輸血科質(zhì)量手冊(cè)

1、-作者xxxx-日期xxxx輸血科質(zhì)量手冊(cè)【精品文檔】第一人民醫(yī)院輸血科質(zhì)量手冊(cè)目 錄第一部分 輸血相關(guān)法律法規(guī)一、 中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法1998二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法1999三、臨床輸血技術(shù)規(guī)范2000四、山東省輸血科基本標(biāo)準(zhǔn)2006第二部分 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)職責(zé)一、 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)成員􀑸二、 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)職責(zé)􀑸第三部分 輸血科功能與任務(wù)第四部分 輸血科管理文件第一章 輸血科管理制度1.輸血科工作制度2.人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度3. 實(shí)驗(yàn)記錄及核對(duì)制度4. 血液保存、發(fā)放、臨床輸血和血液報(bào)廢制度5. 輸血反應(yīng)、輸血感染登記記錄制度6. 試劑

2、的認(rèn)購(gòu)、入庫(kù)和領(lǐng)用制度7. 輸血科醫(yī)院感染管理制度8. 儀器設(shè)備認(rèn)購(gòu)、驗(yàn)收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報(bào)廢制度9. 計(jì)量管理制度10. 輸血前檢查制度11. 疑難血型病例討論制度12. 輸血不良反應(yīng)登記及回報(bào)制度13. 科務(wù)會(huì)議制度14. 臨床輸血會(huì)診制度15. 值班與交接班制度16. 標(biāo)本管理制度17. 輸血審批與考核制度18. 臨床輸血應(yīng)急措施19. 臨床用血申請(qǐng)、審批制度20. 積極推行成份輸血措施21. 臨床用血核查、登記制度22. 臨床輸血管理制度23. 臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則24. 急診輸血管理制度25. 輸血前告知制度26. 信息反饋制度27. 消毒管理制度28. 控制輸血感染方案29

3、. 臨床用血計(jì)劃制度30. 成份輸血考核辦法第二章 輸血科工作職責(zé)第三章 輸血科操作規(guī)程第四章 輸血科質(zhì)量控制附表第二部分 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)職責(zé)1. 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)成員􀑸主任委員􀑸張小的副主任委員􀑸丁紹平 陳衛(wèi)文 包麗芬2. 醫(yī)院輸血管理委員會(huì)職責(zé)􀑸2.1 按照衛(wèi)生行政部門要求􀑵宣傳貫徹執(zhí)行中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法􀑵衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法文件精神􀑵推動(dòng)、促進(jìn)、完善醫(yī)院臨床輸血的發(fā)展和管理。2.2 制定專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)計(jì)劃􀑵采

4、取多中形式􀑵進(jìn)行院內(nèi)輸血知識(shí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育􀑵不斷提高醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)和管理水平􀑵每年進(jìn)行1-2 次全院醫(yī)護(hù)人員輸血知識(shí)講座和專業(yè)人員技術(shù)培訓(xùn)。2.3 監(jiān)督指導(dǎo)臨床科學(xué)、安全、合理用血􀑵確保輸血安全。2.4 積極推廣成分輸血􀑵推廣臨床輸血新技術(shù)、新材料、新方法􀑵成分輸血要達(dá)到省級(jí)要求95%以上。2.5 積極參與臨床搶救大失血病人及器官移植患者大劑量輸血的指導(dǎo)和協(xié)調(diào)工作。2.6 承擔(dān)醫(yī)院輸血反應(yīng)及差錯(cuò)事故的討論鑒定􀑵并提出處理意見(jiàn)。2.7 制定工作計(jì)劃𙨋

5、7;每半年召開(kāi)一次輸血質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議􀑵年底匯報(bào)本年度工作執(zhí)行情況􀑵結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況制定獎(jiǎng)罰制度􀑵將檢查執(zhí)行情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。成績(jī)好的給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。成分輸血達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者􀑵科室不能參加年終評(píng)獎(jiǎng)􀑵科主任及護(hù)士長(zhǎng)不能評(píng)為先進(jìn)個(gè)人。2.8 協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作中的重大問(wèn)題。第三部分 輸血科功能與任務(wù)1.認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定。2. 在院長(zhǎng)和醫(yī)院輸血管理委員會(huì)􀑳領(lǐng)導(dǎo)小組􀑴的指導(dǎo)、監(jiān)督下􀑵負(fù)責(zé)對(duì)臨床用血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施。3.

6、 根據(jù)醫(yī)療需要􀑵定期向轄區(qū)供血單位申報(bào)用血計(jì)劃。4. 儲(chǔ)備必要的血液􀑵保證臨床醫(yī)療正常用血􀑵儲(chǔ)存量一般不少于3 天急救用血量。5. 為臨床輸血開(kāi)展血型鑒定、交叉配血、抗體篩查及輸血相關(guān)的實(shí)驗(yàn)診斷。6. 配合臨床開(kāi)展輸血及血液治療􀑵指導(dǎo)臨床合理用血􀑵推廣成分輸血􀑵自身輸血和輸血新技術(shù)、宣傳現(xiàn)代輸血專業(yè)知識(shí)和進(jìn)行臨床輸血技術(shù)指導(dǎo)。7. 對(duì)輸血工作進(jìn)行全面質(zhì)量管理。8. 配合醫(yī)院所在地供血單位做好用血管理工作。9. 接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門和上級(jí)輸血機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督。第四部分 輸血科管理文

7、件第一章 輸血科管理制度1. 輸血科工作制度1.1 輸血科全體工作人員在科主任的帶領(lǐng)下堅(jiān)持24 小時(shí)值班制。1.2 各班人員堅(jiān)守工作崗位􀑵以高度認(rèn)真􀑵細(xì)心􀑵負(fù)責(zé)的態(tài)度做好收、發(fā)血工作。1.3 常規(guī)用血與急癥用血分開(kāi)處理􀑵無(wú)特殊情況20 分鐘內(nèi)將血液發(fā)出。1.4 要保質(zhì)保量地完成醫(yī)院臨床急救用血或治療性供血任務(wù)。1.5 以醫(yī)院醫(yī)德規(guī)范為準(zhǔn)則􀑵嚴(yán)格遵守醫(yī)院勞動(dòng)紀(jì)律􀑵不遲到早退􀑵不隨意離開(kāi)工作崗位。有事嚴(yán)格履行請(qǐng)假制度。1.6 常規(guī)用血每天上午按規(guī)定時(shí)間由護(hù)士連同受血者血樣4

8、5 毫升送交輸血科。交接時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度􀑵無(wú)誤時(shí)雙方簽字后待檢。1.7 冰箱內(nèi)儲(chǔ)存至少3 天的常規(guī)用血量􀑵根據(jù)用血情況及時(shí)調(diào)整庫(kù)存􀑵發(fā)現(xiàn)異常者要及時(shí)報(bào)告􀑵妥善處理􀑵同時(shí)做好記錄。1.8 嚴(yán)格血庫(kù)專用儲(chǔ)血冰箱管理制度􀑵每日4 次檢查冰箱血液儲(chǔ)存量和冰箱溫度并記錄。冰箱內(nèi)不得存放非血液物品。1.9 工作室保持清潔安靜􀑵上班衣帽整齊佩帶胸牌。1.10 血液發(fā)出后無(wú)質(zhì)量問(wèn)題原則不得退回。2. 人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度2.1 在科主任的帶領(lǐng)下􀑵有計(jì)劃的開(kāi)

