腎上腺皮質(zhì)激素類藥物(Adrenocorticosteroids)

1、腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物贛南醫(yī)學院藥理學教研室贛南醫(yī)學院藥理學教研室 何蔚何蔚A(chǔ)drenocorticosteroids1. 基本要求基本要求 掌握糖皮質(zhì)激素的藥理作用、臨床應用、不良掌握糖皮質(zhì)激素的藥理作用、臨床應用、不良反應、應用注意事項及禁忌證。反應、應用注意事項及禁忌證。 熟悉糖皮質(zhì)激素抗炎作用的作用機制。熟悉糖皮質(zhì)激素抗炎作用的作用機制。 了解皮質(zhì)激素的構(gòu)效關(guān)系、鹽皮質(zhì)激素類藥的了解皮質(zhì)激素的構(gòu)效關(guān)系、鹽皮質(zhì)激素類藥的藥理作用和促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥。藥理作用和促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥。2. 重點難點重點難點 重點重點: 糖皮質(zhì)激素的藥理作用、臨床應用、不良糖皮質(zhì)激

2、素的藥理作用、臨床應用、不良反應、應用注意事項及禁忌證。反應、應用注意事項及禁忌證。難點難點: 糖皮質(zhì)激素的藥理作用及作用機制。糖皮質(zhì)激素的藥理作用及作用機制。鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素（mineralocorticoids）：）：由球狀帶分由球狀帶分泌，有醛固酮泌，有醛固酮（aldosterone）和去氧皮質(zhì)酮和去氧皮質(zhì)酮（desoxycortone, desoxycorticosterone）等等。 腎上腺皮質(zhì)激素（腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocortical hormones）是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，屬甾體類化是腎上腺皮質(zhì)所分泌的激素的總稱，屬甾體類化合物。可分為三類：合物。可分為三類

3、：性激素：性激素：由網(wǎng)狀帶所分泌。由網(wǎng)狀帶所分泌。糖皮質(zhì)激素（糖皮質(zhì)激素（glucocorticoids）：）：由束狀帶合成和由束狀帶合成和分泌，有氫化可的松分泌，有氫化可的松（hydrocortisone）和可的松和可的松(cortisone)等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素等，其分泌和生成受促皮質(zhì)素(ACTH)調(diào)調(diào)節(jié) 。 臨 床 常 用 的 皮 質(zhì) 激 素 是 指 糖 皮 質(zhì) 激 素 。節(jié) 。 臨 床 常 用 的 皮 質(zhì) 激 素 是 指 糖 皮 質(zhì) 激 素 。C9引入引入-F，C16引入引入-CH3或或-OH則抗炎作用更強、水鹽則抗炎作用更強、水鹽代謝作用更弱。代謝作用更弱。 化學結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系

4、化學結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核，構(gòu)效關(guān)系非常密切：腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)為甾核，構(gòu)效關(guān)系非常密切：C3的酮基、的酮基、C20的羰基及的羰基及C4-5的雙鍵是保持其生理功能所的雙鍵是保持其生理功能所必需；必需；糖皮質(zhì)激素的糖皮質(zhì)激素的C17上有上有-OH；C11上有上有=O或或-OH；對糖代對糖代謝及抗炎的作用較強，而對水、鹽的作用較弱；謝及抗炎的作用較強，而對水、鹽的作用較弱；鹽皮質(zhì)激素的鹽皮質(zhì)激素的C17上無上無-OH；C11上無上無=O或有或有O但與但與C18位碳相聯(lián)；對水鹽的作位碳相聯(lián)；對水鹽的作用較強，而對糖代謝的作用較弱；用較強，而對糖代謝的作用較弱；C12為雙鍵

5、以及為雙鍵以及C6引入引入-CH3則抗炎則抗炎作用增強、水鹽代謝作用減弱；作用增強、水鹽代謝作用減弱；第一節(jié)第一節(jié) 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復雜，且隨劑量不同糖皮質(zhì)激素作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響而異。生理情況下所分泌的糖皮質(zhì)激素主要影響正常的物質(zhì)代謝過程。缺乏時，將引起代謝失調(diào)正常的物質(zhì)代謝過程。缺乏時，將引起代謝失調(diào)以致死亡。當應激狀態(tài)時，機體分泌大量的糖皮以致死亡。當應激狀態(tài)時，機體分泌大量的糖皮質(zhì)激素，通過允許作用等，使機體能適應內(nèi)外環(huán)質(zhì)激素，通過允許作用等，使機體能適應內(nèi)外環(huán)境變化所產(chǎn)生的強烈刺激。超生理劑量（藥理劑境變化所

