內(nèi)科學(xué),循環(huán)系統(tǒng)

1、第三章第三章 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 簡(jiǎn)稱(chēng)簡(jiǎn)稱(chēng) 冠心病冠心病 缺血性心臟病缺血性心臟病冠脈狹窄冠脈狹窄 阻塞阻塞 痙攣痙攣 心肌缺血心肌缺血 壞死壞死【分型】【分型】 who1.無(wú)癥狀性心肌缺血無(wú)癥狀性心肌缺血 2.心絞痛心絞痛 3.心肌梗死心肌梗死 4.缺血性心肌病缺血性心肌病 5.猝死猝死現(xiàn)趨于分為：現(xiàn)趨于分為：1.急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acs)： 不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛(ua) 非非st段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(nstemi) st段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死(stemi)2.慢性冠脈病慢性冠脈病 或或 慢性缺血綜合癥慢性缺血綜合癥第一節(jié)第一節(jié)

2、 心絞痛心絞痛穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊 狹窄狹窄【病機(jī)】冠脈血液供需矛盾【病機(jī)】冠脈血液供需矛盾缺氧缺氧 代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物 乳酸乳酸 丙酮酸丙酮酸【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 典型特征典型特征1.部位部位 胸骨體中段或上段之胸骨體中段或上段之后后 左肩左肩 左臂左臂 無(wú)名指無(wú)名指 小指小指頸頸 咽咽 下頜部下頜部2.性質(zhì)性質(zhì) 壓迫發(fā)悶緊迫感壓迫發(fā)悶緊迫感3.誘因誘因 勞力勞力 激動(dòng)激動(dòng) 飽食飽食 早晨早晨4.持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間 35分分5.緩解方式緩解方式 休息休息 硝酸甘油硝酸甘油【實(shí)驗(yàn)室及輔查】【實(shí)驗(yàn)室及輔查】1.心電圖心電圖 st段移位段移位 t波倒波倒置置 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(

3、平板平板) holter2.x線線 3.核素核素 4.造影造影5.ucg ct mri【診斷鑒別診斷】【診斷鑒別診斷】 1.ami 2.其他疾病引起心絞痛其他疾病引起心絞痛 主主狹主閉狹主閉 風(fēng)濕冠脈炎風(fēng)濕冠脈炎 肥厚肥厚心肌病心肌病3.肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛4.心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥5.食管胃腸病食管胃腸病【治療】【治療】一、發(fā)作時(shí)治療一、發(fā)作時(shí)治療(一一)休息休息(二二)藥物藥物 硝酸酯硝酸酯1.硝酸甘油硝酸甘油 0.30.6mg 含化含化2.硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯 510mg 含化含化 二二.緩解期緩解期 教育飲食煙酒教育飲食煙酒(一一)藥物藥物1.硝酸酯硝酸酯 硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯

4、長(zhǎng)效硝酸甘油長(zhǎng)效硝酸甘油2.不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型之外穩(wěn)定型之外 變異型變異型 不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊 危險(xiǎn)危險(xiǎn)【病機(jī)】斑塊出血【病機(jī)】斑塊出血 纖維帽纖維帽裂隙裂隙 血小板聚集血小板聚集 冠脈痙攣冠脈痙攣【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 與穩(wěn)定型相似與穩(wěn)定型相似 但具以下特點(diǎn)之一但具以下特點(diǎn)之一:1.原穩(wěn)定原穩(wěn)定 1m 加重加重2.1h不穩(wěn)定版塊破潰不穩(wěn)定版塊破潰 出血出血 血栓血栓 痙攣痙攣誘因：誘因：1.晨晨612時(shí)交感時(shí)交感n2.飽餐飽餐 3.重體力活動(dòng)激動(dòng)重體力活動(dòng)激動(dòng) bp4.休克休克 手術(shù)手術(shù) 嚴(yán)重心律紊亂嚴(yán)重心律紊亂ami休克休克 hf 心律紊亂心律紊亂【病理】【病理】一、