9、展科研教學(xué)工作。2.2 科室每年至少要有獨(dú)立或合作課題1 項(xiàng)􀑵主管技師以上職稱至少撰寫論文1 篇。2.3 積極鼓勵(lì)科室人員參與課題的開(kāi)題、實(shí)驗(yàn)、總結(jié)工作。2.4 每年每人有重點(diǎn)的進(jìn)行學(xué)習(xí)􀑵參與全省的輸血培訓(xùn)􀑵提高專業(yè)技術(shù)水平。2.5 嚴(yán)格按照教學(xué)大綱要求􀑵對(duì)實(shí)習(xí)􀑵進(jìn)修人員作好帶教工作。2.6 爭(zhēng)取每年有人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修􀑵返回寫出學(xué)習(xí)體會(huì)向科室匯報(bào)􀑵開(kāi)展新業(yè)務(wù)。2.7 嚴(yán)格遵守醫(yī)院勞動(dòng)記律􀑵不遲到早退􀑵不隨意離開(kāi)工作崗位。2.8 每半年

10、對(duì)工作量􀑵成分輸血比例情況進(jìn)行考核總結(jié)。2.9 對(duì)工作缺陷、失誤、差錯(cuò)者除進(jìn)行批評(píng)教育外􀑵給予必要的行政處罰。2.10 將文明用語(yǔ)、禮貌待人􀑵服務(wù)態(tài)度納入考核的內(nèi)容。2.11 每年科室人員進(jìn)行年終考核并記入個(gè)人檔案。3. 實(shí)驗(yàn)記錄及核對(duì)制度3.1 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)保持清潔、整齊有序。3.2 輸血科所有實(shí)驗(yàn)標(biāo)本必須有標(biāo)簽標(biāo)示􀑵實(shí)驗(yàn)結(jié)果要登記存􀑵按時(shí)發(fā)送報(bào)告。3.3 試劑配置計(jì)量要準(zhǔn)確、清亮􀑵不容許有沉淀的試劑􀑵不得出現(xiàn)沉淀物。3.4 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作規(guī)程。3.5 血型鑒定和交

11、叉配血實(shí)驗(yàn)􀑵兩人工作時(shí)要一人配血􀑵他人復(fù)核􀑵一人工作時(shí)要重做一次。3.6 發(fā)血時(shí)􀑵要與取血人共同核對(duì)患者科別、病房、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)血型交叉配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果、血液編號(hào)、采血日期、血液外觀質(zhì)量等。3.7 配血前、后􀑵認(rèn)真核對(duì)血樣與配血申請(qǐng)單信息􀑵應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。3.8 收血樣時(shí)認(rèn)真核對(duì)并檢查血樣有無(wú)脂血、溶血、等質(zhì)量問(wèn)題。4. 血液保存、發(fā)放、臨床輸血和血液報(bào)廢制度4.1 血液保存制度􀑸 貯血冰箱室內(nèi)環(huán)境必須控制在22-26。 貯存的血液制品必須按A、B、O、AB 血型與

12、品種、規(guī)格、日期分別貯存于血庫(kù)專用冰箱不同層內(nèi)或不同專用冰箱內(nèi)􀑵并有明顯的標(biāo)識(shí)。 保存血液制品貯血專用冰箱必須具有溫度報(bào)警裝置。4.1.4 4貯血專用冰箱應(yīng)每周擦拭后消毒1 次􀑹低溫貯血專用冰箱每月化霜1 次。貯血專用冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次并記錄。消毒、空氣培養(yǎng)記錄結(jié)果保存2 年備查。 工作人員每6 小時(shí)準(zhǔn)確地記錄貯血冰箱溫度。4.2 血液制品提取與發(fā)放 專職人員攜帶血液制品保溫器材與取血單取血􀑹提取儲(chǔ)存式自身輸血的血液時(shí)􀑵須再攜帶病歷記錄􀑵以便雙方人員確認(rèn)。 取血者與發(fā)血者雙方必須共同查對(duì)病人相關(guān)信息&

13、#1049717;準(zhǔn)確無(wú)誤雙方共同全名簽字后方可取發(fā)。 血液制品發(fā)出后一律不得退回。 血液制品發(fā)出后􀑵病人和供血者的血樣保存于2􀑼6°C 冰箱􀑵至少7 天。4.3 臨床輸血制度􀑸 融化后未能及時(shí)輸注的新鮮冰凍血漿、冷沉淀應(yīng)立即輸注。不宜在室溫與4貯血專用冰箱保存􀑵更不宜再冷凍。 血液制品從輸血科貯血專用冰箱取出后應(yīng)在30 分鐘以內(nèi)輸注􀑹遇特殊情況時(shí)􀑳如患者發(fā)熱等􀑴暫時(shí)不能輸注時(shí)􀑵可送輸血科暫時(shí)保存。 輸血開(kāi)始前⤁

14、17;由兩名注冊(cè)護(hù)士核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容􀑵檢查血袋有無(wú)破損滲漏􀑵血液制品顏色是否正常􀑵準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。 輸注血液制品應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)輸血反應(yīng)。 輸注前將血袋內(nèi)的血液成分輕輕混勻􀑵血液制品內(nèi)不得加入任何藥物。 連續(xù)輸注不同供血者的血液制品時(shí)􀑵前一袋血輸盡后􀑵用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器􀑵再接下一袋血液制品繼續(xù)輸注。 輸血時(shí)需記錄輸血開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、輸注制品的種類和容量。如懷疑輸血不良反應(yīng)與相關(guān)性疾病需及時(shí)處理并詳細(xì)記錄。記錄結(jié)果一式兩份Й

15、717;一份隨病歷保存?zhèn)洳?、一份送輸血科追蹤調(diào)查輸血反應(yīng)原因。4.4 血液制品報(bào)廢制度 由相關(guān)人員填寫血液制品報(bào)廢申請(qǐng)單􀑵包括􀑸血液制品種類、數(shù)量、血袋編號(hào)、采血日期、報(bào)廢日期、報(bào)廢原因等。 由輸血科主任分析原因、科會(huì)討論后􀑵提出申請(qǐng)做好登記并簽字􀑵然后報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處審批。 凡由供血機(jī)構(gòu)所致均有供血機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)􀑹由本科室人員造成的報(bào)廢要追查個(gè)人的責(zé)任。 報(bào)廢血液制品應(yīng)按三廢要求消毒處理。5. 輸血反應(yīng)、輸血感染登記記錄制度5.1 凡接到臨床報(bào)告患者有輸血反應(yīng)時(shí)􀑵輸血科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)深入臨床科室&#

16、1049717;妥善處理并報(bào)告科領(lǐng)導(dǎo)。5.2 記錄發(fā)生輸血反應(yīng)患者的姓名、血型、住院號(hào)、科室、所輸血液制品的名稱、獻(xiàn)血員姓名、血液編碼、輸入量、反應(yīng)癥狀、處理方法、 結(jié)果等。5.3 及時(shí)收回因輸血反應(yīng)未輸完的血液􀑵重復(fù)交叉配血和正反定型􀑵必要時(shí)進(jìn)行抗體檢測(cè)以及其它相關(guān)檢測(cè)。5.4 將檢測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋給臨床科室以利臨床醫(yī)師對(duì)癥治療。5.5 輸血科醫(yī)師應(yīng)經(jīng)常深入臨床􀑵了解輸血治療情況􀑵及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)􀑵并宣傳教育輸血反應(yīng)防治知識(shí)􀑵提高臨床診斷輸血反應(yīng)的能力。5.6 嚴(yán)重的輸血反應(yīng)Й

