第4章血液DIC

1、(disseminated intravascular coagulation,dic)第四節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血第四章 在某些致病因素作用下，凝血在某些致病因素作用下，凝血因子和血小板被激活，大量促凝因子和血小板被激活，大量促凝物質(zhì)入血，而引起以凝血功能障物質(zhì)入血，而引起以凝血功能障礙為主要特征的病理過程礙為主要特征的病理過程dicdic概念概念 dic =dic =栓塞栓塞 + +出血出血臨床特點(diǎn)：出血，休克，器官臨床特點(diǎn)：出血，休克，器官功能障礙，微血管病性溶血功能障礙，微血管病性溶血性貧血性貧血(mha)(mha)一、 dic原因和機(jī)制 正常的凝血和抗凝血過程凝血過程凝血過程 1. 1.

2、凝血酶原激活物的形成凝血酶原激活物的形成2.2.凝血酶原（凝血酶原（ii ii） 凝血酶（凝血酶（iiaiia） 3.3.纖維蛋白原（纖維蛋白原（i i） 纖維蛋白（纖維蛋白（ia ia） a凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶(+ca2+、pl)纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白 a 固相激活固相激活酶相激活酶相激活、 ca2+（tf）tf-、ca2+血液凝固過程血液凝固過程n 膠原膠原nxii xiia 組織損傷釋放組織損傷釋放n ca2+n xi xian viii 組織凝血活酶組織凝血活酶 n ca2+ viin 血小板磷脂血小板磷脂 ca2+n ixa- ca2+- viii vii-ca

3、2+ n 血小板磷脂血小板磷脂 組織凝血活酶組織凝血活酶n n x xan v n ca2+n 血小板磷脂血小板磷脂n xa- ca2+-vn 血小板磷脂（凝血酶原激活物）血小板磷脂（凝血酶原激活物）n n 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶n n 纖維蛋白單體纖維蛋白單體 纖維蛋白原纖維蛋白原n ca2+n 可溶性纖維蛋白多聚體可溶性纖維蛋白多聚體n xa或或iian xii xiiia ca2+n ca2+ 穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體（纖維蛋白）穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體（纖維蛋白）n n n 抗凝血過程1. 1.纖維蛋白溶解過程纖維蛋白溶解過程1 1）纖溶酶原激活物形成）纖溶酶原激活物形成2 2）纖溶酶

4、原）纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶3 3）纖維蛋白（原）纖維蛋白（原） fdpfdp一、dic的病因和發(fā)病機(jī)制 由多種病因引起由多種病因引起, ,通過激活內(nèi)外源通過激活內(nèi)外源凝血系統(tǒng)造成凝血系統(tǒng)造成dicdic（一）組織嚴(yán)重破壞，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)（一）組織嚴(yán)重破壞，啟動(dòng)外凝系統(tǒng)n原因：手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外、腫瘤原因：手術(shù)、創(chuàng)傷、產(chǎn)科意外、腫瘤n機(jī)制：機(jī)制：iiiiii因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源因子進(jìn)入血液，啟動(dòng)外源 性凝血系統(tǒng)性凝血系統(tǒng)tissue factor,tfn性質(zhì)：（性質(zhì)：（t thromboplastin,cd142),263 aahromboplastin,cd142),263 aa, ,跨跨膜

5、糖蛋白膜糖蛋白n表達(dá)：血管內(nèi)細(xì)胞正常時(shí)不表達(dá)，感染時(shí)表表達(dá)：血管內(nèi)細(xì)胞正常時(shí)不表達(dá)，感染時(shí)表達(dá)；血管外細(xì)胞正常時(shí)恒定表達(dá)達(dá)；血管外細(xì)胞正常時(shí)恒定表達(dá)n作用：作用：viivii因子，含因子，含r- r-羧基谷氨酸（羧基谷氨酸（gla),cagla),ca2+2+結(jié)合氨基酸結(jié)合氨基酸組織因子的活性組織因子的活性 組織組織 組織因子活性組織因子活性（ /mg/mg）n肝臟肝臟 1010n肌肉肌肉 2020n腦腦 5050n肺肺 5050n胎盤胎盤 20002000（二）血管內(nèi)皮受損，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（二）血管內(nèi)皮受損，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)原因：原因： 內(nèi)毒素、病毒、缺氧內(nèi)毒素、病毒、缺氧 血小板附著

6、受損的內(nèi)皮細(xì)血小板附著受損的內(nèi)皮細(xì)胞表面（單箭頭指示）胞表面（單箭頭指示）正常內(nèi)皮細(xì)胞（電鏡掃描） vecvec損傷為什么損傷為什么會(huì)導(dǎo)致會(huì)導(dǎo)致dicdic？ 內(nèi)毒素可直接損傷內(nèi)毒素可直接損傷vecvec，或通過或通過tnftnf、il-1il-1、pafpaf、c5ac5a介導(dǎo)介導(dǎo)vecvec的損傷的損傷1. 1.膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng)膠原暴露，激活內(nèi)凝系統(tǒng)2.2.釋放釋放tftf，激活外凝系，激活外凝系統(tǒng)統(tǒng)血管結(jié)構(gòu)示意圖 3.3.損傷的損傷的vecvec促進(jìn)與促進(jìn)與 中性白細(xì)胞中性白細(xì)胞 pltplt的聚集的聚集受損受損vecvec產(chǎn)生產(chǎn)生: paf: paf、vwfvwf等凝血因子；等凝