5、冠狀動(dòng)脈病變一、冠狀動(dòng)脈病變 血栓血栓 痙攣痙攣1.左前降支左前降支 左室前壁左室前壁 心尖心尖 下側(cè)下側(cè)壁壁 前間隔前間隔2.右冠右冠 左室隔面左室隔面 后間隔后間隔 右室右室 竇竇房結(jié)房結(jié) 房室結(jié)房室結(jié)3.左旋支左旋支 左室高側(cè)壁左室高側(cè)壁 隔面隔面 左房左房 房室結(jié)房室結(jié)4.左冠主干左冠主干 左室廣泛左室廣泛二、心肌病變二、心肌病變 1h 凝固性壞死凝固性壞死stemi 較大面積較大面積 全層全層 q波波nstemi 小范圍小范圍 未全層未全層ami心臟破裂心臟破裂 室壁瘤室壁瘤12w 纖維化纖維化 68w 斑斑痕愈合陳舊性痕愈合陳舊性(old)【病理生理】【病理生理】hf bp 休克休

6、克 心律失常心律失常ami泵衰竭泵衰竭 killip分級(jí)分級(jí) 級(jí)級(jí) 尚無(wú)尚無(wú)hf級(jí)級(jí) 有左心衰有左心衰 肺啰音肺啰音30分分休息休息 硝酸甘油不能緩解硝酸甘油不能緩解 煩煩躁不安躁不安 出汗出汗 恐懼恐懼 瀕死感瀕死感少數(shù)無(wú)疼痛少數(shù)無(wú)疼痛 休克休克 hf 上腹上腹痛痛 下頜下頜 頸部頸部 背部背部2.全身癥狀全身癥狀 發(fā)燒發(fā)燒 hr wbcesr3.胃腸道癥狀胃腸道癥狀 惡心惡心 嘔吐上嘔吐上腹脹痛腹脹痛4.心律失常心律失常 75%95%12d 24h最多最多 室早室顫室早室顫5. bp休克休克 常見(jiàn)常見(jiàn)1w6.hf 左心衰幾天內(nèi)左心衰幾天內(nèi) 右室梗死右室梗死 右心衰伴右心衰伴bp三三.體征體

7、征 1.心臟心臟 增大增大 hr 2.幾乎所有患者都幾乎所有患者都bp【實(shí)驗(yàn)室及輔查】【實(shí)驗(yàn)室及輔查】一一.ecg特征性動(dòng)態(tài)性改變特征性動(dòng)態(tài)性改變1.st段抬高段抬高 呈弓背向上型呈弓背向上型 與與t波形成波形成 單相曲線單相曲線2.寬而深的寬而深的q波波(病理性病理性)3.t波倒置波倒置(起病數(shù)小時(shí)內(nèi)起病數(shù)小時(shí)內(nèi) 高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的t波波)nstemi 無(wú)無(wú)q波波 st段普遍壓低段普遍壓低 或?qū)ΨQ(chēng)性或?qū)ΨQ(chēng)性t波倒置波倒置 無(wú)病理性無(wú)病理性q波波 也無(wú)也無(wú)st段段 改變改變 僅有僅有t波倒置波倒置 ami定位與范圍定位與范圍二、核素二、核素 三、三、ucg四、實(shí)驗(yàn)室檢查四、實(shí)驗(yàn)室

8、檢查 1.wbc esr crp 2.心肌壞死標(biāo)記物增高心肌壞死標(biāo)記物增高 1). 肌紅蛋白肌紅蛋白 2h 2). 肌鈣蛋白肌鈣蛋白i(ctni) 或或t(ctnt) 3h 3). ck-mb 4h【診斷鑒別診斷】典型表現(xiàn)【診斷鑒別診斷】典型表現(xiàn) 特征性特征性ecg 壞死標(biāo)記物壞死標(biāo)記物鑒別鑒別 心絞痛心絞痛 急性心包炎急性心包炎 急性肺急性肺動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞 急腹癥急腹癥 主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層【并發(fā)癥】【并發(fā)癥】1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2.心臟破裂心臟破裂 3.栓塞附壁血栓栓塞附壁血栓4.室壁瘤室壁瘤 5.梗死后綜合征梗死后綜合征 心包炎心包炎 胸膜炎胸膜炎 肺炎肺炎【治