17、717;在處理的同時(shí)應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科。5.7 減慢或停止輸血􀑵用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路􀑹5.8 及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師、輸血科􀑳血庫(kù)􀑴值班人員與醫(yī)院相關(guān)部門􀑵及時(shí)做相關(guān)試驗(yàn)檢查、對(duì)患者及時(shí)治療和搶救􀑵并查找原因􀑵做好記錄6. 試劑的認(rèn)購(gòu)、入庫(kù)和領(lǐng)用制度6.1 輸血科所使用的體外診斷試劑必須有國(guó)家認(rèn)可的三證􀑳產(chǎn)品注冊(cè)證、銷售許可證或生產(chǎn)許可證􀑴應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。經(jīng)過(guò)醫(yī)院招標(biāo)委員會(huì)入圍的產(chǎn)品6.2 需要試劑要經(jīng)輸血科人員討論決

18、定􀑵向醫(yī)院物資招標(biāo)辦公室申請(qǐng)􀑵有其統(tǒng)一購(gòu)入醫(yī)院帳戶。科室根據(jù)工作量每月向采購(gòu)中心預(yù)定􀑵由其按時(shí)配送到科室。6.3 輸血科人員不得參與產(chǎn)品的定價(jià)􀑵不允許與供銷商有經(jīng)濟(jì)上的聯(lián)系􀑵有產(chǎn)品問(wèn)題及時(shí)上報(bào)物資采購(gòu)中心􀑵由其與供銷商解決。6.4 科室與配送中心當(dāng)面清點(diǎn)試劑數(shù)量、外觀、批號(hào)、生產(chǎn)日期、失效期。無(wú)誤時(shí)在送貨單簽字。6.5 輸血科值班人員將試劑數(shù)量、規(guī)格、批號(hào)等登記后按要求存放􀑵并隨機(jī)抽取試劑做質(zhì)控􀑵做凝集強(qiáng)度、效價(jià)與親和力檢測(cè)􀑵結(jié)果登記

19、保存。6.6 每批試劑使用前應(yīng)進(jìn)行確認(rèn)并記錄。6.7 試劑儲(chǔ)存溫度和庫(kù)存量要進(jìn)行監(jiān)控􀑵試劑應(yīng)在有效期內(nèi)使用。7. 輸血科醫(yī)院感染管理制度7.1 布局􀑸 布局合理􀑵應(yīng)有三區(qū)􀑸即清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。 血液儲(chǔ)存區(qū)、發(fā)放區(qū)和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)􀑹 血液檢驗(yàn)和處置室設(shè)在污染區(qū)􀑹 辦公室設(shè)在半清潔區(qū)。7.2 感染管理制度􀑸 進(jìn)入輸血科的血液及試劑必須有國(guó)家衛(wèi)生行政部門和國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。 必須嚴(yán)格按衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范規(guī)定的程

20、序進(jìn)行管理和操作。7.3 各清潔區(qū)凈度的要求􀑸 采集患者自體血、儲(chǔ)存、發(fā)放血液應(yīng)分室􀑵并在級(jí)環(huán)境中進(jìn)行􀑵并配備相應(yīng)的隔離設(shè)施和凈化裝置。 保持環(huán)境清潔􀑵每日清潔桌面、地面􀑵被血液污染的臺(tái)面用健之素􀑳含有效氯2000/L􀑴進(jìn)行消毒處理。 儲(chǔ)血冰箱應(yīng)專門儲(chǔ)存血液及血液成分􀑵定期清潔和消毒􀑵防止污染。每月對(duì)冰箱的內(nèi)壁進(jìn)行生物學(xué)檢測(cè)􀑵空氣細(xì)菌總數(shù)在正常范圍􀑵不得檢出致病性微生物和霉菌。 感染病人自體采集的血

21、液應(yīng)隔離儲(chǔ)存􀑵并設(shè)明顯標(biāo)志。 工作人員上崗前應(yīng)注射已肝疫苗􀑵定期檢查已型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套􀑵脫手套后洗手。一旦發(fā)生體表污物或銳器刺傷后􀑵應(yīng)及時(shí)按醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處理。 廢棄的一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血液污染物必須分類收集􀑵裝入雙層黃色垃圾袋內(nèi)􀑵送醫(yī)療廢物暫存地統(tǒng)一無(wú)害化處理􀑵嚴(yán)格交接登記􀑵資料保存3 年。7 嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。 正確使用個(gè)人防護(hù)用具?？剖冶仨毰鋫渥懔抗┽t(yī)務(wù)人員使用一次性防護(hù)用品。8. 儀器設(shè)備認(rèn)購(gòu)、驗(yàn)收、

22、使用、管理、保養(yǎng)維修和報(bào)廢制度􀑸8.1 輸血科儀器設(shè)備認(rèn)購(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院統(tǒng)一申請(qǐng)上報(bào)制度􀑵由醫(yī)院儀器設(shè)備科購(gòu)入。8.2 新購(gòu)儀器由設(shè)備科、醫(yī)院儀器維修工程師、廠方代表、輸血科四方人員一起裝機(jī)調(diào)試􀑵合格者􀑵同時(shí)簽字并登記入庫(kù)。8.3 嚴(yán)格按照儀器設(shè)備說(shuō)明書(shū)操作規(guī)程使用􀑵輸血科設(shè)專人負(fù)責(zé)管理􀑵定時(shí)維護(hù)保養(yǎng)􀑵有異常情況請(qǐng)醫(yī)院維修工程師處理􀑵任何人不得私自拆卸或外借。8.4 儀器報(bào)廢要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院報(bào)廢程序􀑵由輸血科寫報(bào)告􀑵報(bào)廢

23、原因􀑵醫(yī)院維修中心驗(yàn)收同意􀑵上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)􀑵由醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)辦公室收回。任何人無(wú)權(quán)私自處理。8.5 各種冷凍冷藏及其他實(shí)驗(yàn)室關(guān)鍵設(shè)備􀑵應(yīng)進(jìn)行確認(rèn)􀑵定期效正和維護(hù)。9. 計(jì)量管理制度9.1 凡使用的普通離心機(jī)、細(xì)胞洗滌離心機(jī)必須達(dá)到操作規(guī)定要求。9.2 酶標(biāo)儀按頻率使用的高低定期效正􀑳至少2 年一次􀑴。9.3 有效準(zhǔn)的原始數(shù)據(jù)􀑵有正規(guī)的效準(zhǔn)合格報(bào)告或標(biāo)簽。9.4 加樣器􀑳移液器􀑴每年至少效正1 次􀑵并記錄

24、。9.5 計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)應(yīng)有備份􀑵防止數(shù)據(jù)丟失。10. 輸血前檢查制度輸血前的血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果可有效的證明輸血與新發(fā)疾病感染是否有因果關(guān)系􀑵為臨床醫(yī)療提供客觀依據(jù)􀑵避免輸血所致醫(yī)療糾紛的發(fā)生􀑵有助于醫(yī)護(hù)人員的自我保護(hù)􀑵防止醫(yī)源性感染。凡接受輸血或血液制品的患者􀑵輸血前一律按制度做以下指標(biāo)檢查􀑸10.1 傳染性指標(biāo)檢測(cè)􀑵檢查項(xiàng)目􀑸 已型肝炎病毒表面抗原􀑳HBsAg􀑴􀑹 丙型肝炎病毒抗體&#

25、1049715;HCV􀑴􀑹 抗人類免疫缺陷病毒抗體􀑳抗 HIV1/2􀑴􀑹 梅毒感染血清標(biāo)志物􀑳其他實(shí)驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)時(shí)􀑵建議用 TPPA 法進(jìn)行確認(rèn)􀑴。 丙氨酸氨基移換酶􀑳ALT􀑴。10.2 相關(guān)檢驗(yàn)項(xiàng)目􀑸 血常規(guī)􀑳HB、HCT、PLT、WBC、􀑴。10.2.2 ABO 血型及反定型、RH􀑳D􀑴血型。 有輸血史、妊娠史、輸血反應(yīng)史的

