人感染H7N9禽流感的有限認(rèn)與疫情防控

1、h7n9h7n9的有限認(rèn)知及防控策略的有限認(rèn)知及防控策略h7n9h7n9的有限認(rèn)知的有限認(rèn)知u人流感、禽流感、人感染禽流感概念u病原學(xué)與分類u流感病毒的變異u禽流感病毒感染人類的原因u禽流感病毒如何散播？uh7n9疫情概況（截至5月1日）u流行特征u人感染h7n9禽流感疫情與人感染h5n1高致病性禽流感區(qū)別u疫情預(yù)測u是由流感病毒感染人類的一種急性呼吸道傳染病，簡稱“流行性感冒”或“流感”。流感病毒分為甲、乙、丙三型。甲型感染人和動物，極易發(fā)生變異，常引起大流行。乙型、丙型感染人。乙型變異緩慢，多呈局部流行或散發(fā)；丙型尚未發(fā)現(xiàn)抗原變異，一般只散發(fā)存在。禽流感禽流感u通俗地說，就是禽類的病毒性流

2、行性感冒，是由甲型流感病毒引起u禽類感染后死亡率很高。u最早的禽流感記錄在1878年，意大利發(fā)生雞群大量死亡，當(dāng)時被稱為雞瘟。到1955年，科學(xué)家證實(shí)其致病病毒為甲型流感病毒。此后，這種疾病更名為禽流感u不僅是雞，其它一些家禽和野鳥都能感染禽流感u按病原體的類型，禽流感可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類u非致病性禽流感不會引起明顯癥狀，僅使染病的禽鳥體內(nèi)產(chǎn)生抗病毒抗體u低致病性禽流感可使禽類出現(xiàn)輕度呼吸道癥狀，食量減少、產(chǎn)蛋量下降，出現(xiàn)零星死亡禽流感禽流感u高致病性禽流感最為嚴(yán)重，發(fā)病率和死亡率高，感染的雞群常?！叭姼矝]”u目前沒有特異性的預(yù)防和治療方法，僅能以消毒、隔離、大量宰殺禽畜

3、的方法防止禽流感蔓延u美國（19831984）、墨西哥（19921995）和意大利（19992001）均發(fā)生禽流感的爆發(fā)流行，但是都沒有人類感染的報(bào)道u1997年香港發(fā)生了禽流感流行，并出現(xiàn)了人間禽流感，這是世界上首次證實(shí)流感病毒a(h5n1)感染人類人禽流感人禽流感p人感染高致病性禽流感（簡稱人禽流感）是指禽類動物中流行的高致病性禽流感病毒 (h5n1)感染人體引起的急性呼吸道傳染病p主要發(fā)生在人類接觸該病毒感染的病/死禽或暴露在被禽流感病毒污染的環(huán)境后p人類缺乏對其免疫力，病死率高近年我國人禽流感疫情近年我國人禽流感疫情年份感染例數(shù)病死例數(shù)1997（香港）18620061282007422

4、00844200974201011201111人禽流感國際疫情人禽流感國際疫情u自從1997年在香港發(fā)現(xiàn)人類也會感染禽流感之后，此病癥引起全世界衛(wèi)生組織的高度關(guān)注。其后，本病一直在亞洲區(qū)零星爆發(fā)，但在2003年12月開始，禽流感在東亞多國主要在越南、韓國、泰國嚴(yán)重爆發(fā)，并造成越南多名病人喪生?，F(xiàn)時遠(yuǎn)至東歐多個國家亦有案例。u h5n1高致病性禽流感疫情于2003年爆發(fā)后，2003年至2011年底，共有15個國家確診了575例人感染h5n1亞型禽流感病毒的病例，死亡338人，死亡率達(dá)58.8%,4億家禽被屠宰以及在全球范圍超過200億美元的經(jīng)濟(jì)損失。這一影響廣泛的重大疫情最終于2006年在全球大

5、部分國家和地區(qū)得到控制。病原學(xué)病原學(xué)流感病毒最外層有兩種突起糖蛋白，血凝素抗原（h)和神經(jīng)氨酸酶抗原(n)中間層有基質(zhì)蛋白（mp)形成 的球形蛋白殼最內(nèi)層為核衣殼，有核蛋白（np)和 8個片段的單鏈 rna組成。流感分型、甲流感分型ha,1-16亞型na,1-9亞型135種禽流感病毒分類禽流感病毒分類依其外膜血凝素(ha)和神經(jīng)氨酸酶(na)蛋白的抗原性，目前可分為16個h亞型(h1h16)和9個n亞型(nln9)h1h3亞型和n1、n2亞型與人流感有關(guān)。h5和h7亞型通常只感染禽類，其中的一些毒株（以h5n1、h7n7為代表）所引起的禽類疾病稱高致病性禽流感(high pathogenic

