腦保護(hù)要求高；一般麻醉和顯微手術(shù)技術(shù)，治療有很大一般麻醉和顯微手術(shù)技術(shù)，治療有很大困難。因降壓和動(dòng)脈阻斷過(guò)久，可導(dǎo)致腦困難。因降壓和動(dòng)脈阻斷過(guò)久，可導(dǎo)致腦缺血或血管梗塞，加重或帶來(lái)新的腦損害。缺血或血管梗塞，加重或帶來(lái)新的腦損害。 深低溫停循環(huán)下深低溫停循環(huán)下手術(shù)的歷史手術(shù)的歷史上世紀(jì)六十年代，就曾報(bào)道深低溫麻上世紀(jì)六十年代，就曾報(bào)道深低溫麻醉下治療顱內(nèi)病變的實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)；醉

6、下治療顱內(nèi)病變的實(shí)驗(yàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)； 19741974年，年，mcmurtrymcmurtry等曾報(bào)道開(kāi)胸心停等曾報(bào)道開(kāi)胸心停跳下夾閉基底動(dòng)脈瘤。因當(dāng)時(shí)心肺復(fù)跳下夾閉基底動(dòng)脈瘤。因當(dāng)時(shí)心肺復(fù)蘇技術(shù)尚存在問(wèn)題，并發(fā)癥較多，未蘇技術(shù)尚存在問(wèn)題，并發(fā)癥較多，未能廣泛開(kāi)展能廣泛開(kāi)展。隨著對(duì)深低溫停循環(huán)病理生理知識(shí)深隨著對(duì)深低溫停循環(huán)病理生理知識(shí)深化，心肺分流儀器的完善，心血管外化，心肺分流儀器的完善，心血管外科積累的豐富經(jīng)驗(yàn)。自科積累的豐富經(jīng)驗(yàn)。自8080年代中期以年代中期以來(lái)，國(guó)外神經(jīng)外科醫(yī)生，對(duì)深低溫停來(lái)，國(guó)外神經(jīng)外科醫(yī)生，對(duì)深低溫停循環(huán)下手術(shù)處理某些巨大和復(fù)雜動(dòng)脈循環(huán)下手術(shù)處理某些巨大和復(fù)雜動(dòng)脈瘤，

7、又寄予了很大希望。瘤，又寄予了很大希望。 深深低溫停循環(huán)手術(shù)指征低溫停循環(huán)手術(shù)指征 由三種因素決定。由三種因素決定。（1 1）動(dòng)脈瘤的特殊因素）動(dòng)脈瘤的特殊因素 粥樣硬化的巨大動(dòng)脈瘤；粥樣硬化的巨大動(dòng)脈瘤； 部分栓塞的巨大動(dòng)脈瘤；部分栓塞的巨大動(dòng)脈瘤； 與重要穿枝粘連的巨大動(dòng)脈瘤；與重要穿枝粘連的巨大動(dòng)脈瘤； 需要切除重建血管的復(fù)雜動(dòng)脈瘤。需要切除重建血管的復(fù)雜動(dòng)脈瘤。 （2 2）載瘤動(dòng)脈的相關(guān)因素）載瘤動(dòng)脈的相關(guān)因素 眼動(dòng)脈或床突上巨大動(dòng)脈瘤；眼動(dòng)脈或床突上巨大動(dòng)脈瘤； 椎基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤；椎基底動(dòng)脈巨大動(dòng)脈瘤； 大腦中脈和前交通支巨大動(dòng)脈瘤。大腦中脈和前交通支巨大動(dòng)脈瘤。（3 3）病人的

8、相關(guān)因素）病人的相關(guān)因素 動(dòng)脈瘤顯露后常規(guī)方法夾閉太困難，動(dòng)脈瘤顯露后常規(guī)方法夾閉太困難，預(yù)期預(yù)期1 1周內(nèi)采取深低溫停循環(huán)下手術(shù)者；周內(nèi)采取深低溫停循環(huán)下手術(shù)者； 無(wú)深低溫停循環(huán)手術(shù)的禁忌癥。無(wú)深低溫停循環(huán)手術(shù)的禁忌癥。 深低溫停循環(huán)下深低溫停循環(huán)下手術(shù)優(yōu)點(diǎn)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)血壓為零，腦溫血壓為零，腦溫1818o oc c，用顯微神經(jīng)外用顯微神經(jīng)外科技術(shù)，夾閉或切除重建治療巨大科技術(shù)，夾閉或切除重建治療巨大或或復(fù)雜復(fù)雜動(dòng)脈瘤，有以下優(yōu)點(diǎn)動(dòng)脈瘤，有以下優(yōu)點(diǎn)無(wú)血、手術(shù)野清楚，副損傷少；無(wú)血、手術(shù)野清楚，副損傷少；腦壓緩解好，不需過(guò)分牽拉；腦壓緩解好，不需過(guò)分牽拉；動(dòng)脈瘤張力小，破裂機(jī)會(huì)少；動(dòng)脈瘤張力小，破

