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云南省煤礦建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表 項(xiàng)目名稱 建設(shè)單位（公章） 申請(qǐng)日期 填 表 說(shuō) 明1本申請(qǐng)表可從云南煤礦安全監(jiān)察局網(wǎng)站上下載使用；網(wǎng)址：2填寫本表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)規(guī)定，未按要求提供申報(bào)材料的，將不予受理； 3本表封面“申請(qǐng)單位”處須加蓋單位公章。4填寫本表須用鋼筆、碳素筆或電腦打印，要求書寫工整、清楚，文字要完整、簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫； 5呈報(bào)申請(qǐng)材料時(shí)，本申請(qǐng)表及所提交材料均采用A4紙格式。6本表一式二份，下載時(shí)雙面打印。 項(xiàng)目名稱工程地址項(xiàng)目性質(zhì)新建 改建 擴(kuò)建 煤礦類型井工 露天 設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力法定代表人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話總投資概算職業(yè)衛(wèi)生投資建設(shè)單位地址郵 編設(shè)計(jì)單位資質(zhì)證號(hào)職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告審核報(bào)告編制單位審核機(jī)關(guān)審核時(shí)間審核意見提交申請(qǐng)資料：1、申請(qǐng)煤礦建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查的公函（1份）2、煤礦建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表（1份）3、初步設(shè)計(jì)（1份）4、職業(yè)衛(wèi)生專篇（4份）5、職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告及同意備案文件（1份）6、其它資料縣級(jí)主管部門(上級(jí)主管部門)意見： （公章）年 月 日5 / 5

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