26、患者􀑵應(yīng)做不規(guī)則抗體篩查。 凡接受輸血及血液制品前􀑵均應(yīng)告知患者及家屬輸血不良反應(yīng)及經(jīng)血傳播疾病的可能性􀑵征得患者及其直系親屬同意后雙方在臨床輸血治療同意書(shū)簽字􀑵并入病歷永久保存。11. 疑難血型病例討論制度11.1 建立疑難血型鑒定、配血困難討論登記制度。11.2 遇到疑難血型鑒定或配血困難者􀑵科室要組織人員進(jìn)行討論分析。11.3 分析原因􀑵了解病情􀑵提出共同的用血及實(shí)驗(yàn)方案。11.4 在本院試劑、設(shè)備或技術(shù)問(wèn)題不能解決時(shí)􀑵可將標(biāo)本送到血液中心或上級(jí)

27、醫(yī)院鑒定。11.5 記錄鑒定結(jié)果及實(shí)驗(yàn)過(guò)程􀑵及時(shí)向臨床反饋。11.6 有價(jià)值的血樣標(biāo)本冰凍保存?zhèn)溆谩?2. 輸血不良反應(yīng)登記及回報(bào)制度 在輸血過(guò)程中􀑵出現(xiàn)不良反應(yīng)由臨床醫(yī)師填寫輸血反應(yīng)反饋表。12.2 對(duì)有輸血反應(yīng)病人􀑵輸血科要進(jìn)行隨訪。12.3 對(duì)輸血反應(yīng)病人進(jìn)行原始標(biāo)本驗(yàn)證、同時(shí)通知主管醫(yī)師􀑵再次抽取標(biāo)本同時(shí)做ABO 及RH 血型復(fù)檢􀑵并做不規(guī)則抗體等相關(guān)實(shí)驗(yàn)􀑵查找原因并向臨床醫(yī)師匯報(bào)檢查結(jié)果􀑵詳情要記錄。12.4 對(duì)疑難血型的測(cè)定􀑵必要時(shí)可送外院

28、或上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。13. 科務(wù)會(huì)議制度13.1 科室每周二早8 點(diǎn)定期召開(kāi)科務(wù)會(huì)議。13.2 要求全體人員按時(shí)參加。13.3 總結(jié)科室本周內(nèi)重要事項(xiàng)及工作情況􀑵布置下周醫(yī)院任務(wù)。13.4 轉(zhuǎn)達(dá)醫(yī)院周會(huì)內(nèi)容􀑵使職工及時(shí)了解醫(yī)院發(fā)展動(dòng)態(tài)和工作要求。13.5 每月召開(kāi)一次總結(jié)會(huì)議􀑵總結(jié)上月工作情況。13.6 每半年召開(kāi)一次總結(jié)會(huì)議􀑵并提出下半年計(jì)劃。13.7 年終召開(kāi)總結(jié)會(huì)議􀑵個(gè)人述職總結(jié)􀑵科室考評(píng)及提出來(lái)年計(jì)劃。13.8 記錄每次科務(wù)會(huì)議內(nèi)容。14. 臨床輸血會(huì)診制度14.1 輸血科參與臨床輸

29、血會(huì)診。14.2 主管技師以上人員可參加臨床會(huì)診工作。14.3 接到臨床會(huì)診通知、相關(guān)人員應(yīng)按時(shí)參加􀑵不得延誤。14.4 對(duì)會(huì)診病例要詳細(xì)了解患者病情進(jìn)展􀑵提出自己的意見(jiàn)。14.5 會(huì)診病例及處理意見(jiàn)要登記。14.6 根據(jù)病情􀑵掌握輸血適應(yīng)證􀑵指導(dǎo)臨床輸血。15. 值班與交接班制度15.1 各班次按必須按時(shí)交接班􀑵不遲到早退。15.2 必須堅(jiān)守工作崗位􀑵要求作好份內(nèi)工作􀑵不得擅自離開(kāi)工作室。15.3 值班時(shí)必須儀表端正􀑵衣帽整齊、佩帶胸牌。15.4 對(duì)

30、病人態(tài)度和藹􀑵解釋耐心􀑵禮貌待人。15.5 負(fù)責(zé)及時(shí)準(zhǔn)確的完成各項(xiàng)常規(guī)及急癥輸血工作。15.6 遇有疑難問(wèn)題􀑵應(yīng)請(qǐng)上級(jí)協(xié)助解決。15.7 如有特殊重大事情􀑵應(yīng)立即上報(bào)科主任及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)􀑵并記入值班日志。15.8 負(fù)責(zé)做好規(guī)定的準(zhǔn)備工作。15.9 負(fù)責(zé)科室的安全􀑵注意防止水、電、火隱患􀑵保持清潔衛(wèi)生。15.10 審查核對(duì)當(dāng)日患者輸血明細(xì)工作。15.11 遺留問(wèn)題要交代清楚􀑵并記錄交班。16. 標(biāo)本管理制度16.1 配血標(biāo)本送到輸血科后􀑵要

31、有專人接受標(biāo)本􀑵并檢查血量、標(biāo)本號(hào)、姓名、性別、年齡、血型、病房、床號(hào)、日期、采血者簽名􀑵如有遺漏應(yīng)拒收。16.2 初檢和復(fù)檢標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室后􀑵要有專人接收手續(xù)􀑵并要檢查留樣試管標(biāo)簽患者信息是否齊全􀑵檢查合格雙方簽字􀑵做好登記􀑵注意標(biāo)本份數(shù)、來(lái)源和日期等。16.3 檢查血標(biāo)本血量􀑵并觀察是否有溶血、脂血􀑵如有此現(xiàn)象應(yīng)重新留取標(biāo)本并做好記錄。16.4 受血者配血標(biāo)本和供血者復(fù)檢標(biāo)本􀑵試驗(yàn)后要放冰箱4-6 保留7-10

32、天􀑵以便病人用血后􀑵發(fā)生問(wèn)題時(shí)查找原因。特殊情況供血者血清標(biāo)本應(yīng)放在-20以下溫度保存半年以上􀑵以備患者輸血后發(fā)生輸血反應(yīng)和輸血傳染疾病時(shí)復(fù)查。17. 輸血審批與考核制度17.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥􀑵對(duì)于手術(shù)用血應(yīng)事先做好計(jì)劃。對(duì)輸血量及所需各種成分(紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿等)要嚴(yán)格掌握。17.2 患者需要輸血時(shí)􀑵醫(yī)生應(yīng)向家屬講清輸血的利弊􀑵與患者共同簽定輸血治療同意書(shū)方可輸血。17.3 輸血申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師填寫􀑵嚴(yán)格執(zhí)行審批制度􀑵經(jīng)上級(jí)醫(yī)師申簽

33、后同血樣本一起提前呈交輸血科􀑷17.4 為做到有計(jì)劃地供血􀑵除急診外凡需輸血者均應(yīng)提前申請(qǐng)。17.5 臨床輸血一次用血、備血量超過(guò)1600 毫升時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)􀑵需經(jīng)輸血科􀑳血庫(kù)􀑴醫(yī)師會(huì)診􀑵由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處􀑳科􀑴批準(zhǔn)􀑳急診用血除外􀑴。 急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。17.6 .醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門每月考核臨床用血科室􀑵是否有不合理輸血。18. 臨床輸血應(yīng)急措施18.1 為了確保臨床患者的急救

34、用血和治療性輸血􀑵保證儲(chǔ)血冰箱及儀器設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)􀑵保證與血液中心的正常聯(lián)系􀑵在特殊及突發(fā)事件下可啟動(dòng)應(yīng)急措施􀑸􀑳1􀑴正常情況下輸血科儲(chǔ)備足夠的血液及血液成分􀑵一般情況下􀑸A、B、O、三種血型懸浮紅細(xì)胞各12 單位以上 .AB 型4-6 單位􀑵血漿庫(kù)存量每種血型3000-5000 毫升􀑵􀑳在血液中心保障供應(yīng)的前提下􀑴。􀑳2􀑴輸血科設(shè)至少兩部電話&