6、產(chǎn)生的強烈刺激。超生理劑量（藥理劑量）的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎、抗過敏、抑制免量）的糖皮質(zhì)激素則還有抗炎、抗過敏、抑制免疫反應等藥理作用。疫反應等藥理作用。1、吸收：、吸收：口服、注射均可吸收?？诜傻乃苫驓淇诜?、注射均可吸收?？诜傻乃苫驓浠傻乃珊蠡傻乃珊?2小時血藥濃度可達高峰。一次給藥小時血藥濃度可達高峰。一次給藥作用持續(xù)作用持續(xù)812小時。小時。一、體內(nèi)過程一、體內(nèi)過程2、分布：、分布：80%與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白與皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運球蛋白（CBG）結(jié)結(jié)合，合，10%與白蛋白結(jié)合。雌激素水平降低或肝、腎與白蛋白結(jié)合。雌激素水平降低或肝、腎功能低下時，游離型激素功能低下時，游離型激素，易致不良

7、反應。，易致不良反應。3、代謝和排泄：、代謝和排泄：肝代謝、腎排泄，可的松和潑尼肝代謝、腎排泄，可的松和潑尼松需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍后才能發(fā)松需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為氫化可的松和潑尼松龍后才能發(fā)揮作用，嚴重肝病時只宜用經(jīng)轉(zhuǎn)化后的如揮作用，嚴重肝病時只宜用經(jīng)轉(zhuǎn)化后的如氫化可的氫化可的松松或潑尼松龍。與酶誘導劑合用時需加大或潑尼松龍。與酶誘導劑合用時需加大GCS用量。用量。二、藥理作用和作用機制二、藥理作用和作用機制1、糖代謝：、糖代謝： 糖皮質(zhì)激素能增加肝糖原、肌糖原糖皮質(zhì)激素能增加肝糖原、肌糖原含量并升高血糖，其機制為：含量并升高血糖，其機制為：促進糖原異生；促進糖原異生；減慢葡萄糖分解為減

8、慢葡萄糖分解為CO2的氧化過程；的氧化過程；減少機減少機體組織對葡萄糖的利用。體組織對葡萄糖的利用。（一）（一）對物質(zhì)代謝的影響對物質(zhì)代謝的影響2、蛋白質(zhì)代謝：、蛋白質(zhì)代謝： 促進胸腺、肌肉、骨、皮膚等促進胸腺、肌肉、骨、皮膚等的蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)的合成。久用可致生的蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)的合成。久用可致生長減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴長減慢、肌肉消瘦、皮膚變薄、骨質(zhì)疏松、淋巴組織萎縮和傷口愈合延緩等。組織萎縮和傷口愈合延緩等。3、脂肪代謝：、脂肪代謝： 促進脂肪分解，抑制其合成。久促進脂肪分解，抑制其合成。久用能增高血膽固醇含量，并激活四肢皮下的脂酶，用能增高血膽固醇含量，并

9、激活四肢皮下的脂酶，使四肢脂肪減少，還使脂肪重新分布于面部、胸、使四肢脂肪減少，還使脂肪重新分布于面部、胸、背及臀部，形成滿月臉和向心性肥胖。背及臀部，形成滿月臉和向心性肥胖。4、水和電解質(zhì)代謝：、水和電解質(zhì)代謝： 也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的也有較弱的鹽皮質(zhì)激素的作用，能保鈉排鉀。增加腎小球濾過率和拮抗抗作用，能保鈉排鉀。增加腎小球濾過率和拮抗抗利尿激素，故有利尿作用。長期使用還可引起低利尿激素，故有利尿作用。長期使用還可引起低血鈣，可致骨質(zhì)脫鈣。血鈣，可致骨質(zhì)脫鈣。5、核酸代謝：、核酸代謝：（二）允許作用（二）允許作用（permissive action） 糖皮質(zhì)激素對有些組織細胞雖無直接糖皮質(zhì)

10、激素對有些組織細胞雖無直接活性，但可給其它激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利活性，但可給其它激素發(fā)揮作用創(chuàng)造有利條件，稱為允許作用。條件，稱為允許作用。 糖皮質(zhì)激素有強大的抗炎作用，能對抗各種原糖皮質(zhì)激素有強大的抗炎作用，能對抗各種原因如物理、化學、免疫性等所引起的炎癥。在炎癥因如物理、化學、免疫性等所引起的炎癥。在炎癥早期可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸早期可減輕滲出、水腫、毛細血管擴張、白細胞浸潤及吞噬反應，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；潤及吞噬反應，從而改善紅、腫、熱、痛等癥狀；在后期可抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，延緩在后期可抑制毛細血管和纖維母細胞的增生，延緩肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕

11、形成，減輕后遺癥。肉芽組織生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。 注意：炎癥反應是機體的一種防御功能，炎癥注意：炎癥反應是機體的一種防御功能，炎癥后期的反應更是組織修復的重要過程。因此，糖皮后期的反應更是組織修復的重要過程。因此，糖皮質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低機體質(zhì)激素在抑制炎癥、減輕癥狀的同時，也降低機體的防御功能，可致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合。的防御功能，可致感染擴散、阻礙創(chuàng)口愈合。（三）抗炎作用（三）抗炎作用 未活化的未活化的GR在胞漿內(nèi)與熱休克蛋白在胞漿內(nèi)與熱休克蛋白90（HSP90）結(jié)合而處于失活狀態(tài)。一旦）結(jié)合而處于失活狀態(tài)。一旦GC進入細胞進入細胞與與GR結(jié)合使結(jié)合使

12、GR構(gòu)象發(fā)生改變，則構(gòu)象發(fā)生改變，則HSP與與GR分離，分離，且且GR發(fā)生磷酸化，轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚詰B(tài)。活化的發(fā)生磷酸化，轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚詰B(tài)?；罨腉C-GR復合物快速地進入細胞核，在細胞核內(nèi)與特異性復合物快速地進入細胞核，在細胞核內(nèi)與特異性DNA位點即靶基因的啟動子（位點即靶基因的啟動子（promoter）序列的）序列的GCs反應元件（反應元件（GRE）或負性）或負性GCs反應元件反應元件（nGRE）相結(jié)合，影響基因轉(zhuǎn)錄，相應地引起轉(zhuǎn)）相結(jié)合，影響基因轉(zhuǎn)錄，相應地引起轉(zhuǎn)錄增加或減少，改變介質(zhì)相關(guān)蛋白的水平，進而對錄增加或減少，改變介質(zhì)相關(guān)蛋白的水平，進而對炎癥細胞和分子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用。炎癥細胞和分

13、子產(chǎn)生影響而發(fā)揮抗炎作用?？寡讬C制抗炎機制：（1 1）基因效應：）基因效應：是是GCs發(fā)揮作用的基本機制發(fā)揮作用的基本機制 誘生炎癥抑制蛋白脂皮素誘生炎癥抑制蛋白脂皮素l的產(chǎn)生；的產(chǎn)生； 抑制誘生型抑制誘生型NO合成酶和環(huán)氧化酶合成酶和環(huán)氧化酶2的產(chǎn)的產(chǎn)生；生； 抑制細胞因子及粘附分子的表達；抑制細胞因子及粘附分子的表達； 誘導炎性細胞的凋亡。誘導炎性細胞的凋亡?；蛐木唧w表現(xiàn)如下基因效應的具體表現(xiàn)如下： 是是GCs發(fā)揮作用的另一重要機制。主要包括非基發(fā)揮作用的另一重要機制。主要包括非基因的受體介導效應和生化效應兩類。其主要特點表現(xiàn)因的受體介導效應和生化效應兩類。其主要特點表現(xiàn)為起效迅速，

14、對轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成抑制劑不敏感。為起效迅速，對轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)合成抑制劑不敏感。（2）快速效應：）快速效應： 細胞膜類固醇受體：細胞膜類固醇受體： 非基因的生化效應：非基因的生化效應：1 1、免疫抑制作用、免疫抑制作用（四）免疫抑制與抗過敏作用（四）免疫抑制與抗過敏作用 隨動物種屬不同而有明顯差異。大鼠、小鼠、隨動物種屬不同而有明顯差異。大鼠、小鼠、家兔等較敏感，而豚鼠、猴和人的敏感性則較差。家兔等較敏感，而豚鼠、猴和人的敏感性則較差。GCs能干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增殖，能干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增殖，阻斷致敏阻斷致敏T淋巴細胞所誘發(fā)的單核細胞和巨噬細淋巴細胞所誘發(fā)的單核細胞和巨

15、噬細胞的募集從而抑制組織器官的移植排斥反應和皮胞的募集從而抑制組織器官的移植排斥反應和皮膚遲發(fā)性過敏反應。膚遲發(fā)性過敏反應。機制機制：誘導淋巴細胞誘導淋巴細胞DNA降解；降解；影響淋巴細影響淋巴細胞的物質(zhì)代謝；胞的物質(zhì)代謝；誘導淋巴細胞凋亡；誘導淋巴細胞凋亡；抑制核抑制核轉(zhuǎn)錄因子轉(zhuǎn)錄因子NF-B活性?；钚浴?糖皮質(zhì)激素能減少上述過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，糖皮質(zhì)激素能減少上述過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，抑制因過敏反應而產(chǎn)生的病理變化，因而減抑制因過敏反應而產(chǎn)生的病理變化，因而減輕過敏性癥狀。輕過敏性癥狀。（2）抗過敏作用）抗過敏作用 抗原抗原-抗體反應引起肥大細胞脫顆粒而釋抗體反應引起肥大細胞脫顆粒而釋放組胺、放組胺

