NCCN成人癌痛指解讀

1、nccn成人癌痛臨床實踐指南解讀成人癌痛臨床實踐指南解讀nccn 指南目錄指南目錄acute myeloid leukemia bladder cancer bone cancer breast cancer central nervous system tumors cervical cancer chronic myelogenous leukemia colon/rectal cancer esophageal cancer gastric cancer head and neck cancers hepatobiliary cancers hodgkins disease kidney

2、 cancer melanoma myelodysplastic syndromes multiple myeloma neuroendocrine tumors non-hodgkins lymphoma non-melanoma skin cancers non-small cell lung cancer occult primary ovarian cancer pancreatic adenocarcinoma prostate cancer small cell lung cancer soft tissue sarcoma testicular cancer thyroid ca

3、rcinoma uterine cancers . and morenccn 成人癌痛臨床實踐成人癌痛臨床實踐指南目錄指南目錄unccn癌痛專家組成員癌痛專家組成員u全面篩查和評估全面篩查和評估u未控疼痛的治療未控疼痛的治療u未控疼痛的后續(xù)治療未控疼痛的后續(xù)治療u后續(xù)隨訪后續(xù)隨訪u短效阿片類藥物治療短效阿片類藥物治療 中中-重度疼痛的療效重度疼痛的療效u介入治療策略介入治療策略u疼痛強度評分疼痛強度評分u全面的疼痛評估全面的疼痛評估u阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物的處方、滴定和維持u阿片類藥物副作用的處理阿片類藥物副作用的處理u特殊疼痛問題特殊疼痛問題u社會心理支持社會心理支持u患者與

4、家屬宣教患者與家屬宣教unsaid和對乙酰氨基酚處方和對乙酰氨基酚處方u專科會診?？茣\定義定義 疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷疼痛是與實際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。相關(guān)聯(lián)的感覺和情緒體驗。 最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一最常見的腫瘤相關(guān)癥狀之一癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛完全不同。性疼痛完全不同。約約的患者、的患者、的患者以及的患者以及合并疼痛。合并疼痛。傷害感受性傷害感受性并最終激活疼痛感受器引起；并最終激活疼痛感受器引起；u疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；傷

5、害感受性疼痛：能傷害感受性疼痛：能，主訴為刀割樣、搏動主訴為刀割樣、搏動性和壓迫樣疼痛性和壓迫樣疼痛傷害感受性疼痛：常傷害感受性疼痛：常，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性神經(jīng)病理性引起；引起；u可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。世界衛(wèi)生組織世界衛(wèi)生組織 (who) 確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥它建議癌痛患者以對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥 (nsaid) 作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級為再

6、逐步升級為“弱阿片類藥物弱阿片類藥物”和和“強阿片類藥物強阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但它是優(yōu)秀的教育工具，但。vs 按階梯給藥按階梯給藥 盡量口服盡量口服 按時給藥按時給藥 個體化個體化 注意具體細節(jié)注意具體細節(jié) 按階梯給藥按階梯給藥 盡量口服盡量口服 按時給藥按時給藥 個體化個體化 注意具體細節(jié)注意具體細節(jié)nccn成人癌痛臨床實踐指南成人癌痛臨床實踐指南本指南由本指南由nccn成人癌痛專家組制訂，在很多重要成人癌痛專家組制訂，在很多重要領(lǐng)域具有獨樹一幟的觀點：領(lǐng)域具有獨樹一幟的觀點： 疼痛強度必須量化；疼痛強度必須量化； 必須進行正規(guī)的疼痛評估；必須進行正規(guī)的疼痛評估； 必須每隔一定

7、時間進行疼痛強度再評估；必須每隔一定時間進行疼痛強度再評估； 必須提供社會心理支持；必須提供社會心理支持； 必須向患者提供有關(guān)的教育材料。必須向患者提供有關(guān)的教育材料。vs.更多強調(diào)更多強調(diào)的重要性的重要性更多關(guān)注患者的更多關(guān)注患者的u“全面再評估全面再評估”和和“每次隨訪時評估每次隨訪時評估”中都加入了中都加入了“滿足患者對舒滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標適度和功能需求的期望目標”u?？茣\時加入?？茣\時加入“精神關(guān)懷精神關(guān)懷”更多注重更多注重，而且在阿片類藥物的副作用中加，而且在阿片類藥物的副作用中加入了入了“呼吸抑制呼吸抑制”和和“阿片類藥物毒性綜合征阿片類藥物毒性綜合征”u例如