6、influenza)近年發(fā)現(xiàn)禽類能將上述毒株傳染給人（主要為h5n1、h9n2、h7n7、h7n2、h7n3 ），具有啟動人類新的流感大流行的潛在威脅2013年新發(fā)現(xiàn)h7n9毒株傳染人，疫情尚在發(fā)展中。流感病毒的變異流感病毒的變異u一、變異的方式一、變異的方式1、抗原的漂移：小變異、導(dǎo)致小流行。2、抗原的轉(zhuǎn)變：大變異、導(dǎo)致大流行。u二、基因突變學(xué)說二、基因突變學(xué)說1、基因重排：發(fā)生于同類病毒（如單禽類、單人類）2、基因重組：發(fā)生于不同類病毒（如禽人病毒在豬體內(nèi)、禽人病毒在人體內(nèi)等）。u三、甲型流感抗原變異的種類與結(jié)果：三、甲型流感抗原變異的種類與結(jié)果：大組變異：h與n均發(fā)生大的變異（質(zhì)變），導(dǎo)

7、致3040年一次的大流行。亞型變異：（h發(fā)生大變異，n不變或小變異），約10年一次。部分質(zhì)變變種（株）變異：（h和n均小變異），經(jīng)常發(fā)生或23年一次。量變，漂移。u（乙型僅有變種變異， 丙型無變異）抗原漂移（變異）抗原漂移（變異）rnahn受體突觸抗原轉(zhuǎn)換（整合）抗原轉(zhuǎn)換（整合）禽流感病毒感染人類的原因禽流感病毒感染人類的原因 多數(shù)人認(rèn)為是禽類病毒與人類病毒株發(fā)生多數(shù)人認(rèn)為是禽類病毒與人類病毒株發(fā)生基因重組基因重組，或或病毒變異病毒變異對人類產(chǎn)生了感染對人類產(chǎn)生了感染 理論一：“禽類哺乳類人類”模式的“二次跨越”論：在禽類動物間流行的禽流感病毒先跨越種的界限，傳給其他動物，如豬、馬、鯨、豹等，

8、而后再經(jīng)過一次跨越成為侵犯人類的病毒。 理論二：“病毒基因混合器”論：現(xiàn)已知人流感病毒和禽流感病毒都可迅速感染豬，豬起到一種“病毒基因混合器”的作用（將兩種物種的病毒株重組），這樣就出現(xiàn)了含有人流感病毒基因的禽流感病毒，使這種病毒能在人體內(nèi)增殖并傳播。大流行病毒大流行病毒禽病毒禽病毒人人病毒病毒禽重組病毒禽重組病毒禽禽病毒病毒在豬中重組在豬中重組在人中重組在人中重組可能導(dǎo)致大流行的禽人重組病毒的產(chǎn)生禽流感病毒如何散播？禽流感病毒如何散播？u野鳥體內(nèi)的禽流感病毒是經(jīng)由水進(jìn)行糞口傳染；禽流感最初傳給哺乳類，如豬和馬，也可能是因?yàn)樗艿郊S便的污染。u使用為處理的鳥尸或排泄物來喂豬：1982年美國賓州

9、爆發(fā)h5n2流行，病毒及分離自住在雞棚下的豬只。農(nóng)場內(nèi)應(yīng)避免同時豢養(yǎng)豬和家禽，以避免流感病毒在不同物種之間傳播。禽流感如何傳到人身上？禽流感如何傳到人身上？u自然界宿主：水鳥(主要為野鴨)u感染哺乳類之流感皆來自水鳥h1-16 16種、n1-9 9種在腸道繁殖，本身不發(fā)病糞便含有大量病毒，污染水源u潛伏期：3-10天，可長達(dá)21天u接觸家禽u分為歐亞株(eurasia)及美洲株(american)u北半球每年八、九月野鴨流感病毒量最高(約30%)但不發(fā)病-遷移時繼續(xù)排出病毒感染當(dāng)?shù)丶仪菁耙傍B-到十一月時極少數(shù)排出病毒(0.01%)u雞及火雞極易受感染，病毒在呼吸道繁殖而致病死亡人類感染禽流感病

10、毒的概率很小的原因人類感染禽流感病毒的概率很小的原因u禽流感病毒不容易被人體細(xì)胞識別并結(jié)合u所有能在人群中傳播的流感病毒，其基因組必須含有幾個人流感病毒的基因片斷，而禽流感病毒沒有u高致病性的禽流感病毒由于含堿性氨基酸數(shù)目較多，使其在人體內(nèi)的復(fù)制比較困難疫情概況（截至疫情概況（截至5 5月月1 1日）日）u全國確診病例127例，死亡26例,26人康復(fù)u地區(qū)分布：10省市39個地市級區(qū)域上海33例，死亡13例江蘇27例，死亡6例浙江46例，死亡6例安徽4例，死亡1例北京1例河南4例山東2例江西5例湖南2例福建3例流行特征流行特征u1 1、人感染來源主要來自于禽類或污染的環(huán)境、人感染來源主要來自于

11、禽類或污染的環(huán)境農(nóng)業(yè)部門已經(jīng)從雞、鴿子和外環(huán)境標(biāo)本中檢測到h7n9禽流感病毒u2 2、尚未證據(jù)表明病毒具有持續(xù)的人間傳播能力、尚未證據(jù)表明病毒具有持續(xù)的人間傳播能力聚集原因分析 l持續(xù)密切接觸而在人際間傳播l共同暴露l各自暴露u3 3、高度散發(fā)、高度散發(fā)u4 4、多區(qū)域性，一定地區(qū)高發(fā)態(tài)勢，、多區(qū)域性，一定地區(qū)高發(fā)態(tài)勢，提示病毒在外環(huán)境中廣泛，特別是長江三角洲地區(qū)，病毒在當(dāng)?shù)叵喈?dāng)廣泛未知未知u新病毒，認(rèn)識有限新病毒，認(rèn)識有限病原學(xué)的特點(diǎn)和流行特征認(rèn)識有限，疫情防控過程仍然存在很多不確定因素u病毒發(fā)生變異？病毒發(fā)生變異？截至目前，h7n9亞型病毒的致病機(jī)制、跨種間傳播的分子機(jī)制等更多問題仍然未知

