個人工傷認定申請書

1、1/ 5個人工傷認定申請書篇一：工傷認定申請書范文工傷認定申請書申請人：XX 女，XXXX 年 XX 月 XX 日出生，XX 族，XX 省XX 縣 XX 鎮(zhèn) XX 村 XX 組人，住 XX 市 XX 區(qū) XX 街，身份證號碼：XXXXXXX，聯(lián)系電話：XXXXXXXXX被申請人：廣州市番禺區(qū) XXXXXX 飲食店，地址：廣州市番禺區(qū) XXXXXXXX法定代表人：XXXX 聯(lián)系電話：XXXXXXXXXX請求事項：請求依法認定申請人在 XX 年 XX 月 XX 日受傷為工傷。事實與理由：申請人是廣州市番禺區(qū) XXXXX 飲食店職工，于 XXXX 年XX 月 XX 日被招入該飲食店，擔任 XXXX

2、XXX 年 XXX 月 XX 日下午約 XX 點鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人 XX 受傷。申請人受傷后，立即在 XXXXXXS 院治療，診斷為 XXXX 后轉入xxxxxXi 院治療，仍診斷為 XXXXXXX根據工傷保險條例的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定申請人此次受傷為工傷。此致廣州市番禺區(qū)勞動和社會保障局申請人：XXXX2012 年 2 月 14 日篇二：個人工傷認定申請書 2個人工傷認定申請書申請人：羅義奎，男，X年X；月日出生，漢族，云南省鹽津縣人，家住云南省鹽津縣灘 頭鄉(xiāng)新田村，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院

3、住院治療，身份證號碼：XX,相江西嘉業(yè)建設集團公司淮南高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程建設項目職工。聯(lián)系電話XXXoXX代理申請人：馬宗艷（羅義奎之妻），籍貫、住址同上，現(xiàn)安徽醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院陪 護申請人，身份證號碼：XXXXXX 由于申請人羅義奎受傷治療至今三個多月仍然處于神志不清 狀態(tài)，因此申請書由其妻馬宗艷代為提請。聯(lián)系電話被申請人：江西嘉業(yè)建設工程集團公司，地址:江西省南昌縣練塘鎮(zhèn)蓮塘大道 739 號，聯(lián)系 電話：2/ 50791-6579509。法定代表人：曾保金，總經理。 被申請人：江西嘉業(yè)建設工程集團公司淮南高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技

4、研發(fā)中 心工程項目部，地址：暫住山南高新技術開發(fā)區(qū)內，聯(lián)系電話 XXX 法定委托代理人：尹兵（副 經理）聯(lián)系電話：XXXXXX請求事項：請求依法認定申請人在 2012 年 5 月 X 日受傷為工傷。事實與理由： 申請人是江西嘉業(yè)建設工程集團公司淮南高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程項目實施職工，于 2012 年XX進入該公司，在鋼筋配料班組負責鋼筋加工工作，公司未 與申請人簽訂勞動合同書。在 2012 年 5 月X X上午上班期間，被一號塔吊轉運鋼筋時掉下一 根 1 米多長的鋼筋砸傷頭部，致使申請人頭部受到嚴重傷害。申請人受傷后，該公司工地職工 王保雪、陶善銀、王道勝三人及時用私車送

5、至就近的淮南市XX 醫(yī)院搶救，診斷為XX現(xiàn)已住院治療三個余月，仍處于神智不清狀態(tài)。根據工傷保險條例第十四條的規(guī)定，公司雖未與申請人簽訂勞動合同書，但申請人 與江西嘉業(yè)建設工程集團公司淮南高新技術產業(yè)開發(fā)區(qū)核心服務區(qū)科技研發(fā)中心工程建設項 目部存在事實勞動關系，故申請人的受傷屬于工傷。鑒于被申請人沒有主動提出工傷認定申請， 依據工傷保險條例第十七條之規(guī)定，特向淮南市勞動和社會保障局申請，對申請人受傷一 事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。此致呈淮南市勞動和社會保障局申請人：羅義奎 代理申請人：馬宗艷 2012 年 9 月 8 日 附件：1、公司項目部安排申請人的工種，詳見項目部制作的鋼

6、筋配料單原件（任取6份）。2、考勤表復印件 1 份（考勤屬于分工種記錄）3、身份證復印件 2 份。4、戶口薄復印件 1 份5、醫(yī)院。篇三：工傷認定申請表填寫范例4、工傷認定申請表填寫范例編號：工傷認定申請表（單位申請時）/ （個人申請時） 申請人：中山市X制品有限公司/黃XX受傷害職工：黃X X申請人與受傷害職工關系：勞動關系/本人 申請人地址：中山市X鎮(zhèn)X街 郵政編碼: 5284X徹系電話：88X X X填表日期：2005 年 月 日勞動和社會保障部制3/ 5工傷認定文書送達地址及代收人確認書為確保工傷認定傷者或其直系親屬能及時、準確地收到工傷認定文書，在提出工傷認定 申請時，傷者或其直系親屬應確認送達地址或指定文書代收人。或本人不能直接接收文書的， 應指定代收人并提交代收人身份證復印件。申請人在勞動保障行政部門作出決定前變更送達地址的，應當及時以書面方式告知勞動保障行政部門。因申請人提供或確認的送達地址不準確、拒不提供送達地址、送達地址變更未及時告知 勞動保障行政部門、申請人本人或其指定的代收人拒絕簽收，導致工傷認定文書未能被申請人 實際接收的，文書退回之日視為送達之日。送達地址：湖南省常德市x村x組x號 郵政編碼：XXXX聯(lián)系電話：88XXXX