16、、5-羥色胺、過敏性慢反應物質(zhì)、緩羥色胺、過敏性慢反應物質(zhì)、緩激肽等，從而引起一系列過敏性反應癥狀。激肽等，從而引起一系列過敏性反應癥狀。 大劑量的糖皮質(zhì)激素類藥物用于各種嚴重休大劑量的糖皮質(zhì)激素類藥物用于各種嚴重休克的治療與下列因素有關(guān)：克的治療與下列因素有關(guān)：抑制某些炎性因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應抑制某些炎性因子的產(chǎn)生，減輕全身炎癥反應綜合癥及組織損傷，降低血管對某些縮血管活性綜合癥及組織損傷，降低血管對某些縮血管活性物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動力學恢復正常，物質(zhì)的敏感性，使微循環(huán)血流動力學恢復正常，改善休克狀態(tài)；改善休克狀態(tài)；穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子的形成。穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌

17、抑制因子的形成。擴張痙攣收縮的血管、興奮心臟和加強心臟收擴張痙攣收縮的血管、興奮心臟和加強心臟收縮力；縮力；提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力。提高機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力。 ( (五五) ) 抗休克抗休克 1、血液與造血系統(tǒng)、血液與造血系統(tǒng) 能刺激骨髓造血機能，使紅細胞和血紅蛋白含能刺激骨髓造血機能，使紅細胞和血紅蛋白含量增加，大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原量增加，大劑量可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間；促使中性白細胞數(shù)增多，但濃度，縮短凝血時間；促使中性白細胞數(shù)增多，但卻降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，因而卻降低其游走、吞噬、消化及糖酵解等功能，因而減弱對炎癥區(qū)的浸潤

18、與吞噬活動。對淋巴組織也有減弱對炎癥區(qū)的浸潤與吞噬活動。對淋巴組織也有明顯影響，在腎上腺皮質(zhì)功能亢進者，淋巴細胞減明顯影響，在腎上腺皮質(zhì)功能亢進者，淋巴細胞減少，淋巴組織萎縮。少，淋巴組織萎縮。（六）其他作用（六）其他作用2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 3、消化系統(tǒng)、消化系統(tǒng) 糖皮質(zhì)激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，糖皮質(zhì)激素能使胃酸和胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進消化，但大劑量應用可誘發(fā)或加提高食欲，促進消化，但大劑量應用可誘發(fā)或加重潰瘍病。重潰瘍病。 能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，出現(xiàn)欣快、激動、失眠等，偶可誘發(fā)精神失常。大劑量對激動、失眠等，偶可誘發(fā)精

19、神失常。大劑量對兒童能致驚厥。兒童能致驚厥。4、骨骼、肌肉系統(tǒng)、骨骼、肌肉系統(tǒng) 抑制成骨細胞活力，減少骨中膠原的合成，抑制成骨細胞活力，減少骨中膠原的合成，促進膠原和骨基質(zhì)的分解，使骨質(zhì)形成發(fā)生障礙；促進膠原和骨基質(zhì)的分解，使骨質(zhì)形成發(fā)生障礙；另外，還能增加破骨細胞數(shù)量和功能；另外，還能增加破骨細胞數(shù)量和功能； 減少減少Ca2+的吸收，抑制蛋白質(zhì)合成，促進分解。出現(xiàn)的吸收，抑制蛋白質(zhì)合成，促進分解。出現(xiàn)骨質(zhì)疏松或生長發(fā)育遲緩等。骨質(zhì)疏松或生長發(fā)育遲緩等。5、心血管系統(tǒng)、心血管系統(tǒng) 增加心血管系統(tǒng)對兒茶酚、增加心血管系統(tǒng)對兒茶酚、AT敏感性，誘敏感性，誘發(fā)動脈粥樣硬化（發(fā)動脈粥樣硬化（ AS）。

20、）。6、退熱作用、退熱作用1、替代療法、替代療法三、臨床應用三、臨床應用 用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減不全（包用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能減不全（包括腎上腺危象）、腦垂體前葉功能減退及腎上括腎上腺危象）、腦垂體前葉功能減退及腎上腺次全切除術(shù)后作替代療法。腺次全切除術(shù)后作替代療法。 2、嚴重感染或炎癥、嚴重感染或炎癥 主要用于中毒性感染或同時伴有休克者，如主要用于中毒性感染或同時伴有休克者，如中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴發(fā)型流行性腦膜炎、中毒性肺炎、重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥重癥傷寒、急性粟粒性肺結(jié)核、猩紅熱及敗血癥等，在應用有效的抗菌藥物治療感染的同