12、。病毒自身變異可能是感染人類，高致死率原因u潛伏期？潛伏期？u自然史？自然史？人感染人感染h7n9h7n9禽流感疫情與人感染禽流感疫情與人感染h5n1h5n1高高致病性禽流感區(qū)別致病性禽流感區(qū)別 h5n1 h7n9h5n1 h7n9流行規(guī)模 2003年第1例，10年間45例 2個月100多例病例分布 17個省41個市區(qū)，高度散發(fā) 高度散發(fā)聚集性 2009年南京1起父子 上海2起人群分布 年齡中位數(shù)62,男女比例1:1 年齡中位數(shù)65歲，男性70%暴露史 50%暴露，50%無 70%暴露對禽致病力 高致病性 低致病性疫情預(yù)測疫情預(yù)測 u監(jiān)測能力提高發(fā)現(xiàn)病例的可能性增加，地區(qū)增多u未來的疫情走勢控

13、制維持目前的狀態(tài)對人適應(yīng)性增強(qiáng)，實(shí)現(xiàn)人傳人對病毒和疾病的認(rèn)識十分有限對病毒和疾病的認(rèn)識十分有限v全球首次發(fā)現(xiàn)人感染h7n9禽流感病毒vh7n9和h9n2基因重配的新病毒v基因序列分析表明為禽源病毒v該病毒可能已在華東地區(qū)至少存在1個月以上v未來還將有新病例發(fā)現(xiàn)v動物宿主及人類感染來源尚不清楚v該病毒人際傳播能力尚不清楚v該病毒感染的疾病譜不清（是否存在輕型病例？）研究論點(diǎn)研究論點(diǎn)uh7n9禽流感病毒基因來自于東亞地區(qū)野鳥和中國上海、浙江、江蘇雞群的基因重配。這種基因重配是一種常見現(xiàn)象，但對人類致病是極小概率的隨機(jī)事件。中科院u研究結(jié)果初步顯示，h7n9禽流感病毒暫未發(fā)現(xiàn)在豬群中的進(jìn)化痕跡，暗示

14、了豬在這次病毒基因重配中未發(fā)揮中間宿主的作用。u病毒片段的重配研究結(jié)果顯示，h7n9禽流感病毒的8個基因片段中，h7片段與浙江鴨群中分離的禽流感病毒相似，浙江鴨群中的病毒往上追溯，與東亞地區(qū)野鳥中分離的禽流感病毒基因相似；n9片段與東亞地區(qū)野鳥中分離的禽流感病毒相似。其余6個基因片段與h9n2禽流感病毒相似。據(jù)病毒基因組比對和親緣分析顯示，h9n2禽流感病毒來源于中國上海、浙江、江蘇等地的雞群。研究論點(diǎn)研究論點(diǎn)u基因重配的發(fā)生地很有可能在中國的長三角地區(qū)，過程可能是亞歐大陸遷徙的野鳥（攜帶病毒）在自然遷徙過程中（經(jīng)由韓國等東亞地區(qū)）和中國長三角地區(qū)的鴨群、雞群攜帶的禽流感病毒進(jìn)行基因重配而產(chǎn)生

15、。u這次的h7n9禽流感病毒在禽類身上呈現(xiàn)弱毒性，在人身上卻極具破壞力。對此專家表示，造成新型h7n9禽流感病毒感染人類并導(dǎo)致高死亡率，源于病毒變異?，F(xiàn)在已經(jīng)觀察到n9的變異，n9基因片段比一般的n9基因片段短一些，但尚不知這種變異導(dǎo)致何種具體后果。而h7基因片段和慣常的h7并未有太大改變。u從目前觀測數(shù)據(jù)看，野鳥攜帶的只是病毒基因的部分片段，應(yīng)該不會造成病毒大范圍傳播。由于病毒也可能存在于禽類的消化道或者糞便中，專家建議，在與活禽的接觸中要注意衛(wèi)生防護(hù)。u個人平時與野鳥的直接接觸是很少的，野鳥與家禽則可能有接觸，但家禽內(nèi)部發(fā)生大面積被感染的概率很低。防控策略防控策略u衛(wèi)生和計(jì)生委方案衛(wèi)生和計(jì)

16、生委方案人感染h7n9禽流感診療方案（2013年第2版） （4.10日）人感染h7n9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）（4月3日）人感染h7n9禽流感疫情防控方案（第一版） （4月3日）l附件:1.人感染h7n9禽流感流行病學(xué)調(diào)查方案 2.人感染h7n9禽流感病毒標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢測策略全國不明原因肺炎病例監(jiān)測、排查和管理方案（2013年）流行病學(xué)流行病學(xué)u傳染源可能為攜帶h7n9禽流感病毒的禽類u傳播途徑經(jīng)呼吸道傳播密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物直接接觸病毒感染u高危人群在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)u潛伏期一