9、療】【治療】一、一、stemi(一一)一般治療一般治療1.絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)持續(xù)心電監(jiān)護(hù) 3.持續(xù)吸氧持續(xù)吸氧 (二二)藥物藥物 1.杜冷丁杜冷丁 100mg im 2.利多卡因利多卡因 100mg iv 5001000mg ivgtt 胺碘酮胺碘酮 150mg iv 600mg ivgtt 3.硝酸甘油硝酸甘油 510mg+100ml ivgtt 4.阿司匹林阿司匹林 300mg st po(三三)再灌注心肌再灌注心肌 1. 介入介入 (pci) (90分分): ptca 支架支架 2. 溶栓溶栓 (30分分)： .尿激酶尿激酶(uk) 150200萬(wàn)萬(wàn)u ivgtt

10、30 .鏈激酶鏈激酶(sk) 150萬(wàn)萬(wàn)u ivgtt60 .重組組織型重組組織型 纖維蛋白纖維蛋白 溶酶原激活劑溶酶原激活劑(rt-pa) 100mg 90 ivgtt 先先15mg iv 50mg ivgtt 30 35mg ivgtt 60 3. cabg（冠脈搭橋）（冠脈搭橋）(四四)對(duì)癥處理對(duì)癥處理1.心律失常心律失常 起搏器起搏器 2.休克休克 擴(kuò)容擴(kuò)容 多巴胺多巴胺 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 間羥胺間羥胺 硝酸甘油硝酸甘油 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 pci3. hf 24h 禁洋地黃禁洋地黃4.右心室梗死的處理右心室梗死的處理 擴(kuò)容擴(kuò)容 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 不用利尿劑不用利

11、尿劑 臨時(shí)起搏臨時(shí)起搏 二、二、nstemi 不溶栓不溶栓 阿司匹林阿司匹林 肝素肝素(低分子量低分子量) 中高危中高危 首選介入首選介入 其余同上其余同上 第四章第四章 高血壓高血壓 第一節(jié)第一節(jié) 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓 影響心腦腎影響心腦腎【血壓分類(lèi)】【血壓分類(lèi)】jnc-7標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)(mmhg)類(lèi)別類(lèi)別 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓正常血壓正常血壓 120 和和 50g/d 2.精神應(yīng)急精神應(yīng)急 腦力勞動(dòng)腦力勞動(dòng) 精神緊張精神緊張 噪音噪音 三、其他因素三、其他因素 超重超重 肥胖肥胖 避孕藥避孕藥【病機(jī)】未明【病機(jī)】未明1. 交感交感n2. 水鈉潴留水鈉潴留3. raa

12、s4. 細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常5. 胰島素抵抗胰島素抵抗 tg【病理】心腦腎小中大動(dòng)脈【病理】心腦腎小中大動(dòng)脈 細(xì)胞細(xì)胞增生纖維化增生纖維化 管壁增厚管壁增厚 官腔狹窄官腔狹窄1.心臟心臟 左室肥厚左室肥厚 擴(kuò)大擴(kuò)大 hf2.腦腦 微動(dòng)脈瘤微動(dòng)脈瘤 出血出血 血栓血栓 腔隙性梗塞腔隙性梗塞3.腎臟腎臟 囊內(nèi)壓升高囊內(nèi)壓升高 腎小球纖維化腎小球纖維化 萎縮萎縮 crf4.視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜 小小a痙攣痙攣 滲出滲出 出血出血【臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥】【臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥】一一.癥狀緩慢漸進(jìn)癥狀緩慢漸進(jìn) 頭暈頭暈 頭疼頭疼 疲勞疲勞 心悸心悸 視力模糊視力模糊 鼻出血鼻出血二二.體征體征 清晨清晨