21、時，可等，在應用有效的抗菌藥物治療感染的同時，可用皮質(zhì)激素作輔助治療。用皮質(zhì)激素作輔助治療。 由于目前缺乏有效的抗病毒藥物，因此，病由于目前缺乏有效的抗病毒藥物，因此，病毒性感染一般不用激素，因用后可減低機體的防毒性感染一般不用激素，因用后可減低機體的防御能力反使感染擴散而加劇。御能力反使感染擴散而加劇。（1 1）嚴重急性感染）嚴重急性感染 如結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣如結(jié)核性腦膜炎、腦炎、心包炎、風濕性心瓣膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎以及燒傷后疤痕攣縮膜炎、損傷性關(guān)節(jié)炎、睪丸炎以及燒傷后疤痕攣縮等，早期應用皮質(zhì)激素可防止后遺癥發(fā)生。對虹膜等，早期應用皮質(zhì)激素可防止后遺癥發(fā)生。對虹膜

22、炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎，炎、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎，應用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混濁和疤痕粘應用后也可迅速消炎止痛、防止角膜混濁和疤痕粘連的發(fā)生。連的發(fā)生。 （2）抗炎治療及防止某些炎癥后遺癥）抗炎治療及防止某些炎癥后遺癥 嚴重風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性及類風嚴重風濕熱、風濕性心肌炎、風濕性及類風濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍濕性關(guān)節(jié)炎、全身性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等應炎、皮肌炎、自身免疫性貧血和腎病綜合征等應用皮質(zhì)激素后可緩解癥狀。一般采用綜合療法，用皮質(zhì)激素后可緩解癥狀。一般采用綜合療法，不宜

23、單用，以免引起不良反應。不宜單用，以免引起不良反應。3、自身免疫性疾病、器官移植排斥反應及過敏性疾?。?）自身免疫性疾病）自身免疫性疾病 異體器官移植手術(shù)后所產(chǎn)生的排異反應異體器官移植手術(shù)后所產(chǎn)生的排異反應也可應用皮質(zhì)激素。也可應用皮質(zhì)激素。 一般術(shù)前一般術(shù)前1-2天開始服用潑尼松，每日天開始服用潑尼松，每日100mg，術(shù)后，術(shù)后1周改為每日周改為每日60mg，以后，以后逐漸減量。逐漸減量。 若已若已發(fā)生排斥反應，可采用大劑量氫化發(fā)生排斥反應，可采用大劑量氫化可的松靜脈滴注，排斥反應控制后再逐可的松靜脈滴注，排斥反應控制后再逐漸減少劑量至最小維持量，并改為口服。漸減少劑量至最小維持量，并改為口

24、服。（2）器官移植排斥反應）器官移植排斥反應 蕁麻疹、枯草熱、血清熱、血管神經(jīng)性水腫、蕁麻疹、枯草熱、血清熱、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，治療過敏性鼻炎、支氣管哮喘和過敏性休克等，治療主要應用腎上腺受體激動藥和抗組胺藥治療，對主要應用腎上腺受體激動藥和抗組胺藥治療，對于病情嚴重或無效時，也可應用糖皮質(zhì)激素輔助于病情嚴重或無效時，也可應用糖皮質(zhì)激素輔助治療，能抑制抗原治療，能抑制抗原-抗體反應反致的組織損害和抗體反應反致的組織損害和炎癥過程。炎癥過程。 （3）過敏性疾?。┻^敏性疾病 感染中毒性休克時，在有效的抗菌藥物治感染中毒性休克時，在有效的抗菌藥物治療下，可及早、短

25、時間突擊使用大劑量皮療下，可及早、短時間突擊使用大劑量皮質(zhì)激素，見效后即停藥；質(zhì)激素，見效后即停藥； 對過敏性休克，糖皮質(zhì)激素為次選藥，可對過敏性休克，糖皮質(zhì)激素為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用；與首選藥腎上腺素合用； 對心原性休克，須結(jié)合病因治療；對低血對心原性休克，須結(jié)合病因治療；對低血容量性休克，在補液補電解質(zhì)或輸血后效容量性休克，在補液補電解質(zhì)或輸血后效果不佳者，可合用超大劑量的皮質(zhì)激素。果不佳者，可合用超大劑量的皮質(zhì)激素。 4、抗休克治療、抗休克治療5 5、血液病、血液病 可用于急性淋巴細胞性白血病、再生障可用于急性淋巴細胞性白血病、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、血小板減少癥和礙性貧

26、血、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等的治療，但停藥后易復發(fā)。過敏性紫癜等的治療，但停藥后易復發(fā)。 6 6、局部應用、局部應用 對接觸性皮炎、濕疹、肛門搔癢、牛皮癬對接觸性皮炎、濕疹、肛門搔癢、牛皮癬等都有療效。宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟等都有療效。宜用氫化可的松、潑尼松龍或氟輕松。對天皰瘡及剝脫性皮炎等嚴重病例仍需輕松。對天皰瘡及剝脫性皮炎等嚴重病例仍需全身用藥。全身用藥。 肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可局部注射。肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可局部注射。 因物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂所致，如滿月臉、水因物質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂所致，如滿月臉、水牛背、向心性肥胖、皮膚變薄、痤瘡、多毛、水腫、牛背、向心性肥胖