17、般為7天以內(nèi)u臨床表現(xiàn)患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。u血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，c反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。病原學(xué)及相關(guān)檢測病原學(xué)及相關(guān)檢測 u標(biāo)本種類鼻咽分泌物、口腔含漱液、

18、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞u采樣時間抗病毒治療之前u檢測種類甲型流感病毒抗原篩查l快速檢測陽性，可作為初篩實(shí)驗(yàn)核酸檢測病毒分離動態(tài)檢測雙份血清h7n9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。胸部影像學(xué)檢查胸部影像學(xué)檢查u發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。u重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。u發(fā)生ards時，病變分布廣泛。預(yù)后預(yù)后u重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)u流行病學(xué)史發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。u疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史。u確診病例

19、：臨床表現(xiàn)+分離出h7n9禽流感病毒臨床表現(xiàn)+h7n9禽流感病毒核酸檢測陽性臨床表現(xiàn)+雙份血清h7n9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。 當(dāng)前防控的目標(biāo)v及時發(fā)現(xiàn)人感染h7n9禽流感病例v規(guī)范病例管理（報(bào)告、調(diào)查）和感染防護(hù)v通過監(jiān)測、流行病學(xué)調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢測，獲得病毒和疾病重要特征信息，為評估流行風(fēng)險(xiǎn)，制定和調(diào)整防控策略、措施提供依據(jù)當(dāng)前防控的目標(biāo)主要防控措施v及時發(fā)現(xiàn)、報(bào)告病例v做好病例管理和感染防護(hù)v做好病例的流行病學(xué)調(diào)查、采樣與檢測工作v做好密切接觸者的追蹤和管理v及時開展風(fēng)險(xiǎn)評估v做好健康教育工作v加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

20、構(gòu)專業(yè)人員培訓(xùn)與督導(dǎo)檢查病例定義病例定義u監(jiān)測病例（同不明原因肺炎病例）監(jiān)測病例（同不明原因肺炎病例）同時具備以下4條的病例:1.發(fā)熱(腋下體溫38)；2.具有肺炎的影像學(xué)特征；3.發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常,或淋巴細(xì)胞分類計(jì)數(shù)減少；4.不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致的肺炎。（不明原因肺炎病例原有標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)規(guī)范抗菌藥物治療35天，病情無明顯改善或呈進(jìn)行性加重。）u疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感病毒抗原陽性，或有流行病學(xué)接觸史（發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史）。u確診病例：臨床表現(xiàn)+分離出h7n9禽流感病毒臨床表現(xiàn)+h7n9禽流感病毒核酸檢測陽性臨床表現(xiàn)+雙份血清

21、h7n9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。 重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。病例定義中的注意事項(xiàng)病例定義中的注意事項(xiàng)u1、發(fā)熱指腋下體溫，不需要加0.5u2、肺炎影像學(xué)特征指全肺，非指局部u3、發(fā)病早期血象，盡量未用藥，使用抗生素達(dá)12小時以上不可作為依據(jù)u4、規(guī)范抗菌藥物治療35天，必須達(dá)到時限u5、不能從臨床或?qū)嶒?yàn)室角度診斷為常見病原所致肺炎，指能考慮其它肺炎時不要首先考慮人禽流感福建省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好人感染福建省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好人感染h7n9禽流感應(yīng)急處置和信息報(bào)禽流感應(yīng)急處置和信息報(bào)告相關(guān)工作的通知（閩衛(wèi)應(yīng)急發(fā)明電告相關(guān)工作的通知（閩衛(wèi)應(yīng)急

22、發(fā)明電201347號）號）u縣級排查診治流程縣級排查診治流程u1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等縣級以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)不明原因肺炎病例，不得截留，應(yīng)當(dāng)及時將其轉(zhuǎn)往縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。u2.縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治不明原因肺炎病例后，應(yīng)當(dāng)12小時內(nèi)組織院內(nèi)專家會診。經(jīng)會診不能排除的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告縣級衛(wèi)生行政部門和縣級疾控機(jī)構(gòu)，同時按不明原因肺炎病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。u經(jīng)縣級專家組診斷為不明原因肺炎病例的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣級疾控機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照生物安全管理有關(guān)規(guī)定，立即采集相關(guān)標(biāo)本送縣級疾控機(jī)構(gòu)。u此后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)省市專家組診斷意見及時訂正病例網(wǎng)絡(luò)直報(bào)相關(guān)信息。福建省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好

23、人感染福建省衛(wèi)生廳關(guān)于進(jìn)一步做好人感染h7n9禽流感應(yīng)急處置和信息報(bào)禽流感應(yīng)急處置和信息報(bào)告相關(guān)工作的通知（閩衛(wèi)應(yīng)急發(fā)明電告相關(guān)工作的通知（閩衛(wèi)應(yīng)急發(fā)明電201347號）號）u3.縣級疾控機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接報(bào)后，會同設(shè)區(qū)市疾控機(jī)構(gòu)2小時內(nèi)組織開展流行病學(xué)調(diào)查處置，于24小時內(nèi)完成初步調(diào)查，并向縣級衛(wèi)生行政部門和設(shè)區(qū)市疾控機(jī)構(gòu)報(bào)告。同時，指導(dǎo)接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展標(biāo)本采集工作。在接到標(biāo)本后立即將標(biāo)本送設(shè)區(qū)市疾控機(jī)構(gòu)（流感網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室）檢測。u4.縣級衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)24小時內(nèi)組織縣級專家組會診，會診后仍不能排除的，應(yīng)立即向設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對于專家會診認(rèn)為確需轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)院或上級醫(yī)療機(jī)