9、裂機(jī)會(huì)少；腦代謝低，腦保護(hù)好。腦代謝低，腦保護(hù)好。但循環(huán)停止時(shí)候間不宜超過(guò)但循環(huán)停止時(shí)候間不宜超過(guò)60分鐘。分鐘。 深低溫停循環(huán)的并發(fā)癥深低溫停循環(huán)的并發(fā)癥（1）手術(shù)中并發(fā)癥，有兩類：）手術(shù)中并發(fā)癥，有兩類： 與分流有關(guān)占與分流有關(guān)占13； 與夾血管有關(guān)占與夾血管有關(guān)占23（2）深低溫停循環(huán)固有并發(fā)癥）深低溫停循環(huán)固有并發(fā)癥 血栓靜脈炎；血栓靜脈炎； 延遲性清醒；延遲性清醒； 體溫不穩(wěn)定；體溫不穩(wěn)定； 凝血??；凝血??； 液體轉(zhuǎn)移等。液體轉(zhuǎn)移等。 深低溫停循環(huán)手術(shù)效果深低溫停循環(huán)手術(shù)效果（1 1）connollyconnolly等匯集等匯集5 5個(gè)病組共個(gè)病組共140140例例 總死亡率總死亡率

10、13%13%（兩個(gè)病組死亡率為（兩個(gè)病組死亡率為0 0） 病殘率病殘率21%21%。（2 2） connollyconnolly等在低溫停循環(huán)下手術(shù)等在低溫停循環(huán)下手術(shù)5555例巨大或復(fù)雜性動(dòng)脈瘤例巨大或復(fù)雜性動(dòng)脈瘤 3 3個(gè)月個(gè)月gos gos 、級(jí)占級(jí)占7575 ； 死亡死亡 9 9例例 （16.4%16.4%） 病殘病殘1818例，例， 7 7例好轉(zhuǎn)，例好轉(zhuǎn)，11 11例無(wú)改善。例無(wú)改善。 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)connollyconnolly等強(qiáng)調(diào)那樣，這一技術(shù)目前等強(qiáng)調(diào)那樣，這一技術(shù)目前只能在大的醫(yī)療中心進(jìn)行，即使有量只能在大的醫(yī)療中心進(jìn)行，即使有量sahsah病人的醫(yī)院，也僅有病人的醫(yī)院

11、，也僅有1 15%5%采采用深低溫停循環(huán)下進(jìn)行巨大動(dòng)脈瘤的用深低溫停循環(huán)下進(jìn)行巨大動(dòng)脈瘤的手術(shù)。且宜首先選擇青年和中年病人手術(shù)。且宜首先選擇青年和中年病人治療。治療。 三、動(dòng)脈性三、動(dòng)脈性sahsah后的手術(shù)時(shí)機(jī)后的手術(shù)時(shí)機(jī) 爭(zhēng) 議 日本學(xué)者，日本學(xué)者， 7070年代末即主張?jiān)缙谑中g(shù)。年代末即主張?jiān)缙谑中g(shù)。倡議倡議 hunthunt和和hesshess、級(jí)病例，級(jí)病例，7272小時(shí)內(nèi)手術(shù)小時(shí)內(nèi)手術(shù) ?？深A(yù)防再出血，有可預(yù)防再出血，有利清除蛛網(wǎng)膜下腔積血和引流，減少腦利清除蛛網(wǎng)膜下腔積血和引流，減少腦血管痙攣。血管痙攣。 有人持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為早期手術(shù)腦水腫、有人持相反觀點(diǎn)，認(rèn)為早期手術(shù)腦水腫、腦