27、、皮膚變薄、痤瘡、多毛、水腫、低血鉀、高血壓、糖尿等。低血鉀、高血壓、糖尿等。 停藥后可自行消退，必要時采取對癥治療，如停藥后可自行消退，必要時采取對癥治療，如應用降壓藥、降糖藥治療；采用低鹽、低糖、高蛋白應用降壓藥、降糖藥治療；采用低鹽、低糖、高蛋白飲食及加用氯化鉀等措施飲食及加用氯化鉀等措施 。 四、不良反應四、不良反應1.1.長期大量應用引起的不良反應長期大量應用引起的不良反應(1) (1) 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進（醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進（類腎上腺皮質(zhì)功能類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合征亢進綜合征） 因皮質(zhì)激素抑制機體防御功能所致。長期應因皮質(zhì)激素抑制機體防御功能所致。長期應用?？烧T發(fā)感染

28、或使體內(nèi)潛在病灶擴散，特別是用常可誘發(fā)感染或使體內(nèi)潛在病灶擴散，特別是在原有疾病已使抵抗力降低如白血病、再生障礙在原有疾病已使抵抗力降低如白血病、再生障礙性貧血、腎病綜合征者更易產(chǎn)生。還可使原來靜性貧血、腎病綜合征者更易產(chǎn)生。還可使原來靜止的結(jié)核病灶擴散、惡化。故結(jié)核病患者必要時止的結(jié)核病灶擴散、惡化。故結(jié)核病患者必要時應合用抗結(jié)核藥。應合用抗結(jié)核藥。 （2）誘發(fā)或加重感染）誘發(fā)或加重感染 使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抑制胃粘液分泌，降低胃腸粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加分泌，降低胃腸粘膜的抵抗力，故可誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或劇胃、十二指腸

29、潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔。對少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。穿孔。對少數(shù)患者可誘發(fā)胰腺炎或脂肪肝。 （3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥）消化系統(tǒng)并發(fā)癥 長期應用，由于水、鈉潴留和血脂升高可長期應用，由于水、鈉潴留和血脂升高可引起高血壓和動脈粥樣硬化。引起高血壓和動脈粥樣硬化。 （4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 與糖皮質(zhì)激素促進蛋白質(zhì)分解、抑制其合成及增與糖皮質(zhì)激素促進蛋白質(zhì)分解、抑制其合成及增加鈣、磷排泄有關(guān)。加鈣、磷排泄有關(guān)。 骨質(zhì)疏松多見于兒童、老人和絕經(jīng)婦女，嚴重者骨質(zhì)疏松多見于兒童、老人和絕經(jīng)婦女，嚴重者可有自發(fā)性骨折?？捎凶园l(fā)性骨折。 因抑制生長激素分泌和造成負氮平衡，還可影響因抑制生

30、長激素分泌和造成負氮平衡，還可影響生長發(fā)育。生長發(fā)育。 長期應用導致高脂血癥，脂肪栓子阻塞軟骨下的長期應用導致高脂血癥，脂肪栓子阻塞軟骨下的骨終末動脈，引起股骨頭無菌性缺血壞死。骨終末動脈，引起股骨頭無菌性缺血壞死。 對孕婦偶可引起畸胎。對孕婦偶可引起畸胎。（5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等（7）其他）其他（6）糖尿?。┨悄虿?誘發(fā)精神失常。有精神病誘發(fā)精神失常。有精神病或癲癇病史者禁用或慎用?；虬d癇病史者禁用或慎用。 GCs促進糖原異生，降促進糖原異生，降低組織對葡萄糖的利用，抑低組織對葡萄糖的利用，抑制腎小管對葡萄糖的重吸收，制腎小管對葡萄糖的重吸

31、收，長期應用超生理劑量長期應用超生理劑量GCs，將引起糖代謝紊亂，出現(xiàn)糖將引起糖代謝紊亂，出現(xiàn)糖耐 量 受 損 或 糖 尿 病 。耐 量 受 損 或 糖 尿 病 。（1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全 2.2.停藥反應停藥反應 長期應用尤其是連日給藥的病人，減量過快長期應用尤其是連日給藥的病人，減量過快或突然停藥，特別是患者遇到嚴重應激情況如感或突然停藥，特別是患者遇到嚴重應激情況如感染、創(chuàng)傷、手術(shù)時可發(fā)生腎上腺危象，如惡心、染、創(chuàng)傷、手術(shù)時可發(fā)生腎上腺危象，如惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。防治措施防治措施: 停藥須經(jīng)