24、構(gòu)繼續(xù)救治的病例，縣級衛(wèi)生行政部門要做好相關(guān)組織協(xié)調(diào)工作。u在設(shè)區(qū)市級確定疑似病例后，縣級衛(wèi)生行政部門應(yīng)指定疾控機(jī)構(gòu)在2小時內(nèi)按未分級事件進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。u附件：福建省人感染附件：福建省人感染h7n9禽流感病例排查處置流程圖（試行）禽流感病例排查處置流程圖（試行） 通過病例定義得出的建議通過病例定義得出的建議u1、首先關(guān)注發(fā)熱病人，盡量開辟診室獨(dú)立就診u2、接診發(fā)熱病人，第一時間做血常規(guī)，不具備做血常規(guī)條件的機(jī)構(gòu)請立即轉(zhuǎn)診u3、對白細(xì)胞正?；蚪档偷牟±⒓疵鞔_影像學(xué)，無條件的立即轉(zhuǎn)診u4、早期規(guī)范治療，早用抗病毒藥物，盡量少用激素u5、疑似病例需要三明疾控實(shí)驗(yàn)室結(jié)果u6、確診病例

25、需要分離病毒，起碼是省級以上。相關(guān)病例報(bào)告注意事項(xiàng)相關(guān)病例報(bào)告注意事項(xiàng)u1、報(bào)告監(jiān)測病例前請先通知市疾控中心，勿擅自報(bào)告u2、下監(jiān)測病例診斷請先院內(nèi)專家會診u3、請按市疾控中心通知的時間報(bào)告u4、疑似病例的報(bào)告將請示三明做決定u5、確診病例由省級做決定u6、未獲得疾控中心同意，一律不得網(wǎng)絡(luò)直報(bào)相關(guān)病例和不明原因肺炎關(guān)于病例轉(zhuǎn)診的個人建議關(guān)于病例轉(zhuǎn)診的個人建議u1、無做血常規(guī)條件的機(jī)構(gòu)直接轉(zhuǎn)診發(fā)熱病人并做好登記u2、無影像學(xué)條件的機(jī)構(gòu)可以治療血象高的病人，對血象低和正常的病例立即向上一級轉(zhuǎn)診，并做好登記u3、有影像學(xué)條件的機(jī)構(gòu)立即做相關(guān)血生化檢查，無能力立即轉(zhuǎn)診u4、符合臨床、生化及影像學(xué)的病例

26、應(yīng)盡早開始抗病毒治療u5、轉(zhuǎn)診病例請給予口罩并交待注意事項(xiàng)u6、有能力的機(jī)構(gòu)不得隨意亂轉(zhuǎn)診發(fā)熱病人標(biāo)本采集標(biāo)本采集u采集單位采集單位 醫(yī)療機(jī)構(gòu)u采集病種采集病種初篩病例監(jiān)測病例u標(biāo)本種類標(biāo)本種類上呼吸道標(biāo)本l咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液下呼吸道標(biāo)本l氣管吸取物、肺洗液、肺組織標(biāo)本血清標(biāo)本l發(fā)病7天內(nèi)急性期血清l間隔2-4 周的恢復(fù)期血清u呼吸道標(biāo)本采集上送時限呼吸道標(biāo)本采集上送時限: :發(fā)病早期,立即上送病例管理病例管理u病例管理 對疑似或確診患者立即采取隔離措施。疑似患者和確診患者應(yīng)當(dāng)分開安置；疑似患者進(jìn)行單間隔離，經(jīng)病原學(xué)確診的同類型感染患者可以同室安置。疑似或確診患者宜專人

27、診療與護(hù)理，原則不探視。有條件的可以安置在負(fù)壓病房或及時轉(zhuǎn)到有隔離和救治能力的?？漆t(yī)院。病情允許時，患者應(yīng)當(dāng)戴外科口罩。 u醫(yī)務(wù)人員防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防飛沫隔離和接觸隔離轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)u因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長時間住院治療的患者，待人感染h7n9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性后，可轉(zhuǎn)出隔離病房至相應(yīng)病房或科室進(jìn)一步治療。u體溫正常，臨床癥狀基本消失，呼吸道標(biāo)本人感染h7n9禽流感病毒核酸檢測連續(xù)2次陰性，可以出院。 院感控制的基本要求院感控制的基本要求u1、醫(yī)院各科室應(yīng)認(rèn)真做好規(guī)范消毒、隔離和防護(hù)工作，為醫(yī)務(wù)人員提供充足、必要、符合要求的消毒和防護(hù)用品。u2、嚴(yán)格按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技