13、bpa2收縮期雜音收縮期雜音三三.惡性或急進(jìn)性高血壓惡性或急進(jìn)性高血壓 急驟急驟 dbp130mmhg 頭痛頭痛 視力模糊視力模糊 眼底出血眼底出血 滲出滲出 視視 乳頭水腫乳頭水腫 急速急速 腎衰腎衰 腦卒中腦卒中 hf四、并發(fā)癥四、并發(fā)癥(一一)高血壓危象高血壓危象 小小a強(qiáng)烈痙攣強(qiáng)烈痙攣 bp急劇急劇 頭痛頭痛 煩躁煩躁 眩暈眩暈 惡心惡心 嘔吐嘔吐 心悸心悸 氣急氣急 視力模糊視力模糊 靶器官缺血靶器官缺血(二二)高血壓腦病高血壓腦病 過(guò)高的血壓過(guò)高的血壓 突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍突破腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)范圍 足使腦血液灌流過(guò)多足使腦血液灌流過(guò)多 引起引起 腦水腫腦水腫 嚴(yán)重頭痛嚴(yán)重頭痛 嘔吐

14、嘔吐 意識(shí)障礙意識(shí)障礙 精神錯(cuò)亂精神錯(cuò)亂 抽搐抽搐(局部全身局部全身)(三三)腦血管病腦血管病 腦出血腦出血 腦血栓腦血栓 腔隙性梗塞腔隙性梗塞 tia(四四)hf (五五)crf(六六)主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層【診斷與鑒別診斷】【診斷與鑒別診斷】 未服藥未服藥2次次 非同日平均值非同日平均值繼發(fā)性高血壓鑒別繼發(fā)性高血壓鑒別1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓 急慢性腎炎急慢性腎炎 dm腎病腎病 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 多囊腎多囊腎 腎移植后腎移植后2.腎血管性高血壓腎血管性高血壓 腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄 禁忌禁忌 acei arb3.原醛原醛 4. 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤5.cushing綜合征綜合征

15、6.主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈狹窄【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、常規(guī)項(xiàng)目一、常規(guī)項(xiàng)目 尿尿rt 血糖血糖 ch tg 腎功能腎功能 ecg眼底眼底u(yù)cg 電解質(zhì)電解質(zhì)、特殊檢查、特殊檢查 血漿腎素血漿腎素 holter頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度【治療】【治療】一、治療原則一、治療原則1.改善生活行為改善生活行為 減輕體重減輕體重 降血脂降血脂 限鈉限鈉 補(bǔ)鈣鉀補(bǔ)鈣鉀 限脂肪限脂肪 限酒限酒 增加運(yùn)動(dòng)增加運(yùn)動(dòng) 2.血壓控制目標(biāo)血壓控制目標(biāo) 一般一般140/90mmhg 強(qiáng)適應(yīng)癥強(qiáng)適應(yīng)癥3mg5.arb 副少副少【高血壓急癥】【高血壓急癥】 短時(shí)間內(nèi)短時(shí)間內(nèi)(數(shù)小時(shí)或數(shù)天數(shù)小時(shí)或數(shù)天)血壓血壓重

16、度升高重度升高 dbp130mmhg 或或/和和 sbp200 伴伴 重要器官重要器官(心腦腎心腦腎 眼底眼底 大動(dòng)脈大動(dòng)脈) 嚴(yán)重功能障礙或不可逆損傷嚴(yán)重功能障礙或不可逆損傷 表現(xiàn)為表現(xiàn)為 危象危象 和和 腦病腦病一、治療原則一、治療原則 迅速降壓迅速降壓 控制性降壓控制性降壓 24h降低降低20%25% 48h不不200/130mmhg 才降壓才降壓 不低于不低于 160/100mmhg2.腦梗塞腦梗塞 數(shù)天內(nèi)自降數(shù)天內(nèi)自降 不需降壓不需降壓3.acs 前壁前壁mi 硝酸甘油硝酸甘油 地爾硫卓地爾硫卓 rb acei4.ahf 硝普鈉硝普鈉 硝酸甘油硝酸甘油 速尿速尿第五章第五章 心臟瓣膜