35、#1049717;有內(nèi)、外專用線路􀑵24 小時(shí)隨時(shí)保持與血液中心、手術(shù)室及臨床科室的聯(lián)系。中心血站電話􀑸3221222􀑳3􀑴輸血科備有兩套供電線路􀑵如遇線路問(wèn)題􀑵立即啟動(dòng)備用線路􀑵保障臨床及時(shí)用血。如遇其他情況􀑵可與以下有關(guān)人員聯(lián)系􀑸電工室􀑸3326679維修中心􀑸3320319后勤科長(zhǎng)􀑸18.2 遇有急救失血、燒傷、車禍或自然災(zāi)害、無(wú)名患者等無(wú)交款能力者􀑵要及時(shí)

36、接診􀑵同時(shí)向醫(yī)院行政值班室領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)􀑵由其通知有關(guān)科室􀑵開(kāi)通急救綠色通道􀑵所有費(fèi)用先掛帳􀑵保證血液的供應(yīng)。任何人不得以任何理由延誤治療及搶救。醫(yī)院行政值班電話􀑸331676518.3 輸血科主任24 小時(shí)開(kāi)機(jī)聽(tīng)班。離開(kāi)本市要向醫(yī)院醫(yī)務(wù)處及分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)請(qǐng)假􀑵并指定專人代替管理?？浦魅问謾C(jī)18.4 凡輸血科人員􀑵接到值班人員或科主任應(yīng)急電話􀑵要立即到崗􀑵不得延誤。19. 臨床用血申請(qǐng)、審批制度19.1 輸血一申請(qǐng)單一律由主

37、管醫(yī)生填寫􀑵由上級(jí)主管醫(yī)生核準(zhǔn)􀑵輸血量800ml -1600ml須科主任簽名，超過(guò)1600ml須報(bào)醫(yī)務(wù)處審核批準(zhǔn)，急診于輸血后2天內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。19.2 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥􀑸 術(shù)后hb>100g/L,hct>30%,請(qǐng)不要輸血。如低于此標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可考慮成份輸血􀑸用懸浮紅細(xì)胞+晶體液或血漿代用品。 申請(qǐng)輸血量>3000ml 者􀑵要經(jīng)主管醫(yī)療院長(zhǎng)批準(zhǔn)并通過(guò)醫(yī)務(wù)處上報(bào)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)。 申請(qǐng)濃縮血小板􀑵有病房主管醫(yī)生與輸血科聯(lián)系􀑵輸血科根據(jù)用血管理辦法通知血液中心&#

38、1049717;在嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)征的前提下再申請(qǐng)外科手術(shù)病人<80³10/9/L,內(nèi)科病人<50³10/9/L)平時(shí)提前1 天,節(jié)假日提前3-5 天聯(lián)系。 急診用血也要進(jìn)行成份輸血􀑵嚴(yán)格掌握輸血癥19.3 臨床輸血治療時(shí)􀑵主管醫(yī)師應(yīng)向病人或病人家屬說(shuō)明輸血不良反應(yīng)和感染經(jīng)血傳播疾病的可能性􀑵取得患者或家屬的理解和同意􀑵建立輸血同意書(shū)簽字制度􀑵并在病歷中記錄。20. 積極推行成份輸血措施20.1 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)征􀑸貧血􀑳hb<70

39、g/L􀑴輸紅細(xì)胞􀑵缺乏凝血因子􀑳PT/PTT>對(duì)照值1.5 倍􀑴輸新鮮冰凍血漿􀑵缺少血小板􀑳<50³10/9/L􀑴輸血小板􀑵缺乏纖維蛋白原􀑳<80ml/L􀑴輸冷沉淀物。20.2 根據(jù)患者病情需要選擇適宜的成份􀑵決不可千篇一律都輸全血􀑵對(duì)可輸可不輸?shù)募膊?jiān)決不輸􀑵禁止輸安慰血。20.3 適合輸成份血的病人堅(jiān)決不給全血􀑵臨

40、床80%的輸血病人是需要某種血液成份􀑵而不適合輸全血。20.4 各種成份血的輸注劑量要符合標(biāo)準(zhǔn)治療劑量􀑵一次要給足才能達(dá)到預(yù)期療效。20.5 成份輸血使用情況作為評(píng)價(jià)醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績(jī)的重要內(nèi)容。20.6 按衛(wèi)生部要求“三級(jí)醫(yī)院”成份輸血率>90%􀑵21. 臨床用血核查、登記制度21.1 輸血科收領(lǐng)臨床用血􀑵除檢查血袋有無(wú)破損滲漏、血液顏色是否正常外􀑵還要認(rèn)真清點(diǎn)數(shù)量􀑵核查供血者血型、編號(hào)、品種、采血日期、采供血機(jī)構(gòu)名稱、采供血許可證號(hào)等。21.2 輸血科對(duì)驗(yàn)收合格的血液認(rèn)真作好入庫(kù)

41、登記􀑵按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期分別存放于血庫(kù)專用冰箱內(nèi)􀑵并做好溫度監(jiān)測(cè)及記錄。21.3 輸血科對(duì)血液包裝不符合國(guó)家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求􀑵或者標(biāo)簽項(xiàng)目不全、不清不符的應(yīng)拒領(lǐng)拒收􀑵禁止接受不合格血液入庫(kù)􀑵禁止將已出庫(kù)血液重新回收入庫(kù)儲(chǔ)存或轉(zhuǎn)借他人使用。21.4 申請(qǐng)輸血應(yīng)由主管醫(yī)生填寫輸血申請(qǐng)單􀑵連同患者血標(biāo)本一并送輸血科􀑵各項(xiàng)填寫齊全無(wú)誤􀑵字跡必須清楚易認(rèn)􀑵否則拒收。21.5 輸血超過(guò)3 天􀑵再次輸血時(shí)應(yīng)更換血

42、標(biāo)本方可配血􀑵無(wú)配血禁忌才能輸出。21.6 發(fā)血時(shí)取血者與發(fā)血者共同查對(duì)患者姓名、住院號(hào)、血型、獻(xiàn)血源編號(hào)等并核查血袋標(biāo)簽、配血報(bào)告單􀑵兩者須相符。檢查血外觀質(zhì)量􀑵確無(wú)異常填寫登記并簽字。取血者必須系醫(yī)護(hù)人員否則不發(fā)血。22. 臨床輸血管理制度22.1 科學(xué)合理地選擇血液制品22.2 正確填寫臨床輸血申請(qǐng)單22.3 輸血前告知談話并簽定輸血治療同意書(shū)22.4 受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等檢查􀑵結(jié)果貼病歷中22.5 低血容量患者應(yīng)選用晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量􀑵

43、Hb>100g/L 可以不輸紅細(xì)胞22.6 申請(qǐng)用血由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單􀑵由主治醫(yī)師簽名􀑵連同血標(biāo)本于預(yù)定輸血日期前送血庫(kù)22.7 輸血前應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師向患者或家屬說(shuō)明同種異體輸血有可能引起輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病􀑵征得同意后在輸血治療同意書(shū)上簽名􀑵入病歷22.8 臨床上一次用血或備血超過(guò)1600ml 時(shí)要履行報(bào)批手續(xù)22.9 發(fā)熱患者需要輸血時(shí)應(yīng)將體溫降至38以下方能輸血22.10 術(shù)前自身貯血􀑵親友互助獻(xiàn)血等執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定23. 臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則􀑳