7、血因子； vecvec產(chǎn)生產(chǎn)生: pgi: pgi2 2、tm tm 等抗凝物質(zhì)等抗凝物質(zhì) a 膠 原 固相激活k pk4.vec4.vec釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡內(nèi)皮內(nèi)皮受損受損膠原膠原暴露暴露xiixiiaxiif內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)激活補(bǔ)體系統(tǒng)激活補(bǔ)體系統(tǒng)激活激肽系統(tǒng)激活激肽系統(tǒng)激活機(jī)制機(jī)制（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活（三）血細(xì)胞大量破壞，血小板被激活 1. 1.紅細(xì)胞損傷紅細(xì)胞損傷n原因：血型不符輸血、免疫性溶血原因：血型不符輸血、免疫性溶血n機(jī)制：機(jī)制： rbcrbc破壞釋放破壞釋放adpadp和磷脂和磷脂 內(nèi)毒素

8、引起腎內(nèi)毒素引起腎dicdic2.2.白細(xì)胞損傷白細(xì)胞損傷原因：內(nèi)毒素、白血病原因：內(nèi)毒素、白血病機(jī)制：釋放機(jī)制：釋放因子和凝血活酶樣物質(zhì)，啟因子和凝血活酶樣物質(zhì)，啟 動(dòng)外凝系統(tǒng)動(dòng)外凝系統(tǒng)白細(xì)胞白細(xì)胞 3. 3.血小板損傷血小板損傷n原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮受損原因：內(nèi)毒素、免疫復(fù)合物、內(nèi)皮受損n激活：激活：agonist+receptor agonist+receptor gpgp sec sec messengermessengerresponse(adherence,agglutinresponse(adherence,agglutin-ation,release-ation,re

9、lease) ) n機(jī)制：機(jī)制：n（1 1）血小板微聚物堵塞血管；）血小板微聚物堵塞血管；n（2 2）釋放）釋放pfpf3 3激活凝血酶；激活凝血酶；n（3 3）釋放）釋放pfpf4 4中和肝素中和肝素血栓形成過程血栓形成過程血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放血小板不可逆聚集并釋放 磷脂磷脂 凝血酶凝血酶凝血因子凝血因子纖維蛋白網(wǎng)纖維蛋白網(wǎng) 血細(xì)胞血細(xì)胞 血小板血小板血凝塊血凝塊 圖示在圖示在adpadp作用作用下，血小板變形下，血小板變形 圖示微血栓內(nèi)圖示微血栓內(nèi)的血小板的血小板（四）其它（四）其它促凝物質(zhì)入血促凝物質(zhì)入血n胰蛋白酶、蛇毒、羊水、細(xì)菌、病胰蛋白

10、酶、蛇毒、羊水、細(xì)菌、病毒毒進(jìn)入血液，進(jìn)入血液，促進(jìn)促進(jìn)dicdic發(fā)生、發(fā)展發(fā)生、發(fā)展發(fā)病機(jī)制小結(jié)病因病因內(nèi)皮受損內(nèi)皮受損激活四個(gè)系統(tǒng)激活四個(gè)系統(tǒng)組織破壞組織破壞iiiiii入血入血激活外凝系統(tǒng)激活外凝系統(tǒng)rbcrbc，wbcwbc，pltplt受損受損血液凝固性血液凝固性 其他促凝物質(zhì)入血，其他促凝物質(zhì)入血，pcpc激活凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)dicdic始動(dòng)環(huán)節(jié)：始動(dòng)環(huán)節(jié)：xiixii，iiiiii的活化的活化dicdic中心（主導(dǎo)）環(huán)節(jié)：中心（主導(dǎo)）環(huán)節(jié)：ii iiiiaiia 二、影響二、影響dicdic發(fā)生發(fā)展因素發(fā)生發(fā)展因素（一）（一）血液的高凝狀態(tài)血液的高凝狀態(tài)機(jī)制機(jī)制妊娠妊娠血小

11、板及凝血因子增多血小板及凝血因子增多抗凝及纖溶物質(zhì)減少抗凝及纖溶物質(zhì)減少胎盤纖溶抑制物增多胎盤纖溶抑制物增多酸中毒酸中毒內(nèi)皮受損內(nèi)皮受損肝素活性降低肝素活性降低凝血因子活性增高凝血因子活性增高血液凝固性增高血液凝固性增高n（二）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（二）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)（mpsmps）功能受損）功能受損 巨噬細(xì)胞吞噬巨噬細(xì)胞吞噬清除活化的凝血因子功能清除活化的凝血因子功能 （三）微循環(huán)障礙（三）微循環(huán)障礙- -休克休克血液淤滯，凝血物質(zhì)聚集，血流變血液淤滯，凝血物質(zhì)聚集，血流變異常異常三、三、dicdic分期和分型分期和分型dicdic的分期的分期1. 1.高凝期高凝期n凝血系統(tǒng)激活，凝血系統(tǒng)激活