8、，文法拉辛的劑量改為例如，文法拉辛的劑量改為37.5225 mg/d，分，分23次給藥次給藥疼痛疼痛篩查篩查全面的疼痛評估全面的疼痛評估 需明確每處疼痛部需明確每處疼痛部位的以下特性：位的以下特性： l 強度強度 靜息時靜息時 運動時運動時l 位置位置l 病理生理學病理生理學 軀體性軀體性 內(nèi)臟性內(nèi)臟性 神經(jīng)病理性神經(jīng)病理性l 時間因素時間因素 持續(xù)性持續(xù)性 間斷性間斷性 爆發(fā)的爆發(fā)的l 疼痛史疼痛史l 病因病因l 病史病史l 社會心理因素社會心理因素l 治療不充分的治療不充分的 危險因素危險因素l 確定疼痛強度和性質(zhì)確定疼痛強度和性質(zhì)l 要求患者描述疼痛性質(zhì)要求患者描述疼痛性質(zhì) (例如，鈍痛

9、、燒灼樣痛等例如，鈍痛、燒灼樣痛等)l 見疼痛強度評分見疼痛強度評分疼痛評分疼痛評分0疼痛評分疼痛評分 = 0每次后續(xù)隨訪時重新篩查每次后續(xù)隨訪時重新篩查全面篩查全面篩查未控疼痛的治療未控疼痛的治療評估評估與與的疼痛的疼痛與與的疼痛的疼痛：使用使用阿片類藥物阿片類藥物的患者的患者見未控疼見未控疼痛的治療痛的治療疼痛評分疼痛評分710或或疼痛評分疼痛評分46根據(jù)上述步驟進根據(jù)上述步驟進行行+如有臨如有臨床指征進行床指征進行(例如：手術(shù)、例如：手術(shù)、激素、放療、抗激素、放療、抗生素生素)疼痛強度評分疼痛強度評分臨床常用的量表為臨床常用的量表為數(shù)字評分量表數(shù)字評分量表u口述：口述：“你有多痛？你有多

10、痛？”評估范圍從評估范圍從0 (無痛無痛) 到到10 (痛到極點痛到極點) u書寫：書寫：“在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈。在描述你疼痛程度的數(shù)字上畫圈?！?0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 無痛無痛 痛到極點痛到極點分類量表：分類量表： u“你有多痛？你有多痛？” 無無 (0) 輕度輕度 (13) 中度中度 (46)， 或者或者 重度重度 (710)疼痛強度評分疼痛強度評分wong-baker面部表情疼痛分級量表面部表情疼痛分級量表 無痛無痛 稍痛稍痛 有點痛有點痛 痛得較重痛得較重 非常痛非常痛 最痛最痛該評分量表建議用于該評分量表建議用于的患者。的患者。疼痛評分疼痛評分710(

11、疼痛急癥疼痛急癥)疼痛評分疼痛評分46l l 識別和治療副作用識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教對患者與家屬進行宣教fl l 識別和治療副作用識別和治療副作用cl 如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教對患者與家屬進行宣教fl 如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的非阿片類的nsaid或?qū)σ阴０被踊驅(qū)σ阴０被觛 或或l 識別和治療副作用識別和治療副作用cl 如有指征，

12、使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持提供社會心理支持el 對患者與家屬進行宣教對患者與家屬進行宣教f 見短效阿片類藥見短效阿片類藥物對中物對中-重度疼痛重度疼痛的療效的療效在在全面再全面再評估以滿足患者對評估以滿足患者對舒適度和功能需求舒適度和功能需求的期望目標的期望目標在在全全面再評估以滿足患面再評估以滿足患者對舒適度和功能者對舒適度和功能需求的期望目標需求的期望目標在在全全面再評估以滿足患面再評估以滿足患者對舒適度和功能者對舒適度和功能需求的期望目標需求的期望目標見未控見未控疼痛的疼痛的后續(xù)后續(xù)治療治療見短效阿片類藥見短效阿片類藥物對中物對中-重度疼痛重度疼