44、一􀑴、總則􀑸血液資源必須加以保護(hù)、合理科學(xué)用血􀑵避免浪費(fèi)􀑵杜絕不必要的輸血。臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥􀑳凡患者血紅蛋白低于100g/L、血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥􀑴􀑵正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)􀑵包括成分輸血和自體輸血。􀑳二􀑴、輸血申請(qǐng) . 申請(qǐng)輸血應(yīng)由臨床經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請(qǐng)單􀑵由主治醫(yī)師核準(zhǔn)全名簽字􀑵連同病人血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血

45、科􀑳血庫(kù)􀑴備血。臨床輸血一次用血、備用量超過(guò)1600 毫升時(shí)履行報(bào)批手續(xù)􀑵須經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診􀑵由科室主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)􀑳急癥除外􀑴。急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。決定輸血治療前􀑵經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向病人或其直系親屬說(shuō)明輸注同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播相關(guān)性疾病的可能性􀑵征得病人或其直系親屬的同意􀑵并在臨床輸血治療同意書(shū)上全名簽字。臨床輸血治療同意書(shū)入病歷保存。 無(wú)直系親屬簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血􀑵應(yīng)報(bào)醫(yī)

46、院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案􀑵并記入病歷保存。4、術(shù)前自身輸血由輸血科􀑳血庫(kù)􀑴負(fù)責(zé)采血和貯存􀑵經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施。親友互相獻(xiàn)血由經(jīng)治醫(yī)師等對(duì)患者家屬進(jìn)行動(dòng)員􀑵在輸血科填寫登記表􀑵到血站或衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的采血點(diǎn)無(wú)償獻(xiàn)血􀑵由血站進(jìn)行血液的初檢、復(fù)檢􀑵并負(fù)責(zé)調(diào)配血液?；颊咧委熜匝杭?xì)胞去除、血漿置換等􀑵由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)&#

47、1049717;輸血科或有關(guān)科室參加制定治療方案并負(fù)責(zé)實(shí)施􀑵由輸血科和經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)治療過(guò)程和監(jiān)護(hù)。對(duì)于RH􀑳D􀑴陰性和其他稀有血型患者􀑵應(yīng)采用自身輸血、同型輸血和配合型輸血。新生兒溶血病如需換血療法􀑵由經(jīng)治醫(yī)師申請(qǐng)􀑵主治醫(yī)師核準(zhǔn)􀑵患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意􀑵由血站和醫(yī)院輸血科􀑳血庫(kù)􀑴人員共同實(shí)施。輸血科建立血漿置換、病理細(xì)胞采集等治療性輸血記錄本􀑵并有實(shí)施操作人員、臨床監(jiān)護(hù)醫(yī)師簽字記錄𙨋

48、7;患者治療同意書(shū)等。輸血科建立稀有血型患者登記􀑵并有配血、用血登記。新生兒溶血病換血治療要有患兒家屬或監(jiān)護(hù)人簽字同意􀑵并簽定臨床輸血治療同意書(shū)。輸血科有新生兒溶血病換血治療登記記錄和配血實(shí)驗(yàn)結(jié)果登記。􀑳三􀑴受血者血樣采集與送檢􀑸確定病人輸血后􀑵醫(yī)護(hù)人員持臨床輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管􀑵當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門診、床號(hào)、血型和診斷􀑵采集血樣。采集血標(biāo)本須使用有批文的一次性注射器和輸血器材􀑵并在有效期內(nèi)使用

49、49717;用后消毒滅菌、毀型處理。由醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與臨床輸血申請(qǐng)單送交輸血科􀑳血庫(kù)􀑴􀑵雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)。􀑳四􀑴、交叉配血􀑸受血者交叉配血試驗(yàn)的血標(biāo)本必須是輸血前3 天之內(nèi)的。輸血科􀑳血庫(kù)􀑴要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣􀑵常規(guī)復(fù)查受血者和供血者ABO 血型􀑳正、反定型􀑴􀑵并檢查患者Rh􀑳D􀑴血型􀑵正確無(wú)

50、誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。凡輸注全血、濃縮紅細(xì)胞、紅細(xì)胞懸液、洗滌紅細(xì)胞、冰凍紅細(xì)胞、濃縮白細(xì)胞、手工分離濃縮血小板應(yīng)ABO 血型同型輸注。 兩人值班時(shí)􀑵交叉配血試驗(yàn)由兩人互相核對(duì)􀑹一人值班時(shí)􀑵操作完畢后自己復(fù)合􀑵并填寫配血試驗(yàn)報(bào)告。血型鑒定􀑸 對(duì)病人紅細(xì)胞ABO 血型鑒定必須包括正定型(即用抗A、抗B 作紅細(xì)胞定型)和反定型􀑳即用A、B、O 標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞與患者血清做反定型􀑴􀑹以及紅細(xì)胞Rh􀑳D􀑴血型鑒定􀑴

51、。出生3 個(gè)月內(nèi)的嬰兒紅細(xì)胞ABO 血型鑒定只做正定型􀑵可不做反定型。血型鑒定結(jié)果報(bào)告應(yīng)復(fù)核后必須由輸血科􀑳血庫(kù)􀑴兩人核對(duì)全名簽字􀑹節(jié)假日或夜間一人值班時(shí)􀑵血型鑒定后自己復(fù)核全名簽字。 血型鑒定結(jié)果須記錄在登記本上并保存十年。交叉配血試驗(yàn)前進(jìn)行相關(guān)檢查􀑸 應(yīng)用交叉配血試驗(yàn)的血樣作抗體篩選試驗(yàn)􀑳急診輸血除外􀑴。如病人48 小時(shí)內(nèi)多次輸血􀑵應(yīng)重新做抗體篩選試驗(yàn)?？贵w篩選試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行抗體的特異性鑒定。 應(yīng)用交叉配血試驗(yàn)的血樣作HBsA

52、g、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒項(xiàng)目檢測(cè)。 復(fù)查病人ABO 血型􀑳正、反定型􀑴和Rh􀑳D􀑴血型。 復(fù)查供血者ABO 血型和Rh􀑳D􀑴血型􀑵交叉配血􀑸交叉配合試驗(yàn)保證病人血液制品輸注為相容性輸注􀑵包括􀑸 交叉配合試驗(yàn)應(yīng)包括主次側(cè)􀑸病人血清與供血者紅細(xì)胞之間反應(yīng)為主側(cè)􀑵病人紅細(xì)胞與供血者血漿之間反應(yīng)為次側(cè)。 交叉配血試驗(yàn)必須在鹽水相試驗(yàn)基礎(chǔ)上􀑵加做檢

53、查IgG 血型抗體非鹽水相試驗(yàn)􀑳如間接抗人球蛋白法、酶法、聚凝胺法、玻璃珠法和凝膠法等􀑴。交叉配血試驗(yàn)應(yīng)由輸血科􀑳血庫(kù)􀑴兩名互相核對(duì)全名簽字􀑸一名操作并查對(duì)病人與血液制品相關(guān)信息􀑵另一名再次復(fù)核病人與血液制品相關(guān)信息􀑹節(jié)假日或夜間一人值班時(shí)􀑵操作完畢后由操作者填寫配血試驗(yàn)試驗(yàn)結(jié)果自己復(fù)核后全名簽字。交叉配合試驗(yàn)結(jié)果必須記錄在專用登記本上􀑵并保存十年。􀑳五􀑴、發(fā)血􀑸配血合格后

54、49717;由醫(yī)護(hù)人員持輸血處方單到輸血科􀑳血庫(kù)􀑴取血。末辦理用血申請(qǐng)手續(xù)的不得發(fā)血。 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對(duì)患者姓名、性別、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果􀑵以及保存血的外觀等􀑵準(zhǔn)確無(wú)誤時(shí)􀑵雙方共同簽字后方可發(fā)出。􀑳六􀑴、凡血袋有下列情形之一的􀑵一律不得發(fā)出􀑸標(biāo)簽破損、漏血􀑹血袋有破損、漏血􀑹血液中有明顯凝塊􀑹血漿呈乳糜狀或暗灰色􀑹血漿