32、緩慢的減量過程，不可驟然停藥須經(jīng)緩慢的減量過程，不可驟然停藥；停用停藥；停用GCs后應連續(xù)應用后應連續(xù)應用ACTH 7天左右天左右; 在在停藥停藥1年內(nèi)如遇應激情況，應及時投予足量的年內(nèi)如遇應激情況，應及時投予足量的GCs。 由于糖皮質(zhì)激素的反饋性抑制腦垂體前葉對由于糖皮質(zhì)激素的反饋性抑制腦垂體前葉對ACTH的分泌，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和機能不的分泌，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和機能不全。多數(shù)病人可無表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能恢復的全。多數(shù)病人可無表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)功能恢復的時間與劑量、用藥期限和個體差異有關(guān)。停用激時間與劑量、用藥期限和個體差異有關(guān)。停用激素后垂體分泌素后垂體分泌ACTH的功能需經(jīng)的功能需

33、經(jīng)35個月才恢復；個月才恢復；腎上腺皮質(zhì)對腎上腺皮質(zhì)對ACTH起反應機能的恢復約需起反應機能的恢復約需69個月，甚至個月，甚至12年才能恢復。因此不可驟然停藥。年才能恢復。因此不可驟然停藥。原因原因： 因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復發(fā)或全控制，突然停藥或減量過快而致原病復發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。再逐漸減量、停藥。 （2）反跳現(xiàn)象）反跳現(xiàn)象 糖皮質(zhì)激素的禁忌證有：曾患或現(xiàn)患嚴重精糖皮質(zhì)激素的禁忌證有：曾患或現(xiàn)患嚴重精神病和癲癇、活動性消化性潰

34、瘍病、新近胃腸吻神病和癲癇、活動性消化性潰瘍病、新近胃腸吻合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復期、角膜潰瘍、腎上腺皮合術(shù)、骨折、創(chuàng)傷修復期、角膜潰瘍、腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥、嚴重高血壓、糖尿病、孕婦及抗質(zhì)功能亢進癥、嚴重高血壓、糖尿病、孕婦及抗菌藥不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等。菌藥不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等。 當適應證與禁忌證同時并存時，則應全面分當適應證與禁忌證同時并存時，則應全面分析，權(quán)衡利弊，慎重決定。一般說，病情危重的析，權(quán)衡利弊，慎重決定。一般說，病情危重的適應證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急適應證，雖有禁忌證存在，仍不得不用，待危急情況過去后，盡早停藥或減量。情況過去后，

35、盡早停藥或減量。五、禁忌證五、禁忌證 宜根據(jù)病人、病情、藥物的作用和不良反應宜根據(jù)病人、病情、藥物的作用和不良反應特點確定制劑、劑量、用藥方法及療程：特點確定制劑、劑量、用藥方法及療程： 六、用法及療程六、用法及療程 用于嚴重中毒性感染及各種休克的搶救。氫用于嚴重中毒性感染及各種休克的搶救。氫化可的松首次劑量可靜脈滴注化可的松首次劑量可靜脈滴注200300mg，一，一日量可達日量可達1g以上，以后逐漸減量，療程以上，以后逐漸減量，療程35天。天。1 1、大劑量突擊療法、大劑量突擊療法 用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣用于結(jié)締組織病、腎病綜合征、頑固性支氣管哮喘等。一般開始時用潑尼松口服管

36、哮喘等。一般開始時用潑尼松口服1030mg或或相應劑量的其他皮質(zhì)激素制劑，每日相應劑量的其他皮質(zhì)激素制劑，每日3次，產(chǎn)生次，產(chǎn)生臨床療效后，逐漸減量，每臨床療效后，逐漸減量，每35天減量天減量1次，每次次，每次按按20%左右遞減，直至最小維持量，持續(xù)數(shù)月。左右遞減，直至最小維持量，持續(xù)數(shù)月。2、一般劑量長期療法、一般劑量長期療法維持量用法有兩種：維持量用法有兩種：每日晨給藥法：即每日晨每日晨給藥法：即每日晨78時時1次給藥，用短次給藥，用短效的可的松、氫化可的松等；效的可的松、氫化可的松等；隔晨給藥法：每隔隔晨給藥法：每隔1日，早晨日，早晨78時時1次給藥，用次給藥，用中效糖皮質(zhì)激素。中效糖皮

37、質(zhì)激素。 糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午糖皮質(zhì)激素的分泌具有晝夜節(jié)律性，每日上午810時為分泌高潮（約時為分泌高潮（約450nmol/L），隨后逐漸下），隨后逐漸下降（下午降（下午4時約時約110nmol/L），午夜），午夜12時為低潮，這時為低潮，這是由是由ACTH晝夜節(jié)律所引起。晝夜節(jié)律所引起。 臨床用藥可隨這種節(jié)律進行，即長期療法中對臨床用藥可隨這種節(jié)律進行，即長期療法中對某些慢性病采用隔日一次給藥法，將一日或兩日的某些慢性病采用隔日一次給藥法，將一日或兩日的總藥量在隔日早晨一次給予，此時正值激素正常分總藥量在隔日早晨一次給予，此時正值激素正常分泌高峰，外源性糖皮質(zhì)激素類藥物對