13、痛的療效的療效未控疼痛的后續(xù)治療未控疼痛的后續(xù)治療l 再評估后調(diào)整治療再評估后調(diào)整治療 方案，以最大限度方案，以最大限度 地降低副作用地降低副作用cl 如有指征，使用如有指征，使用 非阿片類鎮(zhèn)痛藥非阿片類鎮(zhèn)痛藥dl 提供社會心理支持提供社會心理支持el 對患者與家屬進行對患者與家屬進行 宣教宣教fl 繼續(xù)阿片類藥物滴定繼續(xù)阿片類藥物滴定bl 考慮特殊疼痛問題考慮特殊疼痛問題dl 考慮專科會診考慮?？茣\h疼痛評分疼痛評分710疼痛評分疼痛評分13疼痛評分疼痛評分46每次隨訪時進行疼痛再每次隨訪時進行疼痛再評估，以滿足患者對舒評估，以滿足患者對舒適度和功能需求的期望適度和功能需求的期望目標目標l

14、 再評估阿片類藥物滴定再評估阿片類藥物滴定bl 再次評估初步診斷再次評估初步診斷 l 考慮特殊疼痛問題考慮特殊疼痛問題dl 考慮?？茣\考慮專科會診h如未達到如未達到患者患者目標目標/期望：期望：l 舒適度舒適度l 功能需求功能需求在在24小時內(nèi)小時內(nèi)全面再評估全面再評估在在2448小時小時內(nèi)全面再評估內(nèi)全面再評估見后續(xù)隨訪見后續(xù)隨訪如達到如達到患者患者目標目標/期望：期望：l 舒適度舒適度l 功能需求功能需求短效阿片類藥物治療中度、重度或短效阿片類藥物治療中度、重度或加重的疼痛的療效加重的疼痛的療效疼痛評分疼痛評分4或或出現(xiàn)疼痛出現(xiàn)疼痛急癥的臨急癥的臨床征象床征象未使用未使用阿片類藥物阿片類

15、藥物由醫(yī)護人由醫(yī)護人員進行靜員進行靜脈脈i注射注射 (15 min達達峰峰) 或患者或患者自控鎮(zhèn)痛自控鎮(zhèn)痛靜滴靜滴i15 mg硫硫酸嗎啡或等效藥酸嗎啡或等效藥物物疼痛評分降疼痛評分降至至46使用使用阿片類藥物阿片類藥物給藥給藥后再評估后再評估療效和療效和副作用副作用計算前計算前24 小時小時所需總量，轉(zhuǎn)換所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜滴總為等效的靜滴總劑量，并增加劑量，并增加10%口服口服515 mg即即釋硫酸嗎啡或等釋硫酸嗎啡或等效藥物效藥物未使用未使用阿片類藥物阿片類藥物使用使用阿片類藥物阿片類藥物給藥給藥后再評估后再評估療效和療效和副作用副作用疼痛評分疼痛評分降至降至03給藥給藥60 分鐘后再

16、評估分鐘后再評估l 按需給予當前按需給予當前 有效劑量有效劑量l 給藥給藥23 小時小時 后再評估以確后再評估以確 定有效劑量定有效劑量如果如果23個劑量周期后個劑量周期后療效不佳療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼考慮靜脈滴定或全面疼痛評估痛評估重復相同劑量重復相同劑量l 隨訪隨訪24小時小時l 計算計算24 小時總量小時總量 轉(zhuǎn)換成長效藥物轉(zhuǎn)換成長效藥物 計算計算24 小時小時 總量的總量的10%20% 作為爆發(fā)痛劑量作為爆發(fā)痛劑量疼痛評分未疼痛評分未變或增加變或增加疼痛評分降疼痛評分降至至46疼痛評分疼痛評分降至降至03劑量加倍劑量加倍給藥給藥15 分鐘后再評估分鐘后再評估如果如果23個劑量