55、中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒􀑹未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血􀑹紅細(xì)胞層呈紫紅色􀑹過(guò)期或其他須查證的情況。 血液發(fā)出后􀑵受血者和供血者的血樣保存于26冰箱,至少7 天,以便對(duì)輸血不良反應(yīng)追查原因。 血液發(fā)出后不得退回。􀑳七􀑴、 輸血􀑸輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容􀑵檢查血袋有無(wú)破損滲漏􀑵血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。輸血時(shí)􀑵由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者

56、姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診/病室、床號(hào)、血型等􀑵確認(rèn)與配血報(bào)告相符􀑵再次核對(duì)血液后􀑵用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用􀑵不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻􀑵避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)􀑵前一袋血輸盡后􀑵用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器􀑵再接下一袋血繼續(xù)輸注。輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快􀑵再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度􀑵并嚴(yán)密察受血

57、者有無(wú)輸血不良反應(yīng)􀑵如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理􀑸減慢或停止輸血􀑵用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路􀑹立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員􀑵及時(shí)檢查、治療和搶救􀑵并查找原因􀑵做好記錄。疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)􀑵應(yīng)立即停止輸血􀑵用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路􀑵及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師􀑵在積極治療搶救的同時(shí)􀑵做以下核對(duì)檢查􀑸1)、核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記錄⤁

58、21;2)、核對(duì)受血者及供血者ABO 血型、Rh􀑳D􀑴血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣􀑵重測(cè)ABO 血型、Rh􀑳D􀑴血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)􀑳包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)􀑴􀑹3)、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑分離血漿􀑵觀察血漿顏色􀑵測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量􀑹4)、 立即抽取受血者血液􀑵檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠

59、蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)􀑵如發(fā)現(xiàn)特殊抗體􀑵應(yīng)作進(jìn)一步鑒定􀑹5)、 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)􀑵抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)􀑹6)、盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白􀑹7)、必要時(shí)􀑵溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7 小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量。輸血完畢􀑵醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單􀑵并返還輸血科􀑳血庫(kù)􀑴保存。輸血科􀑳血庫(kù)􀑴每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處&#

60、1049715;科􀑴。輸血完畢后􀑵醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單􀑳交叉配血報(bào)告單􀑴貼在病歷中 .并將血袋送回輸血科􀑳血庫(kù)􀑴至少保存一天。􀑳八􀑴其它􀑸對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者􀑵經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)動(dòng)員患者自身儲(chǔ)血、自體輸血、或者動(dòng)員患者親友獻(xiàn)血。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把上述工作情況作為評(píng)價(jià)醫(yī)生 個(gè)人工作業(yè)績(jī)的重要考核內(nèi)容。自身儲(chǔ)血、自體輸血由在治醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集血液?；颊哂H友獻(xiàn)血􀑵由血站采集血液和初、復(fù)檢􀑵并負(fù)責(zé)調(diào)配

61、合格血液。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)針對(duì)醫(yī)療實(shí)際需要積極推行血液成分輸血􀑵逐步提高成分血的臨床應(yīng)用比例􀑵至少應(yīng)當(dāng)達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的要求。提高紅細(xì)胞使用率􀑵減少新鮮冰凍血漿和普通冰凍血漿的使用率。醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研用血由省級(jí)人民政府衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)審批。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因應(yīng)急用血需要臨時(shí)采集血液的􀑵必須符合以下情況􀑸􀑳1􀑴邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和所在地?zé)o血站􀑳或中心血庫(kù)􀑴􀑹􀑳2􀑴危及病人生命􀑵急需輸血

62、􀑵而其他醫(yī)療措施所不能替代􀑹􀑳3􀑴具備交叉配血及快速診斷方法檢驗(yàn)乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎病毒抗體、艾滋病病毒抗體的條件。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在臨時(shí)采集血液后十日內(nèi)將情況報(bào)告當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政主管部門。醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血的醫(yī)學(xué)文書(shū)資料隨病歷保存􀑵臨床用血的醫(yī)學(xué)文書(shū)種類和格式由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門制定。24. 急診輸血管理制度1、急診輸血是指為挽救患者生命􀑵贏得手術(shù)及其他治療時(shí)間而必須施行的緊急輸血2、急診輸血應(yīng)盡快建立靜脈通路􀑵最好靜脈插管

63、049717;同時(shí)采集配血用的血標(biāo)本3、有多名醫(yī)護(hù)人員處理一批創(chuàng)傷患者時(shí)應(yīng)指定1 名醫(yī)生負(fù)責(zé)血液申請(qǐng)并與血庫(kù)聯(lián)絡(luò)。每位患者的血標(biāo)本及申請(qǐng)單應(yīng)有唯一性編號(hào)4、在短時(shí)間內(nèi)發(fā)出了另外1 份針對(duì)同一名患者的輸血申請(qǐng)單􀑵應(yīng)使用與第一份申請(qǐng)單和血標(biāo)本上相同的標(biāo)識(shí)編號(hào)5、急性失血患者應(yīng)首先用液體復(fù)蘇􀑳先晶后膠􀑴􀑵補(bǔ)液擴(kuò)容后收縮壓如能維持在􀑳80mmHg􀑴左右可暫時(shí)不輸血6、對(duì)于那些低血壓急需手術(shù)的患者應(yīng)盡快送手術(shù)室􀑵手術(shù)室是給創(chuàng)傷患者輸血的理想場(chǎng)所7、急診輸血時(shí)應(yīng)盡快將輸血申請(qǐng)單及血

64、標(biāo)本送血庫(kù)􀑵并在申請(qǐng)單右上方標(biāo)明“緊急”或“火急”字樣􀑵禁止口頭醫(yī)囑申請(qǐng)用血8、在未知患者Rh(D)血型的情況下􀑵對(duì)于有生育能力的女性􀑳包括女童􀑴不輕易發(fā)給Rh(D)陽(yáng)性O(shè) 型紅細(xì)胞9、如同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血的需要􀑵建議進(jìn)行相容性輸血緊急情況發(fā)血􀑸 血液申請(qǐng)者在輸血申請(qǐng)單上注明臨床要求􀑵如同型血􀑵不需要配血等􀑵并有上級(jí)醫(yī)師簽字。 快速檢測(cè)受血者ABO 和Rh􀑳D􀑴

65、;血型􀑵選擇同型血液發(fā)出。發(fā)血單注明"未經(jīng)配血"。 保留血袋及與血袋相連的小管􀑵以便事后核對(duì)血型和配血。 如果沒(méi)有血標(biāo)本或沒(méi)有時(shí)間做血型鑒定􀑵應(yīng)盡可能發(fā)O 型Rh 陰性血液。 如果有時(shí)間􀑵應(yīng)盡可能做完整的輸血前免疫學(xué)檢查。25. 輸血前告知制度25.1 輸血前經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)與病人或病人家屬談話􀑵說(shuō)明輸血的必要性􀑵并告知輸血可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)􀑹25.2 告知病人同種異體輸血有可能引起輸血不良反應(yīng)或經(jīng)血傳播的疾病􀑹25.3 征得病人或其家屬同意