12、腫脹明顯，手術(shù)損傷大，術(shù)中動(dòng)脈瘤破腦腫脹明顯，手術(shù)損傷大，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂機(jī)率高，且不一定能有效防止血管痙攣。裂機(jī)率高，且不一定能有效防止血管痙攣。kassellkassell等（等（19901990年）總結(jié)年）總結(jié)35213521例顱內(nèi)動(dòng)例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，對(duì)比早期和延期手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二脈瘤，對(duì)比早期和延期手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者之間并無(wú)明顯差別。者之間并無(wú)明顯差別。 近年趨向早期手術(shù)的原因近年趨向早期手術(shù)的原因 基于：基于： sahsah后再出血后再出血24h24h內(nèi)發(fā)生率最高。內(nèi)發(fā)生率最高。 顯微手術(shù)技術(shù)的提高。顯微手術(shù)技術(shù)的提高。 血管內(nèi)治療的應(yīng)用血管內(nèi)治療的應(yīng)用。 早期手術(shù)的效果明顯提改善。早期手

13、術(shù)的效果明顯提改善。laidlawlaidlaw(2002y)(2002y)報(bào)道報(bào)道391391例動(dòng)脈瘤性例動(dòng)脈瘤性sahsah，均在均在2424小時(shí)內(nèi)手術(shù)，其中小時(shí)內(nèi)手術(shù)，其中8585在在12h12h內(nèi)手內(nèi)手術(shù)。作者認(rèn)為，術(shù)。作者認(rèn)為，sahsah后最大危險(xiǎn)是再出血，后最大危險(xiǎn)是再出血，因此主張?jiān)缙谑中g(shù)。本組病例因此主張?jiān)缙谑中g(shù)。本組病例88%88%手術(shù)手術(shù)治療，治療，hunthunt和和hesshess、級(jí)占級(jí)占4545，年，年齡齡15931593歲（歲（7070歲以上歲以上19%19%）。）。 laidlawlaidlaw病組隨訪病組隨訪 （術(shù)后（術(shù)后3 3個(gè)月個(gè)月gosgos） 、級(jí)良

14、好者占級(jí)良好者占8484， 死亡率死亡率9 9； 、級(jí)良好者達(dá)級(jí)良好者達(dá)4040， 死亡死亡4545。 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)sahsah后后3 3天內(nèi)手術(shù)者報(bào)道漸多，天內(nèi)手術(shù)者報(bào)道漸多，近年兩篇報(bào)道中，一個(gè)病組近年兩篇報(bào)道中，一個(gè)病組9797例，例，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂1818例（例（17.217.2），），破裂動(dòng)脈瘤破裂動(dòng)脈瘤3 3例死亡（例死亡（16.6%16.6%）。另）。另一組一組8484例，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂例，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂1414例例（16.6%16.6%），全組死亡率），全組死亡率6 6（系（系、級(jí)）。均取得良好成績(jī)。級(jí)）。均取得良好成績(jī)。近年，對(duì)早期（近年，對(duì)早期（sahsah后后3

15、 3天內(nèi)）手天內(nèi)）手術(shù)，在國(guó)內(nèi)外逐漸取得共識(shí)術(shù)，在國(guó)內(nèi)外逐漸取得共識(shí) 。都。都認(rèn)為認(rèn)為hunthunt和和hesshess、級(jí)應(yīng)積極級(jí)應(yīng)積極手術(shù)，手術(shù)， 、級(jí)力爭(zhēng)早期手術(shù)。級(jí)力爭(zhēng)早期手術(shù)。 用用gdcgdc栓塞治療急性期動(dòng)脈瘤，優(yōu)于手栓塞治療急性期動(dòng)脈瘤，優(yōu)于手術(shù)夾閉。國(guó)內(nèi)一組術(shù)夾閉。國(guó)內(nèi)一組326326例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，104104例（例（31.9%31.9%）在）在sahsah后后3 3天栓塞，術(shù)天栓塞，術(shù)中僅中僅3 3例破裂，經(jīng)致密填塞止血，病人例破裂，經(jīng)致密填塞止血，病人完全康復(fù)。完全康復(fù)。101101例得到遠(yuǎn)期隨訪無(wú)死亡。例得到遠(yuǎn)期隨訪無(wú)死亡。另一病組另一病組100100例