17、病心臟瓣膜病炎癥炎癥(風(fēng)濕風(fēng)濕) 粘液樣變性粘液樣變性 退退行性改變行性改變 鈣化鈣化瓣口狹窄瓣口狹窄 關(guān)閉不全關(guān)閉不全第一節(jié)第一節(jié) 二尖瓣疾病二尖瓣疾病 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄【病因和病理】風(fēng)濕性【病因和病理】風(fēng)濕性 鏈球鏈球菌扁桃體炎菌扁桃體炎 咽峽炎咽峽炎 粘連粘連融合融合 左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大 壁鈣化壁鈣化 房房顫顫 附壁血栓附壁血栓【病理生理】正常人【病理生理】正常人46cm2 減少一半為狹窄減少一半為狹窄左房壓左房壓呼吸困難呼吸困難 急性肺急性肺水腫水腫 肺肺a壓壓右室肥厚右右室肥厚右心衰心衰【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】一、癥狀一、癥狀 呼吸困難呼吸困難 咯血咯血 咳咳嗽嗽 聲嘶聲嘶二、體征

18、二、體征 “二尖瓣面容二尖瓣面容”雙顴紺紅雙顴紺紅(一一)心尖區(qū)低調(diào)隆隆樣舒張心尖區(qū)低調(diào)隆隆樣舒張中晚期雜音中晚期雜音 局限局限 舒張期舒張期震顫震顫(二二)p2 肺肺a壓壓右室擴(kuò)大右室擴(kuò)大【實(shí)驗(yàn)室及輔查】【實(shí)驗(yàn)室及輔查】1.x線線 2.ecg 二尖瓣型二尖瓣型p波波3.ucg 確診確診 城墻樣改變城墻樣改變4.心導(dǎo)管心導(dǎo)管【診斷鑒別診斷】【診斷鑒別診斷】舒張雜音伴左房大可診斷舒張雜音伴左房大可診斷 ucg確診確診【并發(fā)癥】房顫【并發(fā)癥】房顫 肺水腫肺水腫 栓栓塞塞 右心衰右心衰 感染性心內(nèi)膜感染性心內(nèi)膜炎炎 肺部感染肺部感染【治療】【治療】一、一般治療一、一般治療1.預(yù)防風(fēng)濕熱預(yù)防風(fēng)濕熱芐星

19、青霉素芐星青霉素120萬(wàn)萬(wàn)u im一一次次/m 長(zhǎng)期長(zhǎng)期2.預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎3.呼吸困難呼吸困難 限制體力活動(dòng)限制體力活動(dòng) 限鈉限鈉 利尿劑利尿劑二、并發(fā)癥的處理二、并發(fā)癥的處理1.大量咯血大量咯血2.急性肺水腫硝酸甘油消心急性肺水腫硝酸甘油消心痛痛 房顫伴快室率房顫伴快室率 西地蘭西地蘭3.房顫房顫急性房顫急性房顫:西地蘭西地蘭 地爾硫地爾硫卓卓 維拉帕米維拉帕米rb 電復(fù)律電復(fù)律慢性房顫慢性房顫 首先解決狹窄首先解決狹窄 介入手術(shù)介入手術(shù) 電復(fù)律電復(fù)律 地高辛地高辛rb 華法林華法林4.右心衰限鈉利尿劑地高辛右心衰限鈉利尿劑地高辛三、介入三、介入 手術(shù)手術(shù) 有效有效 9

20、0mmhg4.左室擴(kuò)張左室擴(kuò)張hf acei 利尿利尿劑劑 洋地黃洋地黃5.心絞痛心絞痛 硝酸酯硝酸酯6.糾正房顫糾正房顫 心律失常心律失常(二二)外科外科 置換術(shù)置換術(shù) 主要主要 第六章第六章 心肌疾病心肌疾病心肌病是指伴有心機(jī)功能障心肌病是指伴有心機(jī)功能障礙的心肌疾病礙的心肌疾病第一節(jié)原發(fā)性心肌病第一節(jié)原發(fā)性心肌病擴(kuò)張型擴(kuò)張型 肥厚型肥厚型 限制型限制型 致心致心律失常型右室心肌病律失常型右室心肌病 擴(kuò)張型心肌病擴(kuò)張型心肌病單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大 收縮力收縮力hf心律失常心律失常 病死率病死率【病因】未明【病因】未明 病毒自身免疫病毒自身免疫【病理】心腔擴(kuò)張【病理】心腔擴(kuò)張