17、周期后個劑量周期后療效不佳療效不佳j，考慮改變策略或全面疼考慮改變策略或全面疼痛評估痛評估重復相同劑量重復相同劑量后續(xù)治療后續(xù)治療初始劑量初始劑量后續(xù)劑量后續(xù)劑量l 按需給予當前按需給予當前 有效劑量有效劑量l 給藥給藥23 小時小時 后再評估以確后再評估以確 定有效劑量定有效劑量病史病史疼痛疼痛醫(yī)療情況醫(yī)療情況社會心理社會心理止痛不足的危險因素止痛不足的危險因素止痛藥物使用不當或濫用的風險因素止痛藥物使用不當或濫用的風險因素阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物的處方、滴定和維持使用恰當?shù)闹雇磩┝渴褂们‘數(shù)闹雇磩┝扛鶕?jù)前根據(jù)前24小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑量計算增量小時內(nèi)使用阿片類藥物的總劑

18、量計算增量對乙酰氨基酚劑量對乙酰氨基酚劑量4 g/d時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑時，阿片類藥物由復合制劑更換為單一制劑患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分患者出現(xiàn)難治的副作用，且疼痛評分4分，考慮阿片止痛藥減量分，考慮阿片止痛藥減量25%，再評估，再評估止痛效果止痛效果在在5個半衰期達到穩(wěn)態(tài)個半衰期達到穩(wěn)態(tài) 阿片類藥物的處方、滴定和維持阿片類藥物的處方、滴定和維持持續(xù)性疼痛，最好持續(xù)性疼痛，最好阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物，同時處方短效藥物治療爆發(fā)痛。阿片類藥物阿片類藥物來控制慢性持續(xù)性疼痛：來控制慢性持續(xù)性疼痛：u根據(jù)藥物劑型，每根據(jù)藥物劑型，每824小時給予長效

19、硫酸嗎啡。小時給予長效硫酸嗎啡。u每每812小時給予長效鹽酸羥考酮。小時給予長效鹽酸羥考酮。u每每4872小時給予芬太尼透皮給藥制劑。小時給予芬太尼透皮給藥制劑。緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救緩釋阿片類藥物無法緩解的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物解救 治療治療患者持續(xù)需要使用短效阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰患者持續(xù)需要使用短效阿片類藥物，或按時給藥的阿片類藥物劑量在峰 值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。值或給藥結(jié)束時無法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于美國最常用的阿片類藥物

20、依次為美國最常用的阿片類藥物依次為氫嗎啡酮氫嗎啡酮和芬太尼。和芬太尼。 如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其如果一種阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。他阿片類藥物。用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動-拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。拮抗劑、部分激動劑和安慰劑。不同阿片類藥物口服及不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量換算表腸外給藥的等效劑量換算表口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮到相對效能，以免造成口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時，必須考慮到相對效能，以免造成過量或劑量不足。如下為等效劑量換算表。過量或劑量不足。

21、如下為等效劑量換算表。臨床廣泛使用的給藥方式：臨床廣泛使用的給藥方式：按時按時按需按需患者自控鎮(zhèn)痛患者自控鎮(zhèn)痛 目的：目的： 確保達到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、確保達到有效鎮(zhèn)痛，而且創(chuàng)傷最低、最簡便、 最安全。最安全。首選：首選：是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量 口服?？诜?推薦用于無法吞咽或有推薦用于無法吞咽或有 吸收阿片類藥物障礙的患者。吸收阿片類藥物障礙的患者。對于疼痛評分對于疼痛評分 4，或有疼痛急癥的患者：，或有疼痛急癥的患者：以阿片類藥物既往使用情況為基礎(chǔ)。以阿片類藥物既往使用情況為基礎(chǔ)。u未使用阿片類藥物的患者：未使用阿