38、腎上腺皮質(zhì)功泌高峰，外源性糖皮質(zhì)激素類藥物對腎上腺皮質(zhì)功能的抑制較小。隔日服藥以用潑尼松、潑尼松龍等能的抑制較小。隔日服藥以用潑尼松、潑尼松龍等中效制劑較好。中效制劑較好。3、隔日療法、隔日療法 用于急、慢性用于急、慢性腎上腺皮質(zhì)功能不全癥（包腎上腺皮質(zhì)功能不全癥（包括腎上腺危象、括腎上腺危象、阿狄森?。┌⒌疑。⒛X、腦垂體前葉功能垂體前葉功能減退及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后。一般用維持減退及腎上腺皮質(zhì)次全切除術(shù)后。一般用維持量，可的松每日量，可的松每日12.525mg，或氫化可的松每，或氫化可的松每日日1020mg。4、小劑量替代療法、小劑量替代療法第二節(jié)第二節(jié) 鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素（Mine

39、ralocorticoids） 鹽皮質(zhì)激素類主要有醛固酮（鹽皮質(zhì)激素類主要有醛固酮（aldosterone）和）和去氧皮質(zhì)酮（去氧皮質(zhì)酮（desoxycorticosterone）兩種，因其對）兩種，因其對水、鹽代謝有較強的作用，而對糖代謝的作用很弱水、鹽代謝有較強的作用，而對糖代謝的作用很弱而得此名。而得此名。作用作用：主要促進遠曲小管中：主要促進遠曲小管中Na+、Cl-的重吸收和的重吸收和K+、H+的排出，其中潴的排出，其中潴Na+的作用是原發(fā)的。此外，醛的作用是原發(fā)的。此外，醛固酮對唾液腺、汗腺、肌肉和胃腸道粘膜細胞也同固酮對唾液腺、汗腺、肌肉和胃腸道粘膜細胞也同樣有潴樣有潴Na+、排、

40、排K+的作用。的作用。 潴鈉排鉀機制是潴鈉排鉀機制是：通過與腎遠曲小管上皮細胞內(nèi)特：通過與腎遠曲小管上皮細胞內(nèi)特殊受體相結(jié)合，轉(zhuǎn)位進入細胞核，作用于染色質(zhì)殊受體相結(jié)合，轉(zhuǎn)位進入細胞核，作用于染色質(zhì)DNA，引起某種特異，引起某種特異mRNA的合成，生成一類醛固的合成，生成一類醛固酮誘導蛋白質(zhì)酮誘導蛋白質(zhì)(aldosterone induced protein, AIP)，使上皮鈉通道（使上皮鈉通道（epithelial sodium channel，ENaC）活性增強，表現(xiàn)為活性增強，表現(xiàn)為ENaC開放頻率及開放數(shù)目增加，開放頻率及開放數(shù)目增加，從而促進腎小管細胞膜對從而促進腎小管細胞膜對Na+

41、的重吸收。的重吸收。醛固酮的作用及其機制醛固酮的作用及其機制第三節(jié)第三節(jié) 促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥促皮質(zhì)素及皮質(zhì)激素抑制藥 天然的促皮質(zhì)素（天然的促皮質(zhì)素（Adrenocorticotrophic Hormone，ACTH）由垂體前葉嗜堿細胞合成分泌，受下丘腦促皮質(zhì)）由垂體前葉嗜堿細胞合成分泌，受下丘腦促皮質(zhì)素釋放激素素釋放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)的調(diào)節(jié)，的調(diào)節(jié)，對維持機體腎上腺正常形態(tài)和功能具有重要作用。對維持機體腎上腺正常形態(tài)和功能具有重要作用。ACTH缺 乏 ， 將 引 起 腎 上 腺 皮 質(zhì) 萎 縮 、 分 泌 功 能 減 退 。缺 乏 ， 將 引 起 腎 上 腺 皮 質(zhì) 萎 縮 、 分 泌 功 能 減 退 。 一、促皮質(zhì)素一、促皮質(zhì)素 ACTH口服后易在胃內(nèi)被胃蛋白酶破壞而失效，因此只口服后易在胃內(nèi)被胃蛋白酶破壞而失效，因此只能注射應用。其主要作用是促進能注射應用。其主要作用是促進GCs分泌，但只有在皮質(zhì)功分泌，但只有在皮質(zhì)功能完好時方能發(fā)揮治療作用。臨床上可用于診斷腦垂體前葉能完好時方能發(fā)揮治療作用。臨床上可用于診斷腦垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)功能水平狀態(tài)及長期使用皮質(zhì)激素的停藥前后的腎上腺皮質(zhì)功能水平狀態(tài)及長期使用皮質(zhì)激素的停藥前后的皮質(zhì)