21、室壁變薄室壁變薄纖維斑痕纖維斑痕 附壁血栓附壁血栓c肥大肥大【臨床表現(xiàn)】慢【臨床表現(xiàn)】慢 氣急氣急 端坐端坐呼吸呼吸 浮腫浮腫 肝大肝大 栓塞栓塞 猝死猝死心臟擴(kuò)大心臟擴(kuò)大 奔馬律奔馬律 心律失常心律失?！緦?shí)驗(yàn)室及輔查】【實(shí)驗(yàn)室及輔查】1.x線線 心增大心增大 50%2.ecg 房顫房顫 avb3.ucg 各心腔均增大各心腔均增大 左室左室早而顯著早而顯著 室壁運(yùn)動(dòng)普遍室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱減弱 4.核素核素5.心導(dǎo)管心導(dǎo)管 造影造影6.心內(nèi)膜活檢心內(nèi)膜活檢【診斷鑒別診斷】心臟增【診斷鑒別診斷】心臟增大大 心律失常心律失常 hf ucg 除除外他病外他病 風(fēng)心風(fēng)心 冠心冠心 先心病先心病毒心肌炎毒心

22、肌炎 繼發(fā)性心肌病繼發(fā)性心肌病【治療】無(wú)特效【治療】無(wú)特效 針對(duì)針對(duì)hf 心心律失常律失常 限制體力活動(dòng)限制體力活動(dòng) 低低鹽鹽 洋地黃洋地黃(易中毒慎用易中毒慎用) 利尿劑利尿劑 acei 擴(kuò)血管藥物擴(kuò)血管藥物左束支阻滯起搏心臟移植左束支阻滯起搏心臟移植死因死因 hf 心律失常心律失常 猝死猝死 肥厚性心肌病肥厚性心肌病左心室或右心室肥厚左心室或右心室肥厚 不對(duì)稱(chēng)肥厚不對(duì)稱(chēng)肥厚 累及室間隔累及室間隔 左室血液充盈受阻左室血液充盈受阻 舒張期順應(yīng)性下降舒張期順應(yīng)性下降左室流出道梗阻左室流出道梗阻 梗阻性梗阻性肥厚型肥厚型 主動(dòng)脈瓣下部主動(dòng)脈瓣下部 間隔間隔肥厚明顯肥厚明顯 過(guò)去稱(chēng)為特發(fā)性過(guò)去稱(chēng)為

23、特發(fā)性肥厚型肥厚型 主動(dòng)脈瓣下狹窄主動(dòng)脈瓣下狹窄常為青年猝死原因常為青年猝死原因 后期后期hf【病因】【病因】 明顯家族史明顯家族史 常染色體顯性遺傳常染色體顯性遺傳 【病理】左室【病理】左室 不均等室間隔不均等室間隔 增厚增厚 分對(duì)稱(chēng)性肥厚分對(duì)稱(chēng)性肥厚【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 可無(wú)癥狀可無(wú)癥狀 猝死猝死 心悸心悸 胸痛胸痛 呼吸困難呼吸困難 流出道梗阻者流出道梗阻者 左室充盈不足左室充盈不足 眩暈眩暈 意識(shí)喪失意識(shí)喪失 胸骨左緣三四肋間胸骨左緣三四肋間 粗糙的噴射性收縮期雜音粗糙的噴射性收縮期雜音 流出道梗阻流出道梗阻 心尖部第四心音心尖部第四心音【實(shí)驗(yàn)室及輔查】【實(shí)驗(yàn)室及輔查】一、一、x線

24、線 hf時(shí)心影增大時(shí)心影增大二、二、ecg 左室肥大左室肥大三、三、ucg 主要主要 室間隔非對(duì)稱(chēng)肥室間隔非對(duì)稱(chēng)肥厚厚 舒張期室間隔厚度與后壁舒張期室間隔厚度與后壁之比之比1.3 間隔運(yùn)動(dòng)低下梗阻間隔運(yùn)動(dòng)低下梗阻者室間隔流出道向左室內(nèi)突者室間隔流出道向左室內(nèi)突出出 二尖瓣前葉在收縮期前移二尖瓣前葉在收縮期前移四、心導(dǎo)管四、心導(dǎo)管 造影造影 五、心內(nèi)膜活檢五、心內(nèi)膜活檢【診斷鑒別診斷】臨床診斷鑒別診斷】臨床ecg 類(lèi)類(lèi)似冠心者似冠心者 年輕年輕 ucg心導(dǎo)管家心導(dǎo)管家族史族史【治療】避免劇烈運(yùn)動(dòng)屏氣【治療】避免劇烈運(yùn)動(dòng)屏氣 減減少猝死少猝死 禁用洋地黃禁用洋地黃 禁用減輕禁用減輕心臟負(fù)荷的藥物心