16、，分別于例，分別于sahsah后后3737天進(jìn)天進(jìn)行栓塞治療，死亡行栓塞治療，死亡5 5例，例，2 2例死于術(shù)中破例死于術(shù)中破裂出血。裂出血。 急性期手術(shù)方式的選擇急性期手術(shù)方式的選擇直接手術(shù)和介入各有優(yōu)缺點(diǎn)。直接手術(shù)和介入各有優(yōu)缺點(diǎn)。血管內(nèi)治療適用于：血管內(nèi)治療適用于：小型、頸較細(xì)的動(dòng)脈瘤；小型、頸較細(xì)的動(dòng)脈瘤；后循環(huán)動(dòng)脈瘤；后循環(huán)動(dòng)脈瘤；難以耐受手術(shù)的高齡、體弱病人；難以耐受手術(shù)的高齡、體弱病人；經(jīng)濟(jì)條件允許。經(jīng)濟(jì)條件允許。因?qū)儆谖?chuàng)手術(shù)，更易為病人接受。因?qū)儆谖?chuàng)手術(shù)，更易為病人接受。 直接手術(shù)：直接手術(shù)：在技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操在技術(shù)熟練、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作下，無(wú)明顯禁忌證者，手術(shù)

17、夾作下，無(wú)明顯禁忌證者，手術(shù)夾閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤，同樣能取得良閉前循環(huán)動(dòng)脈瘤，同樣能取得良好結(jié)果。后循環(huán)動(dòng)脈瘤則應(yīng)選用好結(jié)果。后循環(huán)動(dòng)脈瘤則應(yīng)選用血管內(nèi)治療。血管內(nèi)治療。不論手術(shù)與介入均不論手術(shù)與介入均應(yīng)向病人及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要應(yīng)向病人及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性和術(shù)中可能發(fā)生的意外情況，性和術(shù)中可能發(fā)生的意外情況，以求得病人和家屬理解和配合。以求得病人和家屬理解和配合。四、未破裂動(dòng)脈瘤的治療四、未破裂動(dòng)脈瘤的治療未破裂動(dòng)脈瘤指顱內(nèi)其他疾病檢未破裂動(dòng)脈瘤指顱內(nèi)其他疾病檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤，或多發(fā)查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤，或多發(fā)動(dòng)脈瘤中未破裂的動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤中未破裂的動(dòng)脈瘤。 發(fā)病率發(fā)病率尸檢資料為平均尸

18、檢資料為平均2.7%2.7%；影像學(xué)資料平均為影像學(xué)資料平均為0.4%0.4%； 人群中的發(fā)病率還不清楚人群中的發(fā)病率還不清楚 ，如按，如按未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤國(guó)際研究組織未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤國(guó)際研究組織（isuiaisuia）材料計(jì)算（）材料計(jì)算（ wierwier 20022002），），北美每北美每1010人有人有1 1個(gè)直徑個(gè)直徑 1010mmmm未破未破動(dòng)脈瘤。但根據(jù)動(dòng)脈瘤。但根據(jù)wierwier等對(duì)等對(duì)36843684例例非非sahsah和動(dòng)脈瘤病人血管造影，未和動(dòng)脈瘤病人血管造影，未破裂動(dòng)脈瘤為破裂動(dòng)脈瘤為0.65%0.65%，相差很大。，相差很大。 未治的動(dòng)脈瘤年破裂率未治的動(dòng)脈瘤年破

19、裂率 isuiaisuia報(bào)道直徑報(bào)道直徑 1010mmmm未破動(dòng)脈未破動(dòng)脈瘤年破裂率為瘤年破裂率為0.05%0.05%( (1998 )1998 )；這一這一結(jié)果曾引發(fā)不同看法，結(jié)果曾引發(fā)不同看法，juvelajuvela等等（20002000）和和tsutsumitsutsumi （20002000）對(duì)未破裂對(duì)未破裂動(dòng)脈自然史和危險(xiǎn)性研究發(fā)現(xiàn)，年動(dòng)脈自然史和危險(xiǎn)性研究發(fā)現(xiàn)，年破裂率在破裂率在1212。winnwinn等等（20022002）分析分析45684568例血管造影后也認(rèn)為，例血管造影后也認(rèn)為，年出血率應(yīng)在年出血率應(yīng)在1 2%1 2%以內(nèi)。以內(nèi)。 破裂動(dòng)脈瘤直徑大小破裂動(dòng)脈瘤直徑大小以往認(rèn)為動(dòng)脈直徑在以往認(rèn)為動(dòng)脈直徑在6 6 1010 mmmm易易破裂，但研究發(fā)現(xiàn)并非如此，破裂，但研究發(fā)現(xiàn)并非如此，orzorz等報(bào)道一組等報(bào)道一組12481248例破裂動(dòng)脈例破裂動(dòng)脈瘤（其中未破動(dòng)脈瘤瘤（其中未破動(dòng)脈