28、術(shù)規(guī)范的規(guī)定，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面等清潔與消毒；按照醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范的規(guī)定，加強(qiáng)診療環(huán)境的通風(fēng)，必要時進(jìn)行空氣消毒。u3、在人感染h7n9禽流感感染患者診治過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，應(yīng)根據(jù)醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理和處置。u4、患者轉(zhuǎn)出后按醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范進(jìn)行終末處理。u5、醫(yī)師接診病人時，尤其是預(yù)檢分診點(diǎn)更要做好防護(hù)工作，為前來就診的呼吸道疾病患者免費(fèi)發(fā)放口罩，同時醫(yī)務(wù)人員在診療工作中應(yīng)當(dāng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，接觸所有患者時均應(yīng)當(dāng)戴外科口罩，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生等措施。進(jìn)入或離開發(fā)熱門診時，要按照有關(guān)要求，正確穿脫防護(hù)用品。u6、用于疑似患者的聽

29、診器、體溫計(jì)、血壓計(jì)等醫(yī)療器具應(yīng)專人專用。非專人專用的醫(yī)療器具使用后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行徹底清潔和消毒。院內(nèi)感染注意事項(xiàng)院內(nèi)感染注意事項(xiàng)u1、嚴(yán)格開展預(yù)檢分診，區(qū)分發(fā)熱病人u2、醫(yī)院門口醒目提醒發(fā)熱病人通道，并設(shè)立口罩取用處u3、各機(jī)構(gòu)設(shè)置獨(dú)立發(fā)熱病人診室，符合院感要求u4、相關(guān)病例必須隔離治療，無條件機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診u5、所有直接或密切接觸疑似或確診的感染者的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)遵守適當(dāng)?shù)姆雷o(hù)措施。在對感染者實(shí)施會產(chǎn)生氣溶膠的操作時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)佩戴防護(hù)鏡、防護(hù)服、手套和經(jīng)認(rèn)證的防護(hù)口罩。此外操作應(yīng)在具備氣源性傳播防護(hù)措施的操作室內(nèi)（機(jī)械通氣或自然通風(fēng)的操作室應(yīng)至少每小時換氣12次，并保證氣流安全性）、通氣良好的單間或負(fù)

30、壓室內(nèi)（如有條件）進(jìn)行。u6、關(guān)鍵環(huán)節(jié)：發(fā)熱門診；急診；普通病區(qū)（房）；收治疑似或確診人感染h7n9禽流感感染患者的病區(qū)（房）；醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)；加強(qiáng)對患者的管理。院院感控制技術(shù)感控制技術(shù)規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)1、預(yù)檢分診點(diǎn)一般設(shè)立在門診醒目位置，標(biāo)識清楚，相對獨(dú)立，通風(fēng)良好，流程合理，具有消毒隔離條件。2、預(yù)檢分診點(diǎn)要備有發(fā)熱病人用的口罩、體溫表、流水洗手設(shè)施或手消毒液、病人基本情況登記表等物品。3、經(jīng)預(yù)檢查出的發(fā)熱病人，應(yīng)由預(yù)檢分診處的工作人員陪送到發(fā)熱門診，預(yù)檢人員發(fā)現(xiàn)異?；蛞馔馇闆r應(yīng)及時報(bào)告。4、門診預(yù)檢分診醫(yī)務(wù)人員實(shí)行24小時值班制（晚間預(yù)檢分診可設(shè)在急診，但應(yīng)設(shè)有醒目標(biāo)

31、識），以保證能24小時應(yīng)診。5、不能簡單量體溫；檢分診的醫(yī)護(hù)人員要培訓(xùn)上崗，詢問流行病學(xué)史很重要！院院感控制技術(shù)感控制技術(shù)規(guī)范設(shè)置發(fā)熱門診規(guī)范設(shè)置發(fā)熱門診1、發(fā)熱門診要求：遠(yuǎn)離其他門診、急診，獨(dú)立設(shè)區(qū)，出入口與普通門急診分開，要設(shè)立醒目的標(biāo)識。有備用診室。設(shè)隔離衛(wèi)生間。掛號、就診、檢驗(yàn)、檢查、取藥等能全部在該區(qū)域完成。設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)護(hù)人員工作區(qū)域，醫(yī)護(hù)人員有專用通道。設(shè)置隔離留觀室。發(fā)熱門（急）診承擔(dān)接診工作的醫(yī)務(wù)人員按一級防護(hù)著裝，進(jìn)入隔離留觀室按二級防護(hù)著裝。2、隔離留觀室設(shè)置要求：標(biāo)識明顯，與其他診室保持一定距離。分別設(shè)立醫(yī)務(wù)人員和病人專用通道。留觀患者單間隔離，房間內(nèi)設(shè)衛(wèi)生間。患者病情允

32、許時，應(yīng)當(dāng)戴外科口罩，并限制在留觀室內(nèi)活動。3、建立接診病人登記本。4、建立終末消毒登記本。5、發(fā)熱門診（室）醫(yī)務(wù)人員實(shí)行24小時值班制。院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)隔離措施隔離措施u隔離病房內(nèi)：通風(fēng)良好、或負(fù)壓病房專用衛(wèi)生間、洗手池聽診器、溫度計(jì)、血壓計(jì)等專人專用免觸式醫(yī)療廢物容器及利器盒 u隔離病房門口：速干手消毒劑 個人防護(hù)用品 u疑似病人：單間隔離u確診病人：可同間隔離院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)區(qū)域隔離（三區(qū)二通道）區(qū)域隔離（三區(qū)二通道）u清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)。 u緩沖帶或者緩沖間，并有實(shí)際的隔離屏障（如隔離門） 。u各區(qū)標(biāo)示清楚，以警示醫(yī)務(wù)人員。 u分別設(shè)立醫(yī)務(wù)人員和患者的專用通道。