25、臟負(fù)荷的藥物治療治療:rb ccb消融手術(shù)起搏器消融手術(shù)起搏器 限制性型心肌病限制性型心肌病 單或雙側(cè)心室充盈受限單或雙側(cè)心室充盈受限 舒張容量下降舒張容量下降 收縮力和室壁收縮力和室壁 厚度正常厚度正常 心臟間質(zhì)纖維化增生心臟間質(zhì)纖維化增生 內(nèi)膜及其下數(shù)毫米纖維性增厚內(nèi)膜及其下數(shù)毫米纖維性增厚 硬化硬化 擴(kuò)張明顯受限擴(kuò)張明顯受限 熱帶溫帶熱帶溫帶 我國(guó)罕見(jiàn)我國(guó)罕見(jiàn) 發(fā)熱倦怠發(fā)熱倦怠 嗜酸粒嗜酸粒c 心悸心悸 呼吸困難呼吸困難 浮腫浮腫 肝大肝大 頸頸v怒張怒張 腹水腹水 房顫房顫 活檢活檢 心內(nèi)膜增厚心內(nèi)膜增厚 肌纖維化肌纖維化 鈣化鈣化治療治療:無(wú)特效無(wú)特效 避免勞累感染預(yù)防避免勞累感染預(yù)

26、防hf 對(duì)癥處理難治性對(duì)癥處理難治性hf 抗凝抗凝 手術(shù)剝離手術(shù)剝離 移植移植 死因死因 hf 致心律失常型右室心肌病致心律失常型右室心肌病舊稱(chēng)舊稱(chēng)右室發(fā)育不良右室發(fā)育不良 右室心肌被右室心肌被進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換進(jìn)行性纖維脂肪組織所置換早期呈典型的區(qū)域性早期呈典型的區(qū)域性 漸全右室漸全右室 部分左心室部分左心室 家族性常染色體家族性常染色體 顯性遺傳顯性遺傳 心律失常心律失常 右心擴(kuò)大右心擴(kuò)大 猝死猝死 年輕年輕治療治療: 控制室性心律失?？刂剖倚孕穆墒С?埋藏式復(fù)律除顫埋藏式復(fù)律除顫 移植移植 因心肌菲薄因心肌菲薄 不做心內(nèi)膜活檢及消融不做心內(nèi)膜活檢及消融第七章第七章 心包疾病心包疾病

27、第一節(jié)第一節(jié) 急性心包炎急性心包炎臟層壁層細(xì)菌病毒自身免疫臟層壁層細(xì)菌病毒自身免疫【病因】過(guò)去【病因】過(guò)去 風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱 結(jié)核結(jié)核 細(xì)菌細(xì)菌 近年來(lái)近年來(lái) 病毒病毒 腫瘤腫瘤 尿毒癥尿毒癥 ami 【病理】分纖維蛋白性和滲【病理】分纖維蛋白性和滲出性出性 心臟壓塞心臟壓塞 【病理生理】急性心臟壓塞【病理生理】急性心臟壓塞心室舒張充盈受阻心室舒張充盈受阻 周?chē)車(chē)o脈壓靜脈壓心心排量排量bp【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】一、纖維蛋白性心包炎一、纖維蛋白性心包炎(一一)癥狀癥狀 心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛 尖銳尖銳與呼吸有關(guān)與呼吸有關(guān) 深呼吸更重深呼吸更重(二二)體征體征 心包摩擦音心包摩擦音 纖維纖維蛋白性

