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文檔簡介

1、個人工傷認定申請書申請人與張千萬機動車交通事故責任糾紛一案，申請人已訴 至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴重傷害，導致顱 內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng) 治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下 肢縮短，行動不靈活，無法恢復正常功能。為了索賠的需要，申 請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒 定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院 安排鑒定事宜。申請人：20* 年 * 月 * 日篇【 2】個人工傷認定申請書申請人：嚴某，性別男， 1969年 5 月 29 日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部， 身份證號碼：4

2、2108cccc8 。嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現(xiàn)住一 八四團團部，身份證號碼： 4210 xxx295634 。被申請人： xxxx 被申請人法定代表人：法定代表人職務：地 址：電話：請求事項： 請求事項請求依法認定申請人哥哥嚴某在 2013 年 9月 26 日的死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由 2013 年 7 月 15日，申請人哥哥嚴某在被申請人正升公司承包的工地務工， 2013 年 9月 26 日乘坐該公司拉磚的貨車（新 G56200 東風重型自卸 貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成嚴某死亡。 據(jù)

3、據(jù)工傷保險條例 及工傷認定辦法之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴某 死亡一事進行調查核實，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致 和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人（簽字） ：年月附：相關證據(jù)材料 1、工地施工員張某的， 嚴某在確實正升公司工 地務工，已經(jīng)形成事實上勞動關系。 2、交通事故認定書一份 申請人：20* 年 * 月 * 日篇【 3】個人工傷認定申請書* 市人民法院：你院受理的原告 * 侵權一案，你院正在審理中，因被告 * 對結論有異議， 依法對原告的傷殘要求重新， 重新鑒定的依據(jù)是：1*2*3* 。在此，被告 * 請求法院委托 * 法醫(yī)鑒定所對張 建民傷殘進行重新鑒定，望準許。申請人：20* 年 * 月 * 日更多相關優(yōu)秀文章推薦：1. 個人工傷認定申請書2. 申請工傷報告3. 單位工傷認定申請書4. 單位工傷認定申請書樣本5. 職工工傷認定申請書范本6. 工傷員工辭職申請書7. 工

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