33、u個人防護(hù)用品置于不同區(qū)域，醫(yī)務(wù)人員在不同區(qū)域穿戴和脫摘相應(yīng)的防護(hù)用品。u整個病區(qū)應(yīng)當(dāng)通風(fēng)良好，保證空氣流向從清潔區(qū)潛在污染區(qū)污染區(qū)，不能逆流。 院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)消毒技術(shù)消毒技術(shù)（一）空氣消毒（一）空氣消毒開窗通風(fēng)，加強(qiáng)空氣流通安裝通風(fēng)設(shè)備，加強(qiáng)通風(fēng)需要時，可采用循環(huán)風(fēng)式空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒不必常規(guī)采用噴灑消毒劑的方法對室內(nèi)空氣進(jìn)行消毒（二）物表消毒（二）物表消毒應(yīng)保持清潔、干燥，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染隨時去污、清潔與消毒。地面消毒采用400mg/l700mg/l有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。物體表面消毒方法同地面或采用1000mg/l2000mg/l季銨鹽類消毒液擦拭。

34、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)醫(yī)務(wù)人員防護(hù)u防護(hù)的原則：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防飛沫隔離接觸隔離u標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防包括以下內(nèi)容：（1）所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均被視為具有傳染性，接觸有明顯血液、體液、分泌物、排泄物的物質(zhì)，或者接觸非完整的皮膚與粘膜，必須采取防護(hù)措施。（2）要防止經(jīng)血傳播，又要防止非經(jīng)血傳播。（3）強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)。既要預(yù)防疾病從患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給患者。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)分級防護(hù)原則分級防護(hù)原則防護(hù)級別工作服工作帽外科口罩醫(yī)用防護(hù)口罩隔離衣防護(hù)服手套鞋套面罩手衛(wèi)生 適用人群一般防護(hù)普通門（急）診、預(yù)檢分診點(diǎn)、普通病房醫(yī)務(wù)人員 一級防護(hù)發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務(wù)人員 二級

35、防護(hù) 接觸患者及患者污染物的醫(yī)務(wù)人員三級防護(hù) 實(shí)施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務(wù)人員院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)手衛(wèi)生手衛(wèi)生u洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。u衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。 u外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂(皂液)和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。 手的清潔與消毒是控制醫(yī)院感染最重手的清潔與消毒是控制醫(yī)院感染最重要、最簡便的措施之一。要、最簡便的措施之一。院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)什么時間洗手什么時間洗手? ?u直接接觸每個病人

36、前后，從同一患者身體的污染部位移到清潔部位時；u接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后u接觸血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后； u穿脫隔離衣前后，摘手套后（戴手套不能代替洗手）；u進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品前；u接觸病人周圍環(huán)境及物品之后（包括醫(yī)療設(shè)備）； u處理藥物或配餐前院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)什么時間洗手什么時間洗手? ?院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)六步洗手法六步洗手法第一步：第一步：掌心相對，手指并攏掌心相對，手指并攏相互摩擦相互摩擦 院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)六步洗手法六步洗手法第二步：第二步：手心對手背沿指縫手心對手背沿指縫相互搓擦相互搓擦 院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)六步洗手法六

37、步洗手法第三步：第三步：掌心相對，雙手交叉沿掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦指縫相互摩擦 院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)六步洗手法六步洗手法第四步：第四步：雙手指交鎖，指背在雙手指交鎖，指背在對側(cè)掌心對側(cè)掌心院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)六步洗手法六步洗手法第五步：第五步：一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓一手握另一手大拇指旋轉(zhuǎn)搓擦，交換進(jìn)行擦，交換進(jìn)行 院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)六步洗手法六步洗手法第六步第六步 指尖在對側(cè)掌心指尖在對側(cè)掌心前后擦洗前后擦洗最后不要忘記洗手腕及手臂最后不要忘記洗手腕及手臂院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)穿脫隔離衣穿脫隔離衣穿穿u選擇合適的類型與尺寸u開口在背后u注意系緊袖口與領(lǐng)口脫脫u松開系

38、帶u將隔離衣頸部和肩部去除u污染面朝內(nèi)u折成或卷成捆u丟棄院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)戴取口罩戴取口罩戴普通口罩u口罩應(yīng)遮住鼻、口、,頦u調(diào)節(jié)口罩卡住鼻梁，防止漏氣u系帶u調(diào)節(jié)舒適性戴高效濾過口罩u遮住鼻、口、頦u調(diào)節(jié)口罩卡住鼻梁u系帶u調(diào)節(jié)舒適性u實(shí)施密和性測試 吸氣 口罩應(yīng)塌陷呼氣 檢查口罩周圍有無漏氣取先解下面的帶，再解上面的帶脫下面部丟棄院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)戴取眼罩和面罩戴取眼罩和面罩戴u眼罩應(yīng)完全遮住眼睛u面罩應(yīng)遮住面部，用額鏡帶系好u調(diào)節(jié)舒適性取l抓住耳托或頭托l(wèi)將面罩或眼罩拉離面部l將取下來面罩或眼罩放在合適的地方或拋棄院感控制技術(shù)院感控制技術(shù)戴脫手套戴脫手套戴u選擇正確的類型和