28、蛋白性 典型典型 心前區(qū)心前區(qū) 前傾前傾深吸氣深吸氣 易聞易聞 積液增多時(shí)積液增多時(shí)消失消失二、滲出性心包炎二、滲出性心包炎 循環(huán)障循環(huán)障礙衰竭礙衰竭(一一)癥狀癥狀 呼吸困難呼吸困難 端坐端坐(二二)體征體征 心界增大心界增大 心搏弱心搏弱心音低遠(yuǎn)心音低遠(yuǎn) 脈壓小脈壓小 奇脈奇脈 v 回流受阻回流受阻 頸頸v怒張怒張 肝大肝大 腹水腹水 下肢腫下肢腫心臟壓塞心臟壓塞hrbp脈壓脈壓休休克克 奇脈奇脈【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、化驗(yàn)一、化驗(yàn) wbc esr二、二、x線線 滲出性滲出性 心影兩側(cè)心影兩側(cè)增大增大 心搏弱心搏弱 肺部無(wú)充血肺部無(wú)充血三、三、ecg 低電壓低電壓四、四、ucg 迅

29、速可靠迅速可靠 五、心包穿刺五、心包穿刺六、心包鏡六、心包鏡 活檢活檢【常見(jiàn)病因類(lèi)型【常見(jiàn)病因類(lèi)型 診斷鑒別診斷鑒別診斷】診斷】非特異性非特異性 tb 化膿性化膿性 腫瘤腫瘤性性 心臟損傷后綜合征心臟損傷后綜合征【治療】針對(duì)病因【治療】針對(duì)病因 壓塞壓塞 穿穿刺刺 非特異性非特異性 nsaid 皮皮質(zhì)激素質(zhì)激素 秋水仙堿秋水仙堿 切除切除第二節(jié)第二節(jié) 縮窄性心包炎縮窄性心包炎心臟被致密厚實(shí)的纖維化或心臟被致密厚實(shí)的纖維化或鈣化心包所包圍鈣化心包所包圍 舒張期舒張期充盈受限充盈受限 循環(huán)障礙循環(huán)障礙【病因】【病因】tb 化膿化膿 創(chuàng)傷創(chuàng)傷 腫腫瘤瘤 非特異非特異 放射性放射性【病理】纖維增生【病

30、理】纖維增生 心包增心包增厚粘連厚粘連 壁層與臟層融合壁層與臟層融合鈣化鈣化 【病理生理】【病理生理】 舒張受阻舒張受阻 v壓壓頸頸v【臨床表現(xiàn)】急性后一年縮【臨床表現(xiàn)】急性后一年縮窄窄 呼吸困難呼吸困難 疲乏疲乏 食欲不食欲不振振 上腹脹滿上腹脹滿 疼痛疼痛 體征體征 頸頸v怒張怒張 肝大肝大 腹水腹水(出出現(xiàn)早現(xiàn)早) 下肢腫下肢腫 hr心尖搏心尖搏動(dòng)不明顯動(dòng)不明顯 心界不大心界不大 心音心音低弱低弱 無(wú)雜音無(wú)雜音 可聞及心包可聞及心包叩擊音叩擊音 sbp脈壓脈壓【實(shí)驗(yàn)室檢查】【實(shí)驗(yàn)室檢查】 x線線 心影偏小心影偏小 正?；蛘；蜉p度增大輕度增大 左右心緣變直左右心緣變直 上腔靜脈擴(kuò)張上腔靜脈擴(kuò)張 心包鈣化心包鈣化 ecg低電壓低電壓 ucg 心包增心包增厚厚 室壁運(yùn)動(dòng)減弱室壁運(yùn)動(dòng)減弱 【診斷】典型臨床表現(xiàn)及實(shí)【診斷】典型臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室驗(yàn)室 與肝硬化與肝硬化 hf 結(jié)合結(jié)合性腹膜炎鑒別性腹膜炎鑒別 與限制性與限制性心肌病鑒別靠心肌活檢心肌病鑒別靠心肌活檢【治療】切除術(shù)【治療】切除術(shù)第八章第八章 心臟驟停心臟驟停 與心臟性猝死與心臟性猝死 心臟射血突然終止心臟射血突然終止【病理生理機(jī)制】【病理生理機(jī)制】1.快速：室顫快速：室顫 室速室速2.緩慢：緩慢： 心室停頓心室停頓