12、，aa ，血液高凝，血液高凝2.2.消耗性低凝期消耗性低凝期n凝血物質(zhì)減少，纖溶系統(tǒng)激活，凝血物質(zhì)減少，纖溶系統(tǒng)激活，血液凝固性血液凝固性 ，出血，出血3.3.繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期n纖溶酶纖溶酶 ，fdp fdp ；血液凝固血液凝固性性 ，出血加重，出血加重dicdic的分型的分型1. 1.按發(fā)生速度：按發(fā)生速度：n急性急性n亞急性亞急性n慢性慢性 2. 2. 按代償情況按代償情況 代償型代償型 失代償型失代償型 過度代償型過度代償型 凝血因子凝血因子 消耗消耗=生成生成 消耗消耗生成生成 消耗消耗生成生成 dicdic程度程度 輕輕 急重急重 慢性，恢復(fù)期慢性，恢復(fù)期 癥癥 狀狀

13、 不明顯不明顯 典型典型（一）凝血功能障礙（一）凝血功能障礙出血出血 機(jī)制：機(jī)制：1. 1.凝血物質(zhì)被消耗凝血物質(zhì)被消耗2.2.繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活：凝血因繼發(fā)纖溶系統(tǒng)激活：凝血因子水解子水解3.fdp3.fdp形成形成( (抗凝血）抗凝血）dicdic出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）出血（腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后）ia( i) degradationnfbgfbg a ? b ? x a ? b ? xnx d,y x d,y ny d,ey d,en fbn fbn x,y,d ,e x,y,d ,e、二聚體、多聚、二聚體、多聚體體plasmin 3p testd d 二聚體二聚體fdp檢測(cè)n3p 3p 試驗(yàn)試驗(yàn)

14、(plasma protamin (plasma protamin paracoagunationparacoagunation test) test) ：nd-d-二聚體檢查：二聚體檢查：fbnfbn更易水解產(chǎn)生更易水解產(chǎn)生d d d d抑制抑制i i 單體聚合單體聚合 繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)指標(biāo)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)指標(biāo)fdpn概念：概念： 纖維蛋白降解產(chǎn)物，纖維蛋白降解產(chǎn)物，指纖維蛋白（原）指纖維蛋白（原）被纖溶酶分解后形被纖溶酶分解后形成的多肽碎片成的多肽碎片n作用：作用： 1 1 抑制抑制 i i 多聚體形成多聚體形成 2 2 抗抗iiaiia 3 3 抑制抑制pltplt聚集聚集（二）微血栓形成？

15、（二）微血栓形成？ 器官功能障礙器官功能障礙微血栓形成微血栓形成器官缺血，缺氧器官缺血，缺氧組織壞死組織壞死功能衰竭（功能衰竭（single -or single -or multi-organ failure)multi-organ failure) dicdic時(shí)，器官功能時(shí)，器官功能障礙主要由于微血栓障礙主要由于微血栓大量形成！大量形成！ 肺肺呼吸功能障礙呼吸功能障礙 腎腎腎功能障礙腎功能障礙 心心心泵功能障礙心泵功能障礙 腎上腺皮質(zhì)腎上腺皮質(zhì) 華華- -佛綜合癥佛綜合癥 垂體垂體席漢綜合癥席漢綜合癥 心肌中的微血栓心肌中的微血栓肝內(nèi)微血栓肝內(nèi)微血栓（三）（三）循環(huán)功能障礙循環(huán)功能障礙休

16、克休克n機(jī)制：機(jī)制： 1. 1.心輸出量心輸出量 2. 2.微血管擴(kuò)張及通透性微血管擴(kuò)張及通透性 （激肽（激肽 、 組織胺組織胺 、fdp fdp ） 3 3. .廣泛出血廣泛出血 4 4. . 微循環(huán)栓塞微循環(huán)栓塞（四）紅細(xì)胞機(jī)械性損傷（四）紅細(xì)胞機(jī)械性損傷微血管病性溶血性貧血微血管病性溶血性貧血（microangiopathicmicroangiopathic hemolytic hemolytic anemia,mhaanemia,mha) ) n概念：概念： 紅細(xì)胞受到機(jī)械性損傷而破壞紅細(xì)胞受到機(jī)械性損傷而破壞所導(dǎo)致的溶血性貧血所導(dǎo)致的溶血性貧血n特點(diǎn)：特點(diǎn)： 外周血見裂體細(xì)胞（外周血見裂體細(xì)胞（schistocyteschistocyte) )n機(jī)制：機(jī)制： 1. 1.紅細(xì)胞被機(jī)械性破壞紅細(xì)胞被機(jī)械性破壞 2.2.紅細(xì)