39、尺寸u將手戴進(jìn)手套u(yù)手套套在隔離衣外脫u握住手腕外層邊緣u向下揭手套并將內(nèi)側(cè)朝外u握在對側(cè)手套內(nèi)u脫下手套的手指伸進(jìn)對側(cè)手套內(nèi)u從內(nèi)側(cè)脫下手套，脫下時呈袋狀將另一個手套罩進(jìn)去u丟棄穿戴防護(hù)用品的順序穿戴防護(hù)用品的順序 一戴帽子 二戴口罩 三穿防護(hù)服 四戴防護(hù)眼鏡 五穿鞋套或膠鞋 六戴手套，將手套 套在防護(hù)服袖口外面脫掉防護(hù)用品的順序脫掉防護(hù)用品的順序 一摘下防護(hù)鏡 二解防護(hù)服 三摘掉手套 四脫掉防護(hù)服 放入消毒液中 五脫鞋套或膠鞋 六摘口罩 七摘帽子 八洗手、消毒 流行病學(xué)調(diào)查流行病學(xué)調(diào)查u調(diào)查要求：縣級衛(wèi)生行政部門縣級疾控中心接到疫情報(bào)告后2小時內(nèi)u調(diào)查準(zhǔn)備：人感染h7n9禽流感疫情應(yīng)急調(diào)查

40、隊(duì)成員l流行病學(xué)l實(shí)驗(yàn)室專業(yè)人員l臨床醫(yī)生l專業(yè)消毒人員調(diào)查內(nèi)容和方法調(diào)查內(nèi)容和方法u病例基本情況、發(fā)病經(jīng)過和就診情況、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷和轉(zhuǎn)歸情況、病例家庭及家居環(huán)境情況、個人暴露史、密切接觸者情況等。人感染人感染h7n9h7n9禽流感流行病學(xué)個案調(diào)查表禽流感流行病學(xué)個案調(diào)查表重點(diǎn)內(nèi)容詳解重點(diǎn)內(nèi)容詳解u臨床資料臨床資料通過查閱病歷及化驗(yàn)記錄、詢問診治醫(yī)生等方法u病例家庭及家居環(huán)境情況。病例家庭及家居環(huán)境情況。詢問、現(xiàn)場調(diào)查u病例病例發(fā)病前發(fā)病前活動范圍及暴露史活動范圍及暴露史。1.發(fā)病前7天內(nèi)與禽畜接觸及防護(hù)情況2.發(fā)病前7天內(nèi)與疑似或確診的h7n9禽流感病例接觸情況3.發(fā)病前7天內(nèi)

41、有無接觸其他不明原因嚴(yán)重急性呼吸道感染病例的情況。4.若病例無上述三項(xiàng)接觸史時，重點(diǎn)調(diào)查其發(fā)病前7天內(nèi)的活動情況，以了解其可能的環(huán)境暴露情況u病例病例發(fā)病后發(fā)病后的活動范圍及密切接觸者的活動范圍及密切接觸者。信息錄入信息錄入u系統(tǒng)人感染h7n9禽流感監(jiān)測信息管理系統(tǒng) u時限24小時內(nèi)密切接觸者跟蹤調(diào)查和管理密切接觸者跟蹤調(diào)查和管理u組織實(shí)施縣級衛(wèi)生行政部門組織對密切接觸者進(jìn)行追蹤和管理u判定縣級以上疾控機(jī)構(gòu)u管理屬地管理原則醫(yī)療機(jī)構(gòu)對密切接觸者實(shí)行醫(yī)學(xué)觀察和隨訪密切接觸者密切接觸者u密切接觸者指在未采取有效防護(hù)情況下接觸傳染期人感染h7n9禽流感病例而存在感染可能的人群u三種情況在疑似或確診病

42、例發(fā)病后至隔離治療期間，有過共同生活或其他近距離接觸情形的人員;診治疑似或確診病例過程中未采取防護(hù)措施的醫(yī)護(hù)人員或曾照料患者的家屬；經(jīng)現(xiàn)場調(diào)查人員判斷符合條件的其他人員。追蹤和管理追蹤和管理u登記、醫(yī)學(xué)觀察登記、醫(yī)學(xué)觀察登記登記實(shí)行醫(yī)學(xué)觀察/健康隨訪，不限制其活動l每日晨、晚各1次測體溫，了解是否出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀l一旦出現(xiàn)發(fā)熱（腋下體溫37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，則立即轉(zhuǎn)送至當(dāng)?shù)氐亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。u采集標(biāo)本采集標(biāo)本采集所有密切接觸者的雙份血清標(biāo)本l開始實(shí)施醫(yī)學(xué)觀察時和間隔2-4周后當(dāng)密切接觸者出現(xiàn)急性呼吸道癥狀時還要采集咽拭子u開展實(shí)驗(yàn)室檢測開展實(shí)驗(yàn)室檢測u醫(yī)學(xué)觀察期限醫(yī)學(xué)觀察期限為自最后一次與病例發(fā)生無有效防護(hù)的接觸后為自最后一次與病例發(fā)生無有效防護(hù)的接觸后7 7天。天。觀察前告知觀察前告知u觀察前告知醫(yī)學(xué)觀察的依據(jù)、期限及有關(guān)注意事項(xiàng)；告知負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)觀察的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及相關(guān)人員的聯(lián)系方式；做好科普知識宣傳