22、片類藥物的患者： 515 mg硫酸嗎啡或等效藥物。硫酸嗎啡或等效藥物。u正在接受阿片類藥物治療的患者：正在接受阿片類藥物治療的患者： 計算前計算前24 小時劑量和爆發(fā)痛劑量小時劑量和爆發(fā)痛劑量 (24 小時劑量的小時劑量的10%20%)。給藥時，。給藥時，爆發(fā)痛劑量應(yīng)增加爆發(fā)痛劑量應(yīng)增加50%100%。對療效和副作用進行再評估以確定。再評估時，對療效和副作用進行再評估以確定。再評估時，u疼痛評分未變或增加，劑量加倍，如果劑量加倍疼痛評分未變或增加，劑量加倍，如果劑量加倍23個周期后仍療效個周期后仍療效不佳，考慮靜滴或全面疼痛評估。不佳，考慮靜滴或全面疼痛評估。u疼痛評分降至疼痛評分降至46，則

23、重復相同劑量，給藥，則重復相同劑量，給藥60分鐘后再評估。分鐘后再評估。u疼痛評分降至疼痛評分降至03，則根據(jù)個體需要使用當前的有效劑量，然后在，則根據(jù)個體需要使用當前的有效劑量，然后在 23 小時后再評估以確定有效劑量。小時后再評估以確定有效劑量。對于疼痛評分對于疼痛評分 4，或有疼痛急癥的患者：，或有疼痛急癥的患者： 以阿片類藥物既往使用情況為基礎(chǔ)。以阿片類藥物既往使用情況為基礎(chǔ)。u 未使用阿片類藥物的患者：未使用阿片類藥物的患者： 15 mg硫酸嗎啡或等效藥物靜滴。硫酸嗎啡或等效藥物靜滴。u 正在使用阿片類藥物的患者：正在使用阿片類藥物的患者： 增加增加10%的嗎啡每日靜滴等效用量。的嗎

24、啡每日靜滴等效用量。 對療效和副作用進行再評估以計算。再評估時，對療效和副作用進行再評估以計算。再評估時，u 疼痛評分未變或增加，劑量應(yīng)加倍，如果疼痛評分未變或增加，劑量應(yīng)加倍，如果23個周期后療效仍不佳，個周期后療效仍不佳， 可考慮更換治療策略或進行全面疼痛評分?？煽紤]更換治療策略或進行全面疼痛評分。u 疼痛評分降至疼痛評分降至46，則重復相同劑量，則重復相同劑量，15分鐘后再評估。分鐘后再評估。u 疼痛評分降至疼痛評分降至03，則根據(jù)個體需要使用當前有效劑量，然后在，則根據(jù)個體需要使用當前有效劑量，然后在 23 小時后再評估以確定有效劑量。小時后再評估以確定有效劑量。阿片類藥物副作用的處理

25、阿片類藥物副作用的處理該指南強調(diào)該指南強調(diào) 預防措施預防措施u預防性用藥預防性用藥 刺激性瀉藥刺激性瀉藥+大便軟化劑大便軟化劑 阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加阿片類藥物加量，瀉藥也應(yīng)增加u增加液體攝入增加液體攝入u增加膳食纖維增加膳食纖維u如果條件允許，適當參加鍛煉如果條件允許，適當參加鍛煉如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應(yīng)的處理如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進行相應(yīng)的處理呼吸抑制呼吸抑制謹慎使用解救藥物謹慎使用解救藥物如果出現(xiàn)呼吸異常或急性意識障礙，考慮給予如果出現(xiàn)呼吸異?；蚣毙砸庾R障礙，考慮給予納洛酮。納洛酮。惡心惡心強調(diào)強調(diào) 預防措施預防措施u在處方阿片類藥物的同時給予止吐藥在處方阿片類藥

26、物的同時給予止吐藥如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)如果出現(xiàn)惡心、惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進行相片藥物并采取措施后，惡心仍然存在可進行相應(yīng)的處理。應(yīng)的處理。過度鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)靜強調(diào)強調(diào) 預防措施預防措施u根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始根據(jù)患者的阿片類用藥史和臨床狀態(tài)，使用建議的起始劑量劑量u如果阿片類藥物必須加量，增加如果阿片類藥物必須加量，增加25%50%如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)如果發(fā)生鎮(zhèn)靜，并持續(xù)1周或更換阿片類藥物治周或更換阿片類藥物治療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相療方式以及采取措施后，鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相應(yīng)的處理方式應(yīng)的