66、后􀑵簽訂輸血治療同意書(shū)􀑵然后填寫完整的臨床輸血申請(qǐng)單􀑳經(jīng)治醫(yī)生/上級(jí)醫(yī)師簽字􀑴􀑹方可實(shí)施輸血治療。輸血治療同意書(shū)入病歷保存。26. 信息反饋制度26.1 輸血科要定期向臨床各科室發(fā)送輸血信息反饋單􀑵同時(shí)􀑵備有反饋登記本。26.2 科主任指定專人負(fù)責(zé)定期收回已由臨床醫(yī)生填寫好的信息反饋單􀑵逐項(xiàng)審閱􀑵登記處理對(duì)重要問(wèn)題的處理要及時(shí)與臨床科室聯(lián)系、商議。26.3 要耐心聽(tīng)取病人的意見(jiàn)􀑵并做好病人意見(jiàn)登記、處理。26.4 全

67、科人員要重視信息反饋工作􀑵虛心聽(tīng)取臨床醫(yī)生、病人的意見(jiàn)與要求􀑵重要意見(jiàn)及時(shí)登記􀑵認(rèn)真改進(jìn)。26.5 對(duì)臨床科室因疾病診治需要的特殊輸血要求􀑵應(yīng)結(jié)合實(shí)際􀑵盡力配合。26.6 建立并不斷完善電腦信息網(wǎng)絡(luò)。27. 消毒管理制度27.1 貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品􀑹每周用75%酒精擦拭消毒一次􀑹冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次􀑵無(wú)霉菌生長(zhǎng)或培養(yǎng)皿􀑳90mm􀑴細(xì)菌生長(zhǎng)菌落<8CFU/10 分鐘或<200CFU/m3為合格&#

68、1049717;并做好記錄。27.2 貯血專用冰箱每月化霜、消毒一次。27.3 室內(nèi)空氣、操作臺(tái)面、地面消毒􀑸每日早晚兩次用含有效氯2000mg/L 的消毒液擦拭操作臺(tái)面、地面進(jìn)行消毒􀑵紫外線燈每日照射一次。27.4 玻片和試管血樣廢氣標(biāo)本􀑳試管􀑴、一次性使用的輸血用品、血袋、血制品殘留物按數(shù)量回收􀑵可放入專用收集袋直接焚燒􀑹不能采用焚燒方法的􀑵必須先用含有效氯2000mg/L 的消毒液浸泡60min􀑳針筒要打開(kāi)􀑴后􀑵

69、;方可毀形處理。27.5 操作人員需戴一次性口罩與帽子、一次性手套進(jìn)行操作。27.6 一次性用品使用后應(yīng)裝入專用醫(yī)用垃圾袋分類收集􀑵生活垃圾和醫(yī)用垃圾要嚴(yán)格分開(kāi)。28. 控制輸血感染方案28.1 積極配合市獻(xiàn)血辦施行無(wú)償獻(xiàn)血制度。無(wú)償獻(xiàn)血是保證安全輸血的前提和基礎(chǔ)。28.2 嚴(yán)格執(zhí)行消毒管理制度及輸血前相關(guān)傳染病檢查制度。28.3 積極推廣科學(xué)合理用血􀑵其是安全輸血的重要組成部分。28.4 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)征避免不必要的輸血。28.5 大力提倡成分輸血有助于提高輸血的安全性。28.6 努力為臨床提供更安全的病毒滅活的血漿。28.7 積極開(kāi)展自體輸血新技術(shù)&#

70、1049717;杜絕輸血感染疾病的發(fā)生。28.8 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度􀑵保證血液質(zhì)量。29. 臨床用血計(jì)劃制度29.1 根據(jù)獻(xiàn)血法第十六條及臨床用血管理辦法第四條規(guī)定􀑵臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則􀑵制定用血計(jì)劃。29.2 輸血科根據(jù)以往臨床用血統(tǒng)計(jì)數(shù)字􀑵合理制定貯血計(jì)劃􀑵保持一定庫(kù)存量􀑵一般不少于三天的急救用血量。29.3 經(jīng)常進(jìn)行數(shù)據(jù)分析􀑵以數(shù)據(jù)說(shuō)明貯血計(jì)劃的合理性􀑵克服隨意性與盲目性。29.4 做好用血計(jì)劃􀑵庫(kù)存血量是上一年同期全

71、月用血總量的1/41/8􀑵血型按O、A、B、AB 大約3:3:3:1 比例貯血􀑳庫(kù)存量􀑴。30.成份輸血考核辦法30.1 臨床醫(yī)生要嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范􀑵掌握成份輸血指征和各種成份血的作用和適應(yīng)證。30.2 嚴(yán)格按照以下規(guī)定執(zhí)行􀑸貧血􀑳hb<70g/L􀑴輸紅細(xì)胞􀑵缺乏凝血因子􀑳PT/PTT>對(duì)照值1.5 倍􀑴輸新鮮冰凍血漿􀑵缺少血小板􀑳<50³10/

72、9/L􀑴輸血小板􀑵缺乏纖維蛋白原􀑳<80ml/L􀑴輸冷沉淀物。30.3 根據(jù)患者病情需要選擇適宜的成份􀑵決不可千篇一律都輸全血􀑵對(duì)可輸可不輸?shù)募膊?jiān)決不輸􀑵禁止輸安慰血。30.4 適合輸成份血的病人堅(jiān)決不給全血􀑵臨床80%的輸血病人是需要某種血液成份􀑵而不適合輸全血。30.5 各種成份血的輸注劑量要符合標(biāo)準(zhǔn)治療劑量􀑵一次要給足才能達(dá)到預(yù)期療效。30.6 成份輸血使用情況作為評(píng)價(jià)醫(yī)生個(gè)人工作業(yè)績(jī)的重要內(nèi)容。30.

73、7 醫(yī)院定期對(duì)成份輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查􀑵對(duì)濫用全血􀑵造成血液浪費(fèi)的行為進(jìn)行批評(píng)教育􀑵對(duì)成份輸血做得好的科室和個(gè)人給予表彰30.8 按山東省要求“三級(jí)醫(yī)院”成份輸血率>90%􀑵“二級(jí)醫(yī)院”成份輸血率>70%。第二章 輸血科工作職責(zé)第三章 輸血科操作規(guī)程1、 血液入庫(kù)檢查規(guī)程醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)血站􀑵核查內(nèi)容如下􀑸􀑳1􀑴 血站的名稱及其許可證號(hào)􀑹􀑳2􀑴 獻(xiàn)血者的姓名􀑳或條形碼

74、49716;、血型􀑹􀑳3􀑴 血液品種􀑹􀑳4􀑴 采血日期及時(shí)期􀑹􀑳5􀑴 有效期及時(shí)間􀑹􀑳6􀑴 血袋編號(hào)􀑳或條形碼􀑴􀑹􀑳7􀑴 儲(chǔ)存條件。* 檢查血液外觀􀑵顏色􀑵血漿分層􀑵血袋有無(wú)破碎􀑵標(biāo)簽有無(wú)破損。* 有無(wú)溶血、凝塊。* 送血時(shí)􀑵嚴(yán)格雙方核對(duì)制度􀑵不合格血液退回血站。* 復(fù)查供血員血型􀑵1%抽檢供血者感染指標(biāo)。* 對(duì)輸血反應(yīng)及有血液質(zhì)量問(wèn)題及時(shí)反饋供血單位。* 科室成立血液質(zhì)量監(jiān)督小組。2、血液的發(fā)放操作規(guī)程發(fā)血者須憑臨床科提血單或病歷發(fā)血。取血者必須為用血科室的醫(yī)務(wù)人員􀒙病人親屬和衛(wèi)生員不得取血。(2)發(fā)血順序一般按先采先用的原則(特殊用血例外)。(3)發(fā)血時(shí)必須與取血者共同查對(duì)受血者姓名、性別、年齡、血型、住院號(hào)、交叉配血結(jié)果及血液種類􀒙確保準(zhǔn)確無(wú)誤后方可發(fā)出。(4)從冰箱