27、處理方式其他副作用其他副作用譫妄譫妄運動和認知受損運動和認知受損阿片類藥物毒性綜合征阿片類藥物毒性綜合征非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 (nsaid) 和和對乙酰氨基酚處方對乙酰氨基酚處方 任何患者過去使用過的認為有效的任何患者過去使用過的認為有效的nsaid類藥物類藥物均可使用。否則，考慮靜滴或口服最大劑量布洛均可使用。否則，考慮靜滴或口服最大劑量布洛芬的等效藥物。芬的等效藥物。非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 (nsaid)和和對乙酰氨基酚處方對乙酰氨基酚處方 患者具有下列風險患者具有下列風險u腎毒性：年齡腎毒性：年齡60歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、同時使歲、體液失衡、間質(zhì)性腎炎、腎乳頭壞死、

28、同時使用其他腎毒性藥物用其他腎毒性藥物 (包括環(huán)孢素、順鉑包括環(huán)孢素、順鉑) 和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物和經(jīng)腎臟排泄的化療藥物u胃腸道毒性：年齡胃腸道毒性：年齡60歲、消化潰瘍病史或酒精濫用、重要器官功能歲、消化潰瘍病史或酒精濫用、重要器官功能障礙、長期使用高劑量障礙、長期使用高劑量nsaid毒性監(jiān)測毒性監(jiān)測毒性治療毒性治療非甾體抗炎藥非甾體抗炎藥 (nsaid) 和和對乙酰氨基酚處方對乙酰氨基酚處方nsaid治療的進一步?jīng)Q策：治療的進一步?jīng)Q策：u如果連續(xù)使用兩種如果連續(xù)使用兩種nsaids藥物都無效，則換用其他藥物都無效，則換用其他鎮(zhèn)痛方法鎮(zhèn)痛方法u如果如果nsaid治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反

29、應(yīng)，考慮治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng)，考慮試用其他試用其他nsaid的胃腸道副作用發(fā)生率低，且不抑制血的胃腸道副作用發(fā)生率低，且不抑制血小板凝聚，然而小板凝聚，然而u抗腫瘤治療的毒性可能增加抗炎治療的風險抗腫瘤治療的毒性可能增加抗炎治療的風險介入治療策略介入治療策略介入科會診的指征：介入科會診的指征：u疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解疼痛可能通過神經(jīng)阻滯得到緩解u無法在能夠耐受副作用的前提下達到充分的鎮(zhèn)痛效果無法在能夠耐受副作用的前提下達到充分的鎮(zhèn)痛效果常用手段常用手段u局部滴注局部滴注u神經(jīng)毀損療法神經(jīng)毀損療法u經(jīng)皮椎體成形術(shù)經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)椎體后凸成形術(shù)u神經(jīng)刺激療法用于腫瘤相

30、關(guān)綜合征神經(jīng)刺激療法用于腫瘤相關(guān)綜合征其他治療其他治療與炎癥有關(guān)的疼痛與炎癥有關(guān)的疼痛試用試用nsaids或糖皮質(zhì)或糖皮質(zhì)激素激素不伴有腫瘤急癥的骨痛不伴有腫瘤急癥的骨痛神經(jīng)壓迫或炎癥神經(jīng)壓迫或炎癥試用糖皮質(zhì)激素試用糖皮質(zhì)激素預期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變預期對抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變屬于特殊疼痛。屬于特殊疼痛。對阿片類藥物的反應(yīng)程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。對阿片類藥物的反應(yīng)程度要低于由其他病理生理原因造成的疼痛。治療治療u阿片類藥物無法充分緩解：試用阿片類藥物無法充分緩解：試用 抗抑郁藥抗抑郁藥 抗驚厥藥抗驚厥藥 局部藥物局部藥物u合理劑量試用合理劑量試用23周后結(jié)果不理想